Дмитрий Яничев
Теории личности в клинической психологии

   © Д. П. Яничев, 2017
   © Санкт-Петербургский государственный университет, 2017

   Рецензенты: канд. психол. наук, доц. П. Н. Виноградов, канд. психол. наук, доц. А. Н. Капустин, канд. психол. наук, доц. Г. А. Шурина.

   Рекомендовано к печати Учебно-методической комиссией факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета.

Предисловие

По учебному плану факультета психологии СПбГУ вопросы клинической психологии личности рассматриваются на третьем году обучения. К этому моменту студенты уже имеют некоторый багаж знаний о психологии личности, о конкретных теориях личности и психологических школах. Между тем, студенты иногда испытывают затруднения с использованием данных знаний применительно к задачам клинической психологии.
Данное пособие касается только первых общих вопросов рассматриваемых в рамках курса «Теории личности в клинической психологии», а так же преимущественно тех лишь тех сторон проблемы личности, которые имеют непосредственное значение для понимания последующих тем данного курса. Методические разработки по другим темам курса, а так же более подробное описание его теоретического содержания предполагается рассмотреть в последующих пособиях.

Введение

   Проблематика личности в современной клинической психологии является одной из важнейших, что связано не только с необходимостью для специалиста хорошо понимать механизмы внутриличностного взаимодействия и реагирования в рамках развития того или иного психического расстройства, но, прежде всего, с тем, что рассмотрение именно личности клиента (пациента) в рамках клинической психологии является тем уникальным подходом, который позволяет клинической психологии занимать свое собственное, отличное от психиатрического, психотерапевтического или философского, поле научного знания.
   Психиатрия занимается, прежде всего, изучением феноменологии психических расстройств, в этом ее поле применения во многом перекликается с патопсихологией, философия пытается посредством «мысленных экспериментов» воссоздать «внутренний духовный мир» человека. Только исследования личности в рамках клинической психологии способны проследить, а по возможности и объяснить, изменения личностной структуры в связи с развивающимися психическими расстройствами и, следовательно, предложить пути интервенции, направленные на улучшение качества жизни человека даже в тех случаях, когда полное излечение является невозможным или крайне трудно достижимым. Можно возразить, что подобный подход не имеет никаких отличий от того, который применяют психотерапевты в рамках медицинской науки, но это не совсем так. Основная цель психотерапии все же «излечение» от болезни, которая приносит страдание, в то время как клиническая психология ставит своей задачей избавление от страдания как такового посредством повышения адаптивных способностей человека, исходя из имеющихся у него личностных ресурсов, что, в свою очередь, направлено на предотвращение возвращения страдания в будущем.
   Данную работу не стоит рассматривать как учебник, в большей степени она является вспомогательным материалом, направленным на помощь в применении общепсихологических знаний о теориях личности в русле клинической психологии.

1. Общие понятия психологии личности. Проблема формирования и изменения личности

Существует большое количество определений термина личность. В целом в нашей работе мы будем придерживаться максимально лаконичного и сокращенного определения – «Личность – это высшая интегративная психическая структура, отвечающая за адаптивные возможности организма во внешней среде». В этом определении нет ничего лишнего или спорного с точки зрения практически любых психологических школ и направлений. Представляется интересным обратиться к составляющим этого определения, рассмотрев их в контексте нашей темы.

1.1. Высшая интегративная структура

   А. Н. Леонтьев, позднее и целый ряд последователей, предлагал рассматривать развитие личности по стадиям, личность в которых является закономерным итогом. Эти стадии следующие:
   А. Индивид – каждый человек с момента рождения обладает набором врожденных характеристик: прежде всего это те особенности, которые свойственны ему как представителю вида Хомо Сапиенс: особенности локомоции, характеристики и наличие специфических органов чувств, средний объем оперативной памяти «7+-2»), а так же врожденным набором нервно-психических свойств, которые могут незначительно варьироваться среди остальных представителей вида хомосапиенс: «сила-слабость» нервной системы, скорость реакции, особенности темперамента (Б. Г. Ананьев, Б. М. Теплов, В. Д. Небылицын).
   Б. Личность – позже на основе собственного личного опыта, с учетом априорных индивидных особенностей, и формируется личность как таковая. Таким образом, она и является «высшей интегративной структурой». С момента рождения есть характеристики, который мы не выбираем и произвольно можем варьировать, например, через тренировку, в очень ограниченном диапазоне, но в процессе жизни мы получаем личный опыт взаимодействия с внешним миром (как социальный, так и нет), который позволяет нам использовать наши неизменные врожденные особенности наиболее эффективно, для поддержания дальнейшего существования и адаптации к окружающей среде.
   В. Индивидуальность – наличие и определение данной, высшей ступени развития человека, понимается различными исследователями по-разному. Основным камнем преткновения является вопрос: «Является ли Индивидуальность данностью или ее надо «заслужить»? А если надо заслужить то значит ли это, что не все люди являются «индивидуальностями?»
   Ответы на этот вопрос различные исследователи дают, опираясь на теоретические основы тех теорий личности, которых они придерживаются. К примеру, с точки зрения гуманистического подхода, «индивидуальность» – это характеристика которая возникает в результате «успешной самоактуализации» и, несмотря на то, что внутриличностные ресурсы на это есть у всех, далеко не все люди достигают этого уровня. Собственно это вызывает «душевное страдание» – психическое расстройство в терминах гуманистической школы. К. К. Платонов предполагает, что стать индивидуальностью – это цель и право, но никак не привилегия человека. С точки зрения представителей психодинамической школы или некоторых бехивиористов – индивидуальность это данность которая неотделима от конкретного человека – каждый человек имеет свой собственный личный опыт, свой собственный багаж знаний и навыков, и данный багаж может быть схож, но никогда не будет идентичен другим.
   Мы полагаем, что ступень «Индивидуальность» стоит рассматривать в тех случаях, когда эта категория является неотъемлемой частью теоретического базиса того или иного подхода к теории личности, а в остальных подходах представление о ней можно сократить до некого «черного ящика», ответственного за отличие одних людей от других.

1.2. Адаптивные возможности организма во внешней среде

   Все процессы организма, как психические, так и соматические, подчинены главной природной необходимости – поддержанию гомеостаза, то есть продолжению существования. И если само поддержание гомеостаза не требует никакого подтверждения кроме своего наличия, то для оценки его эффективности приходится прибегать к контролю успешности реакций направленных во внешний мир. Как любая соматическая болезнь, которая угрожает нашей жизнедеятельности, обычно сообщает о себе через боль, точно так же и большинство психических расстройств сообщает нам о нарушении психической адаптации сначала через повышение нервно-психического напряжения, которое обычно находит свое выражение в дискомфортном чувстве тревоги, или фрустрации, а потом и через появление «душевного страдания», которое и представляет собой сущность большинства психических расстройств.
   Можно отметить, что до некоторой степени, параллелизм с динамикой соматических расстройств продолжается и по мере утяжеления психического расстройства. Точно так же, как очень сильный болевой синдром перестает ощущаться нашим организмом после преодоления верхнего порога чувствительности, точно так же и само «душевное страдание» может исчезать при переходе психического расстройства на психотический уровень переживаний. Человек, страдающий невротическим расстройством, часто чувствует тревогу, его волнует, что с ним происходит что-то не то, то что он больше не может быть успешен (либо испытывает выраженные затруднения) в социальном функционировании, в то время как восприятие происходящего человеком, находящемся уже на уровне психоза, в классическом варианте, значительно изменено и «душевного страдания» там уже нет. Да, ему все еще страшно и тревожно, но только потому, что его «хотят отравить спецслужбы» или за ним «следят инопланетяне», да, он все еще чувствует свою отличность от других, но только потому, что у него «растут зубы из позвоночника»…
   Как видно из разбора данного выше определения Личности, сущность любого психического расстройства, с точки зрения клинической психологии, лежит в нарушениях личностной структуры. То есть, либо нарушенное функционирование личностной структуры, в случае ее неправильного формирования, постоянно приводит человека в состояние «душевного страдания», либо какая-либо внешняя катастрофа приводит к искажению или разрушению личностной структуры, что опять же приводит к состоянию «душевного страдания».

1.3. Формирование и развитие личности

   Поскольку любое психическое расстройство предполагает собой специфические искажения личностной структуры относительно того, что можно называть «нормой» – некой совокупности психических черт и характеристик, которые статистически достоверно обеспечивают лучшую адаптацию в окружающем мире, при нормальных условиях, для большинства людей, то совершенно необходимо рассмотреть несколько причин формирования данных искажений.
   Нарушения на уровне индивида. В случае дефицитарного развития ребенок по врожденным причинам развивается отлично от развития здорового («нормального») ребенка. К этим вариантам нарушений относятся случаи врожденного дефицита сенсорных систем (слепота глухота), дефицита локомоции и способности к конструктивному праксису (тяжелые варианты ДЦП, врожденные патологии способности к передвижению), различные тератические нарушения. Такой человек отличатся от окружающих уже на уровне индивида, совершенно логично, что все развитие его личностной структуры пойдет по иному, компенсаторному пути.
   Раньше вместо термина дифференциальная психология развития, для отрасли, занимающейся проблемами данных детей применялось не очень корректный термин дефектология – наука, занимающаяся изучением детей с дефектами. Несмотря на то, что подобное определение несет определенный негативный оттенок, важно понимать, что в нем обозначалась сущность проблематики данной отрасли. Человек, как представитель вида «хомосапиенс», должен иметь две работающих руки, две приспособленные к ходьбе ноги, а так же два зрячих глаза, именно в этом случае он способен легко справляться со всеми задачами, которые предъявляет окружающая среда, адаптироваться к ней. Именно в этом случае и при выполнении этих условий он может развиться в личность, которая будет соответствовать критериям «статистической нормы». Если эти условия не выполнены, то для адаптации ему придется затрачивать больше усилий, использовать иные ресурсы, чем большинству, придется компенсировать нарушенные функции за счет сохранных. При правильном психолого-педагогическом сопровождении многие из этих задач являются выполнимыми, но к сожалению, те причины, которые приводят к необходимости компенсации, а именно несоответствие характеристик индивида ожидаемой норме, не могут называться иначе, нежели «дефекты». Важно отметить, что к истинному дефицитарному развитию относятся только случаи, когда дефицит вызван врожденными (до 3 месяцев жизни) особенностями индивида. Родившийся слепым никогда не узнает, что значит концепция цвета и отсутствие зрения не будет для него вечной аутостигмой, он не знает в полном объеме, чего он лишен и поэтому может полностью сосредоточиться на имеющихся возможностях компенсации, в то время как ослепший позже человек будет на протяжении долгих лет испытывать душевное страдание из-за потерянного, вместо того, что бы максимально сосредоточиться на том, что у него осталось.
   К сожалению, все вышесказанное часто приводит к тому, что при оценке личностных характеристик людей с дефицитарным развитием специалисты часто относят их к аномальным личностям, считая их дисгармоничными или даже патологическими личностями, забывая, что они развивались в несколько других условиях и постоянно испытывают трудности адаптации в мире, которая предполагает использование всех индивидных особенностей вида, а так же то, что их чувство «отличности от других» является не субъективным психотравмирующим фактором, а объективной реальностью.
   В качестве примера, можно рассмотреть феномен «жестокости у глухих». Действительно даже взрослые глухие люди статистически чаще прибегают к физической агрессии, при этом их агрессивные действия часто отличаются большой жестокостью. Значит ли это, что глухие люди жестоки и стремятся причинять боль окружающим, возможно даже мстят за наличие своего дефекта социуму? Конечно, могут быть разные ответы на этот вопрос в различных конкретных случаях, но не стоит забывать, что физическая агрессия просто достаточно долго является единственным способом глухого ребенка сообщить о неудовлетворенных потребностях окружающим, поскольку он достаточно долго лишен речи, а устная речь для него навсегда остается вторичной по отношению к письменной. В исследованиях А. В. Запорожца (1966) показано, что устная речь глухих не всегда напрямую отражает мышление или эмоциональное состояние. «Нормальный» ребенок начинает ругаться, обзывать или дразнить обидчика, глухой может только ударить, «нормальный» ребенок когда ему больно может начать кричать или плакать, глухой часто увидит эффективность своих действий только тогда, когда у обидчика появится кровь или он нанесет какие-либо другие видимые увечья. К сожалению, привычки или поведенческие стереотипы усвоенные нами в детстве, хоть и сглаживаются самоконтролем по мере взросления, остаются нам свойственны и в зрелом возрасте, особенно в экстремальных состояниях и ситуациях. Подобные реакции у глухих не являются специальной личной аномалией характера, а должны рассматриваться как некая стигма, которую нужно иметь в виду и возможно принимать, хотя не следует поощрять.

   Малодифференцированные личности
   Данный термин часто применяется для характеристики личностных структур, которые, в силу тех или иных причин, оказались несформированными до конца. Для малодифференцированной личности характерна так называемая «личностная огрубленность», то есть, несмотря на наличие легко узнаваемых отдельных характерологических черт, сама личность остается крайне негибкой, неспособной быстро реагировать на изменяющиеся внешние стимулы, склонной не делать тонкой дифференциации между слабыми подпороговыми стимулами внешней среды и, как результат, часто принимать ошибочные решения относительно собственных действий. Людей с подобной личностной структурой часто называют так же «инфантильными» поскольку их реакции на окружающий мир напоминают своей наивностью реакции и поступки детей, которые часто совершают действия не обдумывая их последствия в будущем, а так же действуя под воздействием эмоций, в то время как взрослый человек обычно учится контролировать то воздействие, которое эмоции оказывают на принятие им решений и выполнение действий.
   Как правило, данный тип личности является результатом наличия маленького врожденного личностного ресурса для ее развития либо неполного использования этого ресурса, подобную картину мы наблюдаем при умственной отсталости или неблагоприятно протекающих задержках психического развития.
   Важно отметить, что клинические варианты умственной отсталости и тяжелой задержки психического развития, как правило, вызываются поражениями нервной системы и имеют сопутствующую психическую симптоматику, которая еще больше искажает процесс формирования личности и часто приводит к так называемым динамическим изменениям личности по органическому типу (органическому симптомокомплексу). Поэтому термин малодифференцированная личность корректней всего применять к вариантам задержки психического развития по типу педагогической запущенности, либо к субклиническим случаям с пограничным уровнем развития интеллекта.

   Искаженное развитие
   При данном варианте развития личностная структура с раннего возраста начинает формироваться по своим собственным, искаженным, отличным от «нормы» законам. Как правило, данное развитие начинается по внутренним, не полностью верифицированным эндогенным причинам и протекает со своими собственными, далеко не всегда понятными или объяснимыми со стороны, закономерностями. Единственной группой психических расстройств приводящих к искаженному развитию является группа аутизма. Особенности динамики развития при раннем детском аутизме напоминают те, которые мы рассмотрим при обсуждении изменений личности в рамках шизофренического процесса. Основное отличие в данном случае связано с тем, что при шизофрении происходит искажение уже сформированных личностных конструктов, которое является во многом необратимым, а при РДА личностная структура с самого начала развивается по своим искаженным закономерностям. И если шизофренический процесс в любом случае представляет собой разрушение, руинирование личности, с отличием только в тяжести, скорости, тотальности данного процесса, и, следовательно, возможностей реконструкции или помощи, то процесс при РДА не является в полной однонаправленным и дети-аутисты иногда начинают резко демонстрировать высокие адаптивные способности, недоступные им ранее. Правда причина и природа данных «улучшений» до сих пор не является очевидной и однозначно объяснимой, точно так же у них возможны последующие резкие приступы потери, казалось бы уже усвоенных навыков адаптации к окружающей среде. Подобную картину можно наблюдать при расстройствах схожих с высокофункциональным аутизмом Аспергера.
   Важно отметить, что все вышесказанное относится, прежде всего, к раннему детскому аутизму. Корректность же аналогичных положений относительно искаженного развития личности в рамках атипичных форм аутизма (аутизм с манифестацией после 4 лет на фоне фактического здоровья) является достаточно спорной по причине схожести изменений и клинической картины при атипичном аутизме и детской (злокачественной) шизофрении. В последнем случае мы наблюдаем не особый вариант аномального развития личности, а процесс разрушения, руинирования еще не полностью сформировавшийся личности ребенка.

   Поврежденное развитие
   В данном случае причиной нарушения развития является перенесенная катастрофа различного генеза – травматическая, инфекционная, интоксикационная и т. д. Как правило, за нарушения развития личностной структуры в данном случае отвечают различные поражения нервной системы и головного мозга, что, чаще всего приводит к формированию личности по «органическому типу». Основное отличие от последствий подобных травм в зрелом возрасте лежит в том, что в данном случае пагубному воздействию подвергается еще полностью несформировавшаяся личность, что значительно затрудняет ребенку возможность опираться на сохранные функции в отличие от взрослого, который перед получением травмы имел опыт успешной адаптации и функционирования с использованием практически всех доступных ему функций.
   Важно отметить, что относить к поврежденному развитию личности варианты связанные с психотравмами, на наш взгляд, не совсем корректно, так как психотравма, несмотря на то, что оказывает, часто длительное, влияние на последующие развитие, тем не менее, не лишает человека возможности использовать ресурсы, заложенные на индивидном уровне.
   Момент окончательного формирования личности различные исследователи относят к разному возрасту: в диапазоне от 14 лет, связывая с половым созреванием и пубертатным кризисом, до 21 года, соотнося с полным отделением от родительской семьи и созданием своей или указывая на пик манифестации шизофренического процесса, как лакмус «неправильного формирования личностных свойств» в предшествующие годы. Большинство же склоняется к возрасту 18 лет, в основном соотнося его с устоявшимся социальным договором о «начале взрослой жизни». Говоря о точном возрасте, в котором личность можно уже считать полностью сформировавшейся, важно помнить о наличии индивидуальных конституциональных особенностей конкретного индивида и об особенностях культуры, социальных факторах. Время завершения формирования структуры личности сильно коррелирует с общественными представлениями о том, возрасте, когда социум начинает предъявлять человеку ожидания относительно проявлений взрослости.
   После того как формирование личности завершается, она превращается в ригидную устойчивую структуру, относительная стабильность, которой сохраняется на протяжении большей части жизни. Действительно, если мы встретим человека, которого не видели очень долгое время, а лучше всего последний раз видели в ранней молодости, то, скорее всего, в первый момент нас поразят изменения которые с ним произошли, но стоит нам пообщаться с ним достаточное количество времени, как мы начнем понимать, что никаких разительных изменений в чертах характера, особенностях реагирования на внешние раздражители, особенно вызывающие повышение нервно-психического напряжения, не произошло.
   Резкие и кардинальные изменения личности в зрелом возрасте являются личностным сдвигом, в подавляющем числе случаев указывают на психическое неблагополучие и должны рассматриваться как облигатный психологический симптом психического расстройства. В большинстве случаев личностный сдвиг привлекает внимание не только окружающих, но и сам человек, при расспросах или самоанализе, может его датировать с точностью до года или месяца, как правило, он предшествует появлению каких-либо иных симптомов психического расстройства видимых окружающим. Сам по себе, личностный сдвиг представляется для самого человека крайне неприятной и болезненной вехой в жизни, его можно сравнить с одномоментной поломкой привычных паттернов и схем реагирования на внешние стимулы, внезапной перестройкой ценностно-значимого багажа навыков и привычек, привычная деятельность дает неожиданные результаты: перестает приносить радость то, что раньше радовало, или наоборот раздражает то, что не раздражало, те вещи в повседневной жизни которые казались важными и эмоционально значимыми теряют или искажают свою значимость, человек начинает испытывать трудности адаптации к тем стимулам, реагирование на которые в прошлом не требовало никаких лишних затрат энергий. Выстроенная годами Я-концепция, по мнению некоторых исследователей она приобретает свои очертания уже к 5–6 летнему возрасту, оказывается неадаптивной и во многом ошибочной. Подобная гамма переживаний и самоощущений приводит к повышению нервно-психического напряжения и часто выражается в темном валовом чувстве тревоги, то есть приступах необъяснимой, субъективно беспричинной тревоги, которое и можно условно назвать душевным страданием. В рамках психодинамического подхода, а особенно в традициях французской школы психоанализа (Ж. Лакан, М. Фуко) принято рассматривать приступы беспричинной тревоги, как симптом манифестации психического расстройства, даже при отсутствии каких-либо других значимых симптомов.
   Условно можно выделить две основные причины личностных сдвигов по характеру воздействия которые его вызывают:

   Нейротипические причины
   – Включают в себя те случаи, когда перестройка и изменение личностных свойств вызывается прежде всего воздействием экзогенной, реже эндогенной, вредности на нервную систему человека, а опосредованно на его нейротипические базальные свойства, лежащие в основе личности. К этой группе причин относятся прежде всего внешние экзогенные травмирующие воздействия – травмы, болезни головного мозга, хронические интоксикации, опосредованные последствия некоторых системных заболеваний (онкология, туберкулез, сифилис и пр.). Вследствие подобных вредностей в личности человека могут появляться как специфические, ранее отсутствующие, черты в рамках изолированных феноменов, что особенно характерно для очаговых или четко локализованных травматических процессов – приступы дисфории при эпилепсии, так и просто накапливаться общая мозговая недостаточность, вследствие энцефалопатии – феномены излишней эмоциональной лабильности, варианты эмоционального огрубления, состояния ангедонии и пр.

   Так же необходимо отметить, что изменения нейротипических свойств человека и соответственно его личностных характеристик так же происходит вследствие дегенеративных процессов в старческом возрасте, по мере старения, даже на фоне фактического здоровья, достаточно часто развиваются так называемые сосудистые процессы головного мозга, сущность которых в истончении стенок кровеносных сосудов головного мозга, что приводит череде микроинсультов и соответственно накоплению общемозговой недостаточности. Именно данные процессы лежат в основе давнего диспута о неизменности темперамента в течении жизни. Ответ в данном случае заключается в том, что темперамент действительно подвержен изменению, но изменения происходят не по причине того, что он является лабильной системой, а в следствие общего изменения нейротипических свойств, происходящего из-за субклинических сосудистых процессов. Именно в них и им подобных процессах во всем организме кроется сущность того, что мы подразумеваем под словом «старение».
   Сам по себе личностный сдвиг в рамках изменения нейротипических свойств протекает относительно медленно, растянуто во времени, очень часто он остается незамеченным самим человеком или его окружающими долгое время… Так, например, изменения личности в следствие тяжелых травм головного мозга начинают обращать на себя внимание не ранее, чем в отсроченный подострый период (от полугода до года после травмы), а в некоторых случаях и по прошествию нескольких лет, изменения часто включают в себя появление отличных от ранее имевшихся темпераментных особенностей – явления эмоциональной лабильности, гневливость, слезливость, часто эмоциональное огрубление или отупление. Иногда данные изменения маскируют и заменяют собой другие варианты личностных изменений. Например, отдельно выделяемый специфический сиптомокомплекс по типу изменений личности по алкогольному типу часто описывается только по наличию отдельных специфических феноменов, таких как «алкогольный цинизм», «алкогольная анозогнозия» и пр. Причиной является то, что он развивается в развернутой стадии алкогольной болезни, обычно на фоне органических изменений вызванных хронической интоксикацией, а так же неспецифическими травмами головного мозга, являющихся следствием повышенного травматизма во время алкогольных эксцессов.
   С точки зрения возможной психологической коррекции данные личностные аномалии являются наименее перспективными, так как любая психокоррекция или психотерапия темперамента заведомо обречена на неудачу. В связи с этим, роль психолога в данных случаях во многом ограничивается описательной ролью в рамках патопсихологии либо психологическим сопровождением, направленным на симптоматическую коррекцию адаптации или эмоционального состояния. Возможны так же применения поведенческих методов, направленных на заучивание «правильного» шаблонного поведения в конкретных бытовых ситуациях.

   Эндогенные причины
   Классический личностный сдвиг, быстрое, а внешне часто одномоментное изменение личностных свойств, часто конкретно локализуемое во времени, встречается только в рамках заболеваний шизофренического круга. Данные личностные изменения, как правило, вызваны мультифакторными причинами по эндогенным механизмам. Иногда создается впечатление, что они имеют внешние, экзогенные пусковые механизмы по типу психогенных травм или даже экзогенных вредностей, но часто подобная связь является вторичной или мнимой, а истинные причины кроются в конституциональной мультифакторной предрасположенности.
   Иногда состояния схожие с инициацией шизофренического процесса можно наблюдать при некоторых специфических тяжелых соматических заболеваниях: туберкулез головного мозга, нейросифилис, нейроспид и пр. Но важно отметить, что мере экзацербации данных расстройств шизофреноподобная симптоматика будет заменяться на органическую, точно так же как и личностные изменения будут происходить именно по органическому типу.
   Большинство исследователей сходятся во мнении, что эндогенный личностный сдвиг очень сомнительно может быть вызван внешними экзогенными воздействиями, так он не может быть инициирован алкоголем или наркотическими веществами сам по себе, но человек переживающей выраженное «душевное страдание» из-за «собственной измененности» и пытающийся справиться с последствиями данного «изменения» очень часто прибегает к наркотизации или алкоголизации в поисках средства для снижения нервно-психического напряжения, что создает иллюзию причинно-следственной связи между данными событиями.
   Данный подход является актуальным на настоящий момент и не рассматривает активно проводящиеся в последнее время, но до конца неподтвержденные результаты исследований воздействия некоторых современных маловерифицированных синтетических каннабиоидов («спайсов») на лимбическую систему головного мозга и их роль в развернутой манифестации шизофренического процесса на фоне фактического здоровья при отсутствии других сопутствующих факторов.
   Нахождение связи между эндогенным личностным сдвигом и психотравмирующим воздействием очень часто является результатом «психологизации» человеком собственных переживаний и воспоминаний о моменте самого сдвига. Состояние неопределенности и необъяснимости происходящего, само по себе, крайне мучительно для любого человека, и он всегда стремится найти объяснение хотя бы для самого себя, в данном случае самым простым и доступным выходом является нахождение причины в каком – либо психотравмирующем воздействии – чувстве обиды, неурядицы на работе, в семье, возможно переживание экстремальной или криминальной ситуации. Эти реакции логичны и понятны, но их связь с эндогенным личностным сдвигом иллюзорна и мнима. Последнее нужно учитывать при планировании психокоррекционной работы с данным контингентом, работать с несуществующей психотравмой бессмысленно, а иногда может привести к снижению комплайенса к психофармокологической терапии, обычно абсолютно необходимой при заболеваниях шизофренического круга, а так же помешать формированию адекватной критики к своему расстройству.
   Следует обратить внимание на то, что в данной классификации мы опустили возможные психогенные причины личностного сдвига. Это сделано потому, что в рамках невротических расстройств его не существует.
   Личностные изменения при истинных невротических расстройствах носят либо факультативный приходящий характер, то есть уходят при благоприятном разрешении внутриличностного конфликта посредством психологической интервенции или, редко, счастливого и благополучного изменения внешних обстоятельств вызвавших его, либо в случая хронизации невротического процесса протекают настолько медленно, что человек скорее учится существовать в состоянии постоянного нервно-психического напряжения на протяжении целых лет. Данное состояние в любой конкретный момент воспринимается им как временное.
   Важно отметить, что целый ряд исследователей различных школ и направлений (Е. Kaplan, П. Б. Ганнушкин) вообще отрицают возможность личностных изменений при неврозах и указывают на то, что в случае наличия проградиентности, мы имеем дело уже с медленно протекающим шизофреническим процессом с преобладанием псевдоневротической симптоматики.

2. Подходы к причинам возникновения психических расстройств

   В настоящий момент можно выделить 3 основных подхода к причинам возникновения и протекания психических расстройств и все они связаны с взглядами на механизмы и предикторы формирования личности. Рассмотрим данные подходы в хронологическом порядке их появления:

   Биологический (генетический) подход
   Как видно из названия данный подход постулирует генетическую предопределенность в развитии личности, а опосредованно, и в возможном последующем развитии психических расстройств. Старый философский спор о том «Ребенок – чистый лист или уменьшенная копия взрослого?» в рамках данного подхода имеет однозначный ответ – это «уменьшенная копия». Последователи данного подхода на протяжении пытались найти и установить точные связи между генетическими, наследственными факторами и последующим развитием и адаптацией индивида. И рамках жесткого редукционизма им это удавалось.
   Данный подход является первым по времени своего появления, которое связывают с работами Бенедикта Мореля и его Теории о дегенерации родов, первые работы, посвященные ей, были опубликованы в 1854 году. О чем же говорит Теория о Дегенариции родов? С точки зрения Мореля, любая психическая болезнь значительно снижает адаптивные функции организма и его способность к поддержанию гомеостаза. Любое психическое расстройство идет в разрез с Правилами природной необходимости, и, следовательно, единственное причиной того, что так произошло является появление патологического абсолютно деструктивного гена «безумия». Люди с подобным геном, по определению, обречены на душевное страдание и психические расстройства. «Сама природа в своей рациональности восстает против безумцев», что выражается в том, что с каждым последующим поколением «безумие» возвращается к потомкам во все более тяжелых формах, тем самым снижая шансы для каждого следующего поколения создать семью и продолжить свой род. Когда же «дегенеративный род» прерывается, это оказывает услугу всему человечеству, патологический ген навсегда ушел из популяции.
   Морель выделил четыре стадии дегенерации, которые он назвал «поколениями», полагая, что переход со стадии на стадию возможен как в течении нескольких поколений семьи, так и один человек за свою жизнь может пройти разные «поколения» дегенерации. Род, страдающий дегенерацией, с точки зрения Мореля, обречен на вымирание, которое может произойти на любой из стадий, но на четвертой у него фактически нет шансов к существованию. Рассмотрим данные стадии, прибегнув к списку Ч. Ломброзо. Ч. Ломброзо поменял местами стадию «Невроза» и стадию «Социопатии» по Морелю, и описание процесса в таком варианте выглядит более последовательным и логичным:
   1. Стадия «Социопатии», которую до первой четверти XX века выделяли в отдельную нозологическую единицу. С точки зрения Мореля, сюда относились все люди которые «конституционально» противопоставляют себя обществу: нонкомформисты, нарушители общественных норм и договоров, преступники. Знаменитый «преступный тип» личности, введенный Ломброзо, и сохранившийся, пусть и рудиментарно, в формулировке «нарушения личности в зрелом возрасте; неустойчивый тип; тип 2» и в МКБ-10, подразумевает конституциональную склонность к совершению преступлений, которая, по мнению Ломброзо, не может наблюдаться при психическом здоровье. Так же для стадии «Социопатии» характерна склонность к алкоголизации и наркотизации, которую тоже рассматривали исключительно с точки зрения генетической предрасположенности. Для всех вышеперечисленных категорий людей характерно то, что они часто погибают или полностью исключаются из нормального социального функционирования, «преступный тип» и грубые нонкомформисты часто подвергаются репрессиям со стороны социума уже в молодом возрасте и, несмотря на то, что большинство из них успевает создать семью и обзавестись потомством, эти семьи очень часто дисфункциональны, а сам человек часто не оказывает им достаточной поддержки. В реалиях XIX века большая детская смертность значительно повышала шансы прерывания рода уже на этом уровне. Важно отметить, что для представителей данного уровня еще не свойственно выраженное «душевное страдание» и наличие значимых суицидных стремлений.
   2. Стадия «Невроза»
   Морель понимал невроз в расширенном смысле, сформулированном Галленом, который включает такие заболевания: собственно неврозы, психосоматические расстройства, некоторые в то время представляли значительно большую опасность для жизни, чем теперь (бронхиальная астма и т. п.), а так же субпсихотические депрессии и некоторые виды шизофренических расстройств с замедленным типом течения. Для этого уровня характерен очень высокий накал «душевного страдания», сочетающийся с неуверенностью в собственных силах и склонностью к собственной социальной самоизоляции, что создает трудности в создании семьи и продолжении собственного рода, а так же добавляет возможность преждевременной гибели вследствие суицида. Трудно не отметить, что большинство невротических больных, которых мы встречаем в своей практике, так же высказывают жалобы на невозможность создания семьи, хотя и декларируют свою готовность к этому.
   3. Стадия «Психоза»
   Психические расстройства характерные для данной стадии в настоящее время относят к группе шизофрений, а в особенности, к наиболее распространенному классическому варианту «Шизофрении параноидной», для которой характерны выраженные психозы. Психотические состояния не только создают опасность для жизни самого человека, но так же несут значительную социальную стигму и ограничения. Именно «шизофрения параноидная» – это то, что у социума ассоциируется с «безумием», а по данным ВОС от 2003 года около 68 % населения боится и предпочитает держаться на отдалении от психически больных, так как не знают чего от них можно ожидать в любой следующий момент жизни. И как не печально это признать, они до какой-то степени правы в своих опасениях. Опять же по данным ВОС только четверть людей с диагнозом «шизофрения параноидная» живут в относительно функциональных семьях и имеют детей.
   4. Стадия «Деменции» – последняя конечная стадия. Описанные Морелем заболевания характерные для данной стадии в наибольшей степени соотносятся с современным диагнозом «шизофрения – простая форма», которая описана Э. Крепеленым под названием «Преждевременное слабоумие», а так же с некоторыми вариантами детской (злокачественной) шизофрении и атипичного аутизма. Возможность создания собственной семьи и продолжения рода для этой стадии, с точки зрения Мореля, отсутствует. Точно так же как минимален положительный исход для людей, страдающих вышеописанными расстройствами и на сегодняшний день.

   «Теория дегенерации родов» Мореля во всех ее вариациях на настоящий момент представляет только исторический интерес. Сам же биологический подход неоднократно дискредитировал себя, будучи использованным в различных неблаговидных целях. Самый яркий пример, это применение его в рамках идеологии фашистской Германии в годы Второй мировой войны, а так же в ряде этнических конфликтов первой половины XX века. Ведь если есть патологический ген в рамках одной семьи, рода, который обрекает его на неминуемую гибель, достаточно только небольшого допущения, что бы представить, что данный «ген» может поражать целые народы, и тогда геноцид такого народа не является ничем другим, как проявлением специфического «милосердия», ускоряющего естественный процесс и избавляющий от ненужного и бессмысленного «душевного страдания».
   В СССР так же существовала, правда менее радикальная, школа психологии которая придерживалась биологического подхода, данная отрасль называлась педологией. Основной постулат педологии – основные личностные задатки, личностная направленность, а так же адаптивные способности передаются по наследству и нарушения этой предрасположенности приводит к страданию и развитию психических расстройств.
   До недавнего времени теории в рамках выраженного биологического редукционизма представляли собой исключительно исторический интерес, но в последнее время появляется некоторое количество теоретических работ на основе современных нейрокогнитивных исследований, которые указывают на возможный ренессанс данного подхода, что представляется нам не менее тупиковым, чем доминирование Социального подхода в психологии на протяжении второй половине 20 века.

   Социальный подход
   В отличие от биологического подхода, данное направление полностью нивелирует значение генетических или врожденных факторов в развитии личности, а опосредованно, и возможной манифестации психических расстройств. С точки зрения данного подхода все развитие личности напрямую связано с личным опытом человека, а если индивидные черты и играют какую-либо роль, то исключительно второстепенную и вспомогательную. Основным плюсом для психологов при использовании данного подхода является то, что причины подавляющего большинства психических расстройств, по своей сути, психогенные и, следовательно, поддаются методам психологической интервенции. К ограничениям данного подхода можно отнести то, что он практически полностью игнорирует научные знания из области психо– и нейрофизиологии, а так же нейро-когнитивные исследования. Кроме того, многие выводы в рамках данного подхода берут свое начало из «мысленных экспериментов» характерных для философии и субъективной интроспекции.

   Появление социального подхода традиционно связывают с появлением психоаналитической теории З. Фрейда в начале XX века, он не был новатором в данной направлении, но первым достиг общественного признания ее. С точки зрения классического психоанализа, личность ребенка развивается под воздействием постоянного внешнего психотравмирующего воздействия, конкретные характеристики данных психотравм, их количество, сила, а так же благоприятность исходов разнятся от человека к человеку и являются тем самым личным опытом который и ответственен за формирование личности в целом. Нам удается справиться и безболезненно пережить одни психотравмы, другие навсегда остаются для нас актуальными, а с некоторыми возможными и даже необходимыми психотравмирующими воздействиями мы не встречаемся в детстве вообще, не получаем опыта, который возможно помог бы нам справиться с более сложными задачами в будущем взрослом мире, все это формирует конкретную личность. Необходимо отметить, что поскольку психотравмы, в рамках классического психоанализа, являются неотъемлемой частью получения личного опыта необходимого для формирования личности, то получается, что вся личность формируется под их воздействием. Основываясь на данном выводе, З. Фрейд приходит к положению об отсутствии такого феномена как «здоровая личность», а опосредованно и «абсолютное психическое здоровье». С его точки зрения, каждая личность несет в себе невроз, единственное отличие в том, насколько данный «невроз» препятствует человеку в получении удовольствия от жизни, удовлетворяя влечения Эроса. Внутриличностный «невроз» в рамках психоаналитической теории это постоянно тлеющий конфликт и по возможности он нуждается проработке до того момента, пока не вылился в какое-либо психическое или психосоматическое расстройство. За подобный «поиск» психических расстройств психоанализ не раз критиковался, да и сам З. Фрейд предупреждал о «поиска кошек там, где их нет».
   Такие отделившиеся от психоанализа школы как гуманистическая и экзистенциальная психология так же, а может даже и в большей степени, придерживаются социального подхода. Единственное отличие состоит в том, что гуманистическая школа вместо психотравм, как движущей силы развития личности, предполагает актуализацию, то есть вместо стремления пережить страдания, предлагается стремление к достижению лучшего, а экзистенциальный подход постулирует не пассивное, а наоборот активное сопротивление любому внешнему личностно враждебному воздействию.
   Необходимо отметить, что говоря о «неврозе», З. Фрейд описывал не только те случаи, которые относятся к невротическим расстройствам, но так же целый ряд клинических примеров «истерии», которые в рамках современных классификаций болезней относились бы к группе шизофрений, что возможно указывает на возможность психоанализа шизофренических больных. Подобный психоанализ достаточно широко практикуется в рамках французской школы психоанализа, но к сожалению приносит достаточно скромных результаты в сравнении с фармакотерапией.
   Работая в рамках психоаналитического подхода с людьми, страдающими психическими расстройствами, необходимо иметь ввиду, что данная школа в целом придерживается сугубо социального подхода, что может создавать некоторые трудности в трактовке переживаний клиентов и оценки причин их переживаний.

   Комплексный (социо-биологический) подход
   Наверное, затруднительно однозначно сказать в какой момент после появления биологического, а позднее и социального подхода научная мысль впервые пришла к предположению о том, что и наследственные генетические и социальные факторы личного опыта играют примерно равную по значимости роль в формировании личности, а так же возможном развитии психических расстройств. В отечественной школе медицинской психологии и психиатрии появление комплексного подхода традиционно связывают с работами П. Б. Ганушкина, а позже О. В. Кербикова.
   О. В. Кербиков предложил рассматривать влияние биологических и социальных факторов в пропорции

   То есть, чем большую роль играет один компонент, тем менее значительное влияние оказывает другой и наоборот. Чем специфический, а часто и психотравмирующей, личный опыт значимей, тем меньшее положительное влияние окажет спокойный семейный анамнез, и наоборот, если наследственность сильно отягощена, или имеют место какие-либо органические поражения ЦНС, то даже самый благоприятный личный социальный опыт не сможет значительно изменить ситуации.
   Значительно позже продуктивность данной пропорции была продемонстрирована в американском лонгитюдном исследование (Raider, 1976). В нем принимали участие приемные дети в семьях психически здоровых родителей с тяжело отягощенной шизофренией наследственностью, а так же дети с не отягощенной наследственностью, которые воспитывались в семьях больных шизофренией. По прошествии 15 лет процент заболевших шизофренией в каждой из групп оказался примерно равным. Как видно из данного эксперимента, пропорция О. В. Кербикова оказалась полностью уравновешенной: дисфункциональная семья и тяжелый личный опыт полностью соответствовал неблагоприятной наследственности и наоборот.
   Комплексный подход на настоящий момент является наиболее адекватным вариантом рассмотрения соотношения биологических и социальных факторов в формировании личности и вероятности психических личностных расстройств.

Литература

   1. Донченко Е. А. Личность: конфликт, гармония. СПб., 2010.
   2. Зейгарник Б. В. Теории личности в зарубежной психологии. М., 2012.
   3. Карвасарский Б. Д. Неврозы (изд. 3-е, переработанное). М., 2011.
   4. Яичко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. М., 2010.
   5. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб., 2009.
   6. Холмс Д. Анормальная психология. СПб., 2003.
   7. Снежневский А. В. Руководство по психиатрии. Т. 2. М., 2011.
   8. Теплое Б. М. Проблемы индивидуальных различий. М., Веста, 2006.
   9. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. СПб., Прогрес-Инфа, 2005.
   10. Мамайчук И. И. Психология дизонтогенеза и основы психокррекции. СПбГУ, 2000.

Дмитрий Яничев Теории личности в клинической психологии