Текст книги "Висцеральный массаж"

Висцеральный массаж
Александр Александрович Иванов

Дизайнер обложки Екатерина Кандакова

© Александр Александрович Иванов, 2023

© Екатерина Кандакова, дизайн обложки, 2023

ISBN 978-5-4498-2447-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Введение

Данное пособие предназначено для занятий на очных семинарах по висцеральному массажу. Семинар будет интересен специалистам мануальной медицины: остеопатам, мануальным терапевтам, висцеральным терапевтам, массажистам, реабилитологам и всем тем, кто интересуется актуальными вопросами немедикаментозного лечения.

В рамках обучения мы пройдем три модуля обучения висцеральному массажу.

Первый модуль посвящен органам пищеварительной системы (грудобрюшная диафрагма, желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, тонкий и толстый кишечник).

Второй модуль посвящен органам мочеполовой системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь, матка, яичники, простата, тазовая диафрагма)

Третий модуль рассматривает органы дыхательной (легкие, бронхи, гортанно-глоточный комплекс) и сердечно-сосудистой системы (перикард).

Данное пособие предназначено для изучения массажа органов пищеварительной системы.

Основные понятия

Висцеральный массаж (лат. viscera – внутренности, внутренние органы) или висцеральная мануальная терапия – это метод мануальной медицины, который предполагает диагностику и коррекцию биомеханических и трофических дисфункций внутренних органов с помощью рук специалиста.

Висцеральная дисфункция – обратимое структурно-функциональное нарушение внутренних органов, вызванное нарушением биомеханики и трофики.

Биомеханическая дисфункция – обратимое нарушение подвижности органа в виде спайки, фиксации, опущения, спазма.

Трофическая дисфункция – обратимое нарушение питания (иннервации и кровоснабжение) внутренних органов.

Висцеральный массаж живота – это глубокий массаж внутренних органов через переднюю брюшную стенку живота с целью устранения биомеханических и трофических дисфункций.

Выполнять висцеральный массаж может специально обученный специалист с медицинским образованием – висцеральный терапевт.

Висцеральный массаж может быть отдельной процедурой и выполняться в определенной последовательности, либо быть элементом общего мануального лечения.

Общие рекомендации для специалистов

Висцеральный массаж может быть использован в качестве монотерапии либо в комплексном лечении пациента.

Специалист по висцеральному массажу должен знать границы своих терапевтических возможностей. В некоторых случаях следует вести пациента совместно с врачами других специальностей (например, гастроэнтерологом). При наличии противопоказаний к висцеральному массажу важно вовремя направить пациента к профильному специалисту. Также при отсутствии эффекта от лечения следует задуматься над тактикой и направить пациента на дообследование и на консультацию к узкому специалисту.

Висцеральный массаж следует проводить курсами от 5 до 10 процедур. Частота проведения сеансов при прохождении курса – не чаще одного раза в неделю. Важно понимать, что наши манипуляции призваны запустить механизмы саморегуляции и самокоррекции в организме. Висцеральный массаж не должен стать «костылем» для организма пациента, а лишь призван дать импульс к самоисцелению тела.

Подготовка к висцеральному массажу

– За 1,5 – 2 часа до массажа рекомендуется не употреблять пищу. Можно пить воду

– Избегать продуктов усиливающих газообразование в кишечнике (выпечка, кондитерские изделия, бобовые, сырые овощи и фрукты)

– Не употреблять алкоголь минимум за сутки до массажа

После висцерального массажа

– Исключить жареное, копченое, соленое, маринованное на период лечения (один или два месяца)

– После массажа в течение 2—3 дней не поднимать тяжести (более 5 кг), не переохлаждаться, исключить занятия спортом и интенсивные физические нагрузки

– Исключить употребление алкоголя

– Ежедневно выполнять специальное упражнение «вакуум» для живота и «диафрагмальное дыхание»

– В некоторых случаях рекомендован прием желчегонных трав и минеральных вод, а также витаминов и минералов

– При хронической интоксикации необходимо провести детокс (лаваж кишечника и тюбаж печени)

– Необходимо научить пациента приемам висцерального самомассажа

Показания к висцеральному массажу органов пищеварительной системы

– Заболевания органов пищеварительной системы вне стадии обострения (хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический запор, синдром раздраженного кишечника и т.д.)

– Диспепсические расстройства (отрыжка, изжога, метеоризм, рефлюкс и т.д.)

– Реабилитация после травм и операций на органах брюшной полости, работа со спайками и фиксациями внутренних органов

– Опущение внутренних органов (птоз желудка, кишечника, печени)

– Усиление детоксикации организма, в программах коррекции веса

– Лечение неспецифической боли в спине (висцеро-соматический компонент)

– Коррекция нарушений осанки

– Лечение головной боли (мигрени)

Относительные противопоказания к висцеральному массажу органов пищеварительной системы

– Беременность 2 и 3 триместр

– Месячные (со второго дня)

– Грыжи (не ущемлённые)

– Желчнокаменная болезнь

– Мочекаменная болезнь

Абсолютные противопоказания к висцеральному массажу органов пищеварительной системы

– Лихорадка любого происхождения

– Острый живот (проверить симптом раздражения брюшины – Щеткина-Блюмберга)

– Аневризма аорты

– Онкология

– Тромбофлебит

– Туберкулез

– Состояние наркотического или алкогольного опьянения

– Психические заболевания

– Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации

– Внутренние кровотечения

– Беременность 1 триместр

Лечебный эффект висцерального массажа

– Восстанавливается нормальная подвижность органа

– Улучшается кровообращение (артериальное и венозное)

– Активизируется лимфоциркуляция

– Нормализуется функция вегетативной и центральной нервной системы

– Нормализуется обмен веществ

– Устраняются стенозы и мышечные спазмы

– Улучшается гормональный фон

– Улучшается детоксикация организма

– Предотвращаются рецидивы блокирования позвонков

– Позитивное влияние на психоэмоциональное состояние

– Позиция органа меняется, даже если это не является целью лечения.

Общий алгоритм работы

– Диагностика: выявление доминирующей висцеральной дисфункции

– Висцеральный массаж – мануальная коррекция висцеральных дисфункций

– Ретест: оценка эффективности манипуляций

– Рекомендации: питание, физические упражнения, дыхание, приемы самокоррекции

Диагностический алгоритм

– Сбор анамнеза (жалобы, история болезни)

– Визуальный осмотр пациента

– Осмотр живота (стоя и лежа): размер живота, форма, положение пупка, растяжки, рубцы, диастаз

– Смещаемость висцеральных масс (нижний и верхний этажи)

– Фасциальное прослушивание (нижний, средний и верхний этажи)

– Общая пальпация живота поверхностная и глубокая (болезненность, мобильность, вздутие, консистенция органов, звуковые эффекты)

– Локальная пальпация органа: тестирование связок, определение биомеханических нарушений

– Тестирование грудобрюшной диафрагмы

– Постановка диагноза: выявление доминирующей висцеральной дисфункции

Общий алгоритм висцерального массажа брюшной полости

– Нормализация работы грудобрюшной диафрагмы

– Массаж желудка

– Массаж пилорического сфинктера

– Массаж двенадцатиперстной кишки

– Массаж сфинктера Одди

– Массаж холедоха

– Массаж желчного пузыря

– Массаж печени

– Массаж поджелудочной железы

– Массаж тонкой кишки

– Массаж дуодено-еюнального сфинктера

– Массаж илиоцекального сфинктера

– Массаж толстой кишки

– Уравновешивание органов брюшной полости

Ошибки при выполнении висцерального массажа

– Излишняя агрессивность при выполнении массажа

– Работа не в ритме тканей тела пациента

– Перестимуляция пациента за счет увеличения продолжительности сеанса и его частоты

– Отсутствие нейтральности врача при выполнении массажа, негативные мысли, излишнее желание помочь пациенту

Общая характеристика пищеварительной системы

Пищеварительная система человека представлена комплексом взаимосвязанных органов, которые обеспечивают обработку пищи, всасывание питательных веществ, формирование и эвакуацию продуктов недопереваривания. Таким образом, органы пищеварительной системы обеспечивают организм энергией и строительным материалом. Кроме этого, органы пищеварения выполняют функцию детоксикации организма. С продуктами питания в организм человека могут попадать различные токсичные соединения (например, ртуть, свинец, аммиак, мочевина и т.п.).

Также важна синтетическая роль органов пищеварения, которые способны вырабатывать биологически активные вещества: ферменты, витамины, гормоны и т. д.

В пищеварительной системе различают пищеварительный канал (пищеварительный тракт) и пищеварительные железы. В состав пищеварительного канала входят ротовая полость и полые органы, которые имеют принципиально сходное строение стенки и содержат внутри полость. К органам пищеварительной системы относят: ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, желчный пузырь, кишечник (тонкий и толстый). Пищеварительные железы – паренхиматозные органы. Они состоят из собственно железистой ткани – паренхимы и соединительной ткани. К пищеварительным железам относят: слюнные железы, печень, поджелудочную железу, железы слизистых оболочек полых органов.

Анатомическая характеристика брюшной полости

Брюшная полость – это пространство в животе, ограниченное внутрибрюшной фасцией (рис 1).

Рисунок 1 Брюшная полость

Стенки брюшной полости:

1. Верхняя стенка образована грудобрюшной диафрагмой, которая отделяет брюшную полость от грудной.

2. Нижняя стенка образована подвздошными костями таза.

3. Передняя и боковые стенки образованы мышцами живота (прямые и косые мышцы живота).

4. Задняя стенка представлена поясничным отделом позвоночника и мышцами (квадратная мышца поясницы и подвздошно-поясничная мышца).

Брюшная полость выстлана серозной оболочкой – брюшиной, у которой выделяют два листка пристеночный (париетальный) и висцеральный (рис 2). Между листками имеется узкая щель – серозная полость, заполненная серозной жидкостью, что увлажняет оболочку, обеспечивает движение органов друг относительно друга и удерживает их в анатомических границах. Такое строение серозной оболочки делает сходным висцеральные сочленения органов с суставами, потому что серозная полость напоминает суставную полость, где серозная жидкость выполняет функцию внутрисуставной (синовиальной) жидкости.

Пристеночная брюшина непрерывно выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она идет на внутренние органы, как бы заворачиваясь на них, и переходит в висцеральный листок брюшины.

Рисунок 2 Брюшина

По отношению к брюшине внутренние органы могут быть расположены интраперитонеально, мезоперитонеально и экстраперитонеально.

При интраперитонеальном расположении орган покрыт брюшиной со всех сторон и способен изменять свою форму и положение (тонкая кишка, поперечно-ободочная кишка, слепая и сигмовидная кишка, проксимальный отдел прямой кишки). У таких органов обязательно есть брыжейка, в которой проходят сосуды и нервы. Место фиксации брыжейки к задней стенке брюшной полости называют корнем брыжейки. Важно: корень брыжейки необходимо отрабатывать в рамках висцерального массажа.

При мезоперитонеальном расположении орган покрыт брюшиной с трех сторон, а четвертая сращена со стенкой брюшной полости и покрыта адвентицией. Органы, которые так расположены, способны изменять свою форму, но они не мобильны, так как фиксированы к стенке брюшной полости (печень, наполненный желчный пузырь, желудок, восходящая и нисходящая ободочная кишка).

При экстраперитонеальном расположении (забрюшинном или предбрюшинном) орган покрыт брюшиной лишь с одной стороны, остальные стенки покрыты адвентицией. Такие органы практически не изменяют свою форму и положение (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа).

Брюшина имеет производные:

– Связки (дупликатуру брюшины) – это переход брюшины с органа на орган

– Брыжейки (дупликатуру брюшины с проходящими там сосудами – артериями, венами и лимфатическими узлами)

– Сальники (удлиненные брыжейки, между которыми имеются скопления жировой ткани и сплетения кровеносных сосудов)

– Складки

Голотопия брюшной полости

Голотопия (Голо– + греч. topos место, положение) местоположение в теле, какой-либо его части или органе.

Условно брюшную полость разделяют на три этажа (рис 3):

• Верхний этаж (эпигастрий) – ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки.

• Средний этаж (гипогастрий) – простирается от брыжейки поперечной ободочной кишки книзу до входа в малый таз.

• Нижний этаж (полость малого таза) – начинается от линии входа в малый таз и заканчивается в нижней части брюшной полости.

Рисунок 3 Этажи брюшной полости

Переднюю брюшную стенку можно разделить на девять областей (рис 4)

Рисунок 4 Голотопия брюшной полости

Знание голотопии органов помогает висцеральному терапевту правильно находить проекцию внутренних органов на передней брюшной стенке (таблица 1).

Таблица 1 Голотопия брюшной полости

Для специалиста по висцеральному массажу очень важно точно знать и уметь находить структуру, на которой он будет работать. Для этого есть схема, которая всегда поможет (рис 5). Схема является дополнением к пальпаторным навыкам специалиста и не заменяет их. При поиске ориентира мы берем толщину пальцев самого пациента.

Рисунок 5 Топографические ориентиры живота

Биомеханика внутренних органов пищеварительной системы

Когда мы работаем с внутренними органами пищеварительной системы, то наши действия направлены на три основные их свойства: расположение в пределах анатомической области, мобильность и мотильность.

Под мобильностью мы будем понимать подвижность органа, обусловленной движением грудобрюшной диафрагмы во время дыхания. Таким образом, ритм движения органов соответствует количеству дыхательных движений – 16—18 в минуту.

Под мотильностью следует понимать собственные биоритмы органа, обусловленные биохимическими процессами в нем. Внутренний биоритм органов чуть более медленный – 7—8 в минуту. Чтобы почувствовать этот ритм требуется хороший пальпаторный навык.

Внутренний орган может быть связан:

• со скелетом (например, поджелудочная железа с поясничным отделом позвоночника)

• с мышечной стенкой (например, грудобрюшная диафрагма с печенью)

• с другим внутренним органом (например, печень с желудком)

Нарушение подвижности внутреннего органа мы называем висцеральной дисфункцией (биомеханический компонент).

Среди висцеральных дисфункций следует выделять спайки (потеря мотильности при сохранной мобильности), фиксации (потеря мобильности и мотильности) и слабость связок (птозы), а также мышечные спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов – висцероспазмы.

Факторы, влияющие на удержание органов в пределах своих анатомических границ

• Присасывающее действие грудобрюшной диафрагмы

• Система двойного листка брюшины, между которыми находится жидкость (эффект прилипания).

• Системы связок, брыжеек и сальников брюшины

• Тонус поперечно-полосатых мышц (поясничных мышц, мышц передней брюшной стенки и тазового дна)

• Эффект тургора и внутриполостного давления.

ДИагностика

Сбор анамнеза

Собираем подробный анамнез. Уточняем наличие хронических заболеваний, их течение, обострения. Важно спросить про полостные и эндоскопические операции на органах брюшной полости, когда проводилась, были ли осложнения.

Отдельно уточняем наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, желчекаменная болезнь и так далее. Регулярность стула, нарушение стула (запор или диарея), вздутия живота, диспепсические расстройства, боли в животе.

Уточнить, наблюдались ли ранее у гастроэнтеролога по поводу заболеваний ЖКТ. Необходимо выяснить принимает ли пациент лекарства, если да, то какие. Обострение заболеваний ЖКТ является противопоказанием к висцеральному массажу.

Женщин спросить о регулярности цикла, задержке месячных и наличии беременности. Помните об ограничениях в период беременности!

Во время сбора анамнеза попросите у пациента заключения УЗИ органов брюшной полости (в идеале сделанные в течение 3 последних месяцев).

Если требует ситуация и вы сомневаетесь в необходимости проведения висцерального массажа из-за «букета» заболеваний, то направьте пациента к врачу-гастроэнтерологу.

Визуальный осмотр

Обращаем внимание на то, как пациент зашел в кабинет, его походку и позу. Осмотр пациента проводим без одежды сначала в положении стоя, а затем лежа на спине. Обращаем внимание на форму, размер живота, положение пупка, наличие рубцов, растяжек.

Диагностическая пальпация живота

Диагностическая пальпация живота проводится в положении пациента лежа на спине, ноги согнуты в коленях, под голову положен валик. Пациент дышит спокойно. Врач проводит вначале общую поверхностную пальпацию живота, оценивая болезненность и напряжение отдельных зон. Далее руки врача постепенно углубляются в ткани. Рекомендую проводить пальпацию по часовой стрелке, что соответствует мотильности кишечника. Обследуются все области живота.

Наличие болезненных, напряженных участков говорит о висцеральной дисфункции. Острая, кинжальная боль может быть признаком раздражения брюшины. В этом случае стоит проверить симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга): в положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга пациент в экстренном порядке направляется к хирургу.

Фасциальное прослушивание органов брюшной полости

Фото 1 Фасциальное прослушивание

Фасциальное прослушивание (прослушивание брюшины) позволяет определить зоны натяжения и источник проблемы.

Исходное положение пациента: пациент лежит на спине, под голову подушка, ноги согнуты в коленях.

Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту.

Исполнение: врач мягко кладет руку на живот пациента в проекцию пупка (3—4 сек.), затем выше и ниже пупка (по 3—4 сек). Тест можно проводить несколько раз. Важно не удерживать руки в одном положении более 4 секунд, так как могут быть погрешности в ощущениях.

Результат: оцениваем фасциальное натяжение тканей, их направление. В норме натяжений не должно быть.

Тест на смещаемость висцеральных масс

Данный тест уточняет и дополняет тест прослушивания брюшины и позволяет определить области ограничения в брюшной полости.

Исходное положение пациента: пациент лежит на спине, под голову подушка, ноги согнуты в коленях.

Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту.

Фото 2 Тест на смещаемость висцеральных масс (нижний этаж)

Исполнение: врач устанавливает руки на боковой поверхности живота и проводит смещение висцеральных масс влево и вправо. Оценивается

Фото 3 Тест на смещаемость висцеральных масс (верхний этаж)

качество движения, его симметричность, наличие ограничений.

Далее руки устанавливаются на реберные дуги, проводится смещение влево-вправо. Оцениваем смещаемость, симметричность, ограничение движения.

Важно, чтобы смещение висцеральных масс проводилось не руками, а всем корпусом врача. Это позволит держать руки расслабленными и сделает чувствительность выше.

Результат: в норме смещаемость висцеральных масс должна быть симметричной с двух сторон, не должно быть ограничений. Наличие ограничения говорит о висцеральной дисфункции.

Оценка расположения пупка относительно брюшной аорты

– Пупок расположен непосредственно над брюшной аортой – норма.

– Пупок смещён кранио-латерально вправо относительно расположения брюшной аорты – приоритетное поражение органов, расположенных в области печеночного угла.

– Пупок смещён кранио-латерально влево относительно расположения брюшной аорты —приоритетное поражение органов, расположенных в области селезёночного угла.

– Пупок смещён каудо-латерально вправо относительно расположения брюшной аорты —приоритетное поражение органов, расположенных в области слепой кишки.

– Пупок смещён каудо-латерально в влево в области сигмовидной кишки.

Тестирование диафрагмы

Исходное положение пациента: пациент лежит на спине, под голову подушка, ноги согнуты в коленях.

Фото 4 Тестирование диафрагмы

Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту, руки на нижних ребрах пациента.

Исполнение: врач слушает дыхание пациента на вдохе и выдохе в спокойном ритме. Далее врач просит пациента глубоко вдохнуть и выдохнуть.

Результат: в норме движения реберных дуг должны быть симметричны с обеих сторон на спокойном и форсированной дыхании. Также врач оценивает «открытие» и ««закрытие» реберных дуг. При наличии дисфункции будет отставание одной из реберных дуг либо на вдохе, либо на выдохе.