Автор книги: Владимир Мирский
Жанр: Медицина, Наука и Образование
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 21 (всего у книги 34 страниц) [доступный отрывок для чтения: 10 страниц]
– степень поражения яичка тем больше, чем выше оно расположено от мошоночной полости и чем длительнее его дистопическое положение;
– нарушения эндокринной и сперматогенной функций яичка, способные привести к бесплодию.
Клинические проявления:
– отсутствие яичек (яичка) в мошонке;
– недоразвитие соответствующей половины мошонки при одностороннем крипторхизме;
– возможное недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков при двустороннем крипторхизме;
– отклонение от нормального развития ЦНС: недостаточность психомоторики, речевые затруднения;
– другие симптомы как результат нарушения внутриутробного развития (узкое небо, врожденный экзофтальм, диспластичные ушные раковины, паховая и пупочная грыжи);
– осложнения крипторхизма (гипогенитализм, бесплодие, ущемление и заворот неопустившегося яичка, его малигнизация, злокачественное перерождение).
Сертоли-клеточный синдром (синдром Дель Кастильо)
Первичная герминативная аплазия яичек.
Этиология окончательно не изучена. Имеются данные о повреждении AZFa-участка длинного плеча (Yq11) Y-хромосомы, отвечающего за выработку зооспермического фактора. Выявляется связь синдрома с врожденным отсутствием зародышевых клеток.
Патогенез:
– повреждаются только герминативные клетки яичка при нормально сформированной гонаде;
– в результате возникает атрофия семенного эпителия, клетки Сертоли не повреждаются;
– аналогичные изменения наблюдаются при радиоактивном облучении, тяжелых заболеваниях нервной системы (рассеянный склероз, травмы черепа и позвоночника).
Клинические проявления:
– мужской кариотип (46XY) при нормальном половом и физическом развитии с сохранением либидо, спонтанной и адекватной эрекции. Поэтому заболевание в детском возрасте не диагностируют из-за отсутствия отклонений в половом и физическом развитии;
– характерно уменьшение размеров яичек при нормальном развитии наружных половых органов и вторичных половых признаков, бесплодие (в эякуляте – азооспермия), крипторхизм встречается редко;
– при гистологическом исследовании яичек наблюдается уменьшение в диаметре семенных канальцев, полное отсутствие сперматогенного эпителия при наличии вакуолизированных клеток Сертоли и скоплении клеток Лейдига в интерстиции;
– нормальный уровеньТиЛГпризначительном повышении ФСГ.
Первичная недостаточность (агенез) клеток Лейдига
Этиология: кариотип 46XY. Генетически обусловленные дефекты биосинтеза Т.
Патогенез связан с недостаточным влиянием Т в период полового созревания.
Проявления:
– яички уменьшены, плотноватой консистенции, возможен крипторхизм;
– при рождении наружные гениталии сформированы правильно, отсутствует их пубертатное увеличение;
– клиника евнухоидизма с ожирением, недоразвитием половых органов и отсутствием полового оволосения формируется в пубертатном возрасте;
– снижение Т, увеличение ЛГ, ФСГ в норме, отсутствие реакции Т на 1– и 3-дневное введение ХГЧ.
Синдром Ульриха – Нунан (синдром Тернера)
Частота 1: 16000 лиц мужского пола.
Этиология: кариотип 46XY. Аутосомно-доминантный тип наследования.
Патогенез связан с нарушением половой дифференцировки.
Проявления:
– у части мальчиков может быть в виде крипторхизма, микропениса и гипоплазии мошонки;
– иногда в виде евнухоидизма, формирующегося в пубертатном возрасте;
– крыловидные складки на шее, «треугольное» лицо, вальгусная деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп, птоз, бочкообразная грудная клетка, деформация или низкое расположение ушных раковин, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, птоз, микрогнатия, высокое готическое небо, низкая линия волосяного покрова головы, лимфедема кистей и стоп, наличие пороков сердца или крупных сосудов (стеноз легочной артерии), умственная отсталость;
– недостаточно выраженные вторичные половые признаки;
– гипотрофированные маленькие яички, сперматогенез отсутствует или наблюдается олигозооспермия различной степени.
Синдром 46ХХ у мужчин, или синдром де ля Шапеля
С мужским фенотипом и кариотипом ХХ, называют извращенным полом. Генотип 46ХХ.
Этиология: предполагается транслокация очень малой части Y-хромосомы либо на Х-хромосому, либо на аутосому. Допускается, что интактная Y-хромосома сохранилась в одной из линий стволовых клеток при мозаицизме.
Патогенез связан с нарушением половой дифференцировки.
Проявления:
– как у пациентов с мозаицизмом XXY/XY ;
– недоразвитие яичек.
Синдром неподвижности ресничек
Этиология: дефект гена динина на хромосоме 1р35.1.
Патогенез: выявлен дефицит белковой карбоксилметилазы – фермента, необходимого для подвижности сперматозоидов и подвижности ресничек на реснитчатом эпителии в других органах.
Клинические проявления:
– нарушение подвижности сперматозоидов вплоть до ее отсутствия, часто в сочетании с нарушением функции реснитчатого эпителия легочного тракта и соответственно с возникновением бронхитов и бронхоэктазов. Иногда наблюдается изолированное нарушение подвижности сперматозоидов;
– бесплодие при нормально развитых внутренних и наружных половых органах.
Синдром полной резистентности к андрогенам – синдром тестикулярной феминизации, или синдром Морриса
Этиология: кариотип 46XY. Точечные мутации гена рецептора к андрогенам (чаще в 5-м и 7-м экзонах) на длинном плече Х-хромосомы (Хq11 – 12).
Патогенез:
– нарушение воздействия тестостерона (дигидротестостерона) на рецепторы ядер, клеток тканей-мишеней, к которым в первую очередь относятся ткани урогенитального синуса;
– в период эмбрионального развития первичная гонада трансформируется в тестикулы, продуцирующие Т. Нормальная функция клеток Сертоли и своевременное, достаточное количество антимюллерового фактора способствуют полному регрессу протоков Мюллера;
– наличие резистентности к андрогенам в клетках-мишенях является причиной трансформации урогенитального синуса в наружные половые органы по женскому типу (влияние эстрогенов коры надпочечников эмбриона и сохранение чувствительности к эстрогенам клеток урогенитального синуса).
Проявления:
– женский фенотип;
– первичная аменорея;
– отсутствие или скудное проявление вторичных половых признаков (оволосение в подмышечных впадинах и на лобке);
– наружные половые органы по женскому типу, клитор обычных для женщин размеров, влагалище короткое и слепо оканчивающееся, внутренние женские половые органы отсутствуют;
– яички располагаются у внутреннего или наружного отверстия или по ходу пахового канала, изредка располагаются в области больших половых губ (определяются пальпаторно или на УЗИ);
– сохраняется либидо, способны к половой жизни, однако бесплодны;
– Т в норме или повышен, отсутствует связывание андрогенов в фибробластах кожи, взятых из области наружных половых органов.
Синдром неполной резистентности к андрогенам и синдром
Рейфенштейна (синдром Gilbert – Dreyfus, или синдром
Lubs – Rosewater)
Наследственное сцепленное с Х-хромосомой рецессивное заболевание.
Этиология: кариотип 46XY. Точечные мутации гена (374 вариантов) на Х-хромосоме, ответственного за синтез рецептора к андрогенам.
Патогенез: сходный с патогенезом при синдроме Морриса.
Проявления:
– гипоспадия, сочетающаяся с недоразвитием полового члена, искривленного книзу с короткой уздечкой, гинекомастия, евнухоидизм;
– крипторхизм, атрофия семенных канальцев, нередко азооспермия;
– мошонка развита нормально, яички слегка гипоплазированы;
– много общих черт с синдромом Клайнфельтера, однако кариотип 46XY;
– оволосение на лице и в подмышечных впадинах скудное, на лобке – по женскому типу;
– увеличение содержанияТиЛГвкрови;
– при гистологическом исследовании биоптата яичек обнаруживается гиалиноз и фиброз семенных канальцев (поражение в постпубертатном периоде); клетки Лейдига – в достаточном количестве.
Двусторонний орхит вследствие эпидемического паротита
Этиология: РНК-содержащий вирус эпидемического паротита из рода парамиксовирусов.
Патогенез:
– гематогенное распространение вируса из области входных ворот (слизистая рта, дыхательных путей, конъюнктивы) с возможным проникновением его в ЦНС и различные железистые органы, включая яички (в 20 – 30 % случаев эпидемического паротита);
– развитие, как правило, двустороннего воспалительного процесса с очаговой, а впоследствии диффузной инфильтрацией интерстиция;
– при поражении клеток Лейдига возможно развитие гипогонадизма;
– характерна обратимость процесса и редкое развитие бесплодия, имеющее место при прямом повреждении семенных канальцев.
Проявления:
– выраженный болевой синдром в области яичек;
– гипертрофия яичек;
– лихорадка.
Опухоли яичка
Встречаются в любом возрасте, но преимущественно от 20 до 40 лет. Обычно односторонние. Доброкачественные опухоли составляют лишь 0,8 % всех новообразований яичка. Злокачественные опухоли яичка составляют 1 – 2 % всех злокачественных новообразований у мужчин.
Этиология: канцерогенные факторы (физические, химические, биологические), вызывающие мутагенный эффект.
Патогенез:
– ведущий фактор патогенеза – нарушение гормональных взаимодействий между гипофизом и яичками. Снижение функции яичек индуцирует гиперсекрецию гипофизарных гонадотропинов, что приводит к гиперстимуляции атипичных клеток;
– при крипторхизме опухоль в неопустившемся яичке развивается в 65 раз чаще, чем в яичке, находящемся в мошонке.
Проявления:
– наиболее типичны болезненные при пальпации образования в мошонке;
– при гормонально-активной опухоли из клеток Лейдига (лейдигома) характерна гиперпродукция андрогенов, приводящая к преждевременному половому развитию;
– при гормонально-активной опухоли из клеток Сертоли (сертолиома) наблюдается билатеральная гинекомастия, феминизация;
– маркеры опухолей яичка – á-фетопротеин, хорионический гонадотропин и лактатдегидрогеназа. При гормонально-активных опухолях имеют место высокие уровни андрогенов и (или) эстрогенов.
Другие формы первичного приобретенного гипогонадизма
Этиология: травмы яичек, в том числе родовые, при ягодичном предлежании плода, хирургические вмешательства, перекрут семенного канатика, орхит.
Патогенез:
– гибель (или резкая гипоплазия) яичек вследствие их механического повреждения, а также в результате воспалительного процесса;
– аутоагрессия (наличие аутоантител к тестикулярной ткани) у некоторых мальчиков-подростков;
– нарушения эндокринной и сперматогенной функций яичек.
Проявления:
– в допубертатном периоде происходит формирование типичного евнухоидного синдрома и отставание в размерах полового члена с нарушением развития кавернозных тел;
– после 14 лет на фоне евнухоидных пропорций тела наблюдается гипогенитализм с отсутствием вторичных половых признаков (либидо, поллюций и адекватных эрекций);
– значительное отставание «костного» возраста от фактического;
– остеопороз.
Вторичный и третичный гипогонадизм
Синдром Кальмана (ольфакто-генитальная дисплазия) I, II и III типов.
Комплекс наследственных аномалий, характеризующихся сочетанием гипогонадизма с аносмией или гипосмией. По данным некоторых авторов (Козлов Г. И., 2000), частота синдрома Кальмана не уступает частоте синдрома Клайнфелтера.
Этиология: I тип обусловлен мутациями в гене KALIGI (Xp22.3). Тип наследования – аутосомно-рецессивный. При II типе отмечается генетическая гетерогенность, при III типе – Х-сцепленный рецессивный и аутосомно-доминантный типы наследования. При всех вариантах нарушена гонадолиберинсекретирующая функция нейронов, а также функция нейронов обонятельных луковиц. Дефекта гена ГРГ нет.
Патогенез:
– врожденный дефект развития гипоталамуса, приводящий к патологии обонятельных анализаторов, а также к снижению секреции ГнРГ;
– как результат дефицита ГнРГ – снижение продукции ЛГ и ФСГ гипофизом;
– формирование вторичного гипогонадизма с нарушением обоняния.
Проявления:
– евнухоидизм, нередко сопровождающийся одно– или двусторонним крипторхизмом с паховой дистопией гипоплазированных яичек. В ряде случаев имеется только их гипоплазия;
– при рождении выявляют микропенис и недоразвитие мошонки; в пубертатном возрасте отсутствует их увеличение;
– снижение чувствительности к запахам (аносмия или гипосмия) в результате агенезии обонятельных центров мозга – при всех вариантах синдрома;
– при I типе бывает билатеральная синкинезия, атаксия, агенезия почки. При II типе – умственная отсталость, атрезия хоан, нейросенсорная глухота, пороки сердца, низкий рост. При III типе – расщепление губы и неба, гипотелоризм, агенезия почки;
– при рентгенологическом исследовании костей наблюдается запаздывание возрастной дифференцировки.
Изолированная недостаточность ЛГ, или синдром
Паскуалини (синдром «фертильных евнухов»)
Этиология, как правило, связана с имеющейся недостаточностью ЛГ гипофиза вследствие мутации в гене â-субъединицы ЛГ.
Патогенез:
– врожденная изолированная недостаточность секреции ЛГ;
– снижение продукции Т как следствие дефицита ЛГ, необходимого для поддержания нормального уровня ФСГ в плазме, обеспечивающего сохранность всех стадий сперматогенеза;
– механизм формирования олигозооспермии неясен.
Проявления:
– при рождении выявляют микропенис и недоразвитие мошонки, в пубертатном возрасте отсутствует их развитие, в препубертатном возрасте типично ожирение, в дальнейшем – евнухоидизм, отсутствие полового созревания;
– чаще всего выявляют одно– или двусторонний крипторхизм с паховой дистопией гипоплазированных яичек;
– в ряде случаев имеется только уменьшение размеров яичек, однако они могут быть и нормальными;
– скудное оволосение лобка, подмышечных впадин, лица;
– нарушение половой функции, бесплодие;
– малый объем эякулята, низкая подвижность сперматозоидов, олигозооспермия, уменьшение содержания фруктозы в семенной жидкости;
– возможна (редко) гинекомастия;
– чаще высокий рост, интеллект нормальный.
Синдром Мэддока
Редкая форма вторичного гипогонадизма в сочетании с гипокортицизмом.
Этиология: мутация гена DAX1, контролирующего эмбриональное развитие аркуатных ядер гипоталамуса и надпочечников.
Патогенез:
– дефицит гонадотропных гормонов гипофиза и аденокортикотропных гормонов (АКТГ);
– гипогонадизм в сочетании с вторичным хроническим гипокортицизмом.
Проявления:
– врожденный двусторонний крипторхизм и микроорхидизм.
У некоторых пациентов крипторхизм отсутствует;
– евнухоидизм в сочетании с симптомами вторичной хронической надпочечниковой недостаточности (общая слабость, потеря массы тела, гипотония);
– половой член и мошонка гипоплазированы, отсутствуют пубертатные изменения;
– симптомы недостаточности надпочечников;
– признаки преждевременного старения.
Адипозогенитальная дистрофия (синдром Бабинского – Фрелиха)
Этиология: инфекционное, травматическое, хирургическое или лучевое поражение ЦНС. Чаще опухоль гипоталамо-гипофизарных отделов мозга, гистиоцитоз Х. может развиваться с наличием гемохроматоза и выраженной талассемией.
Патогенез: формирование симптоматики за счет нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарных отделов ЦНС.
Проявления:
– яички при рождении в мошонке, у подростков – гипотрофированы, возможна псевдоретенция;
– у подростков нет пубертатных изменений, отсутствует эрекция, исчезает складчатость и пигментация мошонки;
– вторичные половые признаки отсутствуют или регрессируют;
– гипогонадизм, как правило, сочетается с ожирением, снижением скорости роста, иногда гипотиреозом, несахарным диабетом, нарушением зрения, неврологической симптоматикой в различных комбинациях.
Синдром Prader-Willi
Этиология: у большинства обнаруживают делецию 15q 11.2 – q13 отцовской хромосомы или дисомию того же фрагмента 15-й хромосомы материнского происхождения. Частота – 1: 25000.
Патогенез не изучен.
Проявления:
– двусторонний крипторхизм и гипоплазия яичек с рождения;
– половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения;
– вторичные половые признаки отсутствуют;
– в раннем возрасте имеется мышечная гипотония вплоть до атонии, снижение рефлексов. С 2 – 3 мес. появляется полифагия, высокий болевой порог, олигофрения. С 1 – 1,5 лет развивается диэнцефальное ожирение, а в подростковом возрасте – сахарный диабет.
Синдром Laurence – Moon
Этиология: заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.
Патогенез не изучен.
Проявления:
– двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения;
– половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения;
– вторичные половые признаки отсутствуют;
– типичные признаки проявляются в первые годы жизни – олигофрения, спастическая параплегия, пигментная ретинопатия.
Синдром Bardet – Biedl
Этиология: заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Выделяют три генетические формы: BBS1 картирован на 11q; BBS2 – 16q21; BBS3 – 3p.
Патогенез не изучен.
Проявления:
– двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения;
– половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения;
– вторичные половые признаки отсутствуют;
– типичны ожирение, олигофрения, полидактилия, пигментная ретинопатия.
Синдром Rod
Этиология: сцепленный с полом рецессивный или доминантный тип наследования.
Патогенез не изучен.
Проявления:
– часто встречается двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения;
– половой член и мошонка гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения;
– у большинства мальчиков клиника гипогонадизма появляется только в пубертатном возрасте, вторичные половые признаки отсутствуют или скудные;
– постоянный симптом – врожденный ихтиоз. Возможны умственная отсталость и эпилепсия.
Краниофарингиома
Эндокринные нарушения отмечаются примерно у 35 % пациентов.
Этиология не изучена.
Патогенез:
– врожденная, как правило, доброкачественная опухоль головного мозга, развивающаяся из эмбриональных клеток гипофизарного хода (кармана Ратке);
– редкое заболевание, но самая частая супраселлярная опухоль детского возраста (5 – 10 % из опухолей головного мозга у детей);
– при отсутствии гормональной активности самой опухоли генез ее проявлений обусловлен механическим сдавливанием окружающих структур головного мозга, приводящих в том числе и к выпадению тропных функций гипофиза;
– изолированное выпадение гонадотропной функции встречается редко.
Проявления:
– манифестация в большинстве случаев в детском и юношеском возрасте;
– как правило, сочетание симптомов внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота, рвота);
– хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия, отек диска зрительного нерва, снижение остроты зрения);
– эндокринно-обменный синдром (гипопитуитаризм, задержка полового и физического развития);
– петрификаты над турецким седлом (65 – 75 %), выявляемые на рентгенограмме.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипо-, пангипопитуитаризм)
Этиология: один из наследственных вариантов обусловлен мутациями гена PROP1, приводящими к нарушению дифференцировки клеток аденогипофиза, в том числе гонадотрофов. Непосредственные причины: травмы, хирургические повреждения, опухоли, инфекции.
Патогенез:
– деструктивные поражения гипоталамо-гипофизарной области, сопровождающиеся нарушением секреции гонадолиберина и (или) гонадотропных гормонов;
– выпадение других функций гипоталамо-гипофизарной области, в том числе гормональных и других тропных функций гипофиза.
Проявления:
– в препубертатном возрасте – адипозогенитальная дистрофия с общим ожирением по «женскому» типу;
– евнухоидные пропорции тела, ложная гинекомастия;
– при врожденных формах недостаточности иногда бывает крипторхизм и микроорхидизм. В пубертатном возрасте нет тенденции к увеличению размера яичек.
– возможен микропенис и гипоплазия мошонки. Пубертатные изменения отсутствуют;
– скудное оволосение на лице, лобке и в подмышечных впадинах;
– возможен несахарный диабет;
– обязательные симптомы в детском возрасте – задержка роста с отставанием костного возраста.
Ятрогенные факторы, наркомания, алкоголизм
Этиология: лекарственные препараты, наркотики, этанол, результат лечебно-диагностических воздействий.
Патогенез:
– подавление продукции дофамина – основного ингибитора синтеза ПРЛ;
– развитие гиперпролактинемического гипогонадизма;
– нарушение участия почек в элиминации ПРЛ, находящегося в крови, – процесса, определяющегося в основном клубочковой фильтрацией гормона с его последующей канальцевой реабсорбцией и деградацией (Эммануэль Д. С. [и др.], 1987);
Проявления:
– снижение либидо, импотенция;
– клинические проявления гипогонадизма;
– печеночно-почечная недостаточность.
– снижение роли печени в инактивации и экскреции гормона;
– другие механизмы, связанные с воздействием различных этиологических факторов.
Нормогонадотропный гипогонадизм
Микро– и макропролактинома
Гипофизарные опухоли из клеток аденогипофиза, продуцирующих пролактин.
Этиология: стресс + мутагенез.
Патогенез:
– изучается роль мутаций гена-супрессора Р-53 и G-белка в генезе пролактином;
– гиперсекреция пролактина, подавляющего продукцию ЛГ и ФСГ по короткой петле отрицательной обратной связи и тормозящего конверсию Т в 5á-ДГТ;
– прямое влияние пролактина на центры головного мозга, снижающее половое влечение;
– механическое давление на мозговую ткань с выпадением гонадотропной функции гипофиза как в изолированном виде, так и в сочетании с выпадением других тропных функций гипофиза.
Проявления:
– в ряде случаев имеется задержка роста, микрогенитализм, отсутствие признаков полового развития в пубертатном периоде;
– у некоторых подростков микрогенитализм сочетается с ранним лобковым оволосением, высоким ростом, евнухоидностью и частым наличием гинекомастии;
– возможно сочетание гипогонадизма и ожирения с распределением жировой ткани по кушингоидному типу и розовыми стриями;
– большинство пациентов жалуется на слабость, избыточные прибавки массы тела, сонливость;
– исчезновение либидо;
– ослабление эрекции, импотенция;
– нарушение сперматогенеза;
– бесплодие;
– к моменту установления диагноза более 80 % пациентов имеют неврологические и зрительные нарушения как признак внутричерепной опухоли.
Первичный гипотиреоз
Этиология:
– наследственный (аутосомно-рецессивный) дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов;
– гипо– и аплазия щитовидной железы;
– инфекционно-воспалительные и аутоиммунные поражения щитовидной железы;
– дефицит I2 (эндемический зоб), метастазы рака, хронические инфекции, лечение антитиреоидными препаратами.
Патогенез:
– длительный и выраженный дефицит гормонов щитовидной железы в результате их недостаточной секреции;
– повышенная секреция тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) как следствие нарушения механизма отрицательной обратной связи при дефиците тиреоидных гормонов;
– влияние повышенной концентрации ТРГ на секрецию пролактина гипофизом. ТРГ является мощным стимулятором выработки одновременно ТТГ и ПРЛ.
Клинические проявления:
– снижение либидо, импотенция;
– гипогонадизм.
Правообладателям!
Данное произведение размещено по согласованию с ООО "ЛитРес" (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.Читателям!
Оплатили, но не знаете что делать дальше?