Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара

Иван Сергеевич Фурцев

ВВЕДЕНИЕ

   Групповая психологическая работа с пациентами психиатрического стационара давно закрепила свои позиции в качестве одной из обязательных составляющих комплекса внутрибольничных коррекционных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Сегодня практикующим психологам и психотерапевтам доступно множество самых разных информационных источников с надёжными исследованиями, методическими указаниями и обстоятельно разработанными программами. Но несмотря на это, в условиях реальной работы специалисты продолжают сталкиваться с целым рядом трудностей, часть из которых носит сугубо организационный характер и в зависимости от конкретного лечебного учреждения будет встречаться реже или чаще, или не встречаться вовсе, а другие же системны и не зависят от конкретных условий на местах, требуя обязательного рассмотрения и разрешения. От того, как именно все эти трудности будут решены в условиях конкретного стационара, напрямую зависит то, насколько эффективно и полноценно смогут быть реализованы с пациентами психологические мероприятия.
   Данное методическое пособие начинается с краткого описания истории возникновения и развития групповой психотерапии и психокоррекции, рассмотрения вопросов о терапевтических факторах и эффективности групповой психологической работы.
   В первом параграфе второй части даётся краткое описание наиболее распространённых проблем, имеющих место при организации и ведении групповых психологических занятий с пациентами психиатрического стационара. Второй же параграф этой части является попыткой нахождения для всех выявленных проблем наиболее универсальных решений.
   Заключительная третья часть представляет собой практическую реализацию выводов предыдущей и содержит подробное описание готовой программы психологической работы с пациентами психиатрического стационара. При составлении данной программы в методологическом плане основной упор делался на труды отечественных и зарубежных клинических психологов, психиатров, когнитивно-поведенческих, экзистенциальных и психоаналитических терапевтов. Подробный список использованной научной литературы представлен в конце пособия и может быть рекомендован всем, кто желает изучить вопрос более углублённо. В приложениях, ссылки на которые будут периодически встречаться в тексте пособия, приводится множество разнообразных упражнений, рекомендаций и схем на самые разные случаи и этапы группового взаимодействия.
   Все приведённые в пособии примеры взяты из реальной практики автора за время работы в ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В. Х. Кандинского», с 2011 по 2016 г.г. в психотуберкулёзном отделении и с 2016 по 2020 г.г. в общебольничном отделении Клиника первого психотического эпизода.
   Представленная программа предназначена для взрослых пациентов страдающих расстройствами, относящимися к так называемой «большой» психиатрии. Связано это с тем, что пациенты невротического спектра («малая психиатрия») не требуют какого-либо изменения в психологических и психотерапевтических техниках. К тому же, лица страдающие невротическими расстройствами, как правило, пребывают в специально созданных для них отделениях, не смешиваясь с пациентами с иными нозологическими формами.
   Самыми важными особенностями, выгодно отличающими предлагаемую программу психологической групповой работы с пациентами психиатрических стационаров от многих других, можно считать практически полное отсутствие каких-либо организационных ограничений, её гибкость, с возможностью адаптации к конкретным условиям, потребностям и запросам пациентов, а также её универсальность, под чем понимается её равно высокая эффективность для большинства пациентов, вне зависимости от их диагноза. Конечно, представленная программа – это один из множества возможных вариантов, и она вовсе не претендует ни на роль панацеи от всех тех разнообразных трудностей, что обязательно встретятся на пути любого специалиста, ни, тем более, на роль единственно верной и непогрешимой. В равной мере ведение в стационаре подобных групп не может и не должно отменять другие социально-психологические реабилитационные мероприятия, такие как модуль независимого проживания, трудотерапию и так далее.
   Данное методическое пособие будет интересно и полезно всем студентам, изучающим методы групповой психологической работой с пациентами страдающими психическими расстройствами, а также уже состоявшимся специалистам, психологам и психотерапевтам, практикующим в психиатрических стационарах и даже вне таковых.

ЧАСТЬ 1. ГРУППОВАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПАЦИЕНТАМИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

1.1. Становление и развитие методов групповой психотерапии и психокоррекции при лечении и реабилитации пациентов страдающих психическими расстройствами

   Как в целом, так и в работе с пациентами страдающими различными психическими расстройствами, развитие психотерапии и психокоррекции представляло собой движение от индивидуальной к семейной, а затем и к групповой работе [1]. История же самой групповой психотерапии – это движение от групповой терапии к групповой психотерапии, то есть к пониманию и использованию в терапевтических целях групповых эффектов. [11]
   Первые исследования влияния группы на индивида связаны с именами Г. Лебон и В. Мак-Дугалл, которые выявили такие групповые явления, как способность группы оказывать влияние на поведение людей, феномен «заражения», иерархичность и склонность масс к подчинению. Основоположником же групповой терапии считается Джозеф Пратт, выпустивший в 1922 году книгу «Принципы работы с группой и их применение к различным болезням», который с 1904 года стал проводить на постоянной основе групповую терапию в туберкулёзном стационаре, рассказывая пациентам об их заболевании, помогая им преодолеть пессимизм и многое другое.
   Серьёзную популярность и основания групповая терапия получила благодаря активной деятельности и теориям А. Адлера, Я. Л. Морено, А. Айнхорна, К. Левина, Ф. Перлза, К. Роджерса и некоторых других передовых, для своего времени, представителей психологии и психотерапии. Практически все направления психотерапии и психологи 20-ого века так или иначе использовали групповые формы и внесли определённый вклад в их развитие. Особое место в этом ряду занимают психоаналитическое и гуманистическое направления. [11] К данному моменту существует бесчисленное множество вариантов групповой психологической и психотерапевтической работы, применяемых в системе комплексного лечения пациентов с самыми различными заболеваниями: неврозы, алкоголизм и наркомании, психозы, психосоматические и хронические соматические заболевания и пр. [11]
   При этом достаточно быстро стала ясна особая польза такого подхода именно в области различных групп нервно-психических расстройств. Уже в 1919—1920 годах в Вашингтоне психиатр Эдуард Лейзелл по методу Пратта работал с больными шизофренией. Отечественные специалисты, неврологи и психиатры, с начала двадцатого века также активно прибегали в своей лечебной практике к групповым разъяснительным беседам с пациентами и другой массовой работе, отмечая особую их пользу. Так, например, невропатолог Г. Д. Неткачев (1909, 1913), воспитывая в слушателях уверенность и самообладание, помогал в группе заикающимся пациентам. В Ленинграде во второй половине двадцатых годов двадцатого века В. М. Бехтерев и В. В. Снезневский (1928) вели коллективную работу с лицами, страдающими алкоголизмом, а в тоже самое время в Москве Д. С. Озерцовский и В. А. Гиляровский групповым методом работали с невротиками. [2] Одной из наиболее популярных отечественных концепций психотерапии, реализуемых в групповой работе с пациентами невротического и даже более тяжёлого уровня психических расстройств, можно полагать патогенетическую психотерапию Мясищева, получившую дальнейшее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Существует множество российских обстоятельно разработанных и апробированных методов и программ для отдельных нозологических единиц. Например, раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией В. Д. Вида. Этот метод может использоваться и в индивидуальном и в групповом вариантах. Отдельно следует упомянуть Терапию творческим самовыражением М. Е. Бурно, заслужившую признание в качестве эффективного и вполне самостоятельного и самобытного метода терапии тяжело функционирующих пациентов, включая лиц, страдающих психозами и личностными расстройствами.
   Среди зарубежных групповых подходов при работе с психически расстроенными пациентами к наиболее разработанной и часто применяемой относится теория Зигмунда Фукса. Фукс сравнивает группу с организмом. Сеть коммуникаций в группе – важная составляющая группового процесса. По мнению Фукса, группа задаёт важнейшие рамки; в подходах Фукса рассматривается динамика, группа как целое и отдельный индивид.
   Всё, что происходит в терапевтической группе, по З. Фуксу, часть психодинамики данной конкретной группы. В ходе взаимодействий в группе проявляются отношения с первичной группой (семьёй) и актуально выражаются старые модели поведения. Восприятие индивида в сети отношений первичной семьи, вновь проявляющихся в групповой матрице, чрезвычайно полезно для прояснения бессознательных действий.
   Также Фукс говорит о динамике ролей, таких как ассистент ведущего, тень, любимчик, козёл отпущения и других.
   Одним из великих психоаналитиков, внёсший важнейший вклад в развитие групповой психодинамической психотерапии являлся Ульфред Бион. Традиционно его имя в первую очередь связывают с дифференциацией групповых процессов на рабочие группы и группы базовых допущений. Также он одним из первых начал говорить о психоанализе группы, как целого, полагая, что если для отдельного человека невроз следует считать личной проблемой, то в группе его необходимо обозначать как проблему всей группы.
   Многие идеи психосоматической медицины, психоанализа, психиатрии и групповой психотерапии соединились и получили своё дальнейшее развитие в идеях основателя Берлинской школы динамической психиатрии, психотерапевта Гюнтера Аммона. Подход Г. Аммона отличается комплексным воздействием, объединяющим как индивидуальную, так и групповую терапию, широкий спектр психотерапевтических методик и терапию средой. Следует отметить, что его теоретические взгляды и методы работы с пациентами активно применяются в том числе и на территории Российской Федерации, в системе психиатрической помощи населению Оренбургской области, демонстрируя весьма впечатляющую результативность. [1]
   Широко известен основанный на оперантном обусловливании метод так называемой «Жетонной системы», впервые применённый в психиатрических отделениях закрытого типа в 60-ых годах двадцатого века Аилон и Азрин для пациентов страдающих хронической шизофренией. Чуть позже, во второй половине 70-ых, коллективом во главе с известным психологом Р. П. Либерманом была составлена первая полностью проработанная программа обучения социальным навыкам. [20]
   В последние десятилетия во всём мире и в том числе в нашей стране всё больше набирает популярность, в виду организационной непритязательности и очевидной экономической выгоды, стационарная групповая психотерапия предложенная для психиатрических больных профессором Ирвиным Яломом, известным специалистом в области экзистенциальной терапии. Ялом подчёркивает, что в реалиях работы психиатрического стационара США пациент оказывается включённым в групповую работу лишь на один единственный день или, в лучшем случае, на несколько дней, а потому самое адекватное, что может предложить специалист – помочь пациенту реалистично воспринимать собственные трудности, и, исходя из этого, установить чёткие и разумные цели на данный момент. Само это уже несёт в себе значительный терапевтический потенциал. А кроме того, ситуации, возникающие внутри группы здесь-и-сейчас, позволяют пациенту увидеть и осмыслить психологические источники своих затруднений.
   Сегодня во всём мире при лечении психических расстройств групповые формы психотерапии и психологии занимают второе место по популярности после фармакотерапии. [18] Это оправдано в виду характерного для многих пациентов изначального либо приобретённого, но, в любом случае, нарастающего со временем, дефицита навыков социального взаимодействия, нарушения межличностных отношений. Так же в группе пациент может получить более полноценную и разностороннюю социальную поддержку и обратную связь. В группе у пациента имеется возможность наблюдать и усваивать большее количество вариантов поведенческих реакций, адаптивных стратегий.
   Если же взглянуть на группу с позиции теоретических концепций глубинной психологии, то следует добавить, что первичный конфликт и нарушение семейных отношений, полагаемые в этих теориях главными социально-психологическими источниками возникновения и развития значительного количества психических расстройств, могут быть выражены только при социальных контактах, в контролируемых и благоприятных условиях. Именно тогда становится возможна реактивация трудностей в коммуникативном процессе, появляется возможность адекватно выразить и вербализовать потаённые чувства и эмоции, продемонстрировать, проанализировать и утилизировать субъективный смысл, сокрытый в возникающих проблемах и симптомах.
   В сравнении с индивидуальной работой, группа во многом удобнее и в организационном плане: больший охват пациентов с меньшим расходом времени и душевных сил самого специалиста, возможность наблюдать пациента в различных ситуациях и в контакте с другими участниками группы.

1.2. Направления психотерапии

   Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, выделяют три основных типа, соответствующих трём основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и гуманистический. Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и средствами вмешательств. [11]
   Психодинамическое направление основано на глубинной психологии – психоанализе. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов её составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека. Среди самых известных имён основателей данного направления выделяются З. Фрейд, К. Абрахам, М. Кляйн, Д. Винникотт, У. Бион, К. Юнг [11].
   Поведенческий подход предполагает осознанное изменение поведения и психоэмоциональных состояний посредством отслеживания и анализа, а также самоанализа реакций на те или иные ситуации, особенностей мышления, с последующим научением и закреплением желаемых состояний. В основе поведенческой терапии лежат идеи Дж. Уотсона, эксперименты Торндайка и работы И. П. Павлова, И. М. Сеченова и В. М. Бехтерева. Основной целью терапии выступает адаптация.
   Усилия представителей гуманистической (экзистенциально-гуманистической; опытной) психотерапии направлены не только на лечение болезни, на устранение симптомов, но в равной мере, а иногда и в большей мере, на личностный рост, большую осведомлённость и осознанность, или достижение более высокого состояния сознания. Патология понимается как уменьшение возможностей для самовыражения и свободы действий. Школы, представляющие данное направление, крайне разнообразны и разрозненны между собой. Наиболее известными представителями и основателями направления можно полагать Ф. Перлза, К. Роджерса, А. Маслоу, В. Франкла и А. Лэнгле. [23]
   Теоретическая ориентация определяет своеобразие и специфику групповой психотерапии: цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приёмов и техник и пр. Все эти переменные также связаны с нозологической принадлежностью контингента больных, участвующих в работе психотерапевтической группы. [11]

1.3. Терапевтические факторы

   В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление положительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах. [11]
   Существуют также попытки выделения общих факторов психотерапии, связанные с учётом как изменений, происходящих с пациентами, общих характеристик стиля и стратегий поведения психотерапевтов, так и общности этапов психотерапевтического процесса, вне зависимости от теоретических ориентаций и применяемых методов:
   1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом, что рассматривается как исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;
   2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на готовности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;
   3) познавательное обучение за счёт информации, получаемой от психотерапевта;
   4) оперативная модификация поведения больного за счёт одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторения коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;
   5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
   6) явное или скрытое убеждение и внушение;
   7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. [11]
   Непосредственно же в группе, в ходе групповой психологической работы самыми общими и значимыми терапевтическими факторами выступают (по И. Ялому, [34]):
   1. Обретение надежды. Надежда требуется не только для удержания пациента в группе и создания тем самым условий для того, что бы сработали другие терапевтические факторы, но и сама по себе оказывается эффективным методом лечения.
   2. Универсальность. Пациент получает возможность увидеть, что окружающие и их ситуации во многом схожи и что он и его проблемы вовсе не уникальны. Это приносит огромное утешение и является одним из наиболее мощных противоядий к состоянию полной изоляции.
   3. Повышение информированности. В ходе групповой работы пациент получает от других участников и специалиста жизненно необходимую информацию об особенностях своего заболевания, методах борьбы с различными симптомами, получает рекомендации, советы относительно оптимальных стратегий поведения, повышения социальных компетенций.
   4. Альтруизм. В ходе групповой психологической работы у пациентов появляется возможность быть полезным другим людям. Поняв, что могут быть важными и значимыми для других психиатрические пациенты быстро приходят в норму и активизируются. Данный фактор так же подразумевает, что пациенту в группе предстоит не только отдавать, но и самому получать заботу, внимание и поддержку от других.
   5. Коррективная рекапитуляция первичной семейной группы. Большинство пациентов имеют неудачный, негативный опыт в своих первичных группах, то есть в родительской семье. Психологическая группа же, во многом повторяя и напоминая семью, способна к исправлению этих нерешённых трудностей.
   6. Развитие социализирующих навыков. Социальное научение происходит в любых психотерапевтических и психокоррекционных группах, за счёт взаимодействия пациентов с ведущим и между собой. Научение может оказаться естественным и спонтанным, а может быть заранее запланированным и выверенным.
   7. Имитационное поведение. Наиболее часто пациенты идентифицируют себя с более старшими и опытными представителями группы, либо с ведущим, стараясь подражать в их реакциях и манерах. За счёт этого пациенты перенимают более успешные социальные навыки и адекватные формы поведения.
   8. Катарсис. В группе пациенты учатся и могут себе позволить, возможно даже, что впервые в жизни, открыто выразить аффекты, проявлять эмоции. За счёт этого пациент заново познаёт и понимает себя.
   9. Экзистенциальные факторы. Экзистенциальные данности и их неприятие часто указываются пациентами в качестве ключевых в формировании и развитии психического расстройства или отдельных симптомов. В связи с этим очередное соприкосновение с экзистенциальными данностями, осознанное, через вербализацию, понимание и принятие данных факторов приводят к колоссальным позитивным изменениям.
   10. Сплочённость группы. Группа позволяет преодолеть чувство изоляции, сблизиться с другими людьми, преодолеть гнетущие социальные и личностные барьеры, получить опыт общения на более глубинном уровне.
   11. Межличностное научение. Межличностное научение является уникальным, самостоятельным фактором, кроме всего прочего объединяющим в себе такие важные факторы индивидуальной психотерапии и психологического консультирования, как инсайт, проработка переноса и коррегирующий эмоциональный опыт.

1.4. Эффективность групповой терапии

   На сегодняшний день чрезвычайную эффективность и пользу групповой психологической работы невозможно оспаривать для различных категорий граждан. Впечатляющие результаты отмечаются и в области психиатрии. Исследования проводившиеся в разные годы и разных странах, в том числе и в России, показали, что состояние пациентов, имевших самые разные психиатрические диагнозы, проходивших групповую терапию, независимо от срока госпитализации, существенно улучшалось, по сравнению с пациентами, которые не получали групповой терапии. В особенности это касалось развития социальных навыков. [33] [4]
   Наверное наиболее убедителен эффект психотерапии в снижении рецидивирования шизофрении, что подтверждается многочисленными исследованиями с использованием адекватных контрольных групп и двойного слепого метода оценки результатов. При этом зафиксировано, что за счёт психотерапевтической работы также удаётся повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности, снизить дозировки используемых препаратов, длительность госпитализации и инвалидизации. [4]
   Однако отмечается, что эффективность групповой психокоррекционной и психотерапевтической работы может существенно разнится, в зависимости от характера психического расстройства, от направленности психотерапевта и выбранных методов. Например, самые лучшие результаты при работе с теми же самыми шизофреническими пациентами были в группе с «фокусом на процессе и пациенте», то есть поддерживающая группа, в которой ведущий пытается разъяснять и интерпретировать взаимодействия между пациентами. Результаты поведенческой терапии оказались сравнительно скромными. [33] Есть сообщения об эффективных поведенческих программах, направленных на уменьшение интенсивности некоторых резидуальных симптомов шизофрении, улучшение контроля моторики, улучшение социальной перцепции и проблемно-решающего поведения, повышения уровня самоотверждения больных, воздействие на изолированные патологические симптомы, затрудняющие межличностные отношения. Зафиксировано при этом, что прекращение терапии, направленной на поддержание навыков социального поведения, вновь возвращает рецидивирование к прежнему уровню. [4] Группы же психодрамы и гештальта были антитерапевтичны – у посещавших их психотических пациентов было отмечено усиление симптомов. Другие исследования показали, что стационарная групповая терапия, проводимая в психоаналитическом стиле, где ведущий неактивен, даёт мало уточнений и указаний, а также ориентирован на осознание и открытия, в стационарных условиях либо мало эффективна, либо неэффективна совсем. [33]
   В ряде других исследований значительную эффективность демонстрировали групповые программы семейного психобразования, с результатом снижения частоты рецидивов на 20% по сравнению с контрольными группами, и семейной терапии, с результатом частоты рецидивов заболевания 6—23%, против 40—53% у тех, кто получал только медикаментозное лечение [20].
   Кроме того, есть интересные сообщения, согласно которым за счёт психосоциальных методов удавалось привлечь к труду свыше 60% больных ядерными формами шизофрении в сравнении с 10% при использовании лишь медикаментозных средств, а также достоверно увеличить число ремиссий более высокого качества. [там же]
   При сравнительном же исследовании нескольких психотерапевтических модальностей – долговременной индивидуальной психоаналитической психотерапии, семейной терапии, кратковременного периодического кризисного вмешательства, длительной коммуникативно-корригирующей психотерапии с использованием групповых подходов, все они показали достоверное по сравнению с контрольными группами снижение уровня последующего рецидивирования шизофрении. [4]
   В другом масштабном мета-анализе Вундерлиха (1996), где сравнивались по эффективности различные психосоциальные вмешательства при лечении психотических пациентов наилучшие результаты были продемонстрированы групповой когнитивной терапией и психобразовательной семейной терапией, а самые скромные результаты принадлежали психоаналитическому лечению и социальной терапии.
   Согласно ряду новейших исследований, направленность специалиста, формы терапии и выбор конкретного метода не являются столь важными факторами успешного психотерапевтического воздействия, как это полагалось ранее. Наравне с ними стоят личностные и профессиональные качества самого специалиста. А иногда роль профессионального опыта и личности специалиста даже выше всех прочих. По этому вопросу собран значительный исследовательский материал. В обобщённом виде об этом можно узнать, например, из статьи Дж. Коттлера, которая вышла на русском языке в третьем выпуске 2003-его года «Журнала практической психологии и психоанализа».

ЧАСТЬ 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА И ВЕРОЯТНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ

2.1. Организационные и методические проблемы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара

   Среди специалистов не наблюдается какого-либо единства относительно некоторых ключевых позиций по вопросам организации и проведения групповой психологической работы. Многие эти вопросы всё ещё остаются дискуссионными. Например, кто-то настаивает, что группы должны быть закрытыми, а кто-то наоборот [8] [30], [по этому вопросу см. также 11]. Или, к примеру, ряд авторов предлагает брать за основу диагноз пациента, а другие говорят о конкретных нарушениях. Таким образом, первые предлагают формировать разные группы для пациентов с разными диагнозами или разной длительностью течения болезни в рамках одного и того же диагноза. Вторые же, ориентируясь на конкретные нарушения, предлагают отдельные, как правило тренингового типа, группы, для пациентов, имеющих в анамнезе выраженные коммуникативные нарушения, нарушения поведения и эмоций, нарушения познавательных психических функций (память, внимание, мышление), потерю бытовых навыков, и так далее.
   При этом подавляющее большинство исследований, подтверждающих успех групповых форм психотерапии и психокоррекции психических расстройств, и выработанные на их основе рекомендации для специалистов, посвящены амбулаторным и полустационарным контингентам.
   Соотнося имеющиеся рекомендации по ведению групповых занятий с реалиями психиатрического стационара, можно в целом выделить следующие основные организационные трудности [29].
   1. Ограничение по количеству пациентов. Наиболее распространены группы, включающие 7—12 пациентов. При этом часть специалистов рекомендует группы закрытые. Естественно, что в любой момент времени количество пациентов, находящихся в психиатрическом стационаре значительно больше. И если ограничивать количество участников группы, то для того, что бы задействовать остальных пациентов, следующим логическим шагом будет организация нескольких параллельных групп, что на практике вряд ли возможно.
   2. Ограничение по психическому состоянию пациентов. Зачастую не рекомендуется включать в групповую работу эмоционально неустойчивых и агрессивных пациентов, пациентов находящихся в психозе или маниакальном состоянии, поскольку они могут дезорганизовать работу группы. Тем самым эти пациенты автоматически лишаются возможности получения должной психологической помощи и поддержки. Подобный отказ, к тому же, в ряде случаев может оказывать дополнительное негативное воздействие, снижая самооценку и настроенность пациента, повышая чувство отверженности, общий уровень тревоги, раздражительности или даже провоцируя агрессию и негативизм.
   3. Разграничение групп по диагнозу, возрасту, длительности заболевания. Как было указано, очень многие специалисты не рекомендуют смешивать пациентов по нозологии. Указывается предпочтительность организации разных групп, с разными программами, целями и задачами, для разных типов нозологии, а некоторые предлагают разграничивать пациентов также и по длительности заболевания и по возрасту самих пациентов. В связи с тем, что в рамках одного стационара подчас находятся пациенты имеющие самые разные диагнозы, разного возраста и длительности заболевания, выполнить данные требования на практике оказывается почти не возможно.
   4. Длительность групп. Большинство групп требуют от пациента длительного участия или полного прохождения всей программы, от начала и до конца. Само собой разумеется, что подобного рода требования для стационара не реалистичны. Сроки пребывания пациентов в стационаре могут значительно разниться, а возможность посещения группы вне стационара, равно как и высокая мотивация для этого, имеются далеко не во всех случаях.
   5. Непрерывное участие. Требование непрерывного участия во всех групповых встречах также очень затруднительно для пациента по самым разным, иногда совершенно не зависящим от него причинам.
   6. Узконаправленные групповые занятия. Многие из предлагаемых специалистами групп направлены на решение ограниченного количества затруднений, имеют свою специализацию. Какие-то группы направлены на решение социальной адаптации, иные на восстановление бытовых навыков, третьи на решение семейных трудностей пациентов и так далее. Как результат, вновь ставится вопрос о проведении в стационаре сразу нескольких различных групп или же о введении нескольких последовательных модулей. В первом случае вернее всего отделению понадобиться несколько специалистов. Во втором возникает необходимость увеличения пребывания пациента в стационаре. Даже если решится вопрос с увеличением количества психологов, сразу после этого учреждение наверняка столкнётся с ещё одной трудностью, а именно, с нехваткой рабочего пространства. Ведь, зачастую, утром в стационаре у пациента множество процедур (приём лекарственных препаратов и уколы, врачебный осмотр и прочее), которые просто нельзя отменить или передвинуть. Спустя, в лучшем случае, пару-тройку часов уже наступает обеденное время, что также не станет пациентами пропускаться. Не следует забывать и о том, что в психиатрическом стационаре рабочий день сокращённый. И так далее и так далее. Следовательно, часы, когда у специалиста имеется возможность работать с большим количеством пациентов, крайне ограничены и чётко очерчены. Потому, при организации в стационаре сразу нескольких групп, они с большой долей вероятности, будут вестись параллельно, что потребует нескольких отдельных помещений.
   7. Учёт личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов. Подобную рекомендацию можно полагать по сути одним из главных психологических и психотерапевтических принципов, которая в условиях стационара, при значительном потоке пациентов, большом их количестве, а также их относительной краткосрочности пребывания, становится почти неосуществима.
   И это лишь основные, но далеко не единственные организационные и методические трудности, ограничивающие специалиста в возможности оказания эффективной психологической помощи пациентам психиатрического стационара групповыми методами. Наиболее адекватный и приемлемый подход при нахождении возможных путей выхода из сложившейся затруднительной ситуации можно считать разработку такой программы групповой психологической работы с пациентами, которая окажется способной удовлетворять одновременно таким требованиям, как универсальность, гибкость, а также краткосрочность программы, либо её полная независимость от сроков пребывания пациента в стационаре. Под универсальностью здесь будем понимать одинаковую её пригодность и равноценность для большинства пациентов находящихся в стационаре, а под гибкостью подразумеваем возможность легко изменять направленность работы и отдельные элементы программы, в соответствии с новыми условиями и актуальными потребностями группы.

2.2. Решение

   Для того, что бы решить установленные задачи универсальности, гибкости и краткосрочности новой разрабатываемой программы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара, в первую очередь потребуется, исходя из обозначенных в параграфе 2.1. организационных и методических трудностей, методом «от противного», сформулировать основные требования к этой программе. В результате мы получаем следующее:
   ♦ группа должна не иметь совсем или иметь как можно меньше ограничений по количеству участников, их возрасту, полу, нозологии, длительности заболевания, актуальному психическому состоянию пациента и так далее;
   ♦ группа должна быть открытой и не содержать обязательного требования непрерывного участия, с возможностью для всех участников выхода в любой момент времени, включая непосредственно в ходе конкретной встречи;
   ♦ программа групповой работы должна иметь самую широкую направленность и гибкость, с учётом многих возможных трудностей пациентов;
   ♦ участие пациента даже в единственной встрече или же посещение групповых встреч лишь время от времени должно иметь эффект, оказаться для него так или иначе полезным.
   Тем самым мы уже наметили некоторые характеристики новой группы, такие, например, как открытость, гетерогенность по возрасту, полу, диагнозу и так далее. Однако, можно полагать, что все эти характеристики в большей или же меньшей степени нуждаются в уточнении или более подробном рассмотрении, в том числе с проверкой на соответствие имеющимся научно-исследовательским данным. И начать при этом следует с основного вопроса: как добиться достаточно равной по своей полезности и эффективности программы для большинства пациентов, вне зависимости от их диагноза, длительности заболевания и иных параметров?
   Можно предполагать, что самым надёжным средством здесь будет выяснение представленности в психиатрическом стационаре различных диагнозов. В том случае, если какие-либо диагнозы встречаются в процентном соотношении значительно чаще остальных, то групповую программу следует разрабатывать вокруг них, с обязательной ориентацией на эти диагнозы: на ограничения и противопоказания, которые ими налагаются в терапии, на потребности пациентов с данными диагнозами и на стоящие перед ними в ходе терапии задачами.
   Следующим шагом окажется вычленение среди выявленных для таких пациентов терапевтических задач и трудностей одинаковых и равно важных, и могущих при этом оказаться полезными и для пациентов с диагнозами менее распространёнными в рамках стационара. Именно эти задачи в конечном итоге и должны составлять центральное ядро для новой программы групповой психологической работы.
   С другой стороны, предстоит выяснить в целом самые распространённые личностные и межличностные запросы пациентов, а также проблемы и вопросы, возникающие у всех пациентов как при пребывании в стационаре так и непосредственно в процессе групповой психологической работы.
   Выявленные в ходе такого анализа терапевтические мишени окажутся наиболее общими, подходящими для большинства пациентов, а значит разрабатываемая программа должна включать методы и техники, воздействующие на все эти мишени в совокупности, либо же состоять из независимых обязательных элементов, направленных на каждую из мишеней в отдельности.
   Для определения представленности в стационаре различных диагнозов обратимся к статистике стационарных отделений ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В. Х. Кандинского». Всего за 2019 год с целью наблюдения, уточнения диагноза или лечения в стационарные отделения данного лечебного учреждения поступило 2569 человек (только совершеннолетние). Из числа поступивших удельный вес психозов и состояний слабоумия 66%, непсихотических психических расстройств 25,3%, пациентов с умственной отсталостью 8,7%. От общего числа пациентов больше всего приходится на диагноз шизофрения – 42,5%. На втором месте в процентном соотношении и, соответственно, в абсолютных числах находятся органические психозы и (или) слабоумие – 19,8%. При этом из них: сосудистая деменция 4%, другие формы старческого слабоумия 0,4%. Таким образом, из числа пациентов с органическими психозами максимально лишь 15,4% могли бы участвовать в групповой работе на общих основаниях, без каких-либо серьёзных модификаций техники и без создания для участников специальных условий. Третье и четвёртое места по представленным в стационаре нозологическим формам занимают органические (13,6%) и аффективные (5,1%) непсихотические расстройства. На долю же всех остальных нозологических форм, если не учитывать, в виду слабой пригодности таких пациентов к общей психологической групповой работе, умственную отсталость (8,7%), а также невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (3,2%), поскольку, как уже обсуждалось ранее, данным пациентам в большинстве случаев требуются несколько иные стационарные условия и виды терапии, приходится около 7%, включая, в том числе, шизотипические расстройства (1%), острые и преходящие неорганические психозы (1,4%), аффективные психозы (0,3%), расстройства зрелой личности и поведения (3,2%) и др.
   Можно ожидать, что данные показатели не могут значительно разниться с показателями за предыдущие годы работы лечебного учреждения. Также, вполне оправданно предполагаем, что эти показатели возможно с успехом экстраполировать и на другие психиатрические стационары в иных регионах Российской Федерации.
   Таким образом, на любой момент времени в психиатрических стационарах количественно преобладают, при этом с явным перевесом, психотические пациенты и в особенности пациенты с установленным диагнозом «шизофрения». В группе лидеров находятся также пациенты с диагнозом органического расстройства как психотическиго так и непсихотического типа (общий удельный вес 33,4%). Заметную долю от всех пациентов составляют и непсихотические аффективные расстройства. Тем самым, главные усилия специалиста должны концентрироваться вокруг этих диагнозов, с первоочерёдной ориентацией на пациентов страдающих шизофреническим расстройством.
   Исходя из этого уже становится возможным определить основные терапевтические мишени. Для удобства будем исследовать вероятные мишени клинико-психологических интервенций через следующие три плоскости предложенные М. Перре и У. Бауманном [12]: 1) плоскость психических функций (восприятие, память, научение и т.д.) или соответственно нарушений этих функций (в данной плоскости целью интервенций не обязательно является обширная реорганизация личности, но восстановление отдельных нарушенных психических функций); 2) плоскость паттернов функционирования или соответственно нарушений паттернов функционирования (представлена синдромами и диагнозами); 3) плоскость межличностных систем (диада, семья, школа, предприятие и т.д.) или соответственно нарушений межличностных систем. Первую и вторую плоскости мы можем объединить под одним заголовком, в связи с тем, что рассмотрение отдельных психических функций будет произведено нами в первую очередь исходя из патопсихологических синдромокомплексов. Рассмотрение же здесь отдельно взятых диагнозов, как того в полной мере требует вторая плоскость, физически кажется не только затруднительным, но и нецелесообразным. Также Перре и Бауманном была предложена ещё одна, четвертая плоскость «психического или соматического», поскольку как при соматических, так и при психических расстройствах всегда есть сочетанное действие соматических, психических, а также социальных факторов. В рамках данной плоскости уместно будет рассмотреть влияние стресса.
   Плоскости психических функций (восприятие, память, научение и т.д.) и паттернов функционирования.
   Мышление и речь. В виду того, что нарушения мышления, в самых разных своих проявлениях, входят в качестве обязательной составляющей практически всех вариантов каждого патопсихологического симптомокомплекса (ППС), за исключением психогенно-невротического и мнестического, подбор специальных упражнений, имеющих узкую направленность оказывается невозможен. В равной мере это относится и к речевым нарушениям, которые достаточно распространены в самых разных своих формах (оскудение речи, эхолалия, шизофазия, и мн. др.) и имеют в основании самые разные причины, при многих психических расстройствах.
   Поскольку оба процесса напрямую связаны между собой, требуется подумать хотя бы о неспецифических упражнениях на развитие речи, таких, например, как повторение скороговорок, пересказ прочитанного и так далее, а также логики.
   Вероятно, хотя бы отчасти, именно из-за проблемы у многих пациентов с восприятием речи и их нарушенным мышлением часто встречается требование к ведущему группы, которое ещё будет упоминаться далее, – чётко, кратко и однозначно формулировать свои мысли.
   Память и внимание. Среди составляющих шизофренического патопсихологического синдромокомплекса, в зависимости от конкретного варианта, распространены такие нарушения психических функций, как замедление психомоторного темпа, снижение объёма и переключаемости внимания, колебание активности внимания, своеобразие фиксации внимания и нарушение запоминания. В случае шизофрении повторное возникновение острых психотических эпизодов у 43% пациентов характеризуется стабильным, либо усугубляющимся дефектом, особенно в области когнитивных функций. [20] В эпилептическом и во всех вариантах органического патопсихологического синдромокомплекса также в обязательном порядке, за исключением мнестического варианта органического ППС, наличествуют нарушения внимания в виде снижения его объёма и либо нарушения его устойчивости, либо переключаемости. Также часто во многих вариантах всех рассматриваемых ППС можно встретить и нарушения памяти, запоминания.
   Следовательно, в качестве обязательных элементов потребуется включить в новую программу упражнения по развитию памяти и внимания.
   Аффекты. Нарушение аффекта, будь то в виде нарушения контроля, неустойчивости или уплощённости, обеднённости и ригидности аффекта, встречается как в описании шизофренического, так и органического ППС практически всех вариантов. Нарушения аффективного контроля и высокая аффективная обусловленность мышления являются составляющими и личностно аномального ППС (возбудимые психопатии). В случае эпилептического ППС обнаруживаются аффективные расстройства имеющие полярный характер.
   В психологии целый ряд аффективных трудностей имеют среди возможных вариантов первоисточников: защитное реагирование на стрессы, нежелание или неумение распознавать наличие собственных чувств и эмоций, отсутствие навыков их дифференцировки, нарушение способности их последующего адекватного вербального и/или невербального выражения. В этих случаях они вполне успешно решаются достаточной тренировкой чувствительности к испытываемым в каждый момент времени эмоциям и умением их точно называть.
   Критика. Не критичность (отсутствие критики или же её снижение) к собственному состоянию указывается в качестве одного из обязательных симптомов как для ригидного, так и для лабильного вариантов органического ППС, эпилептического ППС, личностно аномального ППС и некоторых вариантов шизофренического ППС. То есть практически для всех случаев, выявленных нами в качестве самых распространённых в психиатрическом стационаре. Нарушение критики является одной из главных причин несвоевременного обращения за специальной помощью на начальных этапах развития заболевания и отсутствия либо крайне низкого уровня комплаенса во время лечения и после выписки пациента из стационара. Снижение критичности не всегда связано исключительно с психическим состоянием. В равной мере это может быть связано как с отсутствием информированности по тому или иному вопросу, закрепившимся опытом, наличием ложных убеждений, сверхценных идей, и так далее. Поэтому в обязательном порядке в групповые занятия должны быть включены элементы психобразования. Также ведущий группы должен следовать ряду известных правил, предписанных для общения с пациентами проявляющими признаки нарушения критики или бредового состояния. В отношении коррекции бредовых убеждений и слуховых галлюцинаций наиболее полезными оказываются техники предлагаемые когнитивно-бихевиоральными терапевтами, которые обстоятельно изложены в Приложении 8.
   Мелкая моторика. В преморбиде больного шизофренией исследователями часто обнаруживаются симптомы расстройств координации движений, а также недостаточная ориентировка в пространстве, а в ряде случаев искажение кинестетической перцепции. Мелкие неврологические расстройства движений («мягкие симптомы») возможно фиксировать ещё до манифестации шизофрении. Эти расстройства моторики особенно легко выявлялись при попытке больного выполнить различные движения вращения, требующие изменения сенсомоторной кортикальной активности. У 60% пациентов имеющих установленный диагноз шизофрения отмечаются нарушения координации и мелкой моторики разной степени выраженности. Существуют даже данные, согласно которым занятия по развитию мелкой моторики способствовали у больных различными формами шизофрении нормализации кортикальной активности и изменению латеральной активности коры мозга.
   Нарушение моторики и координации наблюдается практически при всех органических нарушениях, включая эпилептические и синильные изменения.
   Назначение антипсихотиков, особенно классических нейролептиков, также заметно повышает риск возникновения нарушений моторики, особенно у пожилых больных, в связи с частым развитием при подобном лечении экстрапирамидной симптоматики (дистония, акатизия, паркинсонизм, дискинезия, злокачественный нейролептический синдром). [19]
   Включение упражнений на восстановление и развитие мелкой моторики может опосредовано оказать благотворное влияние на другие психические функции, такие, как речь, внимание, память и так далее.
   Благодаря исследованиям в нейропсихологии известно, что любое задействование тела активизирует правое полушарие мозга, которое более восприимчиво к эмоциям и находится в более прямом взаимодействии с глубокими лимбическими зонами, такими как гиппокамп и миндалевидное тело, в которых накапливаются эмоциональные воспоминания и где перерабатывается память и приобретённые знания. Потому, на протяжении всех групповых сессий рекомендованы не только упражнения на развитие моторики, но и в целом какие-либо подвижные упражнения и игры, как, например, бросание меча участнику, сидящему напротив, и тому подобное.
   Личность. Клиническая картина шизофрении складывается не только из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы. [23] В целом же, личностные трудности самого разного порядка мы можем обнаружить у пациентов страдающих самыми разными психическими заболеваниями. Особенности личности могут в значительной степени влиять на течение болезни, или даже целиком и полностью определять её, как в случае с расстройствами личности.
   Мотивация и целенаправленность. Данные нарушения являются наиболее специфическими для шизофренических расстройств, выступая в качестве симптомообразующего радикала. Однако, сознательные усилия по поддержке целенаправленности и мотива пациентов, в том числе и к психологической групповой работе, оказывается перманентно присутствующей в работе психолога практически с любыми психиатрическими пациентами. Принимая самые разные выражения, нотки коррекции нарушения мотивационного компонента улавливаются от ситуации настоятельных рекомендаций пациенту продолжать участие в групповой работе, до ситуаций вынужденных экспресс-консультаций депрессивного пациента по теме целеполагания и воссоздания индивидуальных смыслов человеческого существования.
   Плоскость межличностных систем.
   Можно с уверенностью полагать, что получение навыков эффективного общения и решения межличностных конфликтов, более глубокого понимания партнёра и восстановления уже нарушенных контактов окажутся актуальными для всех пациентов, вне зависимости от симптоматики и установленных диагнозов. Как увидим дальше, ухудшившиеся взаимоотношения и непонимание со стороны друзей и родных часто встречаются среди запросов пациентов на работу с психологом как индивидуально, так и в группе. Нарушение отношений может быть связано как с последствиями заболевания (слабые навыки распознавания как собственных чувств и эмоций, так и партнёра по общению, неумение их адекватно выражать, невозможность последовательно и связно формулировать собственные мысли, эгоцентризм и мн. др.) и личностными особенностями самого пациента, так и с элементарными непониманием, непринятием и нетерпимостью со стороны его родных и близких.
   Плоскость психического или соматического.
   В ареале данной плоскости станем рассматривать лишь вопрос о стрессе и его влиянии на возникновение и развитие заболевания. На сегодняшний день диатез-стрессовую модель, согласно которой изначальная биологическая уязвимость и предрасположенность к тому или иному заболеванию/расстройству провоцируется стрессом определённой интенсивности, силы и продолжительности, можно считать одной из самых разработанных и правдоподобных. Стресс, является спусковым механизмом, но после заболевание уже существует самостоятельно, и стресс в дальнейшем может лишь обострять или ещё более ухудшать психическое (и даже, в соответствии с этой моделью, соматическое) самочувствие. Учитывая выводы данной модели, можно справедливо предполагать, что для большинства пациентов психиатрического стационара необходима дополнительная информированность относительно стресса и его влияния на психическое состояние. Также и занятия по повышению стрессоустойчивости и выработке совладающего поведения должны стать обязательным элементом новой программы групповых психологических занятий.
   Теперь, когда наметились самые обязательные элементы программы, потребуется определиться и с теми частными переживаниями, трудностями, вопросами и запросами, которые с наибольшей вероятностью будут возникать у пациентов внутри стационара, а также непосредственно в ходе групповых встреч. Исходя из личного многолетнего опыта работы автора и опыта других коллег, их можно обобщить следующим образом:
   1) Переживания и вопросы, связанные с поступлением в психиатрический стационар:
   страх задержаться в стационаре на крайне длительный срок;
   беспокойство о потере работы в связи с нахождением в стационаре;
   тревога о каких-либо незавершённых делах и проблемах;
   переживания о потере социального статуса в связи с пребыванием в психиатрическом лечебном учреждении;
   дома остался кто-то требующий постоянного ухода.
   2) Переживания и вопросы, связанные с пребыванием в стационаре:
   недовольство в связи с режимом лечебного учреждения;
   страх перед другими пациентами;
   конфликты с другими пациентами в стационаре.
   3) Переживания и вопросы связанные с установленным психиатрическим диагнозом:
   опасения за ограничение в гражданских правах и свободах в связи с имеющимся, либо устанавливаемым в данный момент диагнозом;
   непонимание пациентом собственного установленного диагноза;
   осознание болезненного состояния, но отнесение его на счёт конкретной жизненной ситуации, плохой пищи, климата, переутомления и т.д.;
   несвязанное с нарушением критичности отрицание собственного заболевания, либо несогласие с установленным диагнозом;
   связанное с нарушением критичности несогласие с собственным диагнозом и нахождением в стационаре.
   4) Проблемы, возникающие в связи с приёмом лекарственных препаратов:
   жалобы на тяжёлые побочные эффекты от получаемых в стационаре фармакологических препаратов;
   жалобы на отсутствие видимых результатов медикаментозного лечения;
   нежелание принимать медицинские препараты, в том числе и в связи с устоявшейся среди населения убеждённостью, что транквилизаторы и нейролептики не являются лекарственным средством и приносят лишь вред, ухудшая психическое и физическое состояние пациентов;
   неверие в успешность лечения (более характерно для давно болеющих пациентов имеющих в анамнезе множество психотических эпизодов).
   5) Трудности и вопросы, наиболее часто возникающие непосредственно во время групповых психологических встреч:
   трудности адекватного выражения аффектов;
   жалобы на ухудшившиеся отношения с родными, друзьями, коллегами;
   конфликт среди участников групповых встреч;
   появление в группе «козла отпущения»;
   повторная госпитализация выписанного пациента, участвовавшего в группе;
   временное прекращение групповых встреч;
   образование подгрупп внутри основной группы, а также романтические отношения между пациентами;
   пациент в психотическом или возбуждённом состоянии, либо требует слишком много внимания и т.п.;
   отсутствие активных участников групповой работы, либо пассивное участие отдельно взятых пациентов;
   вызов пациентов во время сессии другими специалистами или медицинским персоналом;
   введение новых членов группы и уход (выписка) участников до окончания жизни группы;
   и др.
   Как легко заметить, многие эти трудности и запросы пациентов вполне перекликаются с выявленными нами ранее чуть выше терапевтическими мишенями, уточняя их или развивая.
   В качестве дополнения, с учётом того, что уже было сделано, окажется полезным отойти от методических и организационных вопросов, относящихся к спорным и противоречивым областям, обратив пристальное внимание на то, в чём мнения исследователей и практиков сходятся. Ведь встречается целый ряд вопросов, по которым большинство специалистов приходит к одинаковым выводам, а значит подобные рекомендации в своей работе необходимо учитывать обязательно.
   Так, к примеру, очень многие отмечают, что содержание групповой работы, в особенности с пациентами страдающими шизофреническими расстройствами, оказывается подчас менее значимо, чем сам факт деятельности и присутствия в этой деятельности чёткой структуры. Иными словами, как ведущий группы делает что-либо гораздо более значимо, чем то, что именно он делает. [33] Замечено и то, что чем больше пациенты слышат от ведущего и других участников, что у них всё получится, тем больше они стараются. При психологической работе с более дефектными больными рекомендуется делать акцент не на прямые коммуникации, а опосредованные через совместную деятельность. Как в случае с шизофренией, так и в случае психопатий, чаще рекомендуется директивный стиль ведущего группы. [23] Обязательно должны соблюдаться рамки терапевтических встреч, постоянство во времени и пространстве. Подчёркивается, что опыт постоянства и сохранения группы закладывает основу стабильности индивидуального функционирования пациентов и уменьшает их страх собственной деструктивности. В противоположность этому досрочный выход участников порождает страх распада группы, переживаемый как пациентами, так и ведущими в контрпереносе. Отличительной чертой групп психотических пациентов является высокая интенсивность данного страха и сохранение его в большей или меньшей степени на протяжении всей жизни группы. Индивидуальные динамические процессы у данного контингента особенно разрушительно влияют на структуру группы, угрожая самому её существованию, что и является причиной колоссального усиления страха распада терапевтической группы.
   Для психотических пациентов и особенно для больных шизофренией характерен выход из группы до официального завершения её работы. При этом выход может происходить на совершенно разных этапах, в зависимости от сближения отношений между участниками, что специалисты связывают с тем, что пациентам не удаётся найти границы, при которых сохраняется привязанность и не разрушается собственное Я.
   Среди шизофренических пациентов чаще всех оказываются недовольны своим групповым опытом пациенты параноидального типа. В целом же пациенты, страдающие расстройствами шизофренического спектра, предпочитают группы, которые оказывают им большую поддержку и предъявляют к ним меньше требований.
   Анализ шизофренического дефекта с позиций патопсихологического синдрома позволяет также обосновать главные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации больных, согласно которым недостаточность одних компонентов частично восполняется за счёт других, относительно более сохранных. Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определённой степени компенсироваться сознательным путём на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолён включением больных в специально организованную совместную деятельность с чётко обозначенной целью. Потому одной из обязательных задач коррекции должно являться обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики. [30]
   В работе с психотиками следует быть последовательным, определённым, иметь чёткий не нарушаемый график, соблюдать внутреннюю логику и распорядок. Пациенту можно, а в некоторых случаях и нужно периодически разъяснять план работы, расписание и так далее. Пациент должен быть уверен в постоянности специалиста и в его доступности для контакта, под чем понимаются регулярные встречи, отсутствие формализма и избегания пациента со стороны специалиста. Специалист должен быть ненавязчивым, уступчивым, не оказывать чрезмерного сопротивления и не уходить от любых тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к отрицательному восприятию пациентом специалиста, например, оживляя опыт ранних детских переживаний отвержения и недоверия.
   Вообще, зачастую, в психодинамическом плане психотический пациент воспринимает психолога, психотерапевта, психиатра не как реальное лицо, но как некую всемогущую личность, злую или добрую. Вся же команда специалистов в целом уподобляется семейной системе. Для коррекции этих отношений необходимо терпеливое и многократное прояснение для пациента реального положения дел. Специалист обязан избегать видимости всемогущества и всеведения, а так же формулировать свои мысли именно как свои. Само собой разумеется, что для этого специалисту также, на сколько это возможно, следует избегать профессиональных терминов. В равной мере следует избегать и сложносочинённых фраз.
   Если речь идёт о предъявляемой пациентом психотической продукции (бредовые идеи, галлюцинации), то, конечно же, с ней ни в коем случае не следует соглашаться, однако не пытаясь и опровергнуть.
   При любом контакте с пациентом от специалиста требуется репрезентировать для него текущую реальность, избегая при этом всякой ролевой игры, притворства, недомолвок, неточностей и допуская, в том числе, отреагирование агрессивных импульсов. Раздражение или недовольство пациентом следует выражать открыто, вербально. Будет полезным так же делиться с пациентами возникающими сомнениями, неуверенностью, тревогой, сменой настроения.
   Для обнаружения подлинной реакции на данный момент специалисту рекомендуется при общении с пациентом периодическое самонаблюдение. При самонаблюдении психологу требуется внутренне сосредотачиваться на том ощущении, которое вызывают в нём не только слова, но и поведение пациента. Это так же необходимо для помощи пациенту в формулировании мыслей и чувств, когда у него развёртывается процесс их выражения. Такое суб-вербальное взаимодействие особенно важно при работе с пациентами страдающими расстройствами шизофренического спектра, поскольку многие переживания кажутся им самим невыразимыми и недоступными для других. Эта невыразимая природа индивидуального переживания и невозможность его непосредственного восприятия другим человеком требует от специалиста отвечать не на тот или иной фрагмент вербального содержания, а на все стоящие за ним переживания.
   Обращает на себя внимание тот факт, что многие из представленных рекомендаций намекают на то, что психолог должен рассматривать терапевтическую ситуацию как интерсубъективное поле, понимая, что манифестная психопатология пациента всегда детерминирована как расстройством Я пациента, так и способностью психолога к его пониманию.
   Из всего вышесказанного выводится и ряд обязательных личностных и профессиональных качеств, которыми должен обладать специалист. Среди них наиболее важным следует считать эмпатию. Эмпатия по отношению к пациентам страдающим психическими расстройствами сама выступает в качестве главного терапевтического средства, в виду частой нехватки эмпатических чувств на ранних этапах их онтогенеза. Замечено, что даже обычные, но регулярные беседы и эмоциональное участие в судьбе пациента улучшают его состояние и сокращают острый период болезни.
   Пациентам психиатрического стационара требуется гораздо больше поддерживающих и контейнирующих интервенций, чем любым другим. Подчас правило «анонимности и абстиненции» вызывает у них внутреннюю тревогу и напряжение. К тому же у пациентов страдающих расстройствами шизофренического спектра в подавляющем большинстве случаев наблюдаются нарушения представлений о других людях, трудности в социальных контактах. Потому, специалист должен быть способен и готов к самораскрытию перед пациентами, пусть и частичному, и в целом должен сменить нейтральную позицию на более близкую, поддерживающую, а где-то и директивную.
   Так же при работе в психиатрическом стационаре психологу и психотерапевту не обойтись без терпения и умения довольствоваться даже малыми результатами.
   Теперь, в зависимости от уже определённых выше самых распространённых в стационаре нозологических форм, нам также будет желательным, пусть хотя бы только в общих чертах, определить также и ограничения и противопоказания к групповой психологической работе. В случае с шизофреническими расстройствами к явно противопоказанным относятся различные проективные психокоррекционные методики и их производные, в виду искажённого мышления и нарушенного восприятия пациентов. По этой же причине следует с большой осторожностью прибегать к сложным метафорам и интерпретациям. При работе с больными шизофренией в интерпретации нуждаются не столько события, происходящие в прошлом, сколько эмоциональные реакции, сопровождающие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном их поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приёма является его эмоциональная опосредованность. [23] Различного рода медитативные практики также следует по возможности исключать, поскольку достаточно часто пациенты страдающие расстройствами шизофренического спектра склонны к экзальтации духовных и мистических идей и могут быть реиндуцированы такого рода практиками. Кроме того, пусть и для незначительной части пациентов, подобные методы способны спровоцировать усиление или же появление кататонических симптомов. Из-за всего этого, вероятно, окажутся нежелательными и упражнения по аутогенной тренировке. Противопоказаниями для применения аутогенной тренировки являются также состояния неясного сознания и бреда, в особенности бреда отношения и воздействия. [там же]
   Без крайней необходимости не следует применять также и метод конфронтации. И это связано не только со слабой эмоциональной и стрессовой устойчивостью многих психиатрических пациентов. Конфронтация способна заставить избегать дальнейшей работы в группе не только непосредственно того, в отношении кого применялась, но она зачастую пугает и остальных участников, вызывая самые противоречивые чувства и оживляя негативные воспоминания. Тем более, что одна из важнейших задач при работе психолога и психотерапевта с психически расстроенными пациентами – укрепление психологических защит. Конфронтация же относится к техникам разрушающим, снимающим защиты.
   Резюмируя всё сказанное, подчеркнём, что были выявлены все основные терапевтические мишени, которые окажутся актуальны для большинства пациентов психиатрического стационара. Наряду с этим были определены и некоторые ограничения, исходя из преобладающих в стационаре в любой отдельно взятый момент времени нозологических форм, а также, в совокупности с универсальными терапевтическими факторами представленными ранее в параграфе 1.3., заданы общие рекомендации, обязательные для формирования новой программы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара. На этом же этапе определены самые распространённые трудности и запросы пациентов, озвучиваемые ими самостоятельно, либо выявляемые непосредственно в ходе групповой работы.
   Следующим важным этапом нашего краткого исследования становится более обстоятельное рассмотрение вопросов о гибкости новой программы, с уточнением возможностей её видоизменения в зависимости от конкретной ситуации в группе, снижением ограничений по количеству участников и так далее.
   Проблема гибкости оказывается решаема, если принять за обязательные условия для ведущего следующие требования: а) постоянно держать в голове общие цели групповой работы, продиктованные выявленными терапевтическими мишенями, б) иметь некоторый общий план, включающий в себя как обязательные элементы, так и те, которые могут включаться в работу при необходимости, в определённых ситуациях, в) следовать за пациентами в их запросах и актуальных проблемах, самостоятельно ими предъявляемых, либо обнаруживаемых ведущим, и г) исходя из конкретной ситуации в группе и запросов отдельных участников быть готовым подобрать и использовать наиболее подходящие случаю методы и техники коррекции.
   Как уже указывалось в начале данной части, вопрос о том каким именно группам следует отдавать предпочтение, закрытым или же открытым, является дискуссионным и пока не имеющим окончательного ответа. То есть, проведение в стационаре открытых групповых занятий вполне допустимо. Известно также, что лечение больных шизофренией вполне может осуществляться в терапевтических группах смешанных по диагнозу, полу, возрасту, образованию и так далее. Особую, стимулирующую, роль имеют здесь непсихотические пациенты. [23] В случае же, например, психопатий многие авторы также подчёркивают особую пользу как групповой терапии вообще, так и смешанных групп. Главное, что позволяет добиться групповая психотерапия в случае психопатических пациентов, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Также подчёркивается, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение. [23] Лица же страдающие органическими расстройствами, в случае отсутствия значительного умственного дефекта, могут участвовать в работе достаточно высоко функционирующей психологической группы на общих основаниях. Минимальными условиями будут выступать уже обозначенные выше чёткость и краткость высказываний и инструкций ведущего, с исключением, по возможности, аллегоричности, метафоричности и разноплановости, готовность повторять сказанное множество раз.
   Требование ограничения количества участников возникает в связи с необходимостью равного уделения ведущим активного внимания пациентам и успешного учёта специалистом их личностных особенностей, эффективного отслеживания внутригрупповых динамических процессов и мониторинга динамики пациентов. Если же ведущий изначально, за счёт наличия достаточно чётко разработанной, структурированной и последовательной программы, в очень малой степени будет ориентирован на личностные особенности пациентов и внутригрупповые психодинамические процессы, требование к ограничению количества участников становится менее строгим. Что касается же необходимости мониторинга эффективности групповой работы, то при большом количестве пациентов, ведущему, по всей видимости, придётся ограничиться оценкой изменений группы в целом, без попыток целенаправленного отслеживания динамики каждого отдельного участника. Некоторые диагностические критерии таких групповых изменений приводятся далее, в разделе 3.5.
   Что же касается ограничений для участия отдельного пациента в групповой психотерапевтической работе, то при устранении требования разделения пациентов на разные группы, в зависимости от нозологии и так далее, остаётся не так уж много существенных противопоказаний и ограничений: а) пациент находится в состоянии неясного, помрачённого сознания или остром психотическом состоянии, когда в психике отсутствуют участки Я, свободные от психоза; б) глубокий умственный дефект пациента; в) выраженное негативное отношение пациента к психотерапевтической, психологической работе, нежелание этим заниматься. Но даже это не является незыблемым. Здесь так же многое будет зависеть от самого специалиста, от его навыков и умений, от направления и от методов, которыми он владеет. К примеру, Арнольд Миндел, основоположник процессуально-ориентированной психологии и психотерапии, демонстрирует выдающиеся результаты терапевтических интервенций как с пациентами находящимися в острых психотических состояниях, так и с теми, кто имеет выраженные интеллектуальные нарушения. А упомянутый негативизм к психологической работе может оказаться, например, только следствием нарушения мотивационно-волевого компонента, всегда отмечаемого при шизофрении, а значит, подобных пациентов необходимо стараться всячески вовлечь в процесс психологической и социальной реабилитации, несмотря на их распространённое категорическое нежелание в чём-либо участвовать.
   В качестве отдельной категории противопоказаний многие выделяют отказ самого специалиста от работы с пациентом из-за каких-либо личных мотивов, таких, например, как неприязнь или личное знакомство с пациентом. Хотя подобное действительно допускается и интуитивно понятно в случае с близкими знакомыми и родственниками, во всех остальных вариантах специалист обязан задаться вопросом об истинных мотивах своего отказа, и проанализировать, не связано ли это с собственными установками, личностными трудностями или контрпереносными реакциями.
   Потому самым общим требованием, на которое нужно ориентироваться при принятии решения о допуске к участию в групповой работе того или иного пациента здесь следует полагать желание самого человека и его способность удержаться в группе не мешая другим участникам.
   Подводя итоги этому краткому обоснованию возможного пути решения озвученных в параграфе 2.1. проблем, мы можем с уверенностью утверждать, что разработка программы психологической группы, которая удовлетворяла бы всем требованиям и реальным условиями работы психолога в психиатрическом стационаре, вполне возможна. С наполнением уже успевших наметиться контуров новой программы более конкретным внутренним содержанием, окончательным её оформлением и последующим внедрением её в практику автоматически решается множество методических и организационных требований, реализуется ряд важнейших задач, в том числе и клинико-экономических, таких как максимальный охват пациентов находящихся на стационарном лечении с уменьшением требуемого на терапию времени и с одновременным сохранением эффективности осуществляемой групповой психологической работы.

ЧАСТЬ 3. УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

   Представленная программа позволяет преодолеть большую часть трудностей, возникающих перед психологом при организации и проведении психологической групповой работы с пациентами психиатрического стационара. Она органично сочетает в себе наиболее популярные направления, упражнения и рекомендации, доказавшие свою эффективность. Использование различных моделей позволяет специалисту задействовать в работе практически любой подходящий психологический инструментарий и техники, с учётом индивидуальных особенностей и запросов как каждого пациента в отдельности, так и запросов всей группы в целом, прорабатывать широкий спектр психологических трудностей, захватывать максимальное количество актуальных для пациентов терапевтических мишеней.
   Такой неформализованный подход исключает групповое обсуждение вопросов и тем, а так же внедрение техник и упражнений, которые не удовлетворяют реальным потребностям участников группы.
   Помимо интеграции различных психологических подходов и техник отличительной особенностью данной группы являются минимальность требований по её проведению, количеству участников, возможность свободного выхода пациентов или включения новых, её относительная не привязанность к возрасту и полу пациентов, их диагнозам, стажу заболевания и так далее. К актуальному психическому состоянию пациента также предъявляются самые минимальные требования.
   Особенностью, которую можно считать уникальной, выступает гибкость группы. Группа может продолжаться минимальное количество встреч или быть непрерывной в течение неопределенно долгого времени, в случае необходимости легко преобразовываясь в другие виды групповой работы, либо позволяя в разное время делать акценты на различных потребностях и сторонах взаимодействия пациентов. Также обстоит дело и с продолжительностью одной встречи – она может варьировать от 30 минут до двух и более часов, в зависимости от ситуации и готовности самих пациентов.
   Имея базовый шаблон основных структурных элементов, этапов работы и представление об общих принципах и групповых фазах, ведущий и группа не ограничены узким спектром целей и задач, но всегда способны выстраивать каждую встречу исходя из актуальных интересов, конкретных ситуаций и личностных склонностей и навыков специалиста.

3.1. Общее описание группы и организационные требования

   Данная группа в большей или меньшей степени объединяет основные теоретические предпосылки всех психологических направлений, и интегративна по используемым ведущим в своей работе методам и техникам. Группа сочетает индивидуальное внимание ведущего как к каждому пациенту так и к общегрупповым запросам, с одновременным анализом и отреагированием ситуаций, возникающих в конкретный момент времени.
   Обязательными звеньями групповой работы являются элементы психобразования, когнитивного и коммуникативного тренингов, беседа, упражнения на мелкую моторику и на повышение стрессоустойчивости.
   В целом, участие в группе позволяет пациенту справиться с множеством трудностей и сформировать значительное количество новых компетенций. Среди основных терапевтических целей группы:
   1. Получение пациентами объективной и достаточной информации о своём заболевании.
   2. Устранение, либо превенция нейродифицитарной симптоматики.
   3. Содействие восстановлению эмоционально-волевого компонента, целенаправленности мышления.
   4. Устранение речевых и моторных нарушений.
   5. Повышение социальных компетенций (социальное научение).
   6. Приобретение пациентами навыков совладания со стрессом.
   7. Разрешение актуальных индивидуально-личностных и межличностных затруднений пациентов.
   Многие из указанных целей достигаются за счёт разработанных структурированных элементов программы, включающих всестороннее информирование, упражнения и тренинги, с последующей отработкой, повторением и закреплением полученных знаний и навыков. Важную роль играют знания и практические навыки в области организации тренингов, индивидуального и группового консультирования самого ведущего группы. Поэтому специалист, ведущий универсальную стационарную психологическую группу для психиатрических пациентов должен иметь высшее психологическое образование, либо являться врачом-психотерапевтом.
   Позитивные изменения становятся возможными для пациентов также в результате действия общегрупповых терапевтических факторов (см. §1.3.). В одной и той же группе пациентам могут оказаться полезными разные факторы.
   В своей работе ведущий обязан понимать, постоянно учитывать и умело применять в подходящий момент: а) все рекомендации по общению с пациентами описанные в параграфе 2.2.; б) принципы и стратегии подробно изложенные ниже, в параграфе 3.2.; в) представленные в параграфе 1.3. терапевтические факторы.
   Ведущий может быть один, либо работать в паре с ко-терапевтом. В случае наличия двух ведущих обязательным является правило абстиненции, подразумевающее, что за пределами группы специалисты не общаются на предмет испытываемых по поводу группы эмоций, чувств, опасений, желаний и так далее. Единственное, что допускается – периодические встречи для обсуждения общей стратегии, динамики и плана ведения группы. По ряду причин правило абстиненции между участниками групповых занятий и ведущими сохраняется лишь отчасти. Главное условие – запрет на обсуждение с пациентами за пределами групповых сессий вопросов, которые так или иначе связаны с группой и с имевшими место в рамках групповых встреч ситуациями.
   Группа открытая, что значит, что в любой момент пациент может принять в ней участие, либо участвовать в работе группы время от времени, по желанию и в зависимости от собственного состояния. Данный принцип является не только наилучшей мерой в организационном плане, с помощью которой становится возможным охватить большее количество пациентов, нуждающихся в групповой работе, но и мощным терапевтическим средством, поскольку демонстрирует пациенту полное доверие и веру в его силы, и давая ему возможность тренировки собственной воли и самостоятельности.
   Группа гетерогенна по возрасту и полу пациентов, их социальному статусу, диагнозу и индивидуальному стажу заболевания. Благодаря этому группа становится миниатюрой социума, во всём его многообразии. Гетерогенные группы отличаются большей динамикой и стимулируют коммуникативные и адаптационные возможности пациентов, помогают им осознать свои дезадаптивные психологические установки, улучшают критичность [30] [23]. Минимальное количество участников группы – 5 человек. Максимальное количество – без ограничений. Здесь ситуация в большей степени будет зависеть от ведущего группы, от его навыков удерживать активное внимание множества человек на предлагаемой работе, а также от развитости его способностей отслеживать динамику группы, как в целом, так и отдельных пациентов.
   Ещё одно условие – количество сохранных больных обязано значительно превышать количество дефектных. Опыт показывает, что в противном случае сохранные пациенты организуются в отдельную подгруппу, стараясь контактировать преимущественно друг с другом, иногда демонстрируя, при этом даже вполне открыто и прямо, своё превосходство и негативное отношение к остальным.
   Противопоказаниями для включения пациента в группу могут являться его выраженные негативные реакции относительно участия, острое психотическое состояние с нарушениями сознания, некоторые стойкие бредовые образования, выраженное агрессивное поведение и маниакальные, либо гипоманиакальные состояния. Однако все эти ограничения условны. Главными требованиями можно считать способность пациента удерживаться в группе, следовать простым инструкциям и не создавать за счёт своего присутствия больших трудностей для всех других участников. В любом случае, на каждом этапе работы, при каждой встрече, специалист должен оценивать состояние пациента и его поведение, с учётом интересов всей группы. Чёткая структура групповых занятий, с одной стороны, и некоторая свобода пациентов, с неизменным извлечением терапевтической выгоды из происходящего, с другой, позволяют до некоторой степени не допускать возможных негативных последствий деструктивного и неупорядоченного поведения пациентов.
   Дни и часы начала группы должны быть чётко фиксированными и могут нарушаться лишь в исключительных случаях.
   Частота групповых встреч может колебаться, в зависимости от конкретных условий работы стационара и самого ведущего. С целью сохранения интереса к групповой работе пациентов и самого специалиста, не рекомендуется проводить занятия чаще одного раза в день. Наиболее же оптимальным вариантом является проведение групповой работы три раза в неделю. Более частые встречи способны привести к истощению пациентов, слабой переработки и усвоения ими информации, изменение актуальности материала, не готовности пациентов вступать так часто в столь близкий контакт со множеством людей. К тому же ведущему требуется делать различные записи, пометки и проводить хотя бы минимальный анализ происходящего во время встречи, что окажется под вопросов в случае отсутствия на это времени. Встречи же реже чем два раза в неделю, вероятно, могут свести все усилия специалиста к нулю, в виду невозможности удержания мотивации участников группы на должном уровне, полноценного усвоения информации, а также в силу того, что высока вероятность выписки большинства участников группы ранее достижения группой рабочей фазы (о предусмотренных групповых фазах см. раздел 3.3).
   Оптимальное время для проведения группы – первая половина дня, но не раннее утро. Если же проводить группы после полудня, то с того времени, как пациенты пообедали должно пройти не менее полутора-двух часов. Продолжительность по времени групповой встречи может варьировать в зависимости от ситуации, фазы группы, состояния участников, составляя в среднем от 30—45 минут до 1,5 часов. Допустима и чёткая фиксация продолжительности одной встречи, но это может ограничить динамику группы, а так же усложнить участие в группе нестабильных пациентов.
   Средняя продолжительность существования группы способна колебаться от 10 до 18 встреч. Если в стационаре пациенты находятся очень длительное время, то группа может продолжать свою работу на постоянной основе, в том числе делая акценты на разных процессах и пожеланиях самих пациентов. В таком случае завершение групповых занятий будет приходиться лишь на период отпуска ведущего.
   Как время, так и место встреч обязано быть неизменным. Минимальные требования для места проведения данных групп сводятся к наличию посадочных мест и хотя бы до некоторой степени недоступности помещения для посторонних. По возможности следует избегать рассаживания пациентов таким образом, что бы кто-то не видел часть участников. Идеальным является рассадка пациентов по кругу.
   Желательно, что бы помещение было проветриваемым, имело окна, было не слишком большим, но и не слишком маленьким. Рекомендуется сделать всё возможное для создания в помещении уютной, спокойной атмосферы, с максимально комфортными условиями.
   Положительным моментом, облегчающим донесение ведущим обязательной информации и восприятие её пациентами, увеличивающее разнообразие деятельности и оживляющее интерес к происходящему, выступает наличие наглядных тематических материалов, плакатов, маркерной доски, видеопроектора и пр.

3.2. О роли, компетенциях и задачах ведущего группы

   Роль ведущего универсальной психологической стационарной группы разноплановы и не столь просты, как это может показаться стороннему наблюдателю. Как уже подчёркивалось в предыдущей главе, от специалиста потребуется гораздо больше активности и директивности, чем это бывает в случаях работы с невротическими пациентами или со здоровыми. Фактически, эффективность групповой работы находится в прямой зависимости от него, от его физического и психоэмоционального состояния, его знаний, профессиональных навыков и точности следования намеченному им же самим курсу.
   С самого начала ведущий ориентирован на универсальные терапевтические факторы (§1.3.) и основные рекомендации по работе с психиатрическими пациентами (§2.2.). Непосредственно же в ходе групповых встреч он руководствуется несколькими базовыми принципами и стратегиями, выводимыми из теорий различных психологических школ и направлений (§3.2.1.). Также он обладает набором разнообразнейших методов и техник психокоррекционного воздействия (§3.2.3.)
   При этом ведущий следует общей предустановленной схеме программы группы, имеющей обязательные (жёсткие) элементы и дополнительные (подвижные), включаемые в программу в зависимости от ситуации, от динамики группы, от потребностей и запросов её участников. Следуя этой общей схеме, ведущий своевременно, в полном соответствии с той или иной фазой жизни группы, включает обязательные элементы и добавляет подходящие случаю дополнительные.
   Жёсткие (обязательные) элементы группы нацелены на проработку установленных нами ранее основных терапевтических мишеней в трёх плоскостях М. Перре и У. Баумана (см. §2.2.). К жёстким элементам групповых занятий относятся: 1. отражение чувств в начале и в конце групповых встреч; 2. упражнения на мелкую моторику; 3. упражнения на развитие когнитивной сферы (речь, мышление, память и внимание); 4. элементы коммуникативного тренинга; 5. элементы психобразовательной программы; 6. информирование и упражнения для повышения стрессоустойчивости. Большинство подходящих игр, упражнений и содержание психобразовательных занятий вынесены в отдельные приложения в конце данного пособия.
   Дополнительные же элементы программы универсальной психологической группы могут быть введены в любой момент группового взаимодействия. Они предполагают, например, чередование бесед (в ходе которых каждый пациент получает поддержку, обратную связь и возможность поделиться своими переживаниями, страхами, желаниями) с подходящими случаю практическими упражнениями от ведущего, его подсказками и интерпретациями. Доверительное межличностное взаимодействие в группе и сама возможность высказаться, провоцируют аффект, который затем, насколько это возможно, должен быть утилизирован посредством его осознания, выражения и понимания. Тема очередной дискуссии может возникнуть спонтанно, естественным образом проистекать из общего хода работы, может быть подготовлена предварительными вопросами и озвученными запросами пациентов или даже инициироваться психологом самостоятельно.
   Ещё, например, в подходящие моменты специалист может приводить заранее заготовленные метафоры [1 - См. Приложение №5]. Заложенная в этих метафорах информация в дальнейшем служит специалисту в качестве основного интерпретативного и разъясняющего, мотивационного и тренингового инструмента. Так, к примеру, специалист, ранее успевший ввести в группу метафору «Убежище», может проинтерпретировать, через заложенную в ней идею, поведение пациента, в очередной раз прибегнувшего к правилу «Стоп», указав на то, что для выздоровления стоит научиться выходить из своей зоны комфорта, попробовать новые способы совладания с сильными переживаниями, заодно убедившись в безопасности, а может быть и большей успешности, других стратегий, помимо уже ему известных.
   В целом, к подвижным элементам относятся любые техники, методы, упражнения и информация, не входящие в список обязательных.
   Для того, что бы в общую схему ведения группы, с её обязательными элементами, успешно и своевременно вносить новые (дополнительные), а также, чтобы в полной мере использовать потенциал базовых принципов и стратегий, ведущий постоянно распределяет фокус активного внимания между групповыми динамическими процессами, межличностными взаимодействиями участников, отдельными участниками группы, ситуациями, имеющими место вне групповых встреч и собственным состоянием (§3.2.3.). Для этих же целей ведущий периодически оценивает уровень развития группы (§3.3.).
   Кроме всего прочего ведущий осведомлён о наиболее распространённых трудностях и запросах пациентов и проблемных ситуациях, часто возникающих в ходе групповой работы. На каждый такой случай специалист обладает стандартными заготовками, пошаговыми рекомендациями значительно облегчающими его работу (§3.4.).
   В целях же поддержания на должном уровне собственной продуктивности ведущий группы не забывает о самопрофилактике (см. Приложение №9).

3.2.1. Базовые принципы и стратегии ведущего

Из некоторых теоретических предпосылок различных психологических направлений и школ выводится несколько базовых принципов и стратегий, на которые в каждый момент общения с участниками группы ведущий обязан опираться, принимая решение о дальнейших действиях. Самые разные групповые психотерапевтические техники и методы естественным образом происходят из этих принципов. В свою очередь каждый из принципов-стратегий имеет самостоятельный методологический потенциал.
Помня и используя данные принципы специалист может быть уверен, что происходящее в группе окажется максимально полезным и эффективным для большинства её участников.

3.2.1.1. Межличностная теория групп

   Согласно данной теории огромная часть индивидуальных структур личности и характера человека формируется, проявляется и может быть понята только в условиях общения, во всей симптоматике существует межличностный компонент и сама она отображает неупорядоченные межличностные отношения. Группа функционирует как социальный микрокосм и когда пациент обладает определённым уровнем доверия к группе, убеждён в её контролируемости и безопасности, он начинает вести себя очень близко к тому, как ведёт себя в своём обычном социальном окружении. Данное межличностное неадаптивное поведение пациента, в чём бы конкретно оно не заключалось (невыраженный гнев, высокомерие, обида, заниженная самооценка, ошибочные ожидания и т.д.), обязательно проявится в его поведении при групповом взаимодействии, разыгрывается заново. При этом здесь следует придерживаться допущения, что за каким-либо одним проявившимся аспектом поведения и проблемами могут скрываться другие, отображать более обширные шаблоны привычных действий пациента. Из межличностной теории групп следует, что для обнаружения базовой патологии личности специалисту не нужно получать от пациента детальный отчёт, собирать его полный анамнез и так далее. Всё, что нужно – просто наблюдать за пациентом и его общением. На этой теории базируется принцип «здесь и сейчас».
   «Здесь и сейчас». Принцип здесь-и-сейчас является важнейшим принципом и, одновременно, методом работы большинства групповых психотерапевтов. Он подразумевает сосредоточение внимания ведущего и остальных участников на ситуациях, которые возникают непосредственно в ходе групповых встреч, то есть «здесь и теперь». За счёт этого специалист, а вслед за ним и остальные участники, помогают отдельным пациентам увидеть себя так, как их воспринимают другие, и понять собственные неадаптивные способы межличностного общения. За счёт этих же средств ведущий помогает пациентам осознать, что же пошло не так в их личной жизни в целом. Группа выступает ареной, на которой происходит тренировка пациентов анализу и коррекции собственного поведения, обучение социальным навыкам.
   Очень часто пациенты сосредотачиваются на отстранённых суждениях, не относящихся к реальным событиям, навязчиво застревают на своём прошлом, отрицательных воспоминаниях, излишне задумываются над будущим, упуская те значимые и терапевтические процессы, которые происходят вокруг в данный момент. Терапевтический аспект принципа «здесь и сейчас» – осознанный перевод внимания пациента на актуальные события и чувства. Этому способствуют, например, задаваемые пациенту вопросы о том, что он сейчас чувствует, о чём думает и что вообще прямо сейчас с ним происходит, просьбы ведущего сосредоточиться на своих мыслях и переживаниях. Постоянное обращение к ситуации «здесь и сейчас» является так же превосходным способом восстановления эго-функции тестирования реальности и отработки навыков мониторинга собственного состояния и самоанализа.

3.2.1.2. Психодинамическая теория групп

   Благодаря психодинамической теории на сегодняшний день точно известно, что в любой достаточно долго существующей группе активно общающихся между собой людей обязательно наблюдаются определённые закономерности развития отношений, зависящие от бессознательных мотиваций, выбранных участниками ролей, и некоторых других аспектов взаимодействия. Следовательно, жизнь любой группы можно условно разделить на несколько главных этапов, или фаз, в зависимости от тех процессов, которые в данный момент времени в ней преобладают. Каждый этап ставит перед группой новые задачи, а от специалиста требует изменений в линии поведения. Например, активность ведущего и чёткая структура и последовательность в его работе, помогая пациентам успокоиться и уяснить основные моменты, особенно важна и обязательна на начальной фазе жизни группы. На более поздних же этапах активность и инициативность ведущего наверняка окажутся снижены для предоставления пациентам большей самостоятельности и свободы действий, самовыражения и проявления чувств. При достижении группой рабочей фазы специалист должен структурировать свою работу таким образом, что бы облегчить формирование у пациентов автономного функционирования. На основании всех этих представлений программа учитывает также и фазы группового развития.
   Даже внешние факторы, такие, например, как место групповых встреч, количество человек в группе, их пол и так далее, способны в той или иной мере предопределять внутреннее содержание группы и те процессы, которые с наибольшей вероятностью себя проявят. Одной из значимых глубинных психологических причин, запускающих различного рода психодинамические процессы, является общегрупповое бессознательное, формирующееся за счёт частичного взаимопроникновения друг в друга содержаний индивидуального бессознательного участников. Такое слияние оказывается возможным благодаря сближению, узнаванию и стремлению к общности участников группы.
   Благодаря всем этим закономерностям и общегрупповым бессознательным процессам группу уже нельзя считать только лишь суммой отдельных личностей участников. Она – нечто большее. Каждый становится частью другого и за счёт психодинамических процессов, в некоторых случаях может являться проводником его бессознательного, равно, как и всей группы. Именно на этом открытии основан принцип «Часть – отражение целого».
   Согласно теориям большинства школ глубинной психологии у многих пациентов страдающих психическими расстройствами проблемы проистекают из неразрешённых задач связанных с сепарацией-ассимиляцией на разных этапах индивидуального психического развития, в первую очередь при контакте с первичным объектом (мать). По этой причине уже во взрослом состоянии у пациентов часто имеются трудности с доверием, эмпатией и ощущением своих и чужих границ. С другой стороны для пациента часто характерны нарушения самостоятельности и уверенности в себе. В ходе группового взаимодействия пациент должен достичь большей автономии, свободы, уверенности в себе и иных ресурсных состояний, чему будет способствовать принцип «взаимоподдержки и самостоятельности».
   «Часть – отражение целого». Каждый участник группы связан со всеми остальными, и каждый из них достаточно часто проецирует во вне общие настроения и затруднения. То, что озвучивается или демонстрируется одним, вполне может быть важно для всей группы. Один человек становится тогда проводником группы, как целого, как единого организма. Поэтому специалисту следует обращать самое пристальное внимание на каждого участника группового процесса, на его ощущения, эмоции, поведенческие реакции и проблемы, не забывая задаваться вопросом, чаще про себя, но иной раз и вслух, «не относятся ли чувства, мысли поведение пациента в равной мере ко всем остальным?» и «не высказывает ли он сейчас общее мнение, которое остальные по каким-то причинам не могут или не хотят озвучивать?».
   Вовсе не обязательно следить и анализировать поведение пациентов каждую минуту. Однако это становится чрезвычайно важным в тех случаях, когда в группе наблюдаются негативные реакции, долгое время отсутствует малейший прогресс и так далее. Именно в эти моменты общегрупповое бессознательное, посредством отдельных, наиболее чувствительных, либо наиболее подходящих случаю участников, интенсивно подаёт сигналы о том, что происходит и что следует предпринять.
   «Взаимоподдержка и поощрение инициативы». Имея дело с глубинными трудностями пациентов, такими как проблемы в общении, принятие другого, объединение-разъединение с окружающими и так далее, ведущему следует держаться амбивалентной стратегии, нацеленной на получение пациентами внутренней опоры, ресурсов и самостоятельности. С одной стороны ведущий, беря на себя функции первичного объекта, обязан постоянно оберегать и поддерживать пациента, словно ребёнка, подчёркивая как можно чаще его успехи и положительные стороны и с максимальной мягкостью указывать на негативные моменты и неудачи. При этом ведущий обязан, за счёт собственного примера, подсказок и прямых указаний, добиться схожего уровня взаимоподдержки участников группы, дабы уже сама группа являлась опорой для каждого отдельного участника. С другой стороны, от ведущего потребуется поощрять любые проявленные вовне позитивные аспекты личности и поведения пациента и любые проявления самостоятельности, смелости и решительности. Тем самым пациент восполняет нехватку внутренних ресурсов, внешних опор и защиты, одновременно имея шансы на проявление и максимальную реализацию, самостоятельность, увеличение собственного потенциала и рост.

3.2.1.3. Общие принципы и стратегии

   Кроме тех, что основаны на групповых теориях различных психологических школ и направлений, есть и такие принципы и стратегии, которые можно назвать общими, то есть едиными для всех. За исключением логики и здравого смысла они не имеют никаких иных предпосылок, оказываясь, тем не менее, равнозначными со всеми остальными. Легко можно заметить и то, что все эти общие принципы взаимосвязаны и даже плавно проистекают один из другого.
   «Целое важнее его части». При выборе упражнений, в ходе беседы, и вообще, в каждый момент ведущему следует помнить, что интересы всей группы важнее, чем одного отдельно взятого пациента. Всегда, когда есть выбор между тем, что будет интересным или полезным большинству участников, и тем, что окажется полезным лишь одному или нескольким из них, следует отдавать предпочтение группе в целом.
   Конечно, встречаются и исключения. Само собой, что иногда вопросы, проблемы и запрос одного пациента столь распространены, что ведущему выгоднее оказать содействие в их решении, что бы и остальные участники получили опыт совладания с подобной ситуацией. Бывает и так, что предъявленная пациентом проблема действительно очень серьёзна и требует от специалиста оперативного вмешательства, минуя интересы большинства.
   Самым естественным образом из принципа о важности целого в сравнении с частным выводится принцип, согласно которому не следует уходить далеко от намеченных целей и задач, стоящих перед группой.
   «Держаться основных целей и задач». В тех случаях, когда группа уходит далеко от намеченного курса, от уже сформированных целей и задач, отвлекается на посторонние, второстепенные темы, ведущему рекомендуется вернуть беседу в рабочее русло. Ирвин Ялом предлагает сделать это с помощью таких слов: «Я понимаю, что тема нашей текущей беседы чрезвычайно важна для некоторых присутствующих. Но у меня так же есть стойкое ощущение, что это – не лучший способ использовать наши возможности. Занятия в группе смогут гораздо больше помочь нам, если мы сосредоточимся на чувствах, которые испытываем по поводу отношений и общения с другими, и я думаю, что было бы лучше, если бы мы смогли перейти к…».
   «От общего к частному» и «От частного к общему». Эти два принципа, сошедшиеся в единый комплекс рекомендаций, учитывают и напрямую продолжают предыдущие. Они говорят о том, что для достижения максимального эффекта во всех своих действиях ведущий обязан чередовать внимание между группой и отдельными пациентами, экстраполируя опыт одного участника на остальных и наоборот.
   Например, высказав какое-либо общее правило, сделав какой-то обобщающий вывод и так далее, важно привести частные примеры, желательно согласующиеся с происходившим в группе и с жизненным опытом отдельных её участников, возможно, непосредственно к ним обращаясь. А приведя частный пример или решив личный вопрос пациента следует немедленно обратиться ко всей группе, сделав конкретный опыт одного человека понятным и полезным для каждого. Здесь, кстати, могут оказаться полезными вопросы и прямые указания участникам на то новое, что они могут для себя почерпнуть из ситуации и, вообще, на то, какие ценные выводы можно сделать благодаря примерам других участников.

3.2.2. Плавающее внимание ведущего

В ходе работы специалист одновременно уделяет равное внимание каждому пациенту в отдельности, взаимодействию пациентов, явным и скрытым общегрупповым процессам, ситуациям имеющим место за пределами групповых сессий и собственному состоянию.

3.2.2.1. Отдельные участники группы

   В случае, если количество участников группы позволяет уделить время формированию и проработке индивидуальных запросов, это может оказаться одним из центральных психокоррекционных моментов. В зависимости от запроса специалист предлагает пациенту конкретные рекомендации, советы, вырабатывает чёткий план действий.
   Даже само обобщение своих трудностей и выделение среди них ключевых тем, постановка целей и задач уже более чем терапевтичны. Неоднократное же прояснение своих трудностей в ходе психокоррекционных процедур и повторный пересказ своей жизненной ситуации при знакомстве с новыми участниками, которые через какое-то время вводятся в группу, обладает десенсибилизирующим эффектом.
   Кроме этого можно предложить пациенту озвучить позитивные, положительные аспекты своей жизни, имеющие место вследствие появившихся трудностей или из-за тех личностных особенностей, которые пациента не устраивают и от которых он желал бы избавиться. Поначалу это может удивлять человека, но позитивное обязательно найдётся.
   Пример: Одна из пациенток, которая жаловалась на свою медлительность и постоянную болезнь ног, имевшиеся в результате возрастных изменений, под руководством ведущего вдруг поняла, что благодаря этому заболеванию начала вести более размеренный и спокойный образ жизни, научилась вышивать, дети стали чаще доверять ей сидеть с внуками и так далее. Это облегчило её душевное состояние, придало смирение, обеспечило принятие факта своей возрастной болезни.
   В определённый момент общения в группе пациент проявляет те трудности, которые оказались озвученными в запросе. Специалист обязан указывать пациенту на это и помогать в обращении к новым вариантам поведения, напоминать рекомендации и так далее. Например, если в запросе пациента прозвучало желание избавиться от привычки постоянно избегать трудности, а через одну или две встречи заявляет, что собирается покинуть группу, то специалист может этим воспользоваться, указав, что пациент лишь повторяет свою обычную стратегию и наилучшим решением для него сейчас будет остаться и продолжить работу, несмотря на возникшие затруднения и нежелание их преодолевать.
   В тех же случаях, когда количество участников, или их изначально слабая активность не позволяют работать с индивидуальными запросами непосредственно, то следует больше внимания уделять вопросам, появляющимся в ходе каких-либо обсуждений.
   Кроме трудностей, которые были заявлены пациентом, у него наверняка будут иметься и некоторые другие, которые, возможно, даже им не осознаются, но непосредственно наблюдаются в моменты общения в группе и за её пределами. Когда таковые обнаруживаются, специалист для себя их отмечает, что бы в подходящий момент рассказать о них пациенту, указав на взаимосвязь этих трудностей с его симптомами, жизненными трудностями и так далее.
   В подходящий момент ведущему также желательно обсудить общие рекомендации по стратегии решения различных проблем. [2 - См. Приложение №7.]
   Стоит постоянно справляться у пациента о его ощущениях с помощью таких вопросов: «Хотите ли вы продолжать эту тему?… Не слишком ли я на вас давлю? Не лучше ли нам остановиться – или вы предпочли бы продолжить разговор на эту тему?… Какие я могу задать вопросы, которые помогли бы вам раскрыться?». Это передаёт контроль над действием в руки пациента.
   Ведущий в меньшей степени и крайне осмотрительно должен комментировать вслух невербальное поведение пациента, так как последний начинает ощущать себя объектом наблюдения, что лишает его чувства значимости и поддержки со стороны ведущего. Однако, следуя за предположением, что внешнее – это отражение внутреннего, и если изменить внешнее, то внутреннее так же поменяется, периодически можно всё-таки указывать пациентам на то, что их внешнее поведение требует коррекции. Например, часто у застенчивых людей, изъявляющих на группе желание стать более уверенными в себе, имеется согбенная осанка, тихий, словно извиняющийся, голос и опущенные вниз глаза во время беседы. Ведущий, может указать такому человеку на то, что внешнее иногда определяет внутреннее и попросить хотя бы пока находится в группе следить за своей осанкой, громкостью речи и поддержкой контакта глаз во время разговора, каждый раз исправляясь, как только обнаруживает, что опять ушёл в привычное поведение. Сам ведущий в дальнейшем тоже следит за этими внешними проявлениями пациента и не забывает время от времени напоминать о даденных пациенту рекомендациях.

3.2.2.2. Межличностное взаимодействие участников группы

   Отношения между пациентами – один из важнейших факторов, определяющих результат работы группы и эффективность психотерапевтических мероприятий. Фокусируясь на взаимоотношениях в среде пациентов, стационарная психологическая группа увеличивает ту помощь, которую они получают друг от друга, вместо того, чтобы оставлять на волю случая развитие конструктивных взаимоотношений между ними. Группа уменьшает количество конфликтов между пациентами, облегчает включение в жизнь отделения изолированных пациентов или изгоев, развивает чувство сплочённости и взаимного уважения, ломает межличностные барьеры, выстроенные страхами и стереотипами.
   Ведущему важно помочь всем участникам взаимодействовать друг с другом и научить их пониманию и обобщению опыта этого взаимодействия.
   Пациентов, находящихся на уровень выше, нужно направлять таким образом, чтобы они стремились помочь тем, кто испытывает какие-то трудности в понимании или выполнении заданий. Более хорошо функционирующим пациентам такой подход поднимает самооценку и даёт дополнительный новый практический социальный опыт, к тому же закрепляя усвоенные навыки, а функционирующим хуже помогает оставаться включёнными в процесс и даёт чувство сплочённости, защищённости и поддержки.
   При этом группа всегда способна принять практически любых участников, при условии, что будет их понимать, сможет осознать, что стоит за их словами и поведением.
   Пример: В одну из групповых встреч пациент Николай, который практически постоянно за время нахождения в отделении пребывал в психозе, в одну из встреч начал очень сильно раздражать остальных участников своей неуместной и бессвязной речью. Ведущий, заметив это, пояснил, что на самом деле к словам Николая следует относиться внимательно и более чем серьёзно. В следующий раз, когда тот начал высказываться, говоря невпопад про то, что «сегодня в МЧС придумана новая очень эффективная система тушения пожаров», ведущий обратил внимание группы, что данному высказыванию предшествовал напряжённый спор двух участников, грозящий перерасти в конфликт. Этот спор был остановлен ведущим, поскольку время встречи уже практически истекало. При подаче обратной связи в конце группы все либо не заметили конфликтной ситуации, либо избежали беседы об этом. Когда все осознали, что Николай таким символическим образом высказывался о произошедшем, обратив внимание на то, что было упущено остальными, им стало гораздо проще и даже интереснее оставаться с Николаем в контакте. Сам же Николай получил принятие, внимание и поддержку, что в дальнейшем положительно сказалось на его самочувствии.
   Пациенты подчас очень чувствительны, и без проблем улавливают чувства злости, бессилия, раздражения, утомления и любые другие, которые может испытывать психолог и остальные участники. Многие пациенты склонны ассоциировать данные чувства с собой, со своими поступками. Так же, возможно, что пациент напрямую воспримет эти чувства, как свои собственные, в виду нарушения или размытости личных границ. Кроме того, в ходе межличностного взаимодействия часто начинают развиваться такие психологические механизмы, как зеркальная реакция, перенос (индивидуальный и групповой), заражение, и другие. Будучи отслеженными и проконтролированными специалистом, все эти процессы могут явиться первоосновой для большого личностного роста и построения терапевтических отношений участников. Оказавшись же упущенными, они могут стать причиной множества конфликтов и общей дезорганизации группы.

3.2.2.3. Общегрупповые процессы

   Группа не является только суммой личностей входящих в её состав. Сама группа, как целое, может определять её составные части. Общая картина группы влияет на поведение, состояние, особенности отдельных участников. Самым простым примером этого является ситуация, когда большинство пациентов предпочитают молчать и не принимать активного участия в дискуссиях и рабочем процессе. В таких условиях даже те пациенты, что вне групповых встреч быстро идут на контакт и проявляют искреннюю заинтересованность в реализации всех психологических реабилитационных мероприятий, на групповых занятиях станут обнаруживать сдержанные реакции и склонность к молчаливому сопротивлению. Кроме явных процессов взаимодействия участников в группе протекают скрытые, неосознаваемые, не прояснённые процессы.
   Группа может сопротивляться, все участники могут испытывать сильные одинаковые эмоции и чувства, группа может остановиться в развитии или, продвинувшись достаточно далеко, вдруг оказаться отброшенной назад, на этап ниже, она способна объединиться вокруг общей цели или против чего-то, в темах могут явственно прослеживаться навязчивые повторения, и многое другое. За всем этим могут стоять неявные ожидания и установки участников, или скрытые фантазии о том, как всё должно происходить в рамках групповых встреч, общие страхи, связанные с чем-то, что не известно ведущему группы, или даже не до конца понимается всеми участниками процесса.
   Все эти и многие другие моменты – динамические, то есть закономерные и развивающиеся со временем. Классический и распространённый пример динамических закономерностей – «козёл отпущения»: когда речь идёт о скрываемых сильных негативных чувствах группы по отношению к ведущему, но прямое выражение этих чувств по каким-то причинам оказалось недопустимым, тогда чувства, оказавшиеся под запретом, перенаправляются на одного из членов группы.
   Многие специалисты работающие с пациентами психиатрического стационара опасаются динамической стороны групповых занятий и любыми средствами стараются этого избежать. Но на самом деле полностью приостановить подобные процессы в рамках долгосрочной группы не возможно, ведь участники общения обязательно испытывают эмоции, вольно или невольно берут на себя те или иные групповые роли, наверняка станут возникать беседы на волнующие, а иной раз и на глубоко личные темы, и так далее. Поэтому самой правильной стратегией специалиста ведущего группы окажется не избегание групповой динамики, но её понимание и умелое использование в терапевтическом процессе.
   По возможности ведущий должен обнаруживать и, если это возможно, демонстрировать для всех участников данные групповые процессы, пытаться их понять, привлекая к процессу распознавания скрытых причин происходящего всех участников группы. За тем обязано последовать совместное принятие решения о том, как группе будет лучше, куда группа может двигаться дальше, когда оказались в стороне заблуждения, сопротивления и страхи. Понимание и мониторинг психодинамики позволяют оптимизировать работу психолога, сделав её более осознанной и целенаправленной. Эффективность, успешность коррекционного воздействия будет тем выше, чем в большее соответствие психолог сможет его привести с этими общегрупповыми процессами и чем быстрее на эти процессы психолог вообще способен осознанно реагировать.
   Часть динамических процессов можно отследить за счёт возникающих в группе общих тем и настроений, выделение общего в бессознательных тенденциях группы. Например, запросы пациентов могут оказаться практически идентичны, либо же их можно отнести к какой-то общей категории, к одному кругу проблематики – «взаимоотношения с родственниками», «трудности в общении», «навязчивости» и так далее. То же касается и часто возникающих в беседах тем. Подобные повторяющиеся проблемные темы и запросы должны отслеживаться специалистом, фиксироваться. На каком-либо из занятий можно предложить пациентам вместе их поискать и дать им названия. Так же специалист может проделать это самостоятельно, после поделившись своими открытиями с пациентами. Когда эти общегрупповые проблемные области чётко определены, ведущий должен ориентироваться именно на них, как на центральные бессознательные групповые мотивы, требующие своей проработки. Осознание их истоков и следующее за тем разрешение обязательно принесут максимальную пользу всем участникам. Например, если среди общегрупповых мотивов преобладают вопросы тревожности в общении, то вероятно, участники имеют желание и готовность перейти к более доверительным контактам, однако же, им нужна дополнительная поддержка, поскольку их останавливают лишь страх и нарастающие при взаимодействии напряжение. При выявлении скрытых общих тем предъявляемых пациентами проблем ведущий может вводить групповые упражнения на проработку именно этих вопросов.
   Речь одного пациента тоже может относиться не столько к нему самому, сколько ко всей группе целиком, раскрывая вытесняемые или просто утаиваемые от ведущего страхи и тревоги, надежды и умозаключения участников, либо указывая на какие-то важные аспекты ситуации, которые были упущены, и даже на фазу, в которой сейчас группа находится. В этом случае от ведущего потребуется показать, что он понимает скрытый смысл высказывания пациента, после чего интерпретировать высказывание, как связанное с группой или какими-то имевшими место недочётами, и продемонстрировать готовность с этим работать.
   Пример: При подведении итогов дискуссии пациент вдруг спрашивает ведущего о том, можно ли ему, если возникнет такое желание, не участвовать в следующей или какой-либо другой встрече. Уверив, что, конечно же, пациенты могут не участвовать в какой-нибудь сессии, ведущий тут же поинтересовался, откуда возникла данная тема. Не получив какого-либо внятного ответа, он связал вопрос пациента с ситуацией, имевшей место в ходе встречи – в беседе ведущий надавил на одного из участников более сильно, чем того требовала ситуация. Вероятно, что у остальных пациентов это вызвало чувство дискомфорта и страха, а так же желание избежать подобных ситуаций в будущем. Тем самым, задающий вопрос на самом деле делился общим беспокойством о том, что с ними также может произойти нечто подобное, и как следствие, многие втайне пожелали избежать дальнейших групповых занятий. Задача специалиста здесь заключалась как в прямом ответе задавшему вопрос, так и в интерпретировании имеющихся скрытых общегрупповых чувств, с убеждением всех участников в безопасности группы и пользе от всего происходящего.
   Для облегчения пациентами понимания того, как общегрупповые процессы и межличностные отношения, складывающиеся при групповой работе, связаны с их личной историей и актуальными проблемами, в подходящий момент ведущий может прибегнуть, например, к метафоре «Группа – социум в миниатюре» (см. Приложение №5).

3.2.2.4. Ситуация вне группы

   Пациенты находятся в контакте друг с другом двадцать четыре часа в сутки и поэтому ведущий стационарной психологической группы должен отказаться от распространённого в обычной психологической практике правила абстиненции, подразумевающего, что участники не могут общаться за пределами группы. Вместо этого ведущий может предложить пациентам вне групповых встреч совместно подумать над какими-то важными вопросами, проделать какие-либо упражнения, пообщаться с другими пациентами, закрепляя полученные навыки и так далее. Определённым пациентам можно дать задание подробно обсудить вне группы проблему, которая возникла на последней встрече. Например, если у пациента имеются серьёзные трудности в раскрытии перед другими какой-либо интимной информации, психолог может упростить его самораскрытие, попросив выбрать кого-то в группе, с кем он смог бы после сеанса поговорить обо всём откровенно. Если два пациента сопротивляются общению вне группы, психолог изучает данное сопротивление и поднимает вопрос о том, что заставляет их держаться подальше друг от друга. Ведущий может попросить пациента выбрать другого участника группы, с которым он хотел бы сблизиться, а затем, уже во время группового занятия, помогает проанализировать факторы, стоящие на пути развития их близости.
   Пациенты крайне чувствительны ко всему, что происходит в стационаре. Очень многое из происходящего вокруг способно оказывать влияние на пациентов: появление новых больных, находящихся в психозе, конфликт между пациентами или между персоналом, повторная госпитализация пациента, ухудшение рациона питания из-за недофинансирования больницы и прочее. Изменения общей динамики группы, возросшее сопротивление дальнейшему ходу работы и многое другое может быть лишь следствием любого из обстоятельств, периодически возникающих вокруг, а не являться результатом неверных решений и выбранной тактики ведущего. Верно и обратное правило – на происходящее в отделении так же влияет групповая работа. Ситуации за пределами группы так же могут указывать на какие-либо процессы подпорогово протекающие в это время в группе. Особенно явственно это заметно, когда группа научилась взаимоподдержке и передаче адекватной обратной связи. Данные навыки часто транслируются участниками группы другим пациентам стационара, не участвующим в групповой работе, и психологический климат отделения претерпевает разительные изменяется в положительную сторону. Из-за всего этого специалист обязан быть в курсе основных событий отделения и постоянно сопоставлять всю имеющуюся информацию с динамикой группы.
   Ведущий группы на очередной встрече может, например, сказать, что знает о том, что в отделение поступил новый пациент и поинтересоваться его состоянием и тем, как его приняли соседи по палате. Подобные стратегии часто могут подтолкнуть пациентов к открытому обсуждению различных актуальных вопросов.
   Для анализа общей динамики групповой работы и индивидуальной динамики пациента специалист обязан быть так же в курсе и изменений психического и общесоматического состояния каждого участника в периоды между групповыми встречами.

3.2.2.5. Ведущий группы

   Задачи специалиста ведущего стационарную психологическую группу состоят в том, что бы помочь пациентам как можно больше узнать об их собственных трудностях, вовлечь их в терапевтическую работу, убедить в эффективности и целительных свойствах беседы, привить более адаптивные формы поведения. Ведущий группы всегда выступает моделью для остальных участников, демонстрируя адекватные положительные установки и поведенческие паттерны. Хорошее моделирование поведения подразумевает и умение признавать собственные ошибки. Так же ведущий является постоянным образчиком контакта. Другие участники, наблюдая за ним, научаются самостоятельно выстраивать между собой терапевтический контакт, отслеживать внутренние связи и причины происходящего и так далее. Он так же является примером стабильности и пунктуальности.
   Чем больше вера пациента в то, что психологическая группа будет полезна, тем выше окажется терапевтический эффект. Эта вера складывается из уверенности ведущего группы в эффективность данной работы и его убедительности и доходчивости во время групповых встреч.
   Уверенность же специалиста и отсутствие у него самого тревожности по поводу ведения групп могут быть им приобретены в первую очередь за счёт чёткого понимания теории, досконального усвоения структуры и принципов групповой работы и точного воспроизведения различных рекомендаций при тех или иных затруднениях.
   В эффективности психолога играет значительную роль и собственная проработанность, объективность и способность вчувствоваться в состояние пациента и в общегрупповую ситуацию. Собственная проработанность и объективность подразумевают помимо пройденной до прихода в практику личной терапии, ещё и профилактику эмоционального выгорания, профессиональной деформации, индукции и чрезмерных контртрансфертных реакций, для чего специалисту рекомендуется периодически посещать методические собрания и иметь регулярные встречи с супервизором. Так же он может прибегать к специальным профилактическим техническим приёмам и процедурам, некоторые из которых приводятся в Приложении №9.
   Способность вчувствоваться в общегрупповую ситуацию и личное состояние пациентов во многом зависит от внимательности специалиста и от его вовлечённости в эту деятельность.
   Специалист обязан постоянно отслеживать свою роль в том, что в тот или иной момент происходит с одним или несколькими пациентами. Если, к примеру, пациент перенёс какие-то свои чувства на ведущего, последнему следует задуматься, почему именно эти чувства пациента были на него перенесены? Вполне может оказаться, что схожие чувства имеются и у него самого, либо специалистом было совершено что-то такое, что заставило спроецировать именно такие переживания.
   В работе с психиатрическими пациентами специалист испытывает гамму чувств, различающихся по знаку и силе. При этом, они могут сохраняться и после завершения очередной групповой встречи, переноситься на родных и близких или на другую группу пациентов. То есть специалист в любом случае оказывается вовлечённым в те процессы, которые происходят в группе. И задача специалиста не отстраняться от того, что он ощущает, но осознавать и принимать это, с готовностью ассимилируя и интерпретируя в связи с происходящим на группе и общей групповой динамикой. В каждую сессию специалист обязан дотошно следить за всеми своими чувствами, состояниями, а также проявлениями бессознательного.
   Пример: На одном из самых напряжённых этапов взаимодействия стационарной психологической группы, когда участники в большинстве своём пребывают в расколе, не желая объединяться и активно стараясь сохранять статус-кво, одновременно произошло несколько тревожащих событий. Это были отказ одного из пациентов от дальнейшего участия в групповых встречах, ухудшение психического состояния другого, достаточно стабильного пациента, увеличение общей эмоциональной напряжённости в группе. В групповых беседах в ту встречу преобладали темы стресса, смерти близких, отрицания реальности. Такое положение дел сказалось и на эмоциональном настрое ведущего, заставив его переживать за дальнейшую судьбу группы, её участников, а также убедив в необходимости скорейшим образом что-то поменять в собственной стратегии. Но что именно нуждается в изменении при работе с данной группой оставалось не ясным.
   В следующие две ночи специалисту были явлены сновидения, позволившие осознать, что же требует его корректировки.
   В первом сновидении круг врачей-психиатров проводит корректировочное совещание, с целью анализа происходившего в отделении за последнее время. Собрание проходит в большом старом советском магазине или каком-то схожем помещении. Председатель очень сильно задерживается. Когда же он, наконец, появился, то сразу обратился к сновидцу с каким-то вопросом и получив на него ответ объявил заседание открытым. Сновидец же начал прибирать за всеми, поскольку все сидели в помещении уже давно и успели порядком намусорить – всюду было очень много крошек. Сновидцу стыдно за себя и присутствующих коллег и неудобно перед персоналом магазина и кем-то ещё, кто тоже в этом помещении находится. Он начинает интенсивно сметать крошки в мусорное ведро специальной щёткой, похожей на цеховые щётки для сметания металлической или деревянной стружки. Крошки сметаются очень плохо, цепляются, застревают и сновидец начинает из-за этого переживать. Председатель объявляет о завершении официальной части и о необходимости перейти к неофициальным посиделкам, с едой и выпивкой.
   Несколько людей, включая сновидца, поучаствовав в накрывании на стол и приготовлении еды, проходившем в отдельном большом зале-столовой, отправились в другое помещение, находившееся за дверью напротив. Перед тем, как туда перейти, сновидец приносит успевшие свариться блюда в холл, где недавно закончилось совещание. Там ещё оставалось большинство людей, пока что не перешедших в зал для помощи остальным. По указу председателя их нужно было вначале накормить, так как они были голодны. Принеся одно большое ведро дымящихся сытных вторых блюд сновидец отправился за ещё двумя такими же вёдрами, которые к тому времени были уже готовы. Выполнив поручение, он отправился к тем, кто уже освободился.
   Комната напротив зала-столовой была небольшой, но с живыми цветами, коврами и фонтаном. В этом помещении планировалось перейти к полноценному отдыху, не торопясь попробовать изысканные блюда, расслабиться. Сновидец и все присутствующие сели на пол и принялись есть и веселиться. Прошло много времени и они успели почти всё съесть, но так и не дождались остальных. Сновидец вызвался узнать, где же большинство других людей. Оказалось, что они всё ещё в зале-столовой и никак не могут закончить с готовкой и сервировкой.
   Во втором же снеспециалист оказывается членом одной из двух властных противоборствующих организаций. При этом сновидец не может до конца определить, является ли противостоящая им организация по-настоящему плохой. Оба объединения естественны и нужны. Однако та, в которой состоит сновидец, является образцом порядка, добра и спокойствия. Вторая же является организацией хаоса и агрессии. Миссия сновидца – сражаться с представителями вражеской организации и вербовать на свою сторону как можно больше жителей. Хотя у врагов численное преимущество, сновидец чувствует, что у них есть все шансы победить.
   Задумавшись над значением снов двух предшествующих ночей специалист в конце концов осознал, что оба сна связаны и имеют отношение к возникшим в группе трудностям.Очевидно, что специалист воспринимал происходящее в группе и групповую динамику, как противостояние добра злу, хаоса порядку, здоровья болезни. Он ощущал себя борцом сил добра, но силы эти находятся в меньшинстве. Однако, у добрых сил есть все шансы победить. Судя по общим характеристикам организации из второго сна и личной миссии сновидца в ней, своей задачей он видит упорядочивать окружающих посредством подачи знаний, вербовать их к переходу на сторону добра и света.
   При этом заметны его опасения за то, что неизбежные последствия после работы с пациентами (стружка из первого сна) не так-то легко удалить и что те, кто способен это заметить, могут осудить такое количество остающегося после этого мусора – отказ от работы в группе одного пациента, ухудшение состояния другого. Пусть это и естественные процессы, которых редко удаётся избежать, но совсем не хочется, что бы это кем-то оказалось замечено.
   Самым показательным в первом сне является то, как сновидец кормит тех, кто остался в холле. Еда горячая, свежая, только что приготовлена, но предоставлена как скоту, в большом ведре и в крайне избыточных количествах. Самое вероятное значение данного эпизода – ведущий группы обрушил на своих пациентов слишком много информации и совсем не разборчиво, просто вывалив всё и предоставив им самим в этом копаться.
   Не менее важным оказывается демонстрация схизиса, как в первом, так и во втором сновидении. В первом сне все, в конце концов, разделились на тех, кто чем-то занят в зале-столовой и которых при этом большинство, и теми, кто уже миновал активную тяжёлую работу и перешёл к миру, расслабленности и здоровому отдыху. Второй сон вторит первому, демонстрируя две стороны, одна из которых, при том с большим численным перевесом, поддерживает разобщающие, разрушительные тенденции.
   Бессознательное самым исчерпывающим образом демонстрирует, что хотя в группе есть, конечно, такие пациенты, которые успевают за ведущим и уже могут расслабиться и наслаждаться процессом, значительная часть участников группы всё же находятся в самом начале пути (в холле) и даже, возможно, ещё нуждаются в дополнительных доводах, убедительных доказательствах необходимости дальнейшего участия. При этом, сон также просит быть терпеливым – до того, как начать пировать и отдыхать, пациентам нужно вначале хорошо поработать, и времени на это может уйти много.
   Поскольку специалист проявил смелость задаться вопросом о собственных компетенциях и коррекции собственной работы, был достаточно внимателен к собственным ощущениям и проявлениям бессознательного, ему удалось воспользоваться подсказками индивидуальной психики и этим своевременно изменить ход развития группы в более терапевтичном и полезном направлении.
   В работе ведущих любых психологических групп бывают моменты, которые они квалифицируют как ошибки – вмешательства, вызывающие сожаление, техники, которые было бы лучше использовать иначе и так далее. Чаще всего ошибки случаются, когда ведущие больше стремятся навязать свой собственный сценарий, чем быть готовыми следовать за пациентом и быть вместе с ним.
   Если техника применена неправильно или ведущий совершил какую-то другую ошибку, то наилучшим выходом станет признание этого. Если же ведущий не признаёт свою ошибку, пытается её скрыть, то, как показывает практика, трудности в группе лишь возрастут. В открытом заявлении ведущим о своих ошибках кроется прекрасная возможность для пациентов моделировать способность признавать ошибки без чувства вины, лишних угрызений совести или защит.

3.2.3. Методы и техники

   Кроме базовых принципов, которых требуется придерживаться на протяжении всей групповой встречи, в зависимости от ситуации и конкретных запросов участников психологической группы специалист имеет в своём распоряжении множество самых разных методик и технических приёмов. Некоторая часть из них кратко перечислена и описана ниже.
   Вербализация. Поощрение пациента к вербализации собственных чувств, ощущений, воспоминаний и мыслей.
   Дерефлексия. Техника предложена Виктором Франклом и заключается в предписаниях пациенту перестать фокусироваться на себе и заняться поиском смысла вне «Я», переключить этот поиск на сохранные части собственной личности и на смыслы, доступные для него в мире. Необходимо продемонстрировать пациенту, что он может достичь полноценной жизни и укрепить своё чувство идентичности не размышлением над болезненными переживаниями, а осознанием потенциального смысла, ожидающего реализации вопреки заболеванию.
   Домашние задания. Предполагает ведение дневников, отслеживание и анализ собственного состояния, самостоятельную тренировку по саморегуляции, закрепление результатов и новых адаптивных поведенческих навыков и реакций, и многое другое. В условиях стационара это могут быть, например, самостоятельное повторение каких-то упражнений, отработка полученных навыков, общение с другими пациентами, самонаблюдение, и так далее.
   Инструкция. Разъяснение того, как себя вести в той или иной ситуации, чёткие поэтапные рекомендации.
   Интерпретация. Интерпретация является одной из наиболее сложных и вместе с тем эффективнейших способов психологической интервенции, поскольку залог выздоровления пациента подчас кроется именно в исследовании и понимании им собственных скрытых и явных психических процессов, индивидуальных и межличностных. Если дать краткое определение тому, что из себя представляет метод интерпретации, то это вербальное вмешательство психолога или психотерапевта, направленное на выявление чувств и смыслов, которые неочевидным образом присутствуют в высказываниях пациента. Так же интерпретацией может являться разъяснение пациенту истинного психологического смысла трудностей пациента, его симптомов, поведения и мыслей. Благодаря введению этих смыслов в сферу сознания пациента появляется основа и возможность для коррекции.
   Конкретные символы пациента (симптомы, сновидения, поведение и т.д.), специалист не должен рассматривать буквально и отмахиваться от них, как от нездоровых, сумасшедших проявлений. Это только увеличивает потребность пациента в валидизации и обостряет психотический процесс. Важно, чтобы терапевт делал всё для понимания сути субъективной правды, символически закодированной в бредовых идеях пациента, и сообщал об этом понимании в приемлемой для пациента форме. Когда специалист не в состоянии распознать и прояснить суть этой субъективной истины пациента, для последнего остаётся несколько вариантов: ускорение бредового процесса в надежде на получение нужного отклика, гневный протест, защитный уход от интерпретаций или подчинение своей собственной субъективной реальности взгляду специалиста, что может привести только к мнимому выздоровлению, основанному на уступчивой идентификации с психологической организацией терапевта. Последовательная же эмпатическая расшифровка этой субъективной правды постепенно устанавливает в терапевтических отношениях архаический интерсубъективный контекст, в котором вера пациента в личную реальность и собственные силы может начать приобретать большую стабильность. Тогда бредовые идеи и галлюцинации становятся менее необходимы, отступают и даже окончательно исчезают.
   С психотическим пациентом следует, по возможности, отказаться от интерпретации проективных механизмов, поскольку это может вызвать ощущение преследования и развить психоз переноса. Психоз переноса у психотических пациентов всегда крайне интенсивен и искажён, и является по своей сути попыткой восстановления объектных отношений за счёт другого.
   Для того, что бы интерпретация достигла цели, она обязана быть своевременной и подаваться в форме, доступной для понимания пациента. Учитывая столь характерные для многих психотиков неясность и амбивалентность высказываний и поведения, а также слабость защитных структур психики, психологу целесообразно выражать вслух интерпретацию в мягкой, ненавязчивой форме. Кроме того, поскольку интерпретация может быть вытеснена, непринята с первого раза или просто не понята в полной мере, она должна повторяться в разных модификациях и с разными акцентами в течение нескольких встреч.
   Если интерпретация не пользуется успехом, значит она ошибочна и должна быть пересмотрена.
   Если же ошибочность интерпретации исключена, она всё равно должна быть оставлена в стороне, так как активное сопротивление может быть выражением защиты чего-то важного для психического мира пациента, что окажется разрушенным в случае достижения интерпретацией поставленной цели.
   При работе с психотическими пациентами интерпретация не должна уходить далеко от происходящего. То есть, психологу следует предпочесть не глубинные интерпретации, направленный на связь прошлого пациента с его настоящим, но делать акцент на том, что происходит здесь и сейчас, на актуальных переживаниях пациента и его межличностных взаимодействиях. Также с психиатрическими пациентами, в особенности психотического уровня, желательно избегать тем сексуальности, интерпретаций подавленных сексуальных желаний, фантазий.
   Конфронтация. Являясь одной из базовых техник в психологическом консультировании, конфронтация имеет большой потенциал для пробуждения эмоций, увеличения мотивации или побуждения пациента к действию. Как в случае со многими другими специфическими техниками, перед её применением специалисту нужно убедиться в том, что пациент сумеет эмоционально справиться с происходящим. Так же конфронтация должна быть уместной. Она требует от специалиста большей осторожности и дополнительной подготовительной работы.
   Метафоры и притчи. В отличие от интерпретации, метафора работает более мягко и непрямолинейно, в обход защитных механизмов и сопротивления, обладая, к тому же большим потенциалом, за счёт многогранности и множества смыслов, которые могут содержаться в одной истории. Но при работе с психотическими пациентами, в виду, например, различных нарушений мышления, возрастает вероятность неверного, искажённого истолкования пациентом предъявленной психологом метафоры или притчи. Потому в использовании подобных технических приёмов так же следует оставаться осмотрительным и быть готовым к тому, что смысл метафоры или притчи необходимо неоднократно напоминать и заново разъяснять, постоянно перепроверяя адекватность понимания пациентами предъявляемой информации.
   Моделирование. Реконструкция и воспроизведение на живой или символической модели желаемого поведения или ожидаемой ситуации.
   Научение. Это инструктирование с последующим отрабатыванием на практике, под контролем ведущего, полученных знаний и многократным повторением данной практической отработки. Сопровождается положительным либо негативным подкреплением.
   Обратная связь. Анализ и подкрепление верных умозаключений и решений, мыслей, желательного поведения. Обратная связь от пациентов и ведущего является обязательной в конце каждой встречи группы. При обратной связи пациенты должны сказать, что им больше всего понравилось в эту встречу, что они получили, что чувствовали в течение занятия, как эти чувства менялись и с какими чувствами сейчас уходят.
   Если пациент затрудняется что-то сказать, то нужно помочь ему, задав такие вопросы: Какое впечатление на вас произвела сегодняшняя встреча? Вы получили в результате то, что хотели? Чем, главным образом, вы остались сегодня недовольны? Если бы у вас было ещё полчаса, как бы вы использовали это время?
   Ведущий так же должен высказаться относительно своих чувств и как они изменились с момента начала группы, кратко описать, что происходило на группе, подчеркнуть вклад в работу отдельных пациентов, указать положительные достоинства каждого, отметить все наиболее важные моменты, имевшие место в эту встречу, обозначить темы, которые вероятнее всего будут рассмотрены в следующий раз, после чего необходимо объявить встречу завершившейся.
   Повторное озвучивание, перефразирование, дополнение, активное слушание, прояснение или отражение чувств, и другие базовые техники психологического консультирования и сопровождения.
   Поддержка. Уважительное отношение к пациенту, выражение положительных чувств и симпатии, эмоциональная поддержка.
   Разыгрывание ролей. В классическом варианте представляющее собою ролевой тренинг.
   Сверхкоррекция. Метод поведенческой терапии, при котором сразу после совершения пациентом нежелательного поступка следует требование немедленного его исправления.
   Совет. Прямой совет по какому-то конкретному поводу. Однако данной техникой необходимо пользоваться как можно реже, осмотрительно, тактично и ненавязчиво, так как пациент оказывается в подчинённой, слабой позиции, что может привести к поддержанию и даже усилению его регрессивного состояния.
   Социальное подкрепление. Использование похвалы и иных социальных положительных подкреплений при наблюдении желаемого поведения.
   Стимуляция. Под этим обычно подразумевается обращение к увлечениям, специфическим навыкам, интересам, а так же разнообразные вопросы, упражнения и техники.
   Учитывая опыт отечественных и зарубежных специалистов, в качестве дополнительных рекомендуются к использованию в работе различные релаксационные техники, методы, направленные на обучение саморегуляции, самонаблюдению и самоинструктированию пациентов. Из отдельных направлений и методов стоят упоминания внушение в бодрствовании «для страдающих шизофренией» Сытина, Терапия творческим самовыражением Бурно, психогимнастика на активацию моторики, психостимуляция, и пр. Помимо приведённых техник и методов специалист может использовать и любые другие, которые сочтёт уместными, полезными и нужными в данный момент.

3.3. План и внутреннее содержание групповых встреч в соответствии с фазами групповой работы [3 - В Приложении №1 предложена общая краткая схема занятий для каждой фазы развития группы.]

   В целом жизнь группы можно разбить на несколько фаз, на каждой из которых предполагается видоизменение целей и задач, сценариев ведущего и так далее.
   Фаза становления
   донесение до пациентов целей и задач группы
   знакомство
   установление правил и норм группы
   формирование запросов участников группы.
   Фаза формализованной работы
   устранение нейро-когнитивной дифицитарной симптоматики
   психобразование
   решение вопросов, связанных с нахождением в стационаре.
   Фаза рабочая
   решение межличностных и индивидуально-личностных трудностей участников.
   Фаза завершения
   завершение всех развивающихся процессов в группе
   дополнительное ресурсирование и закрепление результатов
   подведение итогов работы и завершение групповых встреч.
   Каждая фаза отличается по ориентированию на разных групповых процессах и может варьировать по продолжительности. Продолжительность каждого занятия в зависимости от того, на какой фазе находится группа, также может значительно разниться. В зависимости от групповой динамики, во многом обусловленной конкретными условиями в стационаре (оборот койкомест, наличие отдельного зала для групповой работы, характер взаимодействия с пациентами младшего и среднего персонала, и т. д.), навыками ведущего и тем, какие пациенты по психическому состоянию и личностным особенностям преобладают на группе, переход от формализованной фазы к рабочей может быть быстрым, затяжным, либо отсутствовать совсем.
   Отдельно для каждой фазы, как и в рамках разных этапов одной групповой встречи рекомендованы различные упражнения. Варианты упражнений приводятся в Приложении №4.

3.3.1. Фаза становления

   В первую встречу ведущий группы должен представиться, назвав свои фамилию, имя и отчество, специальность и занимаемую должность, возможно, стаж работы и какие чувства испытывает при этой первой встрече.
   Далее необходимо кратко рассказать о самой психологической группе, обозначив дни недели и время дня по которым будут проходить встречи, на какой срок минимально и максимально она рассчитана, цели и задачи, что требуется от всех участников и чем она будет для них полезна.
   Рассказывая о самой группе следует донести до пациентов общую схему каждого занятия, и объяснить причины включения в групповую работу таких обязательных элементов, как упражнения на память и внимание, мелкую моторику и так далее. Например, для объяснения причин включения в качестве обязательных элементов программы упражнений на развитие памяти и внимания можно указать на то обстоятельство, что нарушения этих когнитивных психических функций чаще остальных обнаруживаются при большинстве психических расстройств. Между тем, внимание и память – это два столпа психики, на которых надстраиваются все остальные высшие психические функции, а значит, если мы восстанавливаем и поддерживаем их, то мы автоматически поддерживаем всё, что на них основывается.
   Желательно подчеркнуть, что для того, что бы сохранить интерес к групповым занятиям как можно дольше, упражнения подаются в простой и, главное, игровой форме.
   Требуется предупредить пациентов, что по ходу групповых встреч они могут вступать в диалоги, открывать беседы и задавать интересующие вопросы ведущему или остальным пациентам. Часто здесь пациентам требуется более обстоятельное объяснение целей бесед, контактов с другими участниками и упражнений на коммуникацию. Вот один из возможных вариантов того, как может выглядеть такое объяснение ведущего: «Любая болезнь, даже простой грипп, не говоря уже о психических расстройствах, неизбежно отнимает, крадёт, портит, качественно ухудшает жизнь человека. В том числе страдают и взаимоотношения с окружающими. При этом болезнь может делать это совершенно незаметно для самого человека. Часто заболевающему человеку становится ни до отношений с другими, а если, даже он хотел бы и дальше нормально общаться, качество его контакта всё равно оказывается нарушено. Из-за того, что он поглощён своей проблемой, или, может быть, у него просто не хватает сил. Под влиянием болезни у него могут быть нарушены концентрация, собранность и ясность мыслей, или способность к запоминанию – всё это точно также способно негативно повлиять на качество общения. А ещё психическое расстройство часто делает так, что самому человеку становится не нужно и не интересно контактировать с людьми, либо каждый раз при контакте с другими у него возникают различные тревоги, страхи или агрессия и раздражение. К тому же, страдающий какой-либо болезнью зачастую отталкивает близких из-за изменений во внешнем виде, из-за того, что стал значительно хуже ухаживать за собой, из-за проявляющихся странностей в поведении или необычности в размышлениях и идеях. Подчас родственники и друзья не хотят понимать и принимать изменения, происходящие с пациентами.
   В свою очередь, когда мы теряем наших близких, это неизбежно приводит к снижению настроения, к самообвинениям, к уменьшению самооценки, к потере смыслов. Замыкаясь на самом себе мы часто становимся ещё дальше от окружающих и от всей жизни в целом. И конечно, при таких условиях любая болезнь побеждает человека гораздо легче. Ибо он уже не только не может, но и не хочет бороться. Даже если бы он ещё хотел побороться за своё здоровье, сделать это оказывается гораздо труднее, если рядом нет того, кто мог бы его поддержать и кто хотел бы ему помочь.
   Исходя из всего этого сам собой напрашивается простой вывод – хорошая сопротивляемость болезни и даже полное выздоровление во многом зависят от того, сможет ли человек вернуть себе утраченные навыки общения и социализации. Именно от восстановления полноценных, эффективных и адекватных навыков общения и взаимодействия с другими людьми будет зависеть, насколько успешно вы сможете справиться с болезнью и не допустить её возвращения в будущем.
   В свою очередь, восстановление социальных навыков, навыков общения и получения удовольствия от контакта с другими возможно только посредством тренировки, в ходе реального взаимодействия с различными людьми! При том, чем чаще эти контакты будут иметь место, тем заметнее будут для вас и окружающих положительные изменения и улучшение вашего состояния, пока, в конце концов, однажды, вы не сможете вздохнуть свободно, приобретя уверенность в себе и своих силах настолько, что бы начать новую, лучшую, активную жизнь, наполненную деятельностью и созиданием для себя и окружающих.
   Группа состоит из множества людей, а значит наиболее полезна для восстановления социальных навыков и решения любых других трудностей, имеющих межличностный характер, то есть возникающих в ходе общения. Она способна помочь самыми разными способами. Например, участники группы могут дать каждому объективную полноценную, честную обратную связь, что бы человек узнал, как он выглядит со стороны. Ведь в обычной жизни, за пределами группы, такой возможности часто не представляется, потому, что окружающие предпочитают уходить от неудобных вопросов, избегать критики к себе и другим, боясь обидеть или ещё в силу каких-то причин. Здесь же каждый может рассчитывать получить правдивые ответы на свои вопросы, не оказавшись оскорблённым или как-либо задетым.
   На группе каждый может поделиться своими переживаниями и чувствами. А это очень важно для выздоровления. Ведь запертые чувства со временем начинают загнивать, изнутри разъедая и травя человека, и нарушая его нормальное психическое функционирование.
   Так же вы сможете получить на группе всё то, что столь нужно и важно каждому и чего, подчас, нам всем так не хватает – искреннюю полноценную поддержку со стороны других людей. А ещё советы, подсказки, рекомендации.
   На группе можно обсудить как актуальные проблемы, то есть возникшие совсем недавно, так и имевшиеся ранее, но до сих пор тревожащие, беспокоящие…»
   Следует сразу же обратить внимание участников, что чем быстрее и успешнее они будут справляться с обязательными, «стандартизированными» частями, такими как упражнения на моторику, память и так далее, тем скорее при каждой групповой встрече они смогут переходить к другим элементам, таким как беседа, ответы на вопросы и так далее, что часто воспринимается пациентами как нечто куда более интересное и значимое.
   Для пациентов следует неоднократно подчеркнуть, что достижение максимальной полезности групповой работы возможно только при непрерывном участии, активности, старательности, внимательности и вдумчивости, открытости и честности перед собой и перед другими, а также готовности оказать поддержку тому, кому она потребуется в ходе встреч.
   Далее следуют упражнения на знакомство пациентов (см. Приложение №4)
   После знакомства необходимо обсудить правила группы, совместно их выработать.
   Предварительно объясняется, что без правил группа существовать не сможет и всем сообща нужно их сейчас придумать. Для этого ведущий предлагает участникам закончить предложения: «В нашей группе нежелательно…» и «В нашей группе желательно…». Ведущий должен помогать пациентам в формулировании этих правил.
   В целом правила могут быть сведены к нескольким основным, которые встречаются чаще остальных:
   Точность прихода на занятия. Если пациенты должны будут самостоятельно приходить на занятия, то это правило вводится, как обязательное условие.
   Обращения по имени. Друг к другу участники группы должны обращаться по имени. В виду особенностей культуры и некоторых других факторов для ведущего уместнее всего к пациентам обращаться по имени, а им к ведущему по имени и отчеству.
   Не говорить о присутствующем человеке в третьем лице.
   Конфиденциальность. Никто не должен обсуждать подробности происходящего на группе с тем, кто не является её участником. Участники могут полноценно довериться и открыться, если будут уверены, что никто не раскроет их тайны за пределами группы. О проблеме ответственности психолога в отношении соблюдения данного правила см. 3.4.3.26.
   Активность. Каждый должен принимать активное участие в группе, задавая вопросы, отвечая на них, проявляя инициативу и высказывая своё мнение в обсуждениях и так далее. Чем более участник будет активен, тем больше пользы он получит сам и те, кто с ним рядом.
   Честность, открытость. Для полноценной работы, что бы действительно помочь себе и другим, каждый участник группы обязан быть искренним и честным.
   Уважительное отношение друг к другу. Во время встреч не следует использовать ненормативную лексику, перебивать говорящего, использовать оценивающие выражения, пытаться ударить, или как-либо ещё нарушить чужие личностные границы.
   Адекватное выражение чувств. Если участник чувствует сильные положительные или отрицательные эмоции он ни в коем случае их не скрывает и не проявляет их действием, но озвучивает их вслух, предоставляя группе возможность помочь всем вместе проанализировать эти чувства и найти правильный способ их выражения.
   Право на поддержку. Каждому бывает трудно, неприятно, тяжело, плохо. Каждый может быть время от времени зол, тревожен, чувствовать себя неуверенно, странно и так далее. Участник группы всегда может рассчитывать на то, что его поймут и поддержат.
   Правило конструктивного решения конфликтов. В группе, пусть и не так часто, но всё же могут возникать конфликтные ситуации. И на этот случай лучше всего заранее предусмотреть правило конструктивного коллективного решения любых конфликтов. Введение этого правила позволяет пациентам более уверенно выражать свою точку зрения, не опасаясь каких-либо последствий и осуждения. Сам же конфликт, в случае его успешного разрешения конструктивным путём, всегда позволяет пациентам узнать что-то новое, выработать новые стратегии совладающего поведения.
   Правило сохранения целенаправленности. Для того, что бы группа следовала намеченным целям и основным темам беседы иногда ведущему уместно предложить правило, согласно которому участникам следует придерживаться поставленных целей и линии беседы, которая будет максимально полезна большинству. В некоторых случаях сами участники, без подсказки со стороны ведущего, принимают схожие правила.
   Иногда участники группы настаивают на принятии правила «Стоп», подразумевающее, что в случае, если участник не желает говорить на какую-то тему, отвечать на вопросы и так далее, то ему будет достаточно сказать слово «стоп», что бы всё прекратить.
   В редких случаях, не будучи уверенными, что предусмотрели всё, что нужно, пациенты, предлагают правило, позволяющее, при необходимости, добавлять новые правила или изменять уже принятые.
   Хотя это основные и наиболее часто встречающиеся правила, бывает так, что в ходе обсуждений группа приходит и к совсем оригинальным решениям. Так, например, в одной группе было принято правило с условным названием «Убежище», по которому участник мог, если ему становилось совсем тяжело пребывать внутри группы, выйти из круга и находиться в условном месте, в углу комнаты. Это значило для остальных, что об участнике, находящемся в «убежище» следовало на время забыть и вообще не обращать на него внимание.
   В этом отношении количество и характер принятых правил, а также частота обращения к тем или иным специфическим правилам, может многое рассказать о взаимодействии участников на данный момент и о вероятной динамике группы в дальнейшем. Например, принятие правил «Стоп» и «Убежище» совершенно прозрачно указывают на страхи участников и на отсутствие у участников доверия друг к другу, равно как и на сомнения в собственных силах относительно того, смогут ли они совладать с происходящим в группе.
   В конце обсуждения правил может оказаться необходимым добавление правила «Я-высказывания», помогающее формированию конструктивного диалога между пациентами и отслеживания ими собственных чувств и мыслей. Согласно этому правилу все участники во время беседы должны стараться обходиться без обобщений и грандиозных высказываний, всегда говоря только от первого лица, в единственном числе, т.е. от своего имени. И всегда следует говорить о своих чувствах по поводу каких-либо конкретных поступков участников, а не давать оценки их личности в целом. Можно привести какие-либо примеры, что бы это правило стало более понятно. Для его закрепления ведущий предлагает сыграть в игру с мячом, с одноимённым названием.
   Когда правила сформированы, следующим шагом может стать совместное обсуждение того, что получилось. Понятны ли эти правила и в какой мере? Какие будет выполнить легко, а какие сложнее? Стоит ли принимать дополнительные правила?
   Разъяснение целей и задач группы, знакомство участников и совместное установление общегрупповых правил могут занять не одну и даже не две встречи, но это важный этап работы, пренебрегать которым не следует, также, как не следует стараться его ускорить.
   В следующую встречу ведущему будет уместно напомнить участникам о том, что в предыдущие встречи имело место знакомство всех участников и были приняты правила группы, которые должны всеми соблюдаться. Все эти правила заново, уже более кратко напоминаются. Правила можно распечатать и повесить на стену так, что бы всем участникам они были видны. Принятые правила придётся напоминать и при появлении в группе новых участников.

3.3.2. Фаза формализма (фаза формализованной работы)

   На этой фазе должна успеть сформироваться и зафиксироваться у всех участников чёткая структура, которая обязана оставаться неизменной до конца данной фазы, либо же до конца существования группы в случае слабой общегрупповой динамики, исключающей возможность достижения группой следующей фазы. Эта структура включает в себя такие основные элементы:
   а) Приветствие ведущим собравшихся.
   б) Напоминание основных целей группы и правил.
   Это бывает важным в начале формализованной фазы, но так или иначе достаточно быстро в подобных напоминаниях группа перестаёт нуждаться.
   в) Получение обратной связи.
   Обратная связь от пациентов о том, с какими чувствами они пришли на группу, каково самочувствие, возникли ли какие-то вопросы, пожелания, мысли, идеи, открытия после предыдущей встречи. В случае большого количества участников данный этап групповой встречи может быть сведён к вопросу о настроении участников.
   г) Разминочные упражнения.
   д) Связка с предыдущей встречей.
   Совместно с пациентами повторяются основные моменты, которые были в прошлую встречу.
   «Кто напомнит, чем мы занимались (о чём беседовали; что происходило) в нашу прошлую встречу?» или, например, «На прошлой встрече мы начали обсуждать тему стрессов. Предлагаю сегодня продолжить её, поскольку мы многое не успели обсудить, а между тем понимание того, как влияет стресс на организм и как с последствиями стресса можно совладать, будет очень важно для поддержания вашего здоровья».
   Здесь же происходит обсуждение выполненных домашних заданий, если таковые были.
   е) Упражнения на мелкую моторику и развитие когнитивной сферы (память, внимание, мышление, речь).
   Когнитивные нарушения являются одними из основных клинических проявлений многих психотических заболеваний и органических расстройств, что делает обязательными упражнения на развитие памяти, внимания, речи и моторики. В фазе формализованной работы на данных упражнениях делается главный акцент и потому по времени они могут занимать больше половины каждой встречи. Рекомендуется начинать с упражнений на мелкую моторику, потому что они заставляют проявлять пациентов двигательную активность, способствуют стимуляции нейронов и образованию новых нейронных путей, обеспечивают более надёжное закрепление результатов последующих упражнений на развитие когнитивной сферы.
   ё) Упражнения на развитие социально-коммуникативных навыков.
   ж) Разбор вопросов, индивидуальных и групповых запросов, беседа.
   Вслед за упражнениями на когнитивную сферу или непосредственно по ходу их выполнения может быть инициирован разбор индивидуальных вопросов пациентов, которые, естественно, могут иметь место уже на данном этапе развития группы. Ведущему здесь важно включить в процесс решения поставленных вопросов остальных участников.
   Дискуссии и разбор общегрупповых запросов и происходящего между участниками, рассмотрение общих трудностей, отмечаемых у наибольшего числа пациентов, или же обсуждение с пациентами какой-либо темы, являющейся актуальной на данном этапе существования группы, могут выступать самостоятельными элементами работы. При этом от встречи к встрече данные элементы взаимодействия ведущего и группы будут значительно различаться по интенсивности и глубине, иногда отсутствуя вовсе.
   При обсуждении любых вопросов и трудностей, как отдельных пациентов, так и всей группы, ведущим могут проводиться какие-либо, подходящие случаю, упражнения.
   з) Элементы психобразования. [4 - В Приложении №2 представлено краткое изложение основных тем психобразовательной части работы с пациентами.]
   В ходе любой беседы ведущий не должен упускать ни одного шанса передать какую-либо часть информации из психобразовательной программы. Такая тема, как повышение стрессоустойчивости, понимание собственного диагноза и симптомов или лечебные и побочные действия фармакологических препаратов могут быть вынесены в самостоятельный обязательный элемент каждой групповой встречи.
   и) Обратная связь от пациентов.
   В конце группы обратная связь заключается в высказывании пациентов о том, с какими чувствами и настроением они уходят, какое впечатление у них от встречи, какие вопросы оказались тяжелы для понимания и так далее.
   й) Резюме ведущего и прощание.
   Будет хорошо, если ведущий сможет выделить участников, которые явно сделали какие-либо успехи. В этом случае важно будет чётко дать понять, в чём именно и как проявились позитивные изменения пациента. После того, как было уделено достаточно внимания отдельным участникам, нужно подвести итоги работы всей группы в целом. В конце необходимо подчеркнуть, когда именно состоится следующая встреча.

3.3.3. Фаза рабочая

   Рабочая фаза группы наступает при условии достаточно длительного непрерывного участия многих пациентов, с возникновением полноценных доверительных отношений и освоения пациентами способов ведения конструктивного диалога, с эффективным обсуждением запросов. К этому времени, как правило, участники уже получили ответы на все формальные вопросы, такие, например, как причины заболевания, симптомы и многое другое, и теперь готовы перейти к неформальному общению и сделать ещё более серьёзные шаги на пути ресоциализации. На этой стадии для психолога открывается возможность коррекции у участников группы основных дисфункциональных убеждений о самих себе и о других людях, что признаётся многими современными специалистами в качестве одного из обязательных составляющих психотерапии психических расстройств, и в том числе шизофрении (см. напр. [20]).
   Для специалиста подтверждениями перехода группы на эту новую фазу могут стать: участие в группе тех пациентов, которые ранее не проявляли желания этого делать; активное участие всех присутствующих на группе; отсутствие посторонних тем среди вопросов и бесед участников; положительные отзывы о работе в группе спонтанно высказываемые пациентами; желание участников продлить каждую встречу; отсутствие конфликтов, агрессии и раздражительности среди участников; проявление многими участниками искреннего желания разобраться в собственных жизненных проблемах; свободное, конструктивное, поддерживающее и помогающее общение между участниками, без подсказок со стороны ведущего; участники самостоятельно следят за соблюдением принятых групповых правил, а также стараются применять все полученные знания на практике; общее улучшение состояния пациентов; качественное улучшение общения пациентов за пределами группы.
   При переходе к рабочей фазе в некоторых случаях может быть увеличено количество времени групповой работы. Это возможно сделать только в тех случаях, когда пациенты сами на этом настаивают или для этого есть объективная причина, как например, значительное увеличение количества участников или участникам несколько последних встреч не хватает времени для обсуждения каких-либо вопросов. Так или иначе, решение об увеличении продолжительности встречи должно обговариваться в группе и приниматься совместно всеми участниками.
   Акцент с упражнений на когнитивную сферу и общих процессов в группе смещается в сторону личностных особенностей участников и их межличностные отношения. Соответственно главенствующее место занимают упражнения направленные на улучшение социальных компетенций и личностное познание и развитие. Это связано не только с готовностью пациентов к данным занятиям, но также и с простым фактом, что все обязательные упражнения, вводимые на стадии формализма уже освоены в такой степени, что их выполнение отнимает совсем незначительное количество времени.
   Здесь необходимо подчеркнуть, что все элементы программы групповой работы, которые были ранее указаны в качестве обязательных, в рабочей фазе уже таковыми не являются и вполне могут оказаться полностью или частично заменены на другие виды групповой деятельности. Хотя и до этого в работе группы могли быть отступления от принятого распорядка, на данной фазе психолог должен уже сознательно и целенаправленно передать часть своих функций участникам группы, тем самым способствуя увеличению их самостоятельности, личной инициативы и ответственности за происходящее на групповых встречах. В результате пациенты приобретают исключительное право на принятие решений о том, на что именно будет потрачено их совместное времяпрепровождение, что для них сейчас актуальнее и важнее.
   Находясь на данной фазе группа оказывается способна принимать любые формы совместной продуктивной терапевтической деятельности, от эмоциональной поддержки и философских бесед, до просмотра мотивационных фильмов, чтения, рисования и многого другого. Часто она оказывается ограничена лишь активностью и широтой коррекционных подходов самого ведущего.
   При обратной связи уже можно делать акцент группы на взаимоотношениях между участниками:
   С кем из присутствующих вы были ближе сегодня?
   Кто был наиболее далёк от вас?
   Кому вы больше всего доверяли (не доверяли)?
   Из-за чего это произошло?
   Что сегодня не успел (не сумел, побоялся…) сказать в группе?
   Если бы ты хотел ещё что-то сказать кому-то, то кто бы из участников это был и что именно ты бы ему сказал?
   Может ли кто-то из присутствующих чем-либо помочь вам чувствовать себя в большей безопасности?
   Как бы вам хотелось измениться к следующей сессии?

3.3.4. Фаза завершения

   При активной динамике, близких межличностных отношениях в группе, уже за несколько встреч до завершения групповой работы среди тем, возникающих в процессе беседы с пациентами, начинают звучать мотивы так или иначе связанные со старением, смертью, или же более открыто, с расставанием и разлукой. Также могут иметь место мотивы одиночества. Данные темы не должны избегаться ведущим. Все они могут рождаться вне зависимости от того, поднимались ли уже они раньше и насколько успешно они были отработаны участниками.
   Задачей становится помочь участникам выразить свои чувства и успешно с ними справиться. Если подобные моменты не имеют места в группе, например, при застревании группы на фазе формализма, ведущему не стоит без необходимости инициировать данные темы искусственно.
   Минимум за две встречи до окончания работы ведущий обязан предупредить участников о скором завершении. Следует также обозначить причину такого решения. Это может быть: выполнение пациентами всех запросов и значительная положительная динамика, уход в отпуск самого специалиста, значительное сокращение количества участников или, наоборот, слишком большое количество новых, что потребует более полного знакомства, повторного определения правил и так далее.
   Непосредственно в самом начале последней встречи ведущему следует обязательно напомнить о завершении групповой работы. Далее потребуется объяснить, что на этой встрече необходимо подвести итоги всей совместной деятельности.
   За кратким повторением всего того, что происходило за время работы группы должно последовать, совместно с пациентами, вспоминание возникавших вопросов и запросов участников и разбор полученных результатов. Ведущий обязан подчеркнуть достижения каждого участника, тем самым закрепляя их. Значительное внимание должно быть уделено чувствам участников.
   Вопросы, подобные представленным ниже, могут использоваться как при последней встрече группы, так и в завершении любой другой. Они хорошо помогают пациентам высказаться по поводу наиболее существенных моментов:
   Что вы узнали о себе здесь, несмотря на то, что мы были вместе не долго?
   Видели ли вы ваши собственные заботы в выступлениях других участников?
   Что вы считаете для себя наиболее полезным в этой группе? И что – наименее?
   Не хотите ли вы коротко, напоследок, сказать сейчас о чём-то, о чём не сказали раньше?
   Возможно применение одного или нескольких упражнений предназначенных для завершения групповой работы.
   В самом конце психолог должен дать обратную связь и краткое положительное резюме, не забыв отразить и собственные чувства. Здесь же следует напомнить, что хотя группа и заканчивается, всё то, что пациенты получили за это время и всё, чему научились не должно забываться, но обязано применяться в повседневной жизни.
   Далее должно последовать официальное объявление ведущим о завершении группы.

3.4. Наиболее частые жалобы, переживания, запросы и трудности пациентов, а также проблемные вопросы, возникающие непосредственно в ходе групповых встреч

3.4.1. Переживания и вопросы, связанные с госпитализацией и пребыванием в стационаре

   Часто на начальном этапе развития группы, и всегда при выборе группой формального пути развития, будут вновь и вновь возникать темы и вопросы так или иначе связанные с госпитализацией в лечебное учреждение психиатрического профиля.
   Если пациент впервые в больнице, его могут пугать неизвестность и неадекватное, непонятное поведение соседей по палате. Почти у всех имеются опасения за собственное будущее. Одни желают поскорее выписаться и забыть о случившемся, как о дурном сне, а другие же, напротив, стремятся всяческими способами отсрочить момент выписки, опасаясь возвращаться к тем условиям, в которых обычно им приходится существовать. Кто-то из пациентов испытывает огромное чувство стыда из-за того, что не справился с трудностями самостоятельно и оказался в больнице. Другой обеспокоен возможным изменением социального статуса в обществе. У кого-то по причине госпитализации усугубляются финансовые трудности. Кто-то беспокоится за оставленных без внимания несовершеннолетних детей. И очень многие опасаются за лишение трудоспособности, водительских прав и так далее.
   Планомерное, чёткое, уверенное разъяснение каждой ситуации является обязательным условием успешности групповой работы на последующих этапах.
   При этом большинство обозначенных проблемных вопросов могут быть решены за счёт напоминания, что в стационаре, как правило, не оказываются случайно и наверняка для этого имеются объективные причины. После этого потребуется донести до пациентов банальную статистику, согласно которой поспешная выписка в более чем половине случаев в скором времени приводит к очередной госпитализации, и часто на более долгие сроки. Уместно добавить, что любой психотический эпизод негативно сказывается на психических функциях, незаметно скрадывая память, внимание и снижая интеллектуальные и мыслительные способности пациента. И чем в анамнезе большее количество психотических эпизодов, тем болезни становится проще и быстрее отобрать у человека оставшееся. Поэтому пациенту следует неукоснительно следовать всем рекомендациям лечащего врача, как находясь в стационаре, так и после выписки. И поэтому же не следует торопить события, отказываясь от лечения или скрывая жалобы, в стремлении поскорее оказаться дома. Да, действительно, у многих за пределами больничных стен остаются очень важные дела и у многих дома остались те, кто дорог и требует ухода. Но дела не решатся, а лицам, требующим ухода, не возможно будет его оказать должным образом, если вначале как следует не позаботиться о самом себе, о своём здоровье. Оказавшись дома в болезненном состоянии можно сделать ещё хуже и себе, и своему будущему и своим родным и близким. Любые трудности временны, всегда можно найти выход, пусть даже это окажется нелегко. Но, всё же, это будет возможно, в отличие от ситуации, когда человек просто не способен что-либо сделать, так как пребывает в болезненном состоянии. Самым верным решением будет набраться терпения и пройти курс лечения до конца, а после выписки выполнять все полученные рекомендации. И тогда с большой долей вероятности это будет первый и последний раз, когда пришлось попасть в поле зрения врачей-психиатров, без каких-либо последствий для собственной жизни и для своих родных и близких.
   Лицам, беспокоящимся за собственные права и ограничения в возможностях обязательно необходимо будет указать на то, что тревога явно преждевременна и более того, всё это решаемо. Если потребуется, можно поговорить с пациентами об их правах, установленных законодательством, в рамках предъявленных вопросов.
   Особенная группа пациентов – лица, высказывающие недовольство режимом отделения, меню и так далее. Такие категории граждан встречаются достаточно часто и это вполне объяснимо, в виду непривычного питания, графика, ограничения в передвижении, малой занятости, отсутствия гаджетов и много другого. Каждый из пунктов жалоб следует объяснять отдельно. Например, относительно запретов на личные телефоны внутри отделения можно всем вместе порассуждать на тему вероятности сохранности гаджетов и звонков неадекватного содержания в разные места, а также о том, кто в таких случаях будет за всё нести ответственность. Все объяснения необходимы хотя бы для того, чтобы не возникало впечатления, что какая-то часть сложившегося внутрибольничного режима являются простой прихотью или злобным умыслом персонала.
   Что же касается страха перед другими пациентами, то знакомство и раскрытие за время групповой психологической работы является одним из самых надёжных способов по его преодолению.

3.4.2. Переживания и вопросы связанные непосредственно с психиатрическим диагнозом

Вопросы об особенностях своего заболевания, потребность в понимании того, что произошло перед поступлением в стационар и собственного состояния на данный момент, неверие в наличие психиатрического расстройства являются среди пациентов психиатрического стационара одними из самых распространённых. Они требуют самого тщательного и самостоятельного рассмотрения. В рамках встреч стационарной психологической группы психообразовательная часть программы, касающаяся не только прояснения вопросов, связанных с диагнозом и симптоматикой, но и проблем, возникающих в связи с приёмом лекарственных препаратов, является обязательным элементом. В более или менее полном объёме всё это представлено в отдельном приложении №2.

3.4.3. Трудности и вопросы, наиболее часто возникающие во время групповых психологических встреч

3.4.3.1. Введение новых членов группы и уход участников до окончания жизни группы

   Если ведущему известно, что в следующую встречу группы не будет кого-либо из участников по причине выписки или, например, перевода в другое отделение, то это обязательно должно быть озвучено и обговорено с остальными участниками заранее. В конце группы обязательно должно быть всеобщее прощание с данным участником. Каждый член группы даёт позитивную обратную связь об уходящем человеке и делает какое-либо пожелание на будущее.
   Уход из группы демонстрирует другим пациентам, что и как будет происходить, когда настанет их черёд покидать группу. Если группа проводит пациента с демонстрацией позитивных чувств и пониманием выписки, как значительного его успеха, то остальные так же начинают стремиться получит схожий опыт, увеличивают собственную активность.
   В случае, если участник будет отсутствовать лишь временно, это всё равно должно быть оговорено при всех.
   Само совладание с тревогой распада группы при выходе отдельных участников является хорошим тренингом контейнирования страха фрагментации, аннигиляции, психоза.
   При появлении на группе нового участника это так же обсуждается. В этих случаях для ведущего необходимо представиться самому и рассказать о целях и задачах группы, и её особенностях. Для этого старых участников лучше всего попросить самим рассказать новичкам о том, что происходит на группе, для чего она, каковы правила, и так далее.
   Даже при быстрой смене пациентов организуется костяк группы, которые участвуют в ней дольше остальных. Иногда случается так, что эти «старожилы группы» начинают дистанцироваться от новых участников, исключая новичков из процесса. Например, за счёт отсылок в разговоре к ситуациям, имевшим место ранее, до появления в группе новых людей. Специалисту нужно позаботиться об интеграции новых участников, например, просто поинтересовавшись, всё ли им понятно в разговоре, понимают ли они, о чём идёт речь. Пациентов, пропустивших одну из групповых встреч, в случае, если на той встрече один из пациентов многое рассказал о себе, либо было начато что-то, что теперь должно быть завершено, также приходится посвящать в подробности на следующем занятии.

3.4.3.2. Временное прекращение групповых встреч

   В условиях длительного пребывания пациентов в стационаре будут неизбежно возникать случаи перерыва в групповой работе. Это может быть отпуск специалиста, больничный, праздничные дни и так далее. Обо всём этом ведущему следует предупреждать участников. Если это возможно, то заранее, минимум за одну встречу. Причины и сроки перерыва должны быть чётко разъяснены. Желательно же это сделать ещё раньше, за две или три встречи.
   Как завершение группы, так и её временное приостановление являются одним из значительных факторов, способствующих выздоровлению пациента. Благодаря этому пациент:
   – осознаёт свою отдельность от психолога и ограниченность своего могущества;
   – получает подтверждение реальности происходящего и того, что всё имеет начало, развитие и завершение;
   – начинает испытывать самые разнообразные эмоции и чувства (утрата, злость, страх и другие), что само по себе является терапевтичным, а будучи проанализировано в совместной работе позволяет закрепить навыки по их успешному преодолению; возможность испытывать чувство скорби, не закрываясь и не избегая его, как отмечается некоторыми психоаналитиками, является самым главным оружием в деле выздоровления пациента;
   – признаёт свою самостоятельность и наличие достаточного количества собственных ресурсов для существования и деятельности.
   На первой встрече при восстановлении работы группы, в случае, если после перерыва списочный состав участников по большей части не изменился, ведущий может расспросить пациентов о том, что происходило за это время, поделиться тем, что произошло у него самого. Потребуется напомнить цели, задачи и структуру работы группы, а так же запросы пациентов.

3.4.3.3. Вызов пациентов во время сессии

Как уже упоминалось ранее, залогом успешной психокоррекции выступают вера пациентов в групповую работу и авторитет руководителя группы. В тех случаях, когда в момент встречи группы пациента вызывает другой медицинский персонал, забирает на какие-то процедуры, или, например, когда группу прерывают, прося уступить помещение для каких-то других нужд, и иные подобные ситуации, это провоцирует скрытый психологический посыл, намекающий каждому пациенту, что значение, а, следовательно, и эффективность группы крайне низки. Потому ведущий группы обязан всяческими доступными способами отстаивать право пациентов оставаться в группе, доказывать её не меньшую важность в сравнении со всем остальным.
Конечно, бывают ситуации, когда не отпустить пациента просто не возможно и даже принесёт больше вреда, нежели пользы. Например, родственники пациента проживают очень далеко и не могут позволить себе навещать его чаще, чем раз в месяц. Когда они приехали в лечебное учреждение именно в момент групповой встречи, то не позволить пациенту повидаться с ними будет не только не этично, но и наверняка приведёт к негативным последствиям. В этих случаях нужно позволить забрать пациента с группы, но при этом причина его выхода должна быть чётко понята другими участниками, как обоснованная и важная.

3.4.3.4. Другие группы, проводимые в стационаре

В тех случаях, когда специалист кроме универсальной психологической группы проводит какие-либо ещё, и в них участвуют одни и те же пациенты, специалист должен чётко давать понять и периодически напоминать пациентам, что это разные группы, между собою не связанные. Это требуется делать потому, что у пациентов иногда происходит путаница и слияние содержания работы двух групп. Для профилактики этого желательно так же проводить встречи разных групп на разной территории, в разных помещениях.

3.4.3.5. Запросы пациентов

   Часто на группе возникают какие-либо запросы от пациентов, жалобы, просьбы к группе или ведущему помочь принять какое-то решение или помочь реализовать какие-либо цели. Ведущему здесь следует следить за тем, что бы поставленные пациентом цели были краткими, чёткими, конкретными и выполнимыми, реалистичными. Если пациент, к примеру, называет такую крайне обобщённую, обширную цель, как «хочу справиться с болезнью», специалист уточняет, в чём болезнь проявляется. Далее, например, пациент может сказать о том, что из-за болезни он не может общаться. Тогда следует уточнение, когда именно и какие трудности пациент испытывает при общении. В конце может получиться следующий запрос: «Во время близкого длительного общения с другими людьми я испытываю тревогу, потому что мне кажется, что я никому не нравлюсь. Я хотел бы узнать, действительно ли я всем не нравлюсь и почему? А если нравлюсь, то от чего мне тогда всё время кажется, что нет?». Такой запрос уже удовлетворяет требованиям реалистичности и с ним можно успешно работать в группе, разбив на отдельные, поэтапные задачи.
   Часть пациентов может не суметь оформить какого-либо запроса или не желает его озвучивать. Такое может происходить по самым разным причинам: психическое состояние или же нерешительность, излишня самоуверенность, неумение просить помощи и неумение её принимать и другие личностные особенности, затрудняющие вербализацию проблем. Тогда ведущий, наблюдая за такими пациентами, зная их особенности поведения в стационаре и историю болезни, может напрямую предложить варианты трудностей, с которыми можно попробовать поработать в пределах группы. Конечно, преподносится данная интервенция ненавязчиво, в форме обратной связи. Например: «Николай, пока я наблюдал за тобой и за тем, как ты общаешься с другими пациентами, у меня сложилось впечатление, что ты, на самом деле, не очень разговорчив и чувствуешь себя неуверенно и неуютно в присутствии большого количества людей. Так ли это?… Как думаешь, стоит уделить этому внимание и попробовать в ходе наших встреч разобраться с этим? Помни, что группа и я всегда готовы тебя выслушать».
   У части пациентов проблема самораскрытия может быть связана с недостаточным уровнем доверительных отношений в группе. Об этом следует также напрямую спросить и, если нужно, обсудить с остальными эту трудность, поскольку другие участники также могут испытывать схожие чувства, но лишь выраженные в меньшей степени. Для этого же стоит постоянно напоминать принятые групповые правила, указывая, что именно это позволяет избежать какого-либо неприятия и разглашения информации и что все собравшиеся наверняка будут следовать принятым правилам, поскольку также раскрывались на занятиях.
   В случае же, если какой-либо пациент начинает сразу обстоятельно и крайне откровенно излагать все свои трудности, ведущий должен быть готов остановить его, пояснив, что «при первых встречах многих данная откровенность может отпугнуть, поскольку от остальных потребуется не меньшая откровенность, а далеко не каждый на это способен сразу. К тому же, участники не столь хорошо успели узнать друг друга, что бы оказаться объективными и полезными в деле подачи обратной связи, а значит и необходимого уровня поддержки».
   В первые встречи, а также при переходе группы в рабочую фазу, часто заметно сопротивление группы, связанное с тревогой и межличностным напряжением. Это обязательно требует внимания, без обвинения пациентов в нежелании работать. Например, в случае, когда на ранней сессии много пауз, ведущий может сказать что-то подобное: «Что мешает вам говорить?» или «Мне тяжело переносить это молчание. Интересно, как к нему относятся остальные?».
   Ведущий может и сам рассказать, как воспринимает сопротивление и как оно воздействует на него, после чего попросить остальных участников выразить свои чувства, поделиться личным опытом.

3.4.3.6. Количество участников группы меньше положенного минимума

Если в результате выписки, либо переводов, количество пациентов участвующих в группе оказалось меньше 6-ти человек и быстро восполнить их некем, то может встать вопрос о целесообразности продолжения работы группы. Как резонно по данному вопросу замечает Ирвин Ялом, малочисленность группы в большей мере расстраивает специалиста, чем пациентов, которые, напротив, рады возможности получить больше персонального внимания. Соответственно, если динамические процессы продолжают иметь место и так же происходит активная работа и инициируются различные темы, то роспуск группы будет явно преждевременным. Когда же динамика и интерес пациентов заметно снизились, то в группе следует поставить вопрос о завершении работы.

3.4.3.7. Конфликт среди участников

   Целью специалиста, ведущего стационарную группу, должно быть научение пациентов эффективному разрешению конфликтов, а не их провоцирование и разжигание, или избегание и подавление. Если конфликт имелся и оказался не вскрыт, он уходит вглубь, тлеет и продуктивная работа в группе, в конечном счёте, прекращается. К тому же, уход от конфликта просто ничему не учит участников.
   Поэтому при первых признаках конфликта ведущий должен со всей откровенностью его признать и попытаться в нём разобраться. Техники ведущего должны не уводить участников в сторону от того, что они переживают, а укреплять прямое взаимодействие. Но в тех случаях, когда польза от прямого разбора конфликтной темы сомнительна, ведущий должен действовать решительно и, как вариант, изменить направление движения группы с помощью подобного комментария: «Давайте на несколько минут остановимся, сделаем шаг или два назад и попытаемся осмыслить то, что только что произошло в группе. У кого какие предположения на сей счёт?».
   Если же конфликт между пациентами очень силён, его следует разбирать отдельно, за пределами группы, например, устроив конфликтующим отдельную встречу, в присутствии одного или двух представителей медицинского персонала.
   В случае же, когда специалист всё же видит для всех участников возможность извлечения психологической пользы от возникшего конфликтна, то можно предложить рассмотреть эту ситуацию через её внутреннее содержание. То есть предложить пациентам, как и раньше, говорить по существу, используя местоимение «Я» и говоря о собственных чувствах, которые возникают в ответ на какие-то определённые действия другого.
   Специалист может следующим образом прокомментировать происходящее, обращаясь к конфликтующим: «…Скорее всего, друг с другом вы никогда не встретитесь за пределами больницы; потому, по большей части, уже несущественно и не важно – кто прав, а кто виноват, кто выиграет, а кто проиграет, кто и что о ком думает! А вот что действительно важно – так это то, что вы можете узнать о себе в результате этого конфликта, чтобы в дальнейшем применять это знание в своей повседневной жизни?». То есть, специалист перераспределяет внимание пациентов таким образом, что бы, вместо нападок друг на друга они занялись бы саморефлексией. Здесь же можно предложить потренироваться в новых способах выхода из конфликта, в конструктивном решении проблемы.
   Важным будет подробно рассказать для всех участников группы о самых основных правилах работы с личными агрессивными чувствами и выходом из конфликтной ситуации. Например, стоит сказать, что если есть возможность избежать прямого противостояния, это всегда нужно сделать. При этом не следует ждать, пока в нас накопятся негативные чувства по отношению к человеку, что бы потом взорваться, но вместо этого лучше сразу сказать о том, что нам что-то не нравиться. Когда мы нападаем, оппонент, даже если он того не хочет, вынужден будет защищаться и так же нападать. Если же мы изберём вместо тактики нападения тактику отражения собственных чувств, это никогда не будет болезненно для другого и более того, наверняка окажется первым шагом на пути взаимопонимания и примирения. Раскрывать же собственные чувства следует относительно конкретных поступков или высказываний человека, а не его личности и качествах. Например, когда один человек говорит другому, что тот его отвергает и не хочет с ним общаться, у этого человека не остаётся ничего, кроме как начать оправдываться, либо напасть в ответ. Если же вместо того сказать, что-нибудь на подобии этого: «Когда я к тебе обращаюсь, ты не сразу мне отвечаешь и в момент разговора никогда не смотришь на меня и из-за этого я чувствую себя отвергнутым и не нужным», – то человек уже не сможет возражать и не будет чувствовать себя оскорблённым или обиженным. Он свободно сможет понять вас и то, что вы на самом деле хотите. И, конечно же, ему станет ясно, что именно следует исправить, что бы отношения улучшились.
   Полезно задать вопросы каждому из участников конфликта, не видит ли он каких-то схожих черт, которые имеются у него самого, не проявлялись ли у него такие черты поведения, которые вызвали отрицательные чувства? Так же можно спросить, какие черты пациенту в оппоненте нравятся, кажутся достоинствами, вызывают зависть. Эта группа вопросов направлена на выявление наличия так называемых зеркальных реакций – когда человек проецирует свои отвергаемые или просто не нравящиеся личностные черты на других людей. Именно поэтому напоминание метафоры о людях-зеркалах наиболее подходит в такие моменты. Специалисту нужно помнить в связи с этим, что существуют так же и двойные зеркальные реакции, когда данные проекции наблюдаются у обоих участников конфликта. Тогда вероятен сильный взаимный антагонизм и выход из конфликта очень затруднителен.
   Вполне рабочей и полезной, позволяющей быстро и с пользой разрешить конфликт, оказывается техника перемены ролей, когда специалист просит каждого участника конфликта представить свои высказывания и поведение с позиции другого.

3.4.3.8. Молчаливый пациент

   Обычно пациенты, которые большую часть времени молчат, мало что привносят в групповые процессы, однако, как показывает опыт, сами они часто обладают достаточно высоким уровнем понимания происходящего и способны на очень глубокий анализ ситуации, если их разговорить.
   Так же будет правильным, прежде, чем пытаться разговорить человека, вначале выяснить причины его молчания.
   Вообще же, ведущему не стоит торопиться, пытаясь полноценно вовлечь в работу такого пациента. Особенно, если пациент в своём молчании не конфронтирует с окружающими, но является всё-таки частью группы. Зачастую, рано или поздно, группа сама начинает делать попытки вовлечения его в работу. Ведущему же важно озвучить своё желание услышать молчащих участников и донести до них осознание того влияния, которое они оказывают на других членов группы. Для реализации последнего можно прибегнуть к техническому приёму, попросив участников рассказать друг другу, или же остальным, как они себя чувствуют, будучи откровенными перед человеком, который никак на них не реагирует.
   Во время обратной связи участников в конце группы этого пациента можно спросить: «Были ли такие моменты, когда вам хотелось заговорить? Что вас останавливало? Если бы вы всё-таки сказали что-нибудь, что бы это было? Если бы вы решились что-то сказать, то к кому бы вы обратились? А с чем?»

3.4.3.9. Низкая самооценка

Проблема неуверенности в себе и низкая самооценка, либо даже самоуничижение, с аутоагрессией, достаточно часто звучат среди участников группы, либо проявляются косвенно, через непосредственное поведение. На это обязательно стоит обращать внимание. Однако, глубинные интерпретации, с попыткой прояснения нарушенных детско-родительских отношений, с указанием на вероятные жёсткие требования по отношению к ребёнку, в группе с пациентами психиатрического стационара могут принести больше вреда, нежели пользы. Гораздо эффективнее может оказаться стратегия устранения ложного самовосприятия, за счёт подчёркивания ведущим заблуждений пациента о самом себе, указания на чрезмерный пессимизм и излишнюю требовательность, привлечение всех пациентов к поддержке участника и передаче позитивной обратной связи.
Не менее значимой мерой для проработки вопросов о самооценке будет групповая дискуссия, в ходе которой участникам необходимо решить вопросы о том, откуда у человека вообще возникает низкая самооценка и на сколько она оправданна. Ведущий, помимо прочего, должен привести участников к мысли, что низкая самооценка практически никогда не согласуется с реальностью и в каждом человеке есть и плохие и хорошие стороны. После этого обсуждение следует обязательно повернуть в сторону рассмотрения вопросов о способах самопринятия, методах повышения самооценки.

3.4.3.10. Образование подгрупп внутри основной группы, а также романтические отношения между пациентами

   Если внутри группы образуется команда из двух или более участников, которые общаются между собой более дружески, чем со всеми остальными, это часто носит подрывной характер, поскольку сдружившиеся пациенты начинают ценить личные отношения больше, чем работу в группе. Тем более, если речь идёт о романтических отношениях, о чувстве влюблённости между пациентами, что встречается не столь уж и редко. Естественно, что прямое отговаривание от таких отношений не уместно. Наилучшим вариантом будет поощрить пациентов и поддержать их в том, что они смогли установить с кем-то близкие отношения и научились ценить дружбу. Желательно направить пациентов в сторону высказывания собственных чувств, связанных с этими новыми отношениями. Следует напрямую указать всем участникам, что группа – это своего рода генеральная репетиция жизни, это место, где человек учится тому, как завязывать дружбу, а не место, где находят друзей. Тут же можно предложить пациентам поделиться этим освоенным навыком с остальными, попросить рассказать, что именно позволило им сблизиться, как это у них получилось. Далее можно попросить попытаться с каждым из остальных участников схожим образом найти точки соприкосновения. Ведь все люди разные, и чем с большим количеством людей, находясь в стационаре, мы научимся взаимодействовать и завязывать дружеские, понимающие отношения, тем проще будет и в дальнейшем, уже в реальной жизни, это делать. Преподнести это следует в качестве упражнения и специального тренировочного задания, которое можно выполнять.
   Романтические же отношения, сами по себе, в большинстве случаев, не следует подвергать усиленному анализу. Когда же в стационаре возникает ситуация, в которой чувство влюблённости одного из пациентов не взаимно, то психолог волен помочь пациенту разобраться в причинах, по которым его избранник опасается ухаживаний.
   Образование любых «внутренних» кружков неизменно приводит и к образованию «внешних», которые оказываются исключёнными, чувствуют себя неуютно, отвергнуто, раздражаются и обижаются по этому поводу. Все эти чувства должны быть проявлены в группе и утилизированы.

3.4.3.11. Пациент в психотическом состоянии

   Присутствие на группе пациентов, находящихся в психотическом состоянии, оказывается во многом оправдано и целесообразно. Во-первых, такие пациенты подчас продолжают осознавать происходящее и даже в определённый момент способны давать конструктивную и важную обратную связь остальным участникам. Поэтому руководителю группы, при случае, вполне можно обратиться к пациенту с просьбой поделиться своими наблюдениями о происходящем или о ком-то из участников в отдельности. Подача обратной связи производится такими пациентами гораздо легче, чем принятие её в свой адрес. На занятиях другие пациенты могут дать обратную связь пациенту, находящемуся в психозе, относительно того, какое впечатление он на них производит и какие чувства он у них вызывает, но эта информация должна быть очень дозированной, крайне мягкой и поддерживающей. Сам специалист должен прояснять другим участникам, что именно происходит с пациентом в тот или иной момент, что он хотел сказать или сделать, что имеет в виду.
   Пример: В первую встречу группы пациент просит ведущего рассказать о том, как люди становятся едиными и идут в одном направлении самосовершенствования. Он интересуется, как это возможно сделать? При этом он высказывает сомнения, можно ли вообще сделать что-то подобное. Остальных пациентов это развеселило и они начали смеяться, поскольку вопрос выглядел абсурдным, неправильно сложенным и был произнесён невпопад, буквально сразу после объяснений ведущего о целях и задачах группы. Само собой вопрос был продиктован нарушенным восприятием и искажённым мышлением участника, который в этот момент пребывал в психотическом состоянии. Ничуть не растерявшись, ведущий, обращаясь к группе, с задором произнёс, что, хотя вопрос пациента выглядит странным и непонятным, он скрывает огромный смысл, который касается каждого присутствующего. Это заставило всех замолчать и с внимательностью отнестись к объяснению. После этого ведущий проинтерпретировал слова пациента, как указания на скрытое опасение относительно того, что все участники группы разные и идти всем вместе в одном направлении будет трудно. Так же ведущий добавил, что через это пациент одновременно высказал свои опасения относительно доверия к участникам и тех проблем, которые могут возникнуть при сближении. Далее ведущий сделал предположение, что схожие мысли и опасения имеются и у всех остальных, просто они не стали их озвучивать вслух. Такая интерпретация позволила всем начать раскрывать собственные чувства, а так же послужила началом обсуждения правил в группе, первым из которых было принято правило «конфиденциальности».
   Когда специалист обнаруживает скрытый смысл таких, на первый взгляд абсурдных, нелепых, бессвязных высказываний пациента, можно, в след за интерпретацией, договориться о том, что в дальнейшем специалист будет сразу объяснять их скрытое содержание. Тем самым специалист даёт пациенту знать, что его поняли и будут понимать и в дальнейшем, а так же предоставляет другим участникам возможность понять этого пациента. Часто после такой договорённости речь и действия пациента быстро становятся более упорядоченными, так как в подобном механизме сокрытия информации исчезает какая-либо необходимость.
   Так же, находящийся в психозе пациент оказывается в большей степени подвержен влиянию общегрупповых бессознательных процессов, являясь заодно и их проводником. Следовательно, специалисту требуется быть очень внимательным к действиям и словам таких пациентов и в первую очередь стараться интерпретировать их с позиции отношения к коллективному, и по возможности, демонстрируя своё понимание всей группе, как было показано в примере выше.
   Через подобное понимание психотического процесса и тех психологических трудностей, которые в этот момент пациент испытывает, участники начинают более спокойно воспринимать всех новых пациентов, поступающих в отделение в психозе, более спокойно и легко позволяют ему интегрироваться в свою микрогруппу, способствуют его скорейшей адаптации к новым условиям.
   Имеются и определённые общие правила при общении с пациентами, испытывающими во время групповой работы симптомы болезни. В первую очередь следует разговаривать медленно, делая за один раз минимальное количество утверждений, после чего спрашивая, понял ли он смысл сказанного, и прося повторить услышанное. Если пациент не сумел повторить или понять смысл ваших слов или просьб, следует переформулировать предложение, или повторить его используя меньшее количество слов.

3.4.3.12. Пациент высказывает желание покинуть группу

   Пациенту может быть неуютно и у него возникает желание уйти. В этом случае необходимо выяснить, с чем это связано. Причины могут быть самыми разнообразными. Если специалист замечает, что в большей степени это связано с нарушением у пациента мотивационного компонента, ему необходимо рассказать о данном нарушении. Если же, например, пациента тревожит большое количество людей, то необходимо указать, что остальные, наверняка, тоже испытывают неудобства, после чего напомнить, что группа как раз и направлена на преодоление подобных трудностей и только в ходе общения с другими можно научиться справляться с этим.
   Может оказаться нелишним, обращаясь ко всей группе, напомнить метафору «Убежище».
   Можно попросить просто остаться в эту встречу исключительно в роли слушателя и наблюдателя, а уже в последующие участвовать активнее.

3.4.3.13. Пациент находится в возбуждённом состоянии

Когда пациент испытывает неусидчивость или просто находится в возбуждённом, чрезмерно активном состоянии, но не перебивает или ещё как-либо не мешает взаимодействию других, то он вполне может оставаться в группе. Если данное состояние было замечено ведущим ещё до начала группы, то пациента следует прямо спросить о том, чувствует ли тот себя способным пробыть в группе положенное время. Иногда можно сразу предоставить ему выбор, предложив не участвовать в эту встречу, а прийти в следующий раз, когда возбуждение спадёт, либо предложить поучаствовать лишь в части встречи. Можно договориться с пациентом посещать группу не полностью, но с каждым разом ненамного увеличивая количество проведённого в работе времени. Если пациент согласился участвовать, либо его возбуждение проявило себя уже непосредственно в ходе групповой встречи, ведущему следует предоставить пациенту специальное место, в котором бы тот мог вставать и даже ходить, не отвлекая окружающих. В любом случае ведущему следует поощрять таких пациентов за участие в групповых сессиях, по возможности ставя их упорство и волю в пример остальным.

3.4.3.14. Пациент не раскрывается

Бывает так, что несмотря на самораскрытие большинства пациентов, кто-то продолжает держать отстранённую позицию, не желает делиться собственными трудностями и переживаниями. На прямой вопрос такой пациент может, например, ответить, что у него всё в порядке и нет никаких проблем. Такое поведение одного из участников может останавливать остальных от более полноценного раскрытия и саморефлексии, что является одним из обязательных условий при достижении группой рабочей фазы. В этом случае специалист может в ответ на заявление пациента о том, что у него нет никаких трудностей, сказать: «Позвольте вам не поверить! Не существует таких людей, у которых не было бы никаких проблем! Тем более, если человек находится в психиатрической больнице, это уже говорит о том, что у него точно есть неразрешённые трудности – внутренние или внешние!». Далее может потребоваться пояснить, что «согласно многим психологическим теориям психозы возникают в тех случаях, когда у человека имеются заметные жизненные трудности, с которыми он не смог справиться самостоятельно. Более того, раз человек испытал психоз, это значит, что ему не хватает собственных ресурсов, знаний и умений, что бы совладать с ситуацией. А раз не хватило сейчас, то и в дальнейшем им взяться будет неоткуда. Значит, если человек хочет по-настоящему выздороветь, ему просто необходимо принять поддержку, советы и рекомендации, раскрывшись и доверившись тем, кто рядом». Это же следует говорить в тех случаях, когда пациент утверждает, будто совсем уже разобрался и теперь всё в порядке. В таком случае можно обратиться к пациенту также с предложением поделиться своими открытиями и рекомендациями, ведь они могут помочь остальным. При совершенном отказе пациента открыться и рассказать о своих трудностях, или же при каком-то удобном случае даже вне подобных ситуаций, особенно в тех случаях, когда группа поставила целью решать конкретные личные трудности участников, будет полезным озвучить, что «за счёт схожести многих обстоятельств, за счёт общения и взаимоподдержки, участие пациента в группе даже без запроса будет полезным». Кроме того, можно сказать, что «отказ формировать запрос – это не совсем честная позиция по отношению к другим участникам, которые проявили мужество и смелость, открывшись и рассчитывая на то, что и остальные поступят так же». Как вариант, можно апеллировать к гуманизму и чувству собственной значимости пациента, объясняя пользу самораскрытия не только для него самого, но и для остальных. И ещё потребуется указать, что при отсутствии собственных проблем, пациенту следует быть более активным в оказании помощи и поддержки остальным участникам, подсказать им эффективные стратегии в решении жизненных неурядиц.

3.4.3.15. Пациент отказывается что-то выполнять или вообще принимать какое-либо активное участие в жизни группы

   Ведущий может попросить данного участника рассказать, почему он отказывается работать, каковы тому причины? Может быть, за этим кроются чувство стыда и неловкости, недоверие к одному из участников или общее ощущение личной незащищённости в группе, неверие в то, что происходящее в группе способно принести облегчение и пользу. Иногда сопротивление и отказ пациента могут быть связаны с противостоянием между ведущим и участниками.
   Если пациент готов озвучить свои мотивы, задачей ведущего становится разобраться в этом и создать для пациента те условия, которые позволят ему включиться в деятельность группы. Например, если это связано с доверием, ведущему будет полезным инициировать среди пациентов обсуждение на тему того, что им помогает в группе доверять друг другу, а что выступает помехой.
   Если пациент отказывается выполнять какое-то конкретное упражнение, специалист, после уточнения причин такого нежелания, предлагает попробовать хотя бы только начать выполнять упражнение. Если пациент начинает выполнять задание, то, как только он останавливается, нужно поддержать его, подчеркнуть его смелость и силу воли, поблагодарить за участие в общей работе. Если же пациент не согласился ни с какими уговорами и доводами, то, при условии достаточной активности пациента во время всей предыдущей работы, ведущий может и не акцентировать на этом внимание, просто предложив пациенту наблюдать за остальными и, по возможности, поучаствовать мысленно, в воображении. По завершению упражнения можно у данного пациента попросить обратную связь относительно того, что он заметил и какие эмоции и чувства испытывал, наблюдая за всеми со стороны. Так же может оказаться очень терапевтичным поинтересоваться, насколько данная роль пассивного наблюдателя свойственна ему в реальной жизни и часто ли он сознательно избегает какой-то совместной работы.

3.4.3.16. Пациент просит индивидуальную встречу

   В случае возникшей у пациента потребности обсудить что-то индивидуально, задача ведущего должна состоять в том, чтобы постараться убедить пациента в необходимости быть искренним и проявлять смелость самораскрытия в группе, поскольку именно тогда и возможно получить максимальную пользу от работы. При этом, следует напомнить, что все в группе находятся в равных условиях и часто так бывает, что пациенту стыдно выразить вслух при всей группе какие-то части своей биографии или чувства, но, если он всё-таки решается на это, то в ту же секунду узнаёт, что в действительности у очень многих участников имеются схожие трудности. При том, поддержка от группы, а также более разносторонние и взвешенные рекомендации от других пациентов, имеющих схожий проблемный опыт, часто оказываются куда важнее того, что способен предложить отдельно взятый специалист в индивидуальной консультативной работе.
   Также следует выяснить, не связана ли тема индивидуальной беседы с ситуациями и вопросами возникшими сейчас или поднимавшимися ранее в ходе групповых психологических встреч. Если да, то ведущему следует обратить внимание участников на то, что всё, что касается группы, должно обсуждаться в ней, а не за её пределами, и нет ничего такого, что, хотя бы в общих тонах, невозможно было бы здесь рассмотреть. При этом требуется объяснить собравшимся, что связано это с несколькими обстоятельствами. Во-первых, – возможно то, что хотел бы обсудить один участник группы, может оказаться важным, полезным и интересным и для остальных пациентов и может послужить началом важной дискуссии. Во-вторых, – в ходе взаимодействия в группе между участниками образуются различного уровня отношения и возникают самые разные эмоции, и если вопросы касаются именно этого, то они должны быть адресованы не ведущему, а непосредственно участникам группы, поскольку именно им и предназначены и каким-то иным путём такие вопросы не решить. В третьих, это будет просто нечестно по отношению к другим пациентам, ведь многие также предпочли бы решать свои вопросы индивидуально, тет-а-тет со специалистом, однако в реальности провести полноценную индивидуальную работу со всеми пациентами отделения для психолога не представляется возможным. К тому же, для некоторых пациентов это, в чём-то даже вполне оправданно, может выглядеть подозрительным и настораживающим, заставляющим усомниться во взаимном доверии и уважении участников.
   Если и после всех аргументаций пациент настаивает на индивидуальной консультации, психологу всё же стоит его принять и внимательно выслушать, ведь иногда на самом деле встречаются случаи, о которых остальным участникам групповой работы лучше и впредь не иметь ни малейшего представления, либо вопросы совершенно не касаются групповой работы, но связаны с чем-то ещё.

3.4.3.17. Пациент требует много внимания

   Пациент сам может страдать от того, что перетягивает на себя всё внимание группы и ведущего. Одновременно, остальные члены группы начинают злиться, раздражаться на такого пациента. Снижается положительная динамика группы, время группы распределяется непродуктивно, без заметной пользы для участников. Ситуация не будет перерастать в прямые конфронтации длительное время, если в группе нет особенно активных и инициативных участников. Так же все могут не выражать сопротивления «монополисту» и не просить его замолчать из-за нежелания впоследствии заполнять тишину, которая наверняка тогда возникнет в группе. Воспользовавшись этими обстоятельствами, ведущий может направить основную беседу в сторону вопроса о готовности принимать на себя ответственность за происходящее в их жизни.
   Особенность же того, кто много говорит – его словесный поток не приводит других участников группы ни к лучшему пониманию его, ни к более близкому знакомству. То есть, своим поведением и разговорчивостью, часто диктуемых повышенной социальной тревожностью и навязчивостями, пациент не желает раскрыть себя, но желает выстроить защиту и барьер между собой, ведущим и остальными членами группы. Будет неплохо указать пациенту на факт возведения таких барьеров. Это подсказывает, что пациент желает установить настоящий, близкий, глубокий контакт с окружающими, но не умеет этого делать правильно и ему нужно помочь. От ведущего потребуется слушать пациента не меньше, но гораздо больше, именно на личностном, глубоком уровне.
   Ведущему будет важно подчеркнуть, что он очень ценит вклад пациента, но при этом другим пациентам так же стоит быть более активными и иметь возможность высказаться. Можно поделиться с пациентом своими наблюдениями, а так же предложить всем остальным по очереди высказаться о собственных наблюдениях и восприятии данного участника.
   Иногда полезно прибегнуть к такой конфронтационной технике, сказав пациенту: «Мне интересно посмотреть, что произойдёт, если ты будешь говорить ещё больше». Это вынуждает особо разговорчивых участников говорить меньше.

3.4.3.18 Повторная госпитализация выписанного пациента, участвовавшего в группе

Когда пациент выписывается и вновь в скором времени попадает в стационар, это всегда подрывает веру в действенность лечения и в персонал. Тем более это касается участника группы, когда уйдя из группы раньше, чем остальные, он вскоре возвращается в ещё более худшем состоянии. Тогда другие члены группы начинают опасаться, что им ничего не сможет помочь и время тратиться в группе понапрасну.
Ситуация обязана быть рассмотренной во время очередной групповой встречи и ведущему нужно подобрать убедительные объяснения для этой конкретной ситуации. Например, аргументом может стать то, что пациент потребовал выписки раньше достижения устойчивого состояния, или после выписки пациент не выполнял рекомендации врача, не пил назначенные лекарственные препараты, и так далее.

3.4.3.19. Появление в группе «козла отпущения»

Группе гораздо легче сплотиться не вокруг каких-то ценностей, а против кого-то или чего-то и задача специалиста заметить такую псевдосплочённость с момента её зарождения. Появление в группе «козла отпущения» – это результат действия не столько провокатора, ведущего себя как-то иначе, сколько остальных участников и руководителя группы. Психологу следует, прежде всего, понять, что за этим стоит. Затем, если это возможно, помочь проанализировать проблему самому человеку и всей группе. Если это не поможет, то обязанность ведущего перевести внимание и удар группы на себя, поскольку справиться с последствиями и эмоциональными переживаниями ему будет гораздо легче.

3.4.3.20. Противоречие с другим медицинским персоналом и внутри него

   Существует высокая положительная корреляция между конфликтами среди персонала и усугублением психозов пациентов [33]. Для них напряжение между членами персонала лечебного учреждения всегда выступает источником тревоги. Терапевтическая эффективность отделения неизбежно подрывается. Но даже без непосредственного конфликта, когда речь идёт о различии взглядов на вопросы лечения, организацию работы и так далее, это также может влиять на состояние пациентов и эффективность групповой работы.
   Часто во время встреч группы у пациентов возникают вопросы относительно правомерности мнения лечащего врача, организации досуга и тому подобное. Во всех этих случаях специалисту следует придерживаться общей лини лечебного учреждения и не вступать в инфернальное, гипотетическое противоречие с принятыми решениями других членов медицинского персонала, не выражать своего несогласия с чем-либо, поскольку это может стать свидетельством отсутствия сплочённости и единства в профессиональной среде и его склонности к расколу. А это, в свою очередь, в долгосрочной перспективе способно выбить из колеи большинство пациентов, для которых прочная внешняя структура позволяет преодолеть состояние внутренней дезорганизации.
   Кроме того в каждом стационаре бывают периоды, когда пациенты и персонал оказываются на разных полюсах. Враждебные отношения могут воцариться на очень долгое время. Психолог не застрахован от таких чувств и должен быть готов разбирать их на групповой терапии.
   Одна из задач ведущего – донести до пациентов то, что все решения персонала продиктованы не личными мнениями и отношениями, а исключительно интересами пациентов и желанием им помочь, ответственностью за успешное лечение.
   Психолог может позволить себе высказать обеспокоенность относительно какого-то вопроса или сожаление о той или иной ситуации, поделиться противоречивыми чувствами.
   Иногда ведущему придётся повторять свою точку зрения несколько раз в течение групповых встреч.

3.4.3.21. Трудности выражения гнева

   Тема гнева в группе возникает не столь часто и обычно, при этом, не на первой фазе, однако она крайне важна для многих участников и, тем более, для того, кто её поднимает. Ведущий обязан знать, как работать с гневом, и иметь чёткое представление о том, как следует поступать при рассмотрении в группе данной темы.
   Задача психолога – помочь пациенту разобраться с гневом таким образом, что бы это не разрушило безопасной атмосферы в группе. Потому не лучшей стратегией ведущего будет позволять пациенту, заявившему о проблеме с совладанием или недостаточным выражением гнева, проявлять такие чувства во время групповых встреч. Особенно, когда группа не достигла рабочей фазы.
   Стоит предупредить пациента, что в группе нелегко работать с этим чувством, по причине того, что открытое его выражение подчас оказывается пугающим и шокирующим как для других участников, так и для того, кто его проявляет. Гнев, в своём внешнем проявлении, становится похож на взорвавшийся вулкан, который сметает и выжигает всё на своём пути. Таким образом, лучший способ работы с ним – это проявление данных чувств, пока они ещё не выросли до масштабов вулкана, готового взорваться. Это значит, что если пациенту что-то не нравится, его что-то не устраивает, он с чем-то не согласен, он сразу должен заявлять об этом, а не ждать, пока такие чувства накопятся и выйдут из под контроля. Постоянно держать в голове просьбу выражать чувства недовольства сразу и в конструктивной форме в равной степени звучит и для всех остальных участников.
   Можно попытаться разобраться вместе с пациентом в основных причинах гнева, скрывающихся за ним потребностях, в самом механизме того, как и когда это происходит, а так же дать конкретные рекомендации. Общими рекомендациями по совладанию и утилизации гнева являются следующие. В случае, когда почувствовали гнев, нужно сделать три-пять глубоких вдохов и выдохов через нос, отвлечься, воспользоваться навыками конструктивной обратной связи для того, что бы рассказать о своих чувствах тому, кто вызвал гнев. В целом же рекомендуется посещение тренажёрного зала и периодические физические упражнения в течение дня, бой с тренажёрной грушей или избивание специальной подушки.
   Так же нужно инициировать в группе беседу о гневе и о том, как он происходит и как с ним справляются остальные участники группы.
   Если же кто-то из пациентов всё же проявил гневные чувства, первостепенной задачей специалиста является быстрый перевод пациента и всей группы из состояния аффективного выражения чувств в состояние понимания, через прояснение ситуации и внутренних мотивов и чувств гневающегося пациента и остальных участников. Психолог может просто прокомментировать ситуацию, указав на присутствие у пациента чувства гнева и сказав, что гнев является большой проблемой в нашей жизни, и важно, чтобы все участники здесь и сейчас попытались понять его настолько, насколько сумеют.

3.4.3.22. Тревога

Высокий уровень общей тревожности, а также беспокойство по самым разным поводам – очень характерное явление для пациентов, находящихся на лечении в психиатрических учреждениях. Методы саморелаксации и совладания с тревогой преподаются в рамках групповой работы одними из первых. Некоторые рекомендации и упражнения по увеличению навыков снижения тревоги представлены в Приложении №4.

3.4.3.23. Трудности в общении

Разнообразные трудности в общении, в социализации, являясь одними из главных последствий психического заболевания, а иногда и выступающие в качестве конкретных симптомов, часто фигурируют и как основные запросы пациентов на коррекцию. Потому ведущему в арсенале необходимо иметь множество упражнений и советов по работе с данными трудностями (см. Приложение №4).

3.4.3.24. У пациента возник страх

Когда у пациента в ходе групповой работы возник страх, то следует прояснить, что конкретно он имеет в виду и с чем именно этот страх сейчас связан. Далее следует выяснить, характерны ли подобные страхи для пациента и с какой частотой это возникает. Иногда за страхом скрывается актуализировавшаяся тревога, например из-за большого количества людей. Следует так же подумать, что произошло в группе такого, что могло бы вызвать у пациента подобные чувства. Если ведущий находит такие скрытые причины, то их обязательно требуется озвучить. После этого можно спросить всю группу, стоит ли прямо сейчас, на их взгляд, чего-то опасаться пациенту и не возникали ли когда-нибудь схожие состояния у них, а так же не было ли ранее у кого-то чего-то подобного за время прохождения группы.
Так же специалист может попросить пациента пересесть ближе к ведущему.

3.4.3.25. Экзистенциальные данности

   Хоте эта тема чрезвычайно сложна и вполне заслуживает самостоятельной главы, в рамках пособия будет разумным ограничиться указанием на то, что специалисту необходимо уметь воспринимать многие проблемы пациентов через призму основных экзистенциальных данностей. К таковым относятся темы одиночества, свободы, бессмысленности и смысла существования, ответственности за самого себя, темы старения и смерти. Затруднения в понимании и принятии этих вопросов указываются многими специалистами как потенциальные психологические истоки заболевания и препятствия на пути к полноценному выздоровлению.
   Первое упоминание об экзистенциальных данностях и предложение в качестве общих тем желательно производить не раньше, чем группой окажется достигнута рабочая фаза. Правда иногда вскрытие подобных тем является необходимым условием для перехода группы в рабочую фазу, либо оказывается сигналом, что данный переход был успешно осуществлён. В некоторых случаях, когда чувствуется особая готовность группы, ведущий может напрямую сказать, что хотел бы сегодня поговорить на одну из тем, которые для каждого человека оказываются периодически либо проблемой, либо задачей, которую необходимо для себя решить, если он хочет двигаться дальше и расти: «свобода и принятие ответственности», «одиночество и связь с другими людьми», «страх старости и смерти», «бессмысленность и наполнение жизни личными смыслами». Темы предлагаются группе своевременно, или при отсутствии альтернативных тем, либо при проявлении какой-либо из них в рассуждениях пациентов. Рассматриваются они ненавязчиво. Иногда сами пациенты не просто каким-то образом касаются темы, так или иначе связанной с одной или несколькими экзистенциальными данностями, но прямо и точно их называют. Обсуждение происходит с акцентом на высказывание своей личной позиции, с обращением к жизни группы «здесь и сейчас».
   Проработка темы смысла жизни и бессмысленности происходит косвенно, через другие данности, через вовлечённость психолога и вовлечённость всех участников группы. Преодоление психологических защит и сопротивления пациентов производится через оказание им помощи в попытках участвовать в жизненных событиях. Вопросы принятия ответственности и свободы могут быть отработаны через указание пациентам на их поведение, однозначно подчёркивающее наличие данных трудностей и предложение альтернативы, заключающейся в предоставлении в рамках групповой работы свободы выбора и постепенное принятие на себя большей ответственности за происходящее.

3.4.3.26. Этический вопрос

   Психолог изначально обязан следовать профессиональному этическому кодексу, соблюдая все его нормы и принципы, будь то безусловное принятие, эмпатическое отношение, ответственность за безопасность и так далее. Однако, с обязательным этическим требованием «конфиденциальности» у специалиста работающего с пациентами психиатрического стационара складываются не самые простые отношения, что связано с тем обстоятельством, что здесь он работает в коллективе, к тому же находится в подчинённом положении, как минимум у заведующего отделением, которому следует отчитываться, в том числе иногда и о содержательной стороне проделанной работы, а не только о качественных и количественных её показателях. Иными словами, коллектив и непосредственное начальство могут полагать вполне допустимым интересоваться у психолога какими-то конкретными историями, мыслями и переживаниями пациентов, а также особенностями их взаимодействия внутри группы и темами, которые в группе возникают. Без труда можно догадаться, что это идёт в разрез с этическими установками и по возможности данных ситуаций следует избегать, ограничиваясь лишь общим описанием и отмечанием наличия или отсутствия динамики у группы, либо у отдельных её участников.
   На этапе приёма групповых правил или несколько позже у пациентов также могут возникать прямые вопросы по данной проблеме: «Заслуживает ли ведущий доверия, если он работает в этом учреждении, общается с персоналом и лечащим врачом? Мы сейчас про себя что-нибудь расскажем и нам же будет хуже!». Опасения пациентов мыслятся вполне оправданными и если на такие замечания никак не отреагировать, это совершенно точно и достаточно быстро отразиться на динамике группы самым негативным образом. В этом случае следует быть готовым признать, что психолог действительно является частью медицинского персонала. Но при этом нужно уверить пациентов, что «Правило конфиденциальности» принятое группой относится не только к пациентам, но и к ведущему, а значит вся информация, которую участники могут о себе рассказать, как в индивидуальном контакте, так и в ходе групповой работы, ни в коем случае не будет передана третьим лицам. Исключениями же являются, и это также нужно озвучить, ситуации, когда пациент предоставляет информацию, которая указывает на угрозу жизни и здоровью его самого или других людей, как, например, тогда, когда пациент, уже готовящийся к выписке, вполне серьёзно заявляет на группе о своём намерении оказавшись дома совершить суицидальную попытку.
   После того, как группа получила исчерпывающие пояснения по данному поводу, будет вполне своевременным инициировать беседу на тему доверия к медицинскому персоналу, заодно напомнив всем участника о том, что они пребывают в лечебном учреждении, и что весь медицинский персонал имеет своей единственной целью поддержку, заботу и помощь пациентам.
   Конечно, в работе психолога в психиатрическом стационаре наверняка будут возникать и другие ситуации, когда необходимость соблюдения конфиденциальности ставится под сомнение. Например, психолог может вполне обоснованно полагать, что запланированная выписка пациента явно преждевременна, по причине сокрытия пациентом ряда наличествующих симптомов, и для того, что бы это доказать, психологу может потребоваться привести конкретные примеры высказываний и поведения пациента отмеченных в ходе групповой работы.

3.5. Оценка эффективности

   Одним из наиболее спорных и сложных является вопрос оценки эффективности психологической и психотерапевтической работы с психиатрическими пациентами. Для психолога сохранение, либо купирование психопродукции не может быть единственным критерием оценки состояния пациента. Для отслеживания динамики в ходе психологической работы рекомендуется обращаться к внешним поведенческим данным, таким, например, как более оживлённые реакции, появление на лицах улыбки, адекватная речь и действия, проявления заинтересованности в уходе за своим внешним видом, и многие другие. В равной степени следует отслеживать и специально выяснять субъективную оценку пациентами собственного состояния. На этапе улучшения во время занятия они могут отмечать исчезновение или редукцию психосимптоматики, описать самочувствие как «полегчало», «отвлёкся», в целом говорить, что стало «гораздо лучше» и так далее.
   В условиях психиатрического стационара, на этапе выписки пациента, затруднения возникают ещё и потому, что имеется возможность оценки только результатов всего комплекса лечебных мероприятий в целом, а не изолированно друг от друга. Следовательно, клиническая оценка результата лечения является, в том числе, и оценкой психотерапии и психокорреции. Поэтому многие специалисты предлагают психологам и психотерапевтам психиатрического стационара при оценке качества своей работы опираться на общую клиническую оценку лечения.
   Самым же значительным показателем эффективной помощи пациентам, бесспорно, можно считать их возвращение к полноценной и активной жизни, с отсутствием в катамнезе рецидивов психотических эпизодов.
   В целом оценка эффективности психологической работы, не считая специальных инструментальных, тестовых данных, происходит из сочетания показателей по трём параметрам – наблюдение психолога за поведением пациента в ходе психологической работы и вне её, самоотчёт пациента и оценка пациента третьими лицами. К третьим лицам в стационаре относятся врачи, медицинские сёстры, социальный работник, а также родственники и знакомые пациента навещающие его.
   Следующие пункты могут выступать критериями успешности и эффективности групповой психологической работы:
   – пациент даёт положительные оценки и вербально формулирует конкретную пользу от работы группы и своего участия в ней;
   – пациент самостоятельно приходит на группу;
   – пациент проявляет интерес к группе и к тому, что происходит в ходе каждого занятия, при этом, в идеале, данный интерес не снижается на протяжении всей встречи;
   – у пациента к окончанию группы отмечаются улучшение настроения, самочувствия, снижение тревоги, неусидчивости и т. д.;
   – пациент становится более упорядочен в поведении;
   – у пациента становится более уравновешенным и стабильным эмоциональное состояние;
   – пациент более опрятен, начинает в большей степени следить за своим внешним видом, ухаживать за собой;
   – другие пациенты, не участвующие в группе, или даже прямо отказавшиеся от участия, выражают желание присоединиться к групповой работе;
   – демонстрация желания продолжить участвовать в жизни группы после выписки;
   – стойкая ремиссия после выписки.
   Критерием отсутствия какой-либо динамики, либо наличия отрицательной динамики в первую очередь будет являться то, что в группе не происходит никаких изменений, не возникает никаких позитивных или негативных ситуаций. Невозможность группы преодолеть фазу формализма также выступает диагностическим критерием слабой динамики группы.
   Дополнительно готовящимся к выписке пациентам прошедшим групповые занятия можно предложить специальный опросник (см. Приложение №6), в котором они должны будут оценить данный вид реабилитационной работы. Методом ранжирования пациент сравнивает её с другими лечебными факторами, имевшими место в стационаре, а так же даёт советы по её улучшению. Отвечая на опросник пациент, пусть и косвенно, вновь участвует в психокоррекционном и диагностическом мероприятии, поскольку даёт оценки, анализирует, сравнивает, отслеживает свои результаты. Участвуя в опросе пациент убеждается в заинтересованности ведущего и важности для него мнения пациентов. Сам же специалист, за счёт анализа ответов, по характеру ответов и тому, сумел ли в целом пациент справиться с заданиями опросника, легко отслеживает итоговые внутренние результаты данного пациента, общие замечания к своей работе, узнаёт о своих сильных и слабых сторонах, получает предложения от участников по дальнейшему улучшению группы.

Список литературы

   1. Бабин С. М. Психотерапия психозов: практическое руководство – СПб.: СпецЛит, 2012.
   2. Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. – М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006.
   3. Бурно М. Е. Психотерапия в большой психиатрии сегодня. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2008 г., №8 (68).
   4. Вид В. Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. – СПб: «Питер», 1993
   5. Гингер Серж, Гингер Анна. Практическое пособие для психотерапевтов / Пер. с фр. Л. Гинар. – М.: Академический Проект; Фонд «Мир», 2010. – (Психотерапевтические технологии).
   6. Горбатова Е. А. Теория и практика психологического тренинга: Учебное пособие. – СПб.: Речь, 2008.
   7. Евтихов О. В. Практика психологического тренинга. – СПб.: Издательство «Речь», 2007.
   8. Казьмина О. Ю., и др. Основные подходы к организации тренинга социальных навыков для больных шизофренией: Методические рекомендации – Москва, ФГБНУ НЦПЗ, 2016 г.
   9. Каэс Р. Теория психоанализа групп /РэнеКаэс; пер. с фр. С. А. Борисовой. – М.: АСТ: Астрель, 2005. – (Cogito, ergosum: «Университетская библиотека»).
   10. Кирилюк С. С. Безумие. Состояние вопроса. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2010 г., №3 (87).
   11. Клиническая психология: Учебник. 3-е изд. / Под ред. Б.Д.Карвасарского. – СПб.: Питер, 2007. – (Серия «Национальная медицинская библиотека»).
   12. Клиническая психология / Под ред. М. Пере, У. Бауманна. – СПб.: Питер, 2007. – (Серия «Мастера психологии»).
   13. Кори Дж., Кори М., Колланэн П., Рассел Дж. М. Техники групповой психотерапии. – СПб.: Питер, 2001. – (Серия «Практикум по психотерапии»).
   14. Лейбин В. Постклассический психоанализ: энциклопедия / Валерий Лейбин. – М.: АСТ: АСТ МОСКВА, 2009. – (Psychology).
   15. Лейбин В. Словарь-справочник по психоанализу / Валерий Лейбин. – М.: АСТ: АСТ МОСКВА, 2010. – (Psychology).
   16. Макаров В. В. «Эпилог» (Послесловие к книге М.М.Решетникова «Психическое расстройство – парадигмальный фрейм»). Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2008 г., №7 (67).
   17. Малкина-Пых И. Г. Справочник практического психолога / И.Г.Малкина-Пых. – М.: Эксмо, 2008. – (Новейший справочник психолога).
   18. Минделл А. Тени города. Психологические интервенции в психиатрию. – М.: Институт консультирования и системных решений, 2014.
   19. Минутко В. Л. Шизофрения: Монография. – Курск: ОАО «ИПП «Курск», 2009
   20. Прашко Я., Можны П, Шлепецки М. и коллектив. Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015.
   21. Притц А., Выкоукаль Э. (сост.). Групповой психоанализ. Теория – техника – применения / Перевод М. М. Сокольская, научная и общая редакция Д.М.Шанаева. – М.: Издательство «VERTE», 2009. – (Серия «Психотерапия новой волны»).
   22. Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных. Практическое руководство: коллективная монография. Под ред. проф. И. Я. Гуровича и проф. А. Б. Шмуклера. М., 2015.
   23. Психотерапевтическая энциклопедия / Под. ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – (Серия «Золотой фонд психотерапии»)
   24. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. – СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 1995.
   25. Решетиков М. М. Психическое здоровье населения – современные тенденции и старые проблемы. // Национальный психологический журнал. – 2015. – №1 (17).
   26. Роберт Столору, Бернард Брандшафт, Джордж Атвуд. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход / Пер. с англ. – М., «Когито-Центр», 1999.
   27. Симонова Е. В., Смирнов В. Е. Метод трёхэтапной групповой психотерапии. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2008 г., №1 (61).
   28. Стайнер Дж. Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов. Пер. с англ. – М.: «Когито-Центр», 2013. – (Библиотека психоанализа).
   29. Фурцев И. С. Основные организационные трудности групповой психологической работы с пациентами, находящимися на лечении в психиатрическом стационаре. Научное издание: Актуальные проблемы психиатрии и наркологии в современных условиях: материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии в современных условиях», посвящённой 25-летию Краевой клинической психиатрической больницы имени В. Х. Кандинского (Чита, 13—14 сентября 2018 года). – Чита: РИЦ ЧГМА, 2018. – 139 с.
   30. Худиева Ш. А. Психологические особенности больных шизофренией. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2011 г., №5 (101).
   31. Цапенко А. И. Опыт организации групп-аналитической психотерапии для людей с проблемами психического здоровья и их родственников. Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014 / Отв. Ред. К. В. Ягнюк. – М.: Когито-Центр, 2015. – (Библиотека Института практической психологии и психоанализа. Вып. 11).
   32. Энциклопедия глубинной психологии. Т. II. Новые направления в психоанализе. Психоанализ общества. Психоаналитическое движение. Психоанализ в Восточной Европе. Пер. с нем. / Общ. ред. А. М. Боковикова. – М., «Когито-Центр», МГМ, 2001.
   33. Ялом И. Стационарная групповая психотерапия. – М.: Эксмо, 2011. – (Практическая психотерапия).
   34. Ялом И., Лесц М. Групповая психотерапия. Теория и практика. 5-е изд. / Пер. с англ. – СПб.: Питер, 2009. – (Серия «Мастера психологии»).

ПРИЛОЖЕНИЕ №1. Структура групповых встреч на разных фазах развития группы

   Фаза становления
   Поприветствовать собравшихся и представиться.
   Объяснение целей и задач группы и своей роли, как ведущего.
   Ознакомление с расписанием проведения групповых занятий и другими организационными вопросами.
   Ознакомление пациентов с общей схемой работы в группе.
   Знакомство с пациентами.
   Принятие общих групповых правил и норм.
   [Постановка индивидуальных целей участников] (в случае, если группа более 7—9 человек, то рекомендуется исключить данную часть из работы группы и работать с запросами пациентов, которые будут возникать в ходе каждой групповой встречи. Здесь и далее все пункты, не являющиеся обязательными, заключены в квадратные скобки)
   Введение основных упражнений на развитие когнитивной сферы и речи.

   Фаза формализма
   Поприветствовать собравшихся.
   Приветствие участников.
   Получение обратной связи от пациентов о том, с какими чувствами, пожеланиями, мыслями они пришли на группу.
   Краткое напоминание того, что происходило в предыдущую встречу.
   Краткое напоминание общих групповых правил и норм поведения, а также целей и задач.
   Разминочные упражнения.
   [Разбор заданий, которые было необходимо выполнить за пределами группы]
   [Краткое напоминание индивидуальных запросов участников]
   [Проработка индивидуальных запросов участников]
   Ответы на возникающие вопросы участников. Дискуссии, обсуждения.
   Упражнения на развитие когнитивной сферы.
   Упражнения на развитие речи.
   Упражнения на повышение стрессоустойчивости и психогимнастика.
   Психобразование.
   [Домашние задания]
   Обратная связь от пациентов.
   Краткая обратная связь и краткое подведение итогов встречи ведущим.

   [Фаза рабочая]
   Поприветствовать собравшихся.
   Приветствие участников.
   Получение обратной связи от пациентов о том, с какими чувствами, пожеланиями, мыслями они пришли на группу.
   Разминочные упражнения.
   Краткое напоминание того, что происходило в предыдущую встречу.
   [Краткое напоминание целей и задач группы, а так же групповых правил] – при необходимости.
   [Разбор заданий, которые было необходимо выполнить за пределами группы]
   [Краткое напоминание принятых участниками индивидуальных целей]
   [Проработка индивидуальных целей участников]
   [Проработка и анализ выявленных общегрупповых целей]
   [Упражнения на развитие когнитивной сферы и речи, либо на повышение стрессоустойчивости и психогимнастика]
   Ответы на вопросы участников и проработка возникающих индивидуальных запросов, дискуссия.
   Полноценная обратная связь от пациентов.
   Обратная связь и краткое подведение итогов встречи ведущим.

   Фаза завершения
   Минимум за одну встречу до завершения группы ведущий предупреждает о завершении группы.
   Объяснение причин завершения группы.
   Схема работы непосредственно на последней встрече:
   Приветствие ведущим собравшихся.
   Разминочные упражнения.
   Напоминание ведущим, что эта встреча является последней.
   Получение обратной связи от пациентов о том, с какими чувствами они пришли на группу.
   Объяснение, что на этой встрече необходимо подвести итоги совместной работы
   [Повторение изначальных запросов участников и обсуждение, удалось ли достигнуть результатов]
   Краткое повторение всего того, что происходило за время работы группы.
   Подчёркивание ведущим достижений каждого участника.
   Проработка чувств пациентов, связанных с завершением групповой работы.
   Упражнения на завершение группы.
   Обратная связь от пациентов.
   Обратная связь и краткое положительное резюме ведущего группы, с отражением собственных чувств.
   Официальное объявление о завершении группы.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2. Психобразовательная часть программы

   Осн. источник «Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных. Практическое руководство: коллективная монография. Под ред. проф. И. Я. Гуровича и проф. А. Б. Шмуклера. М., 2015.»

   Занятие 1. Причины, течение, прогноз психических расстройств.
   Объяснение причин психических расстройств. Диатез-стрессовая модель психических расстройств.
   Объяснение типа лечения и прогноза.
   Ответы на возникшие у участников вопросы.

   Занятие 2. Виды психических расстройств, различия и схожесть в симптоматике и в последствиях.
   Рассказать об основных симптомах и способов их распознавания.
   Обсудить и сопоставить указанные симптомы с личным опытом каждого участника.
   Обсудить опыт преодоления указанной симптоматики (навыки совладания).
   Контроль поведения.

   Занятия 3. Неправильное поведение, обусловленное болезнью. Способы распознавания симптомов и контроль над ними.
   Цели и этапы занятия: Обучение пациентов наблюдению за собой и умению отмечать у себя начало обострения.
   Приёмы самонаблюдения и самоконтроля неправильного поведения для предупреждения частых госпитализаций.
   Формирование ответственности за социально приемлемое поведение, необходимость выполнения повседневных социальных требований.

   На данном занятии мы должны поговорить о симптомах и способе совладания с ними.…
   Вот перечень основных показателей, которые каждый из Вас должен уметь отслеживать и оценивать:
   Принял лекарства – Не принял лекарства
   Хорошо спал – Плохо спал
   Хороший аппетит – Плохой аппетит
   Хорошие внимание и память – Сниженные внимание и память
   Чувство бодрости – Чувство усталости; чувство сонливости.
   Спокойствие – Беспокойство и тревога
   Доброжелательность – Раздражительность.
   Следя за этими основными параметрами, ежедневно их оценивая вы сможете самостоятельно отслеживать своё психическое самочувствие и вовремя реагировать в случае его изменения.
   Кроме того, у каждого пациента есть основные симптомы, которые характерны именно для него. По большому счёту каждый из вас знает свою болезнь и имеет представление о своих симптомах. Однако, часть из них, например, касающаяся поведения, может быть не заметна для Вас, но заметна для любого внешнего наблюдателя. В свою очередь известно, что у пациента часто возникает недоверие, даже по отношению к близким, когда они указывают пациенту на эти симптомы…
   Так же Вы наверняка понимаете, что некоторые симптомы, такие, как галлюцинации и бред мало поддаются контролю, и в полной мере могут купироваться только при помощи медикаментов. Давайте вместе назовём эти симптомы и запишем каждый себе, для того, что бы вовремя их распознать и принять должные меры. (Выполнение). При выявлении начальных признаков обострения этих симптомов необходимо сразу обратиться к врачу для возможной коррекции лекарственной терапии и предупреждения госпитализации.
   Но есть и симптомы, которые вполне могут быть подконтрольны пациенту, если ему про них известно и если он проявит должное упорство. К таковым, например, могут относиться неусидчивость, навязчивость, некоторые виды страхов, агрессивность и многие другие. Раз пациент может контролировать данные симптомы, то на нём лежит ответственность за контроль над ними. Давайте же прямо сейчас обсудим симптомы, которые для Вас характерны и подумаем, как именно можно с каждым из них справиться самостоятельно. Благодаря этому вы сможете взять на себя ответственность за своё поведение и общение с другими.
   Выраженность постоянных симптомов и техники контроля
   Перед вами специальная таблица, которую мы сейчас заполним. Мы поможем Вам: 1) записать слева на странице ваши постоянные симптомы, 2) определить степень выраженности каждого из симптомов и записать определения справа на странице, 3) выбрать техники, которые помогут Вам справиться с каждым из Ваших постоянных симптомов.

   Ответы на вопросы по теме занятия.

   Занятие 4. Комплайенс в лечении.
   Роль лекарственной терапии в избавлении от симптомов, предупреждении их возобновления и недопущении повторных и частых госпитализаций.
   Значение комплайенса, формирование мотивации к соблюдению лекарственного режима. Обоснование необходимости длительного поддерживающего лечения, психосоциальной терапии. Мини лекция «Комплайенс в лечении».
   Необходимо обратить внимание на образ жизни пациента: каков его рабочий график, сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы этого никто не видел; каковы взаимоотношения в семье, кто из близких знает о терапии и может напомнить о приёме лекарств. Целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения, обязательно обсуждать с ним возможные побочные эффекты от назначенных препаратов. Возможно посоветовать пациенту совместить принятие препаратов с обыденными привычками, например, принятие лекарства с чисткой зубов или утренним кофе – это позволит не забыть об очередном приёме лекарственных средств.
   Следует подчеркнуть для пациента, что приём лекарств не следует прекращать даже если уже длительное время не было никаких рецидивов. Нужно объяснить, что это именно лекарство даёт такой эффект. Более того, часто пациент вначале экспериментирует, снижая дозировку, прежде чем отказаться полностью от самостоятельного приёма препаратов. При этом пациент действительно некоторое время может чувствовать себя нормально, однако это только потому, что накопившийся препарат ещё не вывелся. Полная очистка организма от препаратов может занять до полугода. И в этот момент, конечно же, может чувствовать себя хорошо.
   Мини-лекция «Комплайенс в лечении»
   Под термином «комплайенс» (англ. compliance – «согласие») понимают информированное согласие больного на лечение, готовность подчиняться, следовать инструкциям, соответствовать предъявляемым требованиям, т.е. это некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Невыполнение больным назначенного им лечения признано одной из самых серьёзных и распространённых трудностей в медицинской практике.
   Важную роль в формировании приверженности соблюдения режима терапии играет личность больного. При этом имеют значение как общие паттерны поведения, эмоционального реагирования, коппинг-стратегии, так и более «узкоспециализированные» структуры, в частности, внутренняя картина болезни.
   В ряду основных причин, по которым пациенты не хотят принимать лечение, находятся неправильное представление о лечении – страх развития зависимости, утраты контроля, изменений личности, стигма – восприятие себя как больного человека, естественно возникающее желание прекратить приём лекарственных препаратов при хорошем самочувствии.
   Особая роль здесь принадлежит микросоциальному окружению больного – семье. Вовлечённость членов семьи больного в формирование уровня комплайенса чрезвычайно высока, поэтому проведение семейных встреч с врачом является неотъемлемым условием эффективности мероприятий по его улучшению.
   Все факторы, приводящие к плохой приверженности к терапии, можно разделить на связанные с пациентом, связанные с врачом, связанные с характером самой терапии, и на связанные с социально-экономическими факторами.
   Целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения, обязательно обсуждать с ним возможные побочные эффекты от назначенных ему препаратов. Учитывая все описанные факторы можно достичь наиболее значимых результатов лечения.

   Занятие 5. Фармакотерапия.
   Проинформировать участников группы о различных классах лекарственных препаратов, применяемых в психиатрии, способах их приёма. Нейролептики. Антидепрессанты. Транквилизаторы. Нормотимики. Ноотропы. Корректоры.
   Дать информацию о побочных эффектах и способах их преодоления.
   Рассказать о контроле эффективности фармакотерапии.
   Вводная часть
   Сегодня мы поговорим о том, что представляет собой Ваше лекарственное лечение. Мы обратим ваше внимание на те виды лекарств, которые доказали свою эффективность в облегчении и предотвращении психотических симптомов. Вам важно знать эту информацию, чтобы понимать, какова польза от ваших лекарств. Кроме того, располагая такой информацией, Вы сможете помочь вашему лечащему врачу определить, какое лекарство действует на Вас лучше и наиболее подходит Вам. Так же мы поговорим о побочных действиях препаратов. Антипсихотические лекарства оказывают воздействие двух видов: во-первых, они ослабляют или устраняют такие симптомы, как искажённое мышление, плохая концентрация внимания, голоса и странные идеи; а во-вторых, могут предотвратить или замедлить возвращение этих симптомов. Антипсихотические препараты не вызывают привыкания, хотя обычно их принимают годами.
   Эта информация очень важна для Вас, потому что чем большую осведомлённость и ответственность Вы проявите, принимая лекарства, тем эффективнее будет Ваше лечение.
   …
   К сожалению, все лекарства, применяемые в лечении любых заболеваний, не важно, соматических или психических, имеют побочные действия. Например, аспирин иногда приводит к расстройству желудка, а антибиотики к повышенному газообразованию, диарее.
   Запомните, что обо всех побочных действиях нужно сообщать врачу. Это поможет ему подобрать лучшее лечение или скомпенсировать побочные действия.

   Таблица побочных действий 1: Менее тяжёлые

Таблица побочных действий 2: Более тяжёлые
(немедленно сообщите об этих побочных действиях Вашему врачу)

   Занятие 6. Стигма.
   Мини-лекция на тему «Социальные представления о психически больных и психиатрии в контексте проблемы стигматизации».
   Обсуждение темы, ответы на вопросы.
   Мини-лекция «Социальные представления о психически больных и психиатрии в контексте проблемы стигматизации»
   Происхождение термина «стигматизация» связано со словом «стигма», которым в Древней Греции называли клеймо на теле преступника или раба. Со второй половины XIX века это слово стало использоваться в переносном смысле как «метка», «позорное клеймо», а в медицине – как «признак болезни». Под термином «стигматизация» понимается предвзятое отношение или группе людей, связанное с наличием у него каких-либо особых свойств или признаков. Это могут быть больны СПИДом, онкологическими заболеваниями, люди с физическими недостатками. Стигматизация психически больных занимает центральное место. Она возникла одной из самых первых и имеет достаточно длительную историю, ибо сам стигматизирующий признак – «психическая болезнь» изначально предполагает «ненормальность», «инаковость». Она препятствует включению таких лиц в общественную жизнь, ухудшает социальную адаптацию, что негативно сказывается на качестве их жизни. Люди с психическими расстройствами страдают от стигматизации в большей степени, чем от самих проявлений болезни. В конце 1980-х годов в Научном центре психического здоровья провели исследования на основе публикаций в СМИ и социологических опросов. В результате получился собирательный образ психически больного: «Это глубоко несчастный человек, который нуждается в сострадании, но от которого нужно держаться как можно дальше». То есть многие считают, что любой человек, страдающий психическим заболеванием, опасен для общества. Было изучено множество публикаций о людях с психическими расстройствами. В некоторых из них говорилось, что психические больные – это такие же люди, хотя и непонятные, иногда забавные, но в целом безобидные, что они могут быть и большие таланты и гении, однако преобладали статьи, выражающие однозначно негативное отношение к таким больным. Согласно этим публикациям, психически больной – реальный или потенциальный убийца, насильник, извращенец, отличающийся нелогичным и непредсказуемым поведением, изворотливостью и жестокостью.
   Пациенты с психическими расстройствами часто испытывают трудности в получении жилья, страховании и трудоустройстве. Стигма, связанная с психической болезнью, наблюдается также и у родственников больных, членов их семей. Хотя члены семьи отрицают стигму, но утаивание ими болезни и позиция «удаления» из-за чувства стыда приводит их к социальной изоляции, поэтому особое внимание должно быть уделено коррекционной работе с ближайшим окружением пациента.
   Оказание психологической помощи, эмоциональной поддержки, налаживание межличностных отношений и обучение родственников правильному поведению с больным человеком может сыграть огромную роль в осуществлении социальной реабилитации.
   Средства массовой информации играют немаловажную роль в создании стереотипов, что регулярно подкрепляется избирательными сообщениями практически обо всех случаях насилия, в которых участвуют психически больные. Уменьшение страха перед психически больными зависит от непосредственных контактов с пациентами и от понимания того, что это обычные люди, что насилие имеет место исключительно редко при психических расстройствах, особенно когда проводится адекватное лечение. Очевидно, что общество, в котором царят средневековые предрассудки, мифы, первобытный страх перед другим, не может считаться цивилизованным и гуманным.

   Занятие 7. Заключительное.
   Сделайте обзор того, чему научились пациенты; ответьте на вопросы.
   Описание различных форм помощи: учреждения оказывающие психиатрическую помощь и решающие неотложные проблемы, общественные организации, социальные службы, другие ресурсы общества.
   Адреса и телефоны местных общественных организаций, групп поддержки. Социально-правовые вопросы.

ПРИЛОЖЕНИЕ №3. Памятки по обратной связи и общению с пациентами

   Источник: «Основные подходы к организации тренинга социальных навыков для больных шизофренией: Методические рекомендации / О. Ю. Казьмина и др. Москва, ФГБНУ НЦПЗ, 2016 г.»

   Правила выражения конструктивной обратной связи.

   1. Внимательно следите за тем, использовал ли пациент новые знания, даже если это было на короткое время.

   2. Начните с похвалы. Найдите позитивное поведение, на которое стоит обратить внимание. Хорошо начать с фразы «Мне действительно нравится, как Вы ____________».

   3. Уточняйте, что именно член группы сделал хорошо. Например: «Мне нравится, как Вы держите взгляд, когда разговариваете со мной».

   4. Избегайте критических комментариев и слов, таких как «неправильно» или «плохо».

   5. Предлагайте улучшить только какую-то одну область в данный момент. Если поначалу некоторые члены группы не могут принять никаких предложений, то продолжайте для них придерживаться похвалы в отношении того, что уже сделано хорошо.

   Памятка общения с пациентами

   Ближе к делу:
   – не уходите от темы;
   – говорите просто и прямо;
   – постарайтесь быть кратким.

   Выражайте чувства прямо:
   – используйте местоимение «я»;
   – говорите о своих чувствах;
   – говорите спокойным голосом;
   – не считайте, что пациент узнает о Ваших чувствах, если Вы ему о них не скажите.

   Хвалите эффективно:
   – смотрите в глаза;
   – скажите конкретно, что именно Вам понравилось в действиях пациента;
   – используйте местоимение «я», чтобы описать Ваши чувства.

   Проверьте, что пациент думает или чувствует:
   – слушайте внимательно, не торопите пациента;
   – задайте вопрос, если вы что-то не поняли;
   – повторите то, что Вы услышали, и уточните, правильно ли Вы всё поняли;
   – задайте дополнительные вопросы, если это необходимо.

   Говорите прямо и конкретно:
   – избегайте длинных предложений и отступлений от темы;
   – просите прямо, чтобы пациент точно понимал, что от него требуется;
   – концентрируйтесь в течение определённого времени только на одной теме»

ПРИЛОЖЕНИЕ №4. Игры и упражнения

   Все упражнения и игры, которые специалист решит использовать в своей индивидуальной и групповой работе в психиатрическом стационаре, должны подбираться с учётом разного уровня мотивации, интеллектуальных способностей, психического состояния. В связи с этим упражнения обязаны быть простыми, понятными и интересными. Большинство упражнений, предложенных ниже, взяты из следующих источников: «Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных». Практическое руководство: коллективная монография. Под ред. Проф И. Я. Гуровича и проф. А. Б. Шмуклера. М., 2015, Горбатова Е. А. «Теория и практика психологического тренинга: Учебное пособие». – СПб.: Речь, 2008, и Евтихов О. В. «Практика психологического тренинга» – СПб.: Издательство «Речь», 2007.

   Упражнения на знакомство, начало очередной встречи, снятие напряжения, сплочение группы, передачу обратной связи

   «Имена»
   Цель: Упражнение направлено на запоминание имён. Также данное упражнение способствует тренировке памяти и внимания.
   Всё участники по очереди называют свои имена. После завершения первого круга каждый человек называет сначала имя участника, сидящего слева, затем имя сидящего справа. Если он ошибся, то группа ему помогает.
   В дальнейшем процедуру можно усложнить, предложив каждому участнику назвать имена членов группы, сидящих через одного человека от него. Но лучше это сделать позднее, вернувшись к данному упражнению после выполнения других процедур.

   «Имена 2»
   Является усложнённой модификацией предыдущего упражнения.
   Инструкция. Первый участник называет своё имя и одно, присущее ему качество, начинающееся на ту же букву, что и имя. Например, Сергей – сильный; Мария – мудрая; Людмила – любознательная и т. п. Следующий участник повторяет имя и качество предыдущего члена группы и называет своё имя и своё качество. Таким образом, каждый последующий участник должен назвать имя и качество всех предыдущих участников, а затем своё имя и качество. Если участник затрудняется – группа ему помогает.

   «Моё хобби».
   Цель: знакомство, улучшение внимания и памяти.
   Инструкция. Каждый по очереди, называет свое имя, а также одно из своих реальных хобби или увлечений. Второй участник повторяет то, что сказал первый и затем рассказывает о себе. Следующие участники, прежде чем рассказать о себе, повторят то, что сказали предыдущие участники: имя и хобби. Таким образом, каждый участник должен назвать имя и хобби всех предыдущих участников, а затем свое имя и хобби.

   «Импульс»
   Упражнение в первую очередь предназначается для усиления сплочённости между участниками. Так же оно требует моторной координации и внимания. Его можно выполнять, если ведущий уверен, что у участников нет специфических проблем с тактильным контактом и первый этап вхождения в психологический контакт уже пройден.
   Инструкция. Участники садятся или встают в тесный круг и берутся по кругу за руки. Ведущий запускает «импульс», слегка сжимая руку одного из участников и дожидаясь, пока запущенный им импульс не пройдёт весь круг и не вернётся к нему же от участника, стоящего от него по другую сторону. Потренировавшись так несколько раз, ведущий может усложнить задание ускорением движения, переменой направления импульса или же запуском импульса одновременно в оба направления.

   «Поздороваться без слов»
   Цель: снижение эмоционального напряжения, тренировка невербальных компонентов взаимодействия.
   Инструкция. Участникам предлагается, по очереди поздороваться посредством каких-нибудь оригинальных или необычных жестов, без слов и физического контакта.

   «Молекулы»
   Цель: Снятие напряжения, создание дружеской атмосферы.
   Инструкция ведущего: «Члены группы – это атомы, которые свободно двигаются по комнате под музыку. По моему сигналу (хлопок) атомы объединяются в молекулы по 2 человека, затем по три и т. д. В конце упражнения объединяется вся группа».

   «Я-высказывания»
   Инструкция. Все сидят в круге. Ведущий кидает мяч любому из участников. Тот, кто поймал мяч, должен сказать какую-либо фразу от первого лица. Например, о своих чувствах в данный момент, о желаниях, о том, что он любит или не любит: «Я хочу выйти на улицу», или «Я немного устал и наверное после занятия немного вздремну». «Я очень люблю посещать психологическую группу».
   Данное упражнение можно проводить так же и каждое занятие с заранее заданной темой.

   «Я знаю, что ты знаешь»
   Инструкция. Участники делятся на микрогруппы. Каждый из микрогруппы по очереди становится главным участником, высказывающим свои предположения относительно того, что о нём думают остальные. Он обращается к каждому из своей группы со словами: «Таня, я думаю, ты считаешь меня…», «Дима, мне кажется, ты думаешь, что я…». В конце круга группа даёт ему обратную связь.
   В общем кругу обсуждаются вопросы доверия.

   «Никто из вас не знает, что….»
   Цель: знакомство, снятие эмоционального напряжения, создание положительного эмоционального настроя группы.
   Инструкция. Участники бросают друг другу мяч и тот, у кого окажется мяч, завершает фразу: «Никто из вас не знает, что я (или, у меня…)…».

   «Синхронизация»
   Инструкция. Участникам предлагается по команде, на счёт три показать одинаковое количество пальцев. Ведущий считает: «Раз, два, три! На счёт «три» каждый участник выбрасывает какое-то количество пальцев. Ведущий считает, сколько человек показало один палец, сколько два и т.д., и при необходимости повторяет процедуру. Упражнение повторяется до тех пор, пока все участники не покажут по команде одинаковое количество пальцев. При этом им нельзя разговаривать и как-то договариваться.
   В облегчённом виде участникам предлагается выбрасывать только пальцы одной руки.
   По завершению можно обсудить различные стратегии. Например, кто постоянно выбрасывал одинаковое количество пальцев и ждал, пока к нему подстроятся другие, а кто каждый раз выбрасывал разное количество пальцев.

   «Ритм»
   Цель: активизация участников, улучшение настроения, повышение групповой сплоченности.
   Инструкция. По команде ведущего участники группы начинают хлопать в ладоши каждый в своём ритме. Через минуту ведущий предлагает участникам обратить внимание на ритм соседа слева и подстроиться под его ритм. Через некоторое время вся группа начинает хлопать в одном ритме.

   «Наши качества»
   Оборудование: лёгкий мяч.
   Инструкция. Участники сидят в общем кругу и перебрасывают друг другу мяч. Бросающий называет качество (положительное или отрицательное) того, к кому летит мяч. Ловящий бросает его следующему, если он согласен с тем, что это качество ему присуще, или возвращает его обратно, если не знает у себя такого качества.
   Обсуждаются вопросы: Кому чаще бросали мяч и почему? Какие качества называли чаще: положительные или отрицательные? С чем связаны случаи возврата мяча? Узнали о себе и о других что-нибудь новое?

   «Мне кажется»
   Инструкция. Один из участников называет имя другого и тот должен отреагировать: мне кажется, что ты хочешь сказать мне… (дальше идёт предположение)». После чего он получает обратную связь от своего респондента. Игра идёт дальше по кругу. Последующее обсуждение касается эмпатии и внутригруппового доверия.

   «Общий рассказ»
   Участникам даётся инструкция: «Сейчас мы будем сочинять историю. Одну на всех. Для этого один из участников начнёт рассказ и передаст эстафету сидящему рядом. Каждый имеет право на одну фразу. Будет здорово, если вы станете реагировать быстро и спонтанно. Но если какому-то участнику потребуется время, не торопите его и не спешите подсказывать идеи».
   Игра может продолжаться до нескольких кругов, заканчиваясь на отсутствии у участников каких-либо дальнейших складных мыслей или на логическом завершении получившегося рассказа.
   Возможные темы вопросов для обсуждения: Понравился ли получившийся рассказ? Про что он? Можно ли сказать, что он про группу? Кто из участников определял основные повороты сюжета? Как каждый оценивает свой вклад в создание истории и в развитие группы?

   «Пусть встанут те…»
   Одновременно со снятием напряжения и достижения групповой сплочённости данная игра подходит и для тренировки внимания.
   Ведущий встаёт и даёт инструкцию: «Сейчас я скажу: „Пусть встанут те…“ и добавлю какой-нибудь признак (кому нравится участвовать в группе; кто любит себя; у кого красивые глаза…). Те из вас, к кому это имеет отношение, должны быстро встать. Кто будет последним или не встанет вовсе, когда нужно было встать, или, наоборот, встанет тогда, когда не должен был этого делать, будет следующим ведущим этой игры».

   «Передай эмоцию»
   Инструкция от ведущего: «Сейчас мы с вами выберем главного участника, который задумает какую-нибудь свою эмоцию. После чего все честно закроют глаза. Главный участник дотронется до своего соседа, тот откроет глаза и больше не будет их закрывать до конца игры. Главный участник должен молча изобразить соседу задуманную эмоцию, и когда сосед что-нибудь поймёт, он дотрагивается до следующего участника, чтобы передать ту же эмоцию, но своими методами, своим способом. Главное, что бы новый участник так же делал бы это невербально, без слов. По завершению круга все участники, начиная с последнего, рассказывают, какую эмоцию они получили и передали».

   «Крокодил»
   Инструкция. Участники делятся на две микрогруппы, каждая из которых загадывает слово. Затем в первую группу вызывается один участник из второй группы. Его задача – невербальными методами донести это слово до своей группы. После того, как слово отгадано, вызывается участник из другой команды.
   Обсуждаются вопросы: Кому удалось лучше выразить себя и что ему в этом помогало? Что мешает остальным быть яркими и раскрепощёнными?

   «Жестами о другом»
   Участникам даётся инструкция: «Выберите одного участника и изобразите его жестами, не называя его имени. Если кто-то узнал себя, пусть он откликнется. Если таких нет, то свои предположения делают все участники». Дальше игру продолжает тот, кого загадывали в предыдущем круге.
   Обсуждение может проходить вокруг вопроса: «Что узнали о себе нового?»

   «Каким меня видят»
   Цель: Упражнение направлено на организацию активной обратной связи каждому участнику от группы.
   Инструкция. Выбирается доброволец, который выходит из комнаты. Перед выходом ему предлагается встать перед группой, и ведущий говорит: «Посмотрите на этого хорошего человека». Это важный элемент процедуры, подчёркивающий, что необходимо отмечать только положительные качества.
   Задача группы – коллегиально написать 10 ответов на вопрос «Какой он?», наиболее точно описывающих личные качества вышедшего человека.
   Задача участника: подумать за дверью, как может охарактеризовать его группа. После того как группа готова, ведущий приглашает участника войти. Теперь его задача называть свои личные качества, являющиеся ответом на вопрос «Какой Я?», которые, как ему кажется, в нём видят окружающие. Важно угадать суть качества, а не конкретное написанное группой слово. При угадывании участником какого-либо качества группа сообщает ему об этом. Участник продолжает до тех пор, пока не «угадает» шесть качеств из списка группы. После этого группа зачитывает ему оставшиеся (не угаданные) качества, при необходимости поясняет их и дарит ему листок на память.
   Далее за дверь выходит следующий участник.
   В процессе последующего обсуждения следует дать участникам высказаться. При этом можно предложить каждому участнику зачитать не угаданные им качества и сообщить своё отношение к ним.

   «Пожелание на сегодняшний день»
   Инструкция ведущего: «Начнём нашу работу с высказывания друг другу доброго пожелания на сегодняшний день. Оно должно быть коротким. Желательно уложиться в одно слово. Вы бросаете мяч тому, кому адресуете пожелание и одновременно произносите его. Тот, кому бросили мяч, в свою очередь, бросает его следующему, так же озвучивая пожелание на сегодняшний день. Будем внимательно следить за тем, чтобы мяч побывал у всех и постараемся никого не пропустить».
   Упражнение на развитие межличностной чувствительности и навыков общения

   «Общее дыхание»
   Цель: Упражнение направлено на сплочение группы, снижение внутригрупповой напряжённости и развитие межличностной чувствительности.
   Инструкция. Упражнение выполняется в круге. Участникам предлагается наблюдать за дыханием партнёра справа и стараться достичь синхронности своего дыхания с дыханием партнёра. При точной синхронизации дыхания вся группа начинает дышать в одном ритме. Нужно дать возможность подышать группе синхронно.
   В процессе обсуждения можно предложить участникам описать их ощущения (кто что чувствовал?) и возникшие при выполнении упражнения затруднения. Также можно обсудить стратегии наблюдения участников. Например, кто-то обращает внимание на то, как поднимается и опускается в такт дыханию грудь товарища справа, другие стараются уловить ритм дыхания партнёра на слух и др.

   «Рассмеши партнёра»
   Инструкция. Выбирается первая пара игроков. Задача одного участника – любыми средствами рассмешить своего партнёра. При этом он свободен в выборе действий и может что-то говорить, корчить рожицы и т. д.
   Задача другого участника – постараться сохранить самообладание и не улыбаться. Если первому участнику удаётся рассмешить партнёра или хотя бы вызвать ответную улыбку, то он выбирает другого из оставшихся игроков и пытается рассмешить его.
   Если никакими силами рассмешить не удаётся, то на его роль выбирается другой участник.
   Во время обсуждения нужно дать возможность высказаться каждому участнику. Группе можно определить самого смешного и самого смешливого участника.

   «Как ты сегодня выглядишь?»
   Инструкция. Каждый смотрит на остальных в течение 1—1,5 минут, после чего ведущий по кругу спрашивает: «Кто и как выглядит сегодня? Есть ли в ком-то что-то новое, необычное? А какое у того, про кого сейчас говорят, сейчас настроение, самочувствие?». Каждый высказывается друг о друге по очереди, или один про другого, а тот в ответ про кого-то ещё.

   «Песня человека»
   Инструкция. Каждый загадывает песню, подходящую к кому-то из участников группы. Задача остальных участников как можно быстрее угадать, кто это может быть.

   «Разговор»
   Инструкция. Предварительные слова ведущего: «Неуверенным в себе людям часто бывает очень трудно первым начать разговор с другим человеком. А если разговор и начался, то им бывает очень трудно его поддерживать и ещё труднее открыть свой внутренний мир для другого человека.
   Как ни печально, но это обостряется в ситуации встречи со значимым человеком, человеком, который им очень интересен. Как назло именно в этот момент «просыпаются» все комплексы и зажимы. Именно в этот момент становится очень не всё равно, «как всё это будет выглядеть со стороны…».
   В результате это никак не выглядит со стороны, потому что разговор так и не начинается, или же быстро завершается. В результате человеку так и приходится жить одному в своём мире…
   Если для вас значим разговор, то важно, как вы его начнёте, как вы будете его в дальнейшем поддерживать и как вы из него выйдете».
   Упражнение выполняется в парах. Можно заранее оговорить, где именно встретились участники, а можно выполнять по принципу «здесь и сейчас».
   Первый участник обращается к своему партнёру, задавая какой-нибудь вопрос. При этом нужно задавать открытые вопросы, которые предоставляют максимум возможностей для ответа. Отвечая на этот вопрос, можно рассказать целую историю.
   Хорошим развитием разговора как раз и будет вариант, в котором первому участнику в конечном итоге удастся перевести разговор из режима «вопрос-ответ» к рассказу вторым участником какой-либо истории. При этом первый участник внимательно слушает и всячески поддерживает рассказчика. При необходимости он осторожно продлевает разговор, прося подробнее описать или пояснить что-нибудь из сказанного.
   По окончании процедуры – обсуждение.

   «Просьба»
   Инструкция. Предварительные слова ведущего: «Очень многое зависит от того, какими словами, с какой интонацией и в какой обстановке вы представите вашу просьбу. Именно от этого зависит успешность действия.
   Данное упражнение направлено на то, чтобы максимально повысить вероятность выполнения просьбы»
   Упражнение выполняется в парах. Задача одного участника – попросить другого выполнять какую-либо просьбу. Для начала можно, например, попросить что-нибудь не очень значимое на время. Или попросить о каком-то более существенном одолжении. Участнику необходимо проявить всё своё мастерство, оригинальность и находчивость. При этом лучше попробовать использование различных приёмов, например: начинать просьбу с комплимента, упомянуть некоторые заслуги того, к кому вы обращаетесь, его авторитет и значимость, попробовать высказывать сразу за просьбой косвенную признательность, благодарность за предстоящую услугу и т. п.
   Задача второго участника – внимательно выслушать просьбу, оценить, насколько эффективно действовал партнёр и в конечном итоге согласиться или не согласиться выполнить просьбу.
   Многое зависит от того, в какой именно форме излагается просьба и как при этом учитываются личностные особенности партнёра. В процессе обсуждения необходимо дать каждому участнику возможность высказаться и оценить успешность действий партнёра. При этом можно выделить стратегии наиболее удачливых «просителей».

   «Интонации»
   Инструкция. Предварительные слова ведущего: «Интонации – наиболее важный элемент речи. Они создают общий мелодичный рисунок речи и придают ей особенный колорит. Одну и ту же фразу можно сказать по-разному, передав тем самым различный смысл. Поэтому владение искусством использования различных интонаций в речи является полезным навыком эффективной коммуникации. Упражнение, которое я сегодня хочу вам предложить, направлено на развитие навыков управления интонацией»
   Выбирается какая-нибудь простая фраза, например: Какая хорошая сегодня погода». По очереди каждому участнику необходимо один раз произвести данную фразу, с интонациями, отличающимися от предыдущего варианта. Это могут быть, например, вопросительные интонации, интонации подчёркивающие безразличие или удивление и так далее. Повторять интонации нельзя. Ведущий и участники каждый раз пытаются угадать, что это была за интонация, дают ей название. Так же обсуждают, в каких ситуациях могла бы произноситься фраза с вновь предложенной интонацией. Если участник не может придумать ничего нового, то он выбывает из игры, либо пропускают ход.

   «Сильные стороны»
   Цель: развитие навыка взаимной поддержки в общении.
   Инструкция. Участники делятся на пары. Один из участников в течение минуты или двух рассказывает партнёру о своей затруднительной ситуации или проблеме. Второй, выслушав, должен проанализировать ситуацию таким образом, чтобы найти сильные стороны в поведении партнёра и подробно рассказать ему о них, начиная анализ со слов: «Всё равно ты молодец потому, что…». Затем участники меняются ролями.
   Вопросы к обсуждению: Все ли смогли отреагировать на рассказ партнёра заданным образом? Кто не смог этого сделать? Что чувствовал тот, к кому была обращена поддержка? В том случае, если кто-то из участников не справился с упражнением, сильные стороны находят всей группой при помощи ведущего.

   «Два качества»
   Цель: стимуляция вербальной активности, и внимания к собеседнику. Инструкция. Первый участник называет своё имя и два качества – одно, которое помогает ему в общении и другое качество, которое мешает ему при общении. Второй по кругу участник повторяет всё, что сказал первый (то есть его имя и два его качества), а затем говорит о себе аналогичную информацию. Следующий за ним участник повторяет слова первого и второго участников, а затем говорит о себе. Далее все повторяют слова только двух предыдущих участников и говорят о себе.
   Обсуждение: Что было труднее – говорить о себе или повторять за другими? После обсуждения можно составить список качеств, мешающих при общении и список качеств, помогающих в общении.

   «Мне нравится в себе»
   Цель: формирование позитивного самовосприятия, повышение уверенности в себе, снижение коммуникативной напряженности, стимуляция вербальной активности.
   Инструкция: В парах в течение одной-двух минут один участник рассказывает о себе всё, что ему в себе нравится, другой слушает. Затем по команде ведущего участники меняются ролями.
   Вопрос к обсуждению: Какие трудности вы испытывали в процессе выполнения упражнения?

   «Послание самому себе»
   Цель: изучение и обсуждение возможностей и ограничений вербальной коммуникации, тренировка в точности воспроизведения услышанной информации.
   Инструкция. Участники выстраиваются в шеренгу. Первый в шеренге говорит своему соседу какую-нибудь фразу, после чего переходит в конец шеренги. Сосед передаёт эту фразу следующему (необязательно дословно, важно передать смысл) и так далее по цепочке, пока фраза не доходит до того, кто передал её первым. Игра продолжается до тех пор, пока все участники не пошлют и не получат обратно свои послания.
   Вопросы к обсуждению: Совпадало ли полученное вами сообщение с отправленным? Если нет, то, как вы думаете, почему? Что вы чувствовали, когда получили собственное искажённое / неискажённое сообщение? От чего зависит эффективность вербальной коммуникации?

   «Одноминутная речь»
   Инструкция. Каждому участнику предлагается произнести одноминутную речь на заранее заданную тему. Обычно за временем следит именно тренер, однако могут быть и исключения. Например, если в группе есть пациент, который очевидно для всех отличается говорливостью, либо просто умелой способностью говорить и в усилении данного навыка, следовательно, не нуждается. Тренер зачитывает первый вопрос и выбирает оратора. Затем зачитывает второй вопрос и так далее, до тех пор, пока все не выскажутся.
   Вот лишь некоторые вопросы, на которые участники могут ответить в ходе своей одноминутной речи:
   Самый необычный подарок, который вы дарили или получали?
   Самая смешная история, которая с Вами происходила?
   Лучший отдых (отпуск), который Вы провели?
   Отговорки, которые люди придумывают, когда опаздывают?
   Что лучше – осторожность или прямолинейность?
   С каких фраз лучше всего начинать знакомство на улице?
   Когда одноминутная речь каждого подошла к концу, переходим к обсуждению. Ведущему следует порассуждать вместе с участниками, что особенно удалось в речи каждого говорившего, понравилось, заинтересовало, а что следует изменить или подправить? Что делали говорившие, если у них «заканчивались мысли»? Как это выглядело со стороны?
   Как вариант, это задание может быть модифицировано таким образом, что бы каждый высказывался на актуальную для группы тему.

   «Отгадай эмоцию»
   Оборудование: фотографии людей находящихся в различных эмоциональных состояниях.
   Инструкция. Показываются фото или рисунки лиц разных людей. Задача участников описать как можно более точно и развёрнуто то, что человек изображённый на рисунке или снимке испытывает, какие чувства и эмоции.

   «Что я сейчас чувствую»
   Инструкция. Ведущий шепчет на ухо участнику эмоцию или состояние, а тот должен изобразить её без слов. Остальные участники должны отгадать, какая именно эмоция изображалась.

   «Его сильная сторона»
   Инструкция ведущего: «Начнём сегодняшний день с игры. Бросая друг другу этот мяч, будем говорить о безусловных достоинствах, о сильных сторонах того, кому бросается мяч. Будем внимательны, что бы мяч побывал у каждого».

   «Автобус»
   Цель: тренировка навыка в передаче и понимании получаемой невербальной информации.
   Инструкция. Участники распределяются по парам. Им необходимо представить, что каждый из них едет в автобусе и вдруг видит во встречном автобусе человека, которого давно не встречал. Им необходимо договориться о встрече в каком-то определённом месте и в определённое время в течение одной-двух минут, пока автобусы стоят у светофора.
   Вопросы к обсуждению: Удалось ли договориться о встрече? По каким жестам вы понимали друг друга?

   «Передай предмет»
   Цель: осознание эмоций через мимику и жесты, тренировка в выражении различных эмоциональных состояний.
   Инструкция. Упражнение проводится в два этапа. На первом этапе ведущий предлагает участникам молча передавать предмет по кругу (например, карандаш) с отрицательным чувством (раздражение, безразличие), выраженным через мимику, позу и жесты.
   На втором этапе предлагается проделать это же упражнение с положительным чувством (радость, уважение).
   Вопросы к обсуждению: Как вы себя чувствовали, на первом и втором этапе упражнения? Какое влияние оказывают наши чувства и эмоции на процесс общения?

   «Мне кажется»
   Цель: развитие наблюдательности и внимания к собеседнику, распознавание эмоционального состояния человека, обсуждение трудностей в распознавании эмоций.
   Инструкция: Участники, по очереди высказывают предположение о состоянии своего соседа слева (например, «мне кажется, что ты сейчас спокоен и заинтересован происходящим» или «мне кажется, что ты утомлён» и т.д.). Тот, кому это сказали, в свою очередь скажет всем о своём состоянии в данный момент и затем выскажет своё предположение о состоянии соседа слева и т. д. После того как круг замкнётся, проводится обсуждение.
   Вопросы к обсуждению. Каким образом вы смогли понять состояние своего соседа? На какие признаки вы ориентировались, определяя состояние своего соседа?

   «Распознай эмоцию»
   Цель: расширение представлений о невербальных проявлениях в общении, развитие навыков в распознавании эмоций.
   Инструкция. Участникам раздаются карточки, на которых написаны слова, обозначающие эмоциональные состояния (радость, грусть, злость, уверенность и т.д.). Получив карточки, нужно прочитать их так, чтобы написанный текст не видели другие члены группы, и изобразить их жестами или мимикой. Группа смотрит на каждого участника и старается понять, какое состояние он изобразил.
   Вопросы к обсуждению: Какие эмоциональные состояния распознаются с трудом, и что может способствовать их пониманию? На какие признаки ориентировались те, кто узнал состояние? Обсуждение даёт возможность сформировать банк невербальных проявлений, на которые можно опираться при общении.

   «Зеркало»
   Цель: развитие навыков невербального общения, установление эмоционального контакта, понимание настроения и эмоционального состояния партнёра.
   Инструкция. Участники образуют пары и становятся друг напротив друга, согнув руки в локтях. Один в паре – ведущий, второй – ведомый (зеркало). Ведущий свободно совершает движения руками, второй участник, как в зеркале, копирует его движения, мимику, жесты. Затем, участники меняются ролями.
   Вопросы для обсуждения: Кем проще быть в этом упражнении – ведущим или ведомым (зеркалом)? Удалось ли лучше почувствовать партнёра, понять его эмоциональный настрой?

   «Почувствуй другого»
   Цель: тренировка навыков невербального общения, установление эмоционального контакта, понимание настроения и эмоционального состояния партнера.
   Инструкция. Участники разбиваются на пары. Первый из участников садится на стул в самой любимой и удобной для себя позе. Второй номер пары должен усесться рядом, максимально точно повторив расположение тела товарища. Копия должна быть проверена и утверждена оригиналом. Сидя в любимой позе товарища, второй участник пары сообщает партнеру, подходит ли ему принятая поза, чувствует ли он себя в ней комфортно. Если нет – почему, что мешает расслабиться? Затем участники меняются ролями.
   Вопросы для обсуждения: Что может сказать любимая поза человека о его характере? Каково это – ощутить себя другим?

   «Перехват»
   Цель: тренировка в интерпретации получаемой невербальной информации.
   Инструкция. Участники образуют пары. Первый участник начинает действовать с воображаемыми предметами (действие должно быть достаточно сложным, например, помыть и вытереть посуду). Партнёр продолжает движение, на котором остановился первый участник. Оба они выполняют одно действие и время от времени перехватывают движения другу друга.
   Вопросы для обсуждения: Легко ли было понять действия партнера? Какие чувства вы испытывали при выполнении упражнения?

   «Техника вежливого отказа»
   Цель: развитие способов конструктивного взаимодействия, умения вести диалог.
   Инструкция. Ведущий предлагает игровую ситуацию (например, рекламный агент уговаривает что-нибудь купить). Участники объединяются в пары, чтобы проиграть вышеописанную ситуацию. Один из них агент, который любыми способами пытается продать свой товар. Второй – клиент, задача которого отказаться от покупки в доброжелательной форме. Важно отвечать таким образом, чтобы в ответе прозвучало да человеку и нет предложению.
   При необходимости клиент применяет принцип заезженной пластинки (многократное повторение одного и того же текста).
   Вопросы для обсуждения: Какие трудности возникли при выполнении упражнения? Что чувствовали участники?

   «Шнуровка»
   Цель: развитие умения аргументировать свою точку зрения.
   Инструкция. Ведущий предлагает группе тему для обсуждения. Тема может быть любой (например, стоит ли продолжать лечение в больнице, нужно ли принимать лекарства после выписки, получать ли высшее образование, и прочее). После этого группа делится пополам и садится в две линии друг против друга. Одна часть группы будет высказывать аргументы «за», другая – «против». Обе команды поочерёдно приводят свои аргументы.
   Вопросы для обсуждения: Какие аргументы показались весомыми или неожиданными? Легко ли было находить доводы?

   «Разозли меня»
   Цель: развитие навыка саморегуляции (управления своим эмоциональным состоянием) посредством контроля над дыханием.
   Инструкция. Выбирается пара добровольцев. Один из партнёров в паре закрывает глаза и в течение 1—2 минут старается расслабиться, концентрируясь на своём дыхании. Второй партнёр заговаривает с первым. Задача первого – отвечать на все вопросы и реплики второго, сохраняя при этом эмоциональное равновесие. Задача второго – создать для собеседника напряжённую ситуацию и вывести его из равновесия. Можно использовать провоцирующие фразы: «ты постоянно болтаешь ерунду», «у тебя всё не как у людей», «с тобой абсолютно невозможно иметь дело», «ничего у нас с тобой не выйдет», «ты ни разу в жизни ничего для другого не сделал». Группа наблюдает за игрой (всем даётся инструкция следить за дыханием, мимикой, жестами, вегетативными реакциями второго участника).
   Вопросы для обсуждения: Удалось ли сохранить эмоциональное равновесие во время беседы? Трудно ли было контролировать свои чувства? Насколько получилось наблюдать за ритмом своего дыхания? После группового обсуждения выбираются следующие два добровольца.

   «Прощение»
   Цель: приобретение умения просить прощение и прощать.
   Инструкция. Участники разбиваются на пары и садятся напротив друг друга. Участникам предлагается вспомнить человека, которого он когда-либо обидел, и у которого он хотел бы попросить прощения. Затем один из них должен попросить прощения у своего партнёра так, как если бы это был тот человек. Партнёр выслушивает и старается простить его, затем участники меняются ролями.
   Вопросы для обсуждения: Что вы чувствовали во время выполнения упражнения? Что было труднее, просить прощения или прощать? Участникам тренинга предлагается перенести полученный в упражнении опыт в свои личные взаимоотношения. Для отработки навыка ведущие могут предложить в качестве домашнего задания написать письмо человеку, у которого участники хотели бы попросить прощения.

   «Розовые очки»
   Цель: формирование навыка позитивного восприятия.
   Инструкция. Каждый участник поочередно рассказывает о какой-либо трудной или неприятной ситуации (увольнении с работы, потере мобильного телефона и прочее), а затем рассказывает ту же ситуацию, используя воображаемые розовые очки, которые пропускают только положительные впечатления. Участники группы следят за рассказом и останавливают рассказчика, если он начинает вновь негативно воспринимать обсуждаемую ситуацию. По завершении упражнения проводится групповое обсуждение.
   Вопросы для обсуждения: Насколько нам удаётся видеть положительные стороны в каждодневных событиях? Если не удаётся, то почему? Почему положительный взгляд на ситуацию может оказаться полезным в общении?

   «Варианты общения»
   Цель: развитие навыков эффективного межличностного взаимодействия (формирование навыков активного слушания).
   Инструкция. Упражнение проводится в парах и состоит из четырёх частей и обсуждения. В первой части упражнения оба участника говорят одновременно в течение 10 секунд (например, на тему «Книга, которую я недавно прочитал»). Синхронный разговор прекращается по сигналу ведущего. Во второй части один участник из пары высказывается, а другой полностью его игнорирует (смотрит по сторонам, зевает, отворачивается и т.д.). По сигналу ведущего они меняются ролями. В третьей части упражнения участники сидят спинами друг к другу. Один участник высказывается, а другой его слушает. По сигналу ведущего, они меняются ролями. В четвёртой части один из участников говорит, а второй внимательно его слушает, всем своим видом показывая заинтересованность в общении. Затем они меняются ролями.
   Вопросы для обсуждения: Одинаково ли вы себя чувствовали на разных этапах упражнения? На каком этапе было легче слушать и говорить? Что мешало чувствовать себя комфортно?

   «Разбор конфликтной ситуации на примере»
   Инструкция. Ведущий выступает инициатором обсуждения темы конфликтов. При этом он последовательно задаёт группе следующие вопросы: 1. Какие виды реагирования в конфликте существуют? 2. Какие характерны лично для вас? 3. Как можно реагировать по-другому?
   После этого происходит моделирование различных вариантов конфликта и совместный выбор наилучших стратегий. Далее следует тренировка для каждого участника.

   «Сходства и различия»
   Инструкция. Участники беспорядочно ходят по комнате и говорят каждому встречающемуся 2 фразы, начинающиеся со слов: «Ты похож на меня тем, что… Я отличаюсь от тебя тем, что…».

   «То, что нужно в общении и что мешает»
   Инструкция. Ведущий инициирует обсуждение во время которого совместно решатся, что полезно, что бы общение было приятным и вообще смогло состояться, а что, наоборот, может помешать.

   «Выход из контакта»
   Цель: развитие умения вести диалог, расширение способов конструктивного взаимодействия.
   Инструкция. Участники разбиваются на пары. Один из партнёров исполняет роль назойливого знакомого, который стремится, как можно дольше поддерживать разговор. Второй в разговоре не заинтересован, однако, не хочет быть грубым и нанести обиду. Попробуйте провести этот разговор, учитывая интересы свои и собеседника. Разговор длится 2 минуты и по команде ведущего должен быть закончен. Затем, участники меняются ролями.
   Вопросы для обсуждения: Какие чувства возникали в процессе упражнения? Какие варианты выхода из контакта вы смогли использовать? Удалось ли решить поставленную задачу?

   «Счёт до 10»
   Инструкция ведущего: «Сейчас по сигналу „начали“ Вы попробуете считать до 10, но считать Вы будете вместе. Кто-то скажет „1“, следующий „2“, и т. д. Слово должен произносить только один человек. Если два и больше участника скажут одну и ту же цифру, то счёт начнётся сначала. Напрямую договариваться о том, кто за кем следует нельзя».

   «Попроси правильно»
   Цель: развитие навыков конструктивного взаимодействия, умения просить о помощи.
   Инструкция. Упражнение выполняется в подгруппах, состоящих из 4—5 человек. Ведущий предлагает вспомнить ситуацию, в которой участники обращались к другому человеку за помощью (просили кого-то сделать за них работу, выписать справку в госучреждении и т.д.). Затем один из участников подгруппы, кратко охарактеризовав ситуацию, должен по очереди обратиться с просьбой к каждому её члену, представляя его на месте своего собеседника. Каждый разговор длится 1—2 минуты. После этого все высказывают свои впечатления, говорят, что побуждало их идти навстречу просьбе, что уменьшало это желание. Упражнение заканчивается, когда все члены подгруппы смогут обратиться с просьбой к её участникам. В ходе общего обсуждения составляется перечень того, что помогает побуждать другого человека к поступку (интересы собеседника, эмоциональный контакт, уверенность в себе, чёткое изложение причин побуждения).

   «Зато»
   Цель: развитие умения вести диалог, направляя тему разговора в позитивное русло.
   Инструкция. Для выполнения упражнения всем участникам предлагается разделиться на пары. В то время, как один участник высказывает в адрес другого претензии или недовольство в отношении поведения, внешнего вида, характера, в ответах другого участника в противовес критике звучит позитивное высказывание, начинающееся со слов «зато». Примеры: «Ты всегда носишь одну и ту же одежду – Зато, это качественные и практичные вещи, и я чувствую себя в них комфортно», «Ты опоздала на встречу – Зато, я купила лекарство больной подруге».
   Вопросы для обсуждения: Какие затруднения возникали в процессе выполнения упражнения? Легко ли было находить позитивные ответы на критику? Если нет, то почему?

   «Чемодан»
   Цель: повышение самооценки участников, актуализация их личностных ресурсов, создания позитивного эмоционального настроя в группе.
   Инструкция: Каждому участнику группа по очереди собирает в дорогу чемодан качеств, которые будут ему помогать в общении. Тот участник, которому собирают чемодан, в свою очередь говорит о том, нужны ли ему эти качества или они не важны для него.
   Вопросы для обсуждения: Как вы чувствовали себя в процессе выполнения упражнения? Довольны ли вы тем чемоданом качеств, который собрала вам группа?

   «Контакт глаз»
   Оборудование: секундомер.
   Инструкция: Перед началом упражнения участники группы разбиваются на пары. Инструкций произносит вводные установки. «Глаза – это зеркало души, как говорили древние. Поддерживание контакта глаз во время разговора – один из самых важных элементов эффективного и доверительно общения. При этом контакт глаз должен быть не слишком длительным и не слишком коротким, если мы не хотим показаться человеку навязчивыми, в одном случае, или избегающими и подозрительными в другом. При этом часто у нас нет возможности задержать взгляд друг на друге на сколь-нибудь длительное время. Когда мы пристально заглядываем в глаза другого, то и мы сами и тот, на кого мы в этот момент смотрим, начинаем испытывать самые разные сильные чувства и эмоции. Сейчас я засеку время на одну минуту, а вы должны будете в течение этого времени смотреть в глаза своего партнёра не отрываясь и внимательно следить, за тем, что с вами в этот момент происходит и какие чувства испытываете» после того, как задание выполнено ведущий начинает обсуждение с пациентами, предлагая рассказать об испытанных переживаниях и приходящих в этот момент мыслях.

   «Общение через животное» («Волшебный лес»)
   Оборудование: заготовленные игрушки зверей, либо фотографии с различными животными, либо плотные листы бумаги формата А4, фломастеры, цветные карандаши или пастель.
   Цель: развитие воображения, навыков общения, создание более доверительной атмосферы и предоставление участникам возможности опосредованно проявить свои истинные чувства и мысли.
   Инструкция. Каждый участник выбирает игрушку или рисунок животного. Как вариант – все участники сами рисуют животное. Далее участник даёт ему имя и немного рассказывает об этом животном: чем оно занимается, что любит и не любит, что делает в свободное время, какое по характеру и т. д. После того, как все животные представлены, участники должны пообщаться из роли этого животного.

   «Коммуникативные навыки» (ролевая игра)
   Необходимые материалы: 2 стула, постер с перечнем хороших коммуникативных умений.
   Коммуникативные умения представленные на постере:

   Прочитайте пациентам инструкцию.
   Выберете пациента (или спросите, нет ли добровольцев) для участия в ролевой игре.
   Проведите ролевую игру.
   Обсудите выполнение ролевой игры и дайте позитивную обратную связь.
   Повторите эту процедуру с каждым членом группы или разбейте их по парам, что бы они провели игру между собой.
   Инструкция: «Я хотел бы, что бы каждый из вас принял в ней участие, поскольку многое из того, что мы делаем каждый день, зависит от нашей способности общаться с людьми. Иногда мы чувствуем, что у нас состоялся хороший и успешный разговор, а иногда нам как будто трудно общаться. Сегодня мы поговорим о некоторых вещах, которые помогают нам успешно вести беседу, а именно, о хороших умениях говорить и слушать, и о качествах, которые делают человека хорошим собеседником и хорошим слушателем.
   Я попрошу каждого из Вас сесть здесь и провести короткий разговор всего 1 или 2 минуты. Но сначала, вместе с коллегой продемонстрируем Вам, как проводится подобная ролевая игра, чтобы Вы могли увидеть, о чём идёт речь.
   Представьте себе, что Вы едете в автобусе или в поезде. Идя по проходу, чтобы найти место, Вы замечаете старого знакомого, которого не видели несколько лет. Я буду играть роль этого знакомого. Я хочу, что бы вы сели здесь и пару минут с тем, кто сидит на стуле общались так, как будто он действительно кто-то, кого Вы хорошо знаете, но давно не видели. Вы можете говорить о чём угодно. Например, рассказать о том, чем Вы занимались в этом году, где вы живёте и куда едете. У собеседника Вы можете спросить о том же самом».

   Упражнения на релаксацию, саморегуляцию, получение ресурсов, активацию

   «Улыбка»
   Цель: создание позитивного настроя в группе, весёлой игровой атмосферы.
   Инструкция. Участники бросают друг другу мяч, и тот, у кого он окажется, называет, какой может быть улыбка (беззаботная, добрая, красивая и т.д.).

   «Улыбнись мне»
   Цель: создание позитивного настроя, весёлой игровой атмосферы.
   Оборудование: секундомер.
   Участникам группы предлагается в течение 30 секунд улыбаться своему соседу и всей группе. После этого обсуждаются возникшие мысли и эмоции.

   «Цепочка»
   Цель: снижение физической и эмоциональной напряженности.
   Инструкция. Участники встают друг за другом. Первый, ведущий, движется в определённом ритме, выполняя какое-либо движение рукой или ногой, и все должны двигаться в таком же ритме, повторяя его движение. Затем ведущий меняется. Таким образом, каждый участник исполняет роли и ведущего (активного, ответственного за движение всей группы) и ведомого (пассивного).

   «Мышечная релаксация»
   Цель: снятие мышечных зажимов.
   Инструкция: «Напрягите правую руку. Почувствуйте, как она становится тяжёлой, как будто в неё перемещается центр тяжести вашего тела. Усиливайте напряжение, утрируйте его, доводите до предела. Сбросьте напряжение. Проделайте то же самое с левой рукой. Напрягите плечи. Если ощущаете, что вам это не удаётся, немного надавите пальцами на плечи, почувствуйте напряжение, давление. Усильте это напряжение, доведя его до предела. Сбросьте. Напрягите заднюю часть шеи… спину… поясницу… обе ноги… правую ногу… левую ногу… низ живота… верх живота. Обратите внимание на своё дыхание. Напрягите грудь. Сбросьте напряжение. Напрягите своё тело целиком. Расслабьте… Напрягите… Расслабьте…»

   «Обострение ощущения тела»
   Цель: обострить живое участие через сосредоточение на внутреннем объекте.
   Инструкция: «Попробуйте сначала обращать внимание только на внешние события, на всём, что происходит здесь и сейчас, но без подавления переживаний и внутренних ощущений… А теперь сосредоточьтесь на внутренних процессах – образах, физических ощущениях, мышечных напряжениях, эмоциях, мыслях. Попробуйте каждый процесс обозначить, назвать, чётко определить и отделить один от другого, поочерёдно сосредотачиваясь на каждом из них так полно, как только вы можете. Теперь сосредоточьтесь на своих телесных ощущениях в целом, дайте своему вниманию блуждать по различным частям тела. „Пройдите“ внимательно всё тело. Обратите внимание, какие части себя вы чувствуете. Отметьте боли и зажимы. Прислушайтесь к себе, нет ли определённой комбинации в ощущениях тела – того, что происходит одновременно. Обратите внимание, когда вы сдерживаете дыхание, соответствует ли этому какие-нибудь напряжения».

   «Упражнение на концентрацию и активацию обоих полушарий головного мозга и межполушарного взаимодействия»
   Ведущий показывает, а пациенты, сидящие в круге, повторяют за ним. Одной рукой потираем живот, а второй в этот же момент похлопываем себя по макушке. Через одну минуту меняем руки.

   «Слон»
   Цель: активизация системы «тело-ум».
   Инструкция. Ведущий показывает, а остальные участники повторяют. Ведущий стоит в вертикальном положении с расслабленными коленями. Касается левым ухом своего левого плеча. Следует попытаться поднести ухо максимально близко к плечу. Вытяните перед собой руку и указательным пальцем образно нарисуйте в пространстве цифру восемь, включив в процесс только верхнюю часть туловища. Начните движения телом налево вверх. Следите за указательным пальцем. Повторите упражнение четыре раза (начинайте рисовать восьмерку с разных сторон). Поменяйте плечо и руку.

   Дыхательное упражнение «Свирель»
   Цель: создание спокойного и ровного настроения.
   Инструкция. Сесть в удобную позу, сделать полный, длительный, спокойный вдох через нос, задержать дыхание на несколько секунд. Сложить губы трубочкой, как для свиста, выдохнуть сквозь сложенные губы. Повторить несколько раз (3—5 мин.).

   «Дерево»
   Цель: снижение напряжения, улучшение физического самочувствия.
   Инструкция. Встать, поднять руки вверх, максимально напрягая их. Потянуть руки вверх, несколько секунд оставаясь в этом положении. По первому хлопку ведущего расслабить кисти рук, по второму хлопку полностью расслабить руки и опустить их вдоль туловища, по третьему хлопку расслабить плечи и всё тело (3—5 мин.).

   «Позитивные точки»
   Цель: улучшение психоэмоционального и физического состояния.
   Инструкция. Положить ладонь правой руки на область макушки и начать выполнять круговые движения по часовой стрелке. Во время упражнения необходимо максимально расслабиться. Время выполнения упражнения не больше минуты.

   «Сбрось усталость»
   Цель: преодоление усталости и мышечного напряжения.
   Инструкция. Встать, широко расставив ноги, согнуть их немного в коленях. Наклониться вниз, свободно опустить руки, расправить пальцы, склонить голову к груди. Слегка покачаться в стороны, вперед, назад. Тряхнуть головой, руками, ногами, телом, как бы стряхивая с себя всю усталость. Повторить несколько раз (3 мин.).

   Медитация «Хорошее настроение»
   Цель: снижение психического и эмоционального напряжения, улучшение настроения и физического самочувствия, формирование позитивного самовосприятия.
   Инструкция: «Сядьте удобно и расслабьтесь. Начните наблюдать за своим дыханием. Ваше дыхание становится ровным и спокойным. Переключите внимание на воздух, который вы вдыхаете. Отпустите все остальные мысли и сосредоточьте всё внимание на том, как воздух проникает в нос. Вдох привносит спокойствие и расслабление, а с выдохом уходит всё ненужное напряжение. С каждым вдохом, я чувствую себя всё более спокойным, волны покоя ласково омывают меня, устраняя любое беспокойство и напряжение ума. Я концентрируюсь на этом ощущении глубокого покоя. Покой – моё истинное состояние бытия… Мой ум становится очень тихим и ясным. С каждым вдохом, я чувствую всё большую свободу и лёгкость… Я чувствую себя лёгким и удовлетворённым, вернувшись к своему естественному состоянию покоя. Некоторое время я сижу, наслаждаясь этим ощущением тишины и спокойствия».

   Медитация «Улыбка».
   Инструкция: «Сядьте удобно и расслабьтесь, глаза пусть будут слегка прикрыты. Сейчас почувствуйте ступни своих ног и мысленно улыбнитесь им. Почувствуйте, как Ваша улыбка наполняет эту часть тела. Теперь переведите внимание на область ладоней рук и тоже улыбнитесь им. Теперь улыбнитесь своему сердцу и поблагодарите его за то, что оно несёт энергию этому телу… Почувствуйте, как ваше сердце тоже улыбается и наполняется светом радости. Пошлите чувство благодарности через всё тело. Представьте, как чувство благодарность наполняет каждую клеточку вашего тела. Теперь направьте своё внимание в прошлое… Улыбнитесь своему прошлому и поблагодарите его за то, что было с ним связано. А теперь улыбнитесь своему будущему и поблагодарите его за то, что будет. А сейчас медленно возвращайтесь в настоящее с улыбкой».

   Медитация «Сад».
   Инструкция: «Представьте, что вы находитесь в старинном заброшенном городе и совершаете прогулку по территории большого забытого замка. Вы видите высокую каменную стену увитую плющом, в которой находится деревянная дверь. Откройте её и войдите. Вы оказываетесь в старом, заброшенном саду. Когда-то это был прекрасный сад, однако уже давно за ним никто не ухаживает. Растения так разрослись, и всё настолько заросло травами, что не видно земли, трудно различить тропинки. Вообразите, как вы, начав с любой части сада, начинаете приводить его в порядок. Представьте, как вы пропалываете сорняки, подрезаете ветки, выкашиваете траву, пересаживаете деревья, окапываете и поливаете их, делаете всё, чтобы вернуть саду прежний вид. Через некоторое время остановитесь и сравните ту часть сада, в которой вы уже поработали, с той, которую вы ещё не трогали. Со временем вы сможете возвращаться в этот сад и продолжать начатую вами работу»

   «Релаксация».
   Цель: обучение методу глубокого расслабления мышц тела, способствующему снятию психического и физического напряжения.
   Описание метода: Сокращение (напряжение мышц) и их последующее расслабление сопровождается медленным, глубоким вдохом при напряжении мышц и выдохом при расслаблении. Упражнение выполняется поэтапно, поочерёдно прорабатывая различные группы мышц, начиная с мышц ног, живота, переходя на мышцы спины, шеи и заканчивая мышцами лица и глаз.
   Инструкция: «Сядьте удобно, расслабьтесь, прикройте глаза. Начните наблюдать за своим дыханием. Ваше дыхание становится ровным и спокойным. Дышите медленно, глубоко и мягко. Теперь сосредоточьте своё внимание на правой и левой ноге. С медленным глубоким вдохом напрягите мышцы ног. На несколько секунд задержите напряжение и с выдохом мягко отпустите всё напряжение, полностью расслабляя мышцы ног. Почувствуйте, как по ногам начинает разливаться приятное тепло и глубокое расслабление. Теперь переведите своё внимание на область живота (спины, рук, лица)»

   Упражнения на развитие когнитивных способностей

   «Словесный ком»
   Цель: развитие памяти.
   Инструкция. Первый участник произносит любое слово. Следующий по кругу участник произносит предыдущее слово и любое другое. И так по нарастающей. Если кто-то из участников ошибся, то группа помогает ему, напоминая пропущенное слово или переставляя перепутанные слова. Процедура заканчивается, когда три участника подряд не смогли воспроизвести слова без помощи группы. После этого подсчитывается, из скольких слов удалось скомкать группе ком.

   «Словесный ком-2»
   Цель: Тренировка памяти и внимания, снятие общегруппового напряжения.
   Инструкция. Участники сидят в круге. Тот, кто первым начинает игру показывает какое-то движение. Второй по кругу повторяет это движение и добавляет своё. И так по нарастающей. Все участники внимательно следят за выполнением движений остальными и вовремя поправляют их, в случае, если что-то пропущено или есть какие-то неточности.

   «Твой вчерашний день»
   Цель: активизация памяти, начало для группового обсуждения.
   Инструкция. Ведущий просит каждого вспомнить во всех подробностях вчерашний день и ответить на вопрос, чем он отличался, пусть даже и незначительно, в какой-то мелочи, от предыдущих дней и дня сегодняшнего.

   «Признаки»
   Цель: развитие мышления и ассоциативных способностей.
   Инструкция. Группа делится на несколько команд. Ведущим задаётся два или более признака. Например:
   1) инструмент;
   2) с отверстиями.
   Задача каждой команды – придумать как можно больше предметов, одновременно обладающих данными признаками. Время выполнения 5—10 минут.
   По окончании каждая подгруппа зачитывает свои версии. Побеждает команда, предложившая их большее количество.

   «Составь предложение»
   Цель: развитие мышления и вербальной речи.
   Инструкция. Упражнение выполняется в подгруппах. Время выполнения – 10—15 минут. Предлагается три несвязанных друг с другом слова. Задача каждой подгруппы – составить как можно больше предложений, каждое из которых должно включать эти три слова одновременно. По окончании времени каждая подгруппа называет свои версии. Побеждает подгруппа, предложившая большее количество версий.

   «Зоопарк»
   Инструкция: «Пусть каждый из вас назовёт какое-нибудь животное. При этом будем внимательно слушать друг друга и постараемся запомнить, какое животное назовёт каждый».
   Все по очереди называют животных и надо потратить достаточно времени, чтобы все запомнили, какое животное назвал каждый. Для упрощения задачи запоминания можно попросить называть животных по очереди (по кругу), и каждый, прежде чем назовет животное, повторит всё то, что сказали предыдущие участники.
   «Теперь давайте запомним ритм, который будет сопровождать выполнение упражнения».
   Тренер демонстрирует ритм: два хлопка в ладоши и два удара ладонями по коленям.
   «На протяжении всего упражнения мы будем выдерживать этот ритм. Задавать его буду я. Тот из вас, кто начнёт первым, хлопнет два раза в ладоши и скажет название своего животного: например, „волк-волк“, а потом, хлопнув два раза по коленям, – название животного того, кому он хочет передать ход. Тот, чье животное будет названо, в свою очередь, хлопая два раза в ладоши, назовёт его, а потом, хлопая два раза по коленям, назовет ещё чье-то животное. При этом нельзя выбиваться из ритма и нельзя обращаться к тому, кто только что передал вам ход. Будем очень внимательны, так как те, кто ошибётся, получат дополнительное задание».
   В процессе упражнения постепенно ускоряется темп его выполнения. Тот, кто ошибается, должен вместо названия своего животного два раза, хлопая в ладоши, изображать характерный звук, издаваемый этим животным. И все остальные с этого момента должны обращаться к нему, воспроизводя этот звук.
   Упражнение способствует эмоциональной разрядке, создает хороший фон для продолжения работы.

   «Муха»
   Цель: развитие концентрации и образного мышления.
   Существует два варианта данной игры.
   Вариант 1 (на плоскости).
   Участникам предлагается представить себе листок бумаги, разлинованный на девять клеток (то есть квадрат три на три клеточки) и вообразить муху, сидящую в самой средней клетке. Это не простая муха, а «дрессированная», которая может перемещаться, послушно выполняя отданные ей команды. По одной из четырёх возможных команд («вверх», «вниз», «влево», «вправо») «муха» перемещается соответственно команде на соседнюю клетку. Иными словами, каждый участник во время своего хода перемещает воображаемую муху в одну из соседних клеток, давая вслух команду, например «вверх». Следующий за ним участник перемещает муху дальше, по своему желанию, например: «вправо», и передаёт ход следующему. При этом муху нельзя двигать обратно, чтобы исключить челночные движения, например – если предыдущий игрок дал команду «вниз», то следующему нельзя давать команду «вверх», возвращая её обратно. Ведущий (или один из участников) контролирует все перемещения мухи на реальном листке бумаги, реальным карандашом. Так как муха для всех одна, а управляют ею все, то главная задача участников – мысленно следить за всеми перемещениями мухи и не допускать её выхода за пределы игрового поля. Если это произошло, то ведущий заявляет: «Муха улетела», – и игрок, допустивший ошибку, выбывает из игры. По команде «Муха в центре» игра возобновляется без выбывшего игрока.
   Вариант 2 (объёмный).
   Данный вариант мало чем отличается от предыдущего, за исключением того, что участникам предлагается представить не плоскости 3 на 3 клетки, а куб, состоящий из 27 маленьких кубиков (нечто вроде прозрачного кубика Рубика с дрессированной мухой внутри. То есть предыдущая плоскость 3 на 3 клеточки является в данном кубе только одним из трёх слоёв. Наша муха первоначально сидит в центре куба. Соответственно к первоначальным командам добавляются команды «вперёд» и «назад».

   «Самый внимательный»
   Цель: развитие наблюдательности, памяти, создание положительного эмоционального настроя группы.
   Инструкция. Выбирается водящий, которого просят внимательно посмотреть на всех участников группы и запомнить, кто как выглядит, а также запомнить обстановку в комнате. После этого он выходит за дверь на несколько минут. За это время все участники группы что-то меняют в своём внешнем виде, меняются местами или меняют что-то в обстановке помещения. Водящий, вновь войдя в комнату, должен определить, какие изменения внесли участники. Несколько участников группы могут побывать в роли водящего.

   «Запомни жест»
   Цель: повышение групповой сплоченности, развитие внимания и памяти.
   Инструкция. Стоя в круге, каждый участник по очереди показывает какой-нибудь несложный жест и старается запомнить жесты остальных членов группы. Затем доброволец повторяет свой жест и жест любого из участников. Продолжает эстафету тот, чей жест был показан.

   «Внимание»
   Цель: развитие памяти и внимания.
   Инструкция. Все сидят лицом друг к другу. Это место под цифрой «1». Все встают, начинают ходить, до хлопка в ладоши. Они садятся, при этом на то место, где оказались. Это будет цифра «2». Так до 4-ёх или 5-ти. Потом ведущий предлагает вновь сесть на цифру «1» и т. д. Далее ведущий называет цифры в разброс, а участники должны садиться на соответствующие места.

   «Общие признаки»
   Цель: оценка и развитие памяти, внимательности и мышления.
   Инструкция ведущего: «Сейчас один из Вас какое-то время побудет за дверью. Мы тем временем разделимся на две подгруппы по избранному нами признаку, который должен быть виден, заметен. Эти две подгруппы сядут в разных местах так, чтобы явно быть разделёнными пространством. Вернувшийся участник попробует определить, по какому признаку группа разделилась на две части».

   Упражнения на завершение группы

   «Пожелание»
   Инструкция. Выбирается первый желающий. Участникам группы предлагается по очереди высказать пожелания данному участнику. Пожелания должны быть позитивными, положительными и ориентироваться на дальнейшую жизнь участников группы. Процедура заканчивается тогда, когда каждый участник получил пожелание от всех членов группы.

   «Подарок»
   Инструкция. Членом группы предлагается подарить каждому участнику что-то нематериальное. Это может быть звезда на небе, восход солнца, удача, настоящая любовь, талант и т. п. то есть то, что нельзя положить в карман, но можно унести с собой в себе.

ПРИЛОЖЕНИЕ №5. Психологические метафоры

   Все метафоры вводятся в группе в подходящий момент, либо в заранее установленное время, например, в ту или иную фазу жизни группы, после чего, в ходе групповых встреч неоднократно напоминаются или даже повторяются заново. Все метафоры могут быть предложены как по отдельности, так и в связке друг с другом. Предложенные метафоры – далеко не все, которые могут быть использованы. У каждого специалиста имеются собственные, удобные именно ему, метафоры для доходчивого объяснения того, что происходит с пациентами, в группе и т. д.

   «Убежище»
   «Очень часто люди убегают от собственных трудностей, невзгод. Убегают от всего, что их не устраивает, не нравится, оказывается неприятным, неудобным или расстраивает. У каждого есть свои излюбленные способы бегства и свои любимые убежища. Кто-то убегает в собственные фантазии, в веру, религию, жёсткие убеждения, нежелание слушать кого-то или что-то замечать. Кто-то предпочитает убегать в физическую болезнь. Ну а кто-то даже в болезнь психическую.
   Тот, кто убегает от своих жизненных любым из перечисленных способов, конечно, не делает этого специально. Это может быть из-за привычки или воспитания. А может из-за понимания, что если не ускользнуть от ситуации, не скрыться от неё в своё любимое убежище, то это приведёт к ещё большим проблемам. И уж точно очень часто так происходит при психозах, галлюцинациях, бреде и так далее.
   Психическое расстройство – это тоже самое бегство от трудностей, попытка уйти от принятия важных решений, убежать от проблем, от чувства вины и тому подобного. Но в отличие от других способов бегства, психические расстройства возникают тогда, когда справиться с ситуацией, найти хоть какой-то адекватный выход совершенно не удаётся и человек, его психика и сознание, испытывает неимоверную тревогу, беспокойство и безысходность, не обнаруживая ни малейшего входа. Всё, что ему остаётся, это совершенно скрыться от этого мира, перестав его воспринимать нормально.
   Перестав адекватно реагировать и осознавать происходящее человек убегает от своих внутренних, душевных, или внешних, финансовых, материальных, межличностных трудностей в психоз, в своё психическое убежище. И пока он находится в этом убежище, он исключён из процесса принятия каких-либо решений и сбрасывает с себя какую-либо ответственность за происходящее. Конечно, пребывая в таком убежище, он чувствует себя спокойно. Ему даже может казаться, что он начинает контролировать ситуацию и всё плохое, что происходит вокруг него. Но это заблуждение и иллюзия! На самом деле его проблемы, как вы наверное догадались, и кто-то из группы наверняка даже и сам может сейчас подтвердить эти слова, всевозможные неприятности и проблемы только ещё больше увеличиваются после подобного бегства.
   Конечно, кто-то из вас уже готов спросить о том, что же делать? Ответ есть! И он достаточно прост! Во-первых, каждый из вас должен понять, что он действительно посредством своего психического расстройства и пребывания в больнице убегает, избегает каких-то трудностей. Наверняка ужасных, наверняка непосильных, наверняка болезненных. Во-вторых, приняв это, каждый так же должен понять, что попытка избегания всех своих проблем неизменно ведёт только к увеличению и нарастанию проблем. Прибавляются новые. Иногда ещё большие и ещё менее приятные.
   Признав наличие проблем и признав, что их всё равно когда-нибудь нужно будет решать, при этом чем раньше тем лучше, их нужно начать решать.
   Параллельно, пока вы занимаетесь рассмотрением и утилизацией старых трудностей, необходимо научиться не избегать новых. Ведь жизнь наполнена самыми разными трудностями. Они периодически возникают постоянно. А значит, если не научиться справляться с ними, вместо того, что бы убегать от них, все ваши старания по разрешению уже имеющихся проблем окажутся напрасными, так как при столкновении с новыми неприятностями будет высок риск вновь впасть в психотическое состояние!
   А как же научиться не уходить в своё психическое убежище, спросите вы? Только посредством тренировок! Каждый раз в группе мы будем тренироваться, стараясь посмотреть открыто и прямо на свои проблемы и проблемы других участников не стараясь от них убежать, но стараясь всё принимать, как должное и как вызов, с которым необходимо эффективно и адекватно с ними справляться!»

   «Трудностями растём!»
   «Ребёнок не будет развиваться, если сама жизнь, природа, родители и общество не будут ставить перед ним задачи, с которыми он должен будет справляться! Ни одно изобретение не было бы придумано и создано, если бы человек не испытывал бы никаких трудностей в быту! Так же и в жизни каждого из нас! Только преодолевая трудности и различные по силе препятствия, через прохождения кризисов мы можем расти! По своему невежеству и из-за своего страха неудачи мы стремимся избегать любых трудностей, желая только получать удовольствие! Но, на самом деле, достижению благополучия возможно только через труд и смелое, обдуманное преодоление своих проблем!».

   «Не проблема, а возможность!»
   Метафора применяется в случаях, когда пациент высказывается о том, что его тяготит пребывание в стационаре, что он оказался в больнице случайно или даже неправомерно, и что нахождение в лечебном учреждении может как-то отрицательно повлиять на его жизнь.
   «Современный ритм жизни почти никогда не позволяет нам остановиться и взглянуть на то что происходит вокруг себя и себя самого со стороны! Задуматься над смыслами, над тем, что нам действительно нужно, почувствовать, правильно ли мы живём, и если нет, то как это изменить! Нахождение в стационаре – это не только возможность получить лечение. И уж тем более это совсем не кара Божья, мера пресечения или злой рок! Если вы будете думать именно так, то в вашей жизни никогда ничего не изменится! Вместо этого вам следует понять, что ваше нахождение в стационаре – это первый серьёзный звонок, возвещающий, что в вашей жизни что-то не так.
   И только нахождение в стационаре предоставляет возможность остановиться и спокойно всё взвесить, понять, что именно нужно поменять в своей жизни и на что действительно стоит обратить внимание.
   Если вы не воспользуетесь этим шансом, а просто, как большинство других, будете дожидаться выписки, вы автоматически окажетесь в круговороте тех же суматошных повседневных событий и упустите возможность, может быть единственную, хоть в чём-то разобраться и стать хоть чуточку внимательнее к себе и своей жизни. Вместо того, что бы кого-то во всём винить, или заниматься самоупрёками, вместо того, что бы мучиться в нетерпении и стремлении убежать от ситуации, используйте это время с максимальной пользой».

   «Группа – это арена!»
   Может применяться в подходящий момент, либо на последней встрече группы, в момент её завершения.
   «Группа и стационар – это арена, на которой вы тренируетесь перед реальным поединком – здесь мы учимся общению, а не просто общаемся, здесь мы учимся выстраиванию дружеских отношений, а не ищем друзей и здесь мы научаемся справляться со стрессами и трудностями, и разрабатываем стратегию. И когда группа закончиться и выписываетесь из больницы, после такой интенсивной тренировки, возвращаетесь к своей обычной жизни, уже подготовленными, со всеми навыками и умениями, ваша следующая задача – применить всё, что усели получить в группе, на практике!».

   «Пружина»
   Применяется в случае, если в группе находится пациент, для которого характерно сдерживание эмоций и в особенности агрессии.
   «Если вы сдерживаете эмоции, то это походит на ситуацию, когда вы сжимаете руками тугую пружину – рано или поздно руки устанут, вы отпускаете пружину, и она выстреливает, либо попадая полбу вам, либо кому-то другому, кто в этот момент оказался рядом!».

   «Зеркало»
   Может применяться в ходе прояснения того, чем психологическая группа может быть полезна. Применяется при донесении идеи об адекватной обратной связи. Практикуется для профилактики конфликтных ситуаций среди пациентов, а также для устранения уже развившихся конфликтов. Также может быть использована при возникновении у кого-то из пациентов сомнений в необходимости социальных взаимодействий, или при преобладании мезантропических и социопатических суждений.
   «Так же, как мы никогда не узнаем, чистое ли у нас лицо или как мы в целом внешне выглядим, если у нас нет зеркала, в которое можно посмотреться, точно так же без взгляда со стороны у нас нет возможности узнать и оценить своё поведение и наши внутренние свойства, если рядом нет того, кто бы нам на это указал. Таким образом, каждый из нас является зеркалом для других. И для каждого из нас все окружающие люди выступают зеркалами, готовыми в каждый момент времени высветить наши особенности, заставить проявить наши достоинства и недостатки. И обычно мы этого не замечаем! Но если мы это знаем и готовы обратить на это внимание, то у нас появляется возможность сделать самих себя лучше, как обычные зеркала дают возможность поправить причёску или своевременно заметить выпячивающийся воротник.
   В группе, может быть в первый и последний раз в жизни, у вас появляется возможность узнать, как вы выглядите на самом деле и какое впечатление производите на других. В отличие от обычного общения в повседневной жизни, где часто бывает так, что все просто стесняются что-то говорить, или опасаются что-то высказать друг другу из-за того, что это может перерасти в конфликт. Ведь постоянно созданы контролируемые, щадящие, поддерживающие условия, позволяющие каждому говорить прямо и честно самому и ожидать этого от других. И не ожидать, что это кого-то обидит или как-то ещё навредит, но, наоборот, что каждый – и тот, кто решился высказаться, и тот, кто решился выслушать, получат пользу!».

   «Психохирургия»
   «Психологическую работу можно сравнить с хирургией. Давние неразрешённые психологические проблемы каждого человека похожи на рану, которая, затянувшись на поверхности, внутри начала гноиться. Из-за этого возникают как болезненные ощущения в том месте, где была сама рана, и происходит воспалительный процесс, так и может ухудшиться общее состояние организма, вплоть до лихорадки и так далее. Когда такое происходит, то хирург берёт скальпель и вскрывает воспалённую рану. Вычищает гной, обрабатывает всё и вновь зашивает. После этого рана должна заново зажить. Всё это, вскрытие раны, вычищение гноя и прочее очень неприятный, а иногда и болезненный процесс. Но он необходим, если человек хочет вылечиться. Так же и при старых психологических ранах – вначале нужно обнаружить и вскрыть проблему, дав возможность тому, что внутри, вылиться наружу, а потом нужно позволить ране вновь зажить. Как и с телесными ранами, лечение ран душевных зачастую происходит долго и болезненно, но без этого не обойтись. И потом обязательно наступает облегчение и исцеление, и тогда человек понимает, что всё было не напрасно и что теперь он может жить полноценной и здоровой жизнью!»

ПРИЛОЖЕНИЕ №6. Анкета для пациентов

   Ф.И.О. респондента: ______________________________
   Пол: М Ж
   Возраст: ___________________________________

   1. Был ли у вас ранее опыт участия в подобных группах? (подчеркните подходящий вариант ответа)
   Нет, я впервые участвую в психологической группе такого формата;
   Да, я уже проходил подобную группу раньше.
   2. Была ли психологическая группа полезна для Вас?
   Да Нет
   3. (Если на предыдущий вопросы был ответ «Нет», то переходите к вопросу №5) Оцените, насколько полезной и интересной оказалась для вас данная групповая работа, по 10-ти бальной шкале, где 1 – мало полезна и мало интересна, а 10 – самое важное и полезное из всего, что было за время нахождения в стационаре:
   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
   4. Что оказалось для Вас наиболее важным или полезным за всё время участия в группе?
   _____________________________________________________
   _____________________________________________________
   5. Чего Вам не хватало, или что хотелось бы добавить в данной группе?
   ____________________________________________________
   ____________________________________________________
   6. Назовите три качества ведущего группы, которые показались Вам самыми лучшими и полезными для вас? ________________________________________________________ _______________________________________________________
   ____________________________________________________
   7. Как бы можно было улучшить данную психологическую группу?
   ___________________________________________________
   ___________________________________________________
   ___________________________________________________
   8. Расположите в порядке убывания, от самого важного к наименее важному, представленные в стационаре лечебные реабилитационные факторы, перечисленные ниже. Рядом с каждым из 7-ми факторов поставьте порядковый номер от 1 до 7, соответствующий его месту по значимости лично для вас. Следовательно, если вы присваиваете какому-то фактору цифру 1, то это будет значить, что именно данный фактор показался вам самым значимым из всех и оказался для вашего выздоровления самым главным, а фактор, который оказался на 7-ом месте был наименее значимый и был почти не важен для вашего выздоровления.

   Фармакотерапия (лечение лекарственными препаратами) —
   Беседы с лечащим врачом —
   Общение со средним и младшим медицинским персоналом (медицинские сёстры, санитары) —
   Индивидуальные консультации с психологом —
   Психологическая группа —
   Группа социального работника —
   Общение с другими пациентами в отделении —

ПРИЛОЖЕНИЕ №7. Памятка для пациентов по решению проблем

   Пошаговая стратегия решения проблемы:
   1.Остановитесь, что бы немного подольше подумать над проблемой, нежели вы привыкли.
   2. Ответьте на следующие вопросы:
   – В чём состоит главная проблема?
   – Какова основная причина возникновения этой проблемы?
   – Возможно ли устранить эту первопричину проблемы?
   – Какие вообще могут быть варианты решения проблемы?
   3. Оцените каждый найденный вариант решения отдельно.
   4. Выберете наиболее подходящие и реалистичные варианты и продумайте план осуществления одного или нескольких из них.
   5. Ответьте сами себе на следующие вопросы:
   Какие ресурсы вам понадобятся для реализации решения? Есть ли они у вас? Если их нет, то где и как вы можете их получить?
   6. Определите количество времени, которое понадобится на реализацию задуманного.
   7. ДЕЙСТВУЙТЕ!

ПРИЛОЖЕНИЕ №8. Терапия бреда и слуховых галлюцинаций

   Цитировано по: Прашко Я., Можны П., Шлепецки М. и коллектив. Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015, стр. 781-

   Когнитивно-бихевиоральная терапия острых психотических симптомов – бреда и галлюцинации
   В конце 80-х гг. 20-го в. появились первые попытки повлиять на продуктивные симптомы шизофрении посредством психотерапии, т. е., на бред и галлюцинации, о которых раньше предполагалось, что их можно лечить только с помощью психотропных препаратов. К этому привело несколько причин:
   а) у части людей, страдающих шизофренией, продолжали появляться галлюцинации и бред, несмотря на то, что они длительное время принимали психотропные препараты;
   б) у ряда лиц страдающих шизофреническим расстройством было негативное отношение к психотропным препаратам, и их готовность принимать их долгое время была не велика;
   в) у пациентов, которые были готовы принимать психотропные препараты, эти препараты вызывали множество побочных эффектов, из которых наиболее серьёзным оказался злокачественный нейролептический синдром и поздняя дискинезия;
   г) несмотря на регулярный приём лекарств и хорошее сотрудничество, у многих пациентов повторно появлялись рецидивы острых психотических симптомов.
   Несколько групп когнитивных и бихевиоральных психологов, в основном из Великобритании (Bentall, Slade, Kingdon, Turkington, Tarrier, Fowler и др.) выразили недовольство по поводу одностороннего фармакологического подхода для лечения острых психотических симптомов, и на конференции в Ливерпуле в июне 1991 года сформулировали основные принципы нового подхода для психотерапии острого психоза:
   1. Необходимо признать, что с точки зрения пациентов, психотические симптомы имеют определённый смысл и играют в их жизни важную роль;
   2. Необходимо выслушать пациентов и попытаться понять смысл их психотических симптомов и проблем;
   3. Важно развивать и совершенствовать психологические методы лечения пациентов, которые страдают от постоянных и неприятных психотических симптомов;
   4. Эффективность этих методов необходимо проверить с научной точки зрения, чтобы они могли стать частью общего лечения шизофрении.
   Эти эксперты в своей работе сфокусировались на управлении, смягчении и удалении отдельных психотических симптомов, а не на лечении шизофрении.
   Цель этого терапевтического подхода заключается не в том, чтобы вылечить больных шизофренией, но, прежде всего, чтобы облегчить их страдания, повысить их самооценку и улучшить качество их жизни. Снижение влияния психотических симптомов на жизнь пациента – лишь средство для достижения этих целей. Исходя из этого, можно наилучшим образом строить терапевтические отношения, так как эти цели являются желательными для пациента, без предварительного признания, что он больной, что для многих психотических больных совершенно недопустимо.

   1. КБТ бреда
   Одними из первых, кто занимались психотерапией бреда, были Кингдон и Туркингтон (1994). Эти авторы предполагают, что классическая концепция бреда, согласно которой бредовые убеждения не могут быть изменены с помощью психологических средств, т. е., что обсуждение с пациентом его бредовых убеждений в лучшем случае бесполезно, а в худшем, вредно, – ошибочна.
   Наоборот, они утверждают, что обсуждение с пациентом его бредовых убеждений и обстоятельств, при которых они возникли, и предложение альтернативных объяснений развития психотических симптомов – ключевой шаг в лечении бреда. При этом они указали основные предпосылки для успешной психотерапии бреда:
   1. эмпатическое, чуткое, теплое, открытое и безоговорочно принимающее отношение терапевта;
   2. опыт работы с психотическими пациентами и знание психотических симптомов;
   3. точное словесное выражение и последовательность проявления. Важно не противостоять и не оспаривать переживания пациента в вербальной или невербальной форме. Ко всем утверждениям пациента терапевт должен относиться не предвзято, а как к возможности, которая должна быть рассмотрена совместно. Если пациент утверждает, что где-то в его квартире спрятано прослушивающее устройство, терапевт не должен говорить, что тот неправ, но спросить его, на каком основании он так думает;
   4. согласиться с тем, что терапевт и пациент могут расходиться во мнениях. Когда пациент настаивает на своём определённом утверждении, терапевт должен принять это в качестве его мнения, на которое он имеет право. С другой стороны, пациента следует направлять к признанию того, что терапевт так же имеет право на своё собственное мнение, которое отличается от мнения пациента;
   5. уметь тактически отступить. Когда пациента слишком беспокоит определённая тема, будет целесообразно, если терапевт отступит от этой темы и успокоит пациента, сказав ему, что к этой теме можно вернуться позже;
   6. быть в состоянии принять поток психотического материала. Особенно вначале, терапевт часто бывает поражён количеством непонятных психотических симптомов, которые он не понимает. Ему необходимо сосредоточить своё внимание на постепенном анализе и понимании этих симптомов и не поддаваться отчаянию;
   7. основываться на когнитивной модели психики. С помощью использования письменных материалов и конкретных примеров терапевт постепенно объясняет пациенту, как его эмоции и поведение вызываются его же мыслями и интерпретацией данной ситуации. Так как мысли и интерпретация могут быть изменены, можно изменить и чувства, а также действия в данной ситуации. В процессе терапии пациент должен осознать, что свои мнения можно критически рассматривать как гипотезы, которые в конкретном случае могут не быть правдой. Поскольку все могут ошибаться, необходимо совместно с пациентом рассмотреть вопрос о другой возможной оценке, и, возможно, другая оценка ситуации или самого себя приведёт к тому, что пациент будет чувствовать себя лучше.
   Чтобы понять содержание бреда, следует сосредоточиться на периоде его формирования. Вопросы должны быть заданы очень корректно, потому что часто они касаются очень болезненных тем.
   В дополнение к информации о событиях и времени возникновения бреда необходимо также изучать отношения, ценности и устремления пациента в этот период – его, так называемые, когнитивные схемы – потому что формирование бреда часто связано с угрозой значимым жизненным ценностям пациента.
   Во время терапии клиент должен постепенно прийти к следующим выводам:
   1) он в состоянии признать, что бредовое убеждение – это его мнение, а не бесспорный факт; 2) он осознаёт, что это убеждение – реакция на определённые события в его жизни и выражение усилий придать им смысл; 3) он понимает, что его бредовые убеждения вызывают в нём эмоциональные и другие жизненные переживания; 4) он осознаёт, что существуют и другие возможные объяснения, которые придают смысл его жизненному опыту и которые, в то же время, не вызывают в нём таких эмоциональных и жизненных проблем.
   Процесс КБТ бредовых убеждений
   Обследование
   При рассмотрении бреда, для начала необходимо идентифицировать проблемные ситуации и негативные эмоциональные бихевиоральные реакции, которые пациент при этом испытывает. Собрав достаточное количество информации о провоцирующих стимулах и реакциях пациента, терапевт начинает исследовать его мысли, интерпретацию и оценку ситуации.
   При рассмотрении бредового мышления, сначала рассматриваются конкретные толкования в определённых ситуациях, а немного позже оцениваются темы, которые составляют основу соответствующего бреда. При этом, как правило, не используется термин «шизофрения» и «бред», но бредовое убеждение пациента воспринимается, как его мнение, и эти взгляды не рассматриваются в качестве признака психического заболевания, так как это может привести к нарушению терапевтических отношений и прекращению терапии со стороны пациента.
   Рассмотрение провоцирующих событий
   Тип событий, которые вызывают бредовые мысли, часто указывают на психологическую уязвимость пациента в области автономии, связи с другими людьми, Я-концепции. В ходе расследования данных провоцирующих стимулов и ситуаций следует соблюдать правила:
   1. Необходимо, чтобы пациент сосредоточился на описании конкретного события, которое вызвало в нём эмоциональный дискомфорт и бредовые мысли. Это событие может быть как внешним, так и внутренним (голоса, чувство контроля, физические симптомы);
   2. Необходимо определить, какие ситуации не вызывают у пациента бредовое мышление, так как это знание позволяет облегчить бредовое мышление в рамках терапии.
   При определении инициирующих стимулов следует помнить, что часто бред – попытка найти смысл чрезвычайно стрессовых событий и переживаний, например, голосов, чувства контроля на расстоянии и т. д. Эти психические переживания пациент воспринимает в качестве доказательств достоверности бредовых объяснений. Частью КБТ бреда является поиск других возможных объяснений этих переживаний.
   Исследование эмоций и поведения пациента
   Эмоции. Необходимо уделить особое внимание и выяснить, какие именно чувства испытывает пациент в конкретной ситуации (тревога, депрессия, гнев), попросить его записывать эти эмоции и определять их интенсивность на простой шкале (например, 0—4).
   Поведение. Измерение поведения, связанного с бредом, более сложное, чем измерение эмоций. Открытое поведение, вызванное бредом, происходит нерегулярно и может отличаться. Следует спросить пациента, чем именно из-за своих бредовых убеждений он не занимается, и чем занимался бы, если перестал бы верить своему заблуждению.
   Исследование бредовых убеждений
   Бред – сложное убеждение, которое имеет много измерений.
   Основные дименсии:
   Убедительность: насколько пациент уверен в истинности своего бреда (0—100%). При рассмотрении убедительности терапевт должен избежать следующей ошибки: говорить пациенту, что верит или не верит его бредовому мышлению. Следует проявить открытость и приложить усилия, чтобы прояснить ситуацию: «Вы в это, безусловно, верите, но я пока не знаю. Возможно вы правы, но также можете ошибаться, потому что каждый человек способен ошибаться. Вместе мы постараемся выяснить, как это обстоит на самом деле».
   Исследование бреда: Сколько часов в день пациент думает о своём бредовом убеждений. Предел раздумий над бредом виден на простой шкале, например, «На прошлой неделе я думал о своём убеждении, что…» 0 – нет, 1 – 2 – 4 раза, 2 – каждый день, 3 – много раз каждый день.
   Формирование бреда. Мы не можем предполагать, что пациент знает обо всех влияниях, которые внесли свой вклад в формирование его бредовых убеждений. Необходимо выяснить, в какое время появилось бредовое убеждение, появилось ли оно сразу, или на разных этапах и какие важные события повлияли на это возникновение. Часто обнаруживается, что формированию бреда предшествовало какое-либо травматическое событие, которое вызвало чувство личной уязвимости, неадекватности, чувство вины и т. д.
   Доказательства. Узнаём, какие из событий прошлого поддерживают обоснованность бреда, а также спрашиваем, случилось ли что-нибудь, что противоречит действительности бреда. Пациенты почти никогда спонтанно не указывают каких-либо событий, которые ставили бы под сомнение их бред – наоборот, в качестве доказательства обоснованности бреда, они сообщают о тех событиях, которые никаким образом не поддерживают их бредовые мысли.
   Методы КБТ бредовых убеждений
   1. Вопросы о менее важных составляющих бреда
   Терапевт не оспаривает непосредственно основную часть бреда, но с помощью вопросов направляет пациента к осознанию противоречий в своих бредовых убеждениях, а также к возникновению у пациента сомнений по поводу менее важных частей бреда – например, не сразу оспаривает его убеждение, что за ним следят, но ставит под сомнение количество, намерения и силу тех, кто за ним наблюдает.
   2. Поиск альтернативных объяснений
   Терапевт совместно с пациентом рассматривает вопрос о том, возможно ли иначе интерпретировать факты, которые пациент использует в поддержку своих бредовых убеждений. В этом случае, терапевт должен действовать очень осторожно, чтобы не навязывать пациенту свои объяснения, а просто предлагать ему другие возможности.
   3. Тестирование реальности
   Терапевт просит пациента, чтобы тот в своей повседневной жизни записывал все конкретные факты, которые поддерживают его бредовые убеждения. Затем они совместно рассматривают эти факты и обсуждают, насколько они в действительности подтверждают бредовые убеждения пациента и существуют ли другие возможности их объяснения.
   4. Исследование эмоционального значения бреда
   Бредовое убеждение часто ассоциируется с сильными эмоциями: страхом, гневом, злостью, депрессией и беспомощностью. Когда терапевт сосредоточится на изучении и смягчении этих эмоций с помощью методов когнитивной реструктуризации, постепенной экспозиции, систематического решения проблем и т.д., часто смягчаются и последствия бредовых убеждений в жизни пациента.
   5. Рассмотрение и изменение когнитивных схем, связанных с бредом
   В процессе терапии постепенно раскрываются когнитивные схемы (основные убеждения о себе, других людях и об окружающем мире), которые создают основу для возникновения бреда, которая часто связанна с самооценкой пациента и с посягательством на его важные личные ценности. Затем терапевт и пациент совместно рассматривают эти темы и пытаются изменить их с помощью Сократического разговора, когнитивной реструктуризации и бихевиоральных экспериментов, направленных на повышение уверенности пациента в себе.
   Индивидуальная терапия бредовых убеждений может быть объединена с другими когнитивно-бихевиоральными программами: обучением социальным навыкам, практикой по решению проблем, семейной терапией и т. д.

   2. КБТ галлюцинаций
   Бред в рамках когнитивно-бихевиорального анализа рассматривается в качестве когнитивных процессов, а слуховые галлюцинации – «голоса» – считаются возбудителями. Эти возбудители вызывают у пациента последующие когнитивные процессы – пациент каким-либо образом оценивает свои голоса, думает о них, занимает по отношению к ним определённую позицию, и это приводит к определённой эмоциональной реакции и внешнему поведению пациента.
   Цель КБТ заключается в смягчении негативного влияния «голосов» на жизнь пациента посредством изменения своего отношения к ним – он перестанет верить в них, проверит, что они никак не смогут ему повредить и управлять им, и, таким образом, изменится его дальнейшее поведение и эмоции, вызванные этими «голосами».
   Экспертиза голосов
   Данная экспертиза проводится подобным образом, как экспертиза бреда, – устанавливается, в каких ситуациях появляются голоса, каково их содержание, как часто они происходят, какие эмоции они вызывают у пациента и посредством какого поведения он реагирует на них. Пациент делает записи о появлении голосов, и в случае необходимости, записывает данную информацию на аудиокассету или диктофон.
   Методы когнитивной терапии слуховых галлюцинаций
   Были рассмотрены 2 подхода, направленные на смягчение воздействия слуховых галлюцинаций на психику пациента. При первом подходе пациент учился отвлекать своё внимание от голосов, при втором – обращать внимание на голоса и активно управлять эффектом от их воздействия на свою психику.
   1. Отвлечение внимания от галлюцинаций:
   • с помощью аудиоплеера: пациент может слушать музыку и голосовые программы каждый раз, когда услышит голоса. Затем, пациент оценивает, в какой степени это прослушивание повлияло на голоса – от их полного исчезновения до отсутствия влияния;
   • с помощью чтения, разговора, подсчётов про себя, решения кроссвордов и т.д.: пациент получает задание читать вслух, а затем про себя, выполнять простые подсчёты (например, вычитать цифру семь), называть предметы в помещении и их свойства, разгадывать кроссворды, начать говорить с кем-то другим и т. д. После этого пациент снова оценивает влияние голосов;
   • с помощью планирования соответствующей деятельности: после определения, какие виды деятельности лучше всего помогают пациенту снизить влияние голосов, терапевт с пациентом планирует, как увеличить сферу этой деятельности в его жизни.
   2. Обращение внимания на галлюцинации.
   При этом подходе пациенты должны тщательным образом замечать свои голоса и постепенно рассматривать индивидуальные аспекты их проявлений. Первоначально пациент сосредотачивается на их свойствах: количестве голосов, громкости, тоне, акценте, локализации. Только после этого он начинает записывать точное содержание своих голосов. На следующем этапе терапии пациент записывает свои собственные мысли, связанные с голосами, – т.е., те, которые предшествовали голосам, и те, которые реагировали на них, а также эмоции, которые у него вызывают голоса: депрессию, гнев, страх. Наконец, пациент с помощью терапевта пытается определить смысл голосов в жизни пациента, т. е., какой смысл им придает пациент.
   3. Рассмотрение и оценка значения галлюцинаций
   При рассмотрении значения голосов было установлено, что в самой большей степени не сами голоса приводят пациентов в стрессовое состояние, а эмоции, мысли и чувства, связанные с ними.
   Поэтому в заключительной фазе терапии терапевт с пациентом направляет внимание на рассмотрение вопросов: правильно ли пациент оценивает возникающие у него голоса и есть ли какие-либо другие возможные объяснения, существуют ли доказательства, оспаривающие имеющуюся оценку голосов. На данном этапе терапии пациент учится не поддаваться этим голосам, а реагировать на них более спокойно, не повиноваться, а игнорировать их. Вербальное оспаривание, как правило, дополняется бихевиоральными экспериментами, в которых пациент действует против голосов, чтобы убедиться, что они не являются настолько всесильными, как он думал раньше.

ПРИЛОЖЕНИЕ №9. Техники и рекомендации по психопрофилактике психолога

   От индукции, как и от многих других негативных последствий (выгорание, хроническая усталость, переносы и пр.) может оберечь это простое упражнение.
   За пару минут до приёма просто представьте себе особенный костюм, или скафандр, который вы держите в руках. Этот костюм, закрывающий человека с головы до ног, абсолютно герметичный и обладает особенным свойством – пропускать в себя только то, что нужно или полезно для того, кто в нём находится, а всё что не нужно или опасно для него отскакивает от поверхности костюма в окружающее пространство. Посмотрите на этот костюм, пощупайте его, и аккуратно одевайте (Прим. – это нужно сделать по—настоящему, действительно обыграв весь процесс воображаемого одевания). Вы видите и чувствуете, что он плотно облегает всё ваше тело. И становится абсолютно прозрачен. Подождите немного, что бы привыкнуть к нему. Пошевелите руками и ногами. Пройдитесь по кабинету. Теперь вы можете начинать консультацию. Не забудьте снять данный костюм после окончания приёма. Это обязательное условие.
   Многие трудности в терапии связаны так же с «закрытостью», «переполненностью» или «искажениями» одного или нескольких сенсорных каналов. Поэтому перед приёмом очередного клиента или проведением группы использовать упражнение, условно называемое «прочистка каналов связи».
   Садимся удобно. Спина прямая. Руки не скрещены. Стопы ног плотно прижаты к полу. Делаем три глубоких вдоха и выдоха с закрытыми глазами. После этого медленно открываем глаза и сосредотачиваемся на нашем зрении. Мы внимательно смотрим перед собой и по сторонам, а так же вращаем глазами во всех направлениях, круговыми движениями и восьмёркой. Обратите внимание на цвета предметов, игру света-тени, на то, как усиливается, обостряется визуальное восприятие. На все другие сигналы кроме визуальных, как например, звуки или температура комнаты, не обращаем никакого внимания. Время – от 30 секунд до 1 минуты. После этого один-три глубоких вдоха. Переходим к аудиальной системе. Прислушайтесь к окружающим звукам. Глаза оставьте открытыми. Вы полностью сосредоточены только на слуховом анализаторе. Вы слушаете даже биение собственного сердца. Через 30—60 секунд так же переходите к кинестетической системе, к ощущениям. Почувствуйте, удобно ли вам в одежде? А что прямо сейчас чувствуют ваши пальцы? Тепло ли в помещении, есть ли движение воздуха?
   Какие сигналы посылаются вашим телом?
   Вся последовательность проделывается от трёх до пяти раз.
   Когда закончите, встаньте, медленно потянитесь. Теперь вы полностью готовы к приёму!
   Упражнение полезно и для улучшения восприятия, усиления концентрации, для того, что бы прогнать утомление после нескольких приёмов, взбодриться, и, конечно, для возвращения к ситуации «здесь и сейчас», соединения с реальностью.
   Кроме этого, можно порекомендовать сразу после прощания с пациентами применять арт-терапевтические методы. Например, просто взять пастель и белый, желательно плотный лист бумаги и выплеснуть на него в цвете, не сдерживая движений, повинуясь первым порывам, все впечатления от ушедшего человека и от происходившего на консультации. Лучше, если рисунок будет заноситься в специально заготовленную мандалу («круг»). Получившееся изображение – это сброс лишнего эмоционального напряжения, внутренних противоречий, не отреагированного, но требующего выхода, способ переключения на другую деятельность, переключение с одного клиента на другого. Иногда это так же оказывается полезным для налаживания контакта со своим бессознательным, которое тоже участвовало в оценке клиентов и их запросов и, наверняка, может дополнить впечатление, сложившееся на сознательном уровне.

Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара Иван Сергеевич Фурцев