Читать книгу "Бояться разрешается. Как психолог работает со страхами"

Глава 1. Как возникают панические атаки, фобии и другие иррациональные страхи

О чём пойдёт речь: основные понятия

Чтобы говорить на одном языке, давайте сначала договоримся о терминах.

1. Страх, тревога, боязнь, ужас, испуг, паника – это синонимы.

Все эти слова так или иначе обозначают разные формы страха. В тексте этой книги мы не делаем больших различий между этими состояниями и используем их как синонимы. При этом мы понимаем, что ужас и паника – это намного более сильные чувства, чем просто страх.

Строго говоря, тревога стоит немного отдельно и означает страх смутный, неконкретный, не вполне ясный. То есть охваченный тревогой человек не вполне осознаёт, чего именно он боится. В этом смысле тревога переживается тяжелее, потому что бояться чего-то неизвестного всегда труднее, чем чего-то определённого. Поэтому один из способов уменьшить тревогу состоит в том, чтобы конкретизировать её, понять, чего именно боится человек88
  В фильмах ужасов для того, чтобы усилить переживания, наоборот, создаётся атмосфера неопределённости: темнота, тусклый свет или туман, звуки приближающейся неясной угрозы с разных сторон и т. д. Это переводит страх в тревогу и усиливает эмоции зрителя.


[Закрыть]. Можно бояться всего вокруг, а можно – какого-то одного объекта. Бояться чего-то одного намного проще, чем всего подряд.

2. Фобия – иррациональный неконтролируемый страх или избыточная тревога в определённой ситуации или в присутствии (ожидании) известного объекта.

Проще говоря, у вас фобия, если какое-то событие или предмет вызывает у вас сильный страх, логически необъяснимый. Есть распространённые фобии, например боязнь открытых пространств – агорафобия, боязнь закрытых пространств – клаустрофобия, боязнь собак, боязнь заразиться, боязнь числа 13. Есть и редкие, например, страх перед числом 7. В принципе, любая ситуация или любой предмет могут стать сюжетом фобии.

3. Паническая атака (ПА) – необъяснимый, мучительный для больного приступ тяжёлой тревоги или страха в сочетании с различными вегетативными (соматическими)99
  То есть телесными.


[Закрыть] симптомами.

Иными словами, у вас панические атаки, если на вас периодически накатывает сильный страх или тревога, которые могут сопровождаться головокружением, тошнотой, холодным потом, сердцебиением, ознобом или жаром, мурашками, онемением частей тела, болью, дереализацией1010
  Нарушение восприятия, при котором у человека возникает ощущение нереальности происходящего.


[Закрыть] и деперсонализацией1111
  Нарушение восприятия, при котором собственные действия воспринимаются как бы со стороны с ощущением невозможности управлять ими.


[Закрыть], ощущением удушья, дискомфорта в животе и (или) другими симптомами.

Паническая атака – это не диагноз, не название болезни, а симптом. Так могут заявлять о себе разные заболевания: паническое расстройство, фобия, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство (эти диагнозы ставит психиатр). Так могут проявляться некоторые заболевания внутренних органов. Паническая атака может быть побочным действием некоторых лекарств. Для того чтобы отличить, является ли паническая атака проявлением панического расстройства или соматического заболевания, на первом этапе нужен врач-терапевт. Он проводит обследование и исключает (или подтверждает) болезни, которые могут проявляться похожим образом.

Как ни странно, бывают панические атаки и без страха – симптомы при этом те же, однако чувство тревоги человеком не осознаётся. Такие пациенты редко добираются до психотерапевта, потому что абсолютно убеждены, что их заболевание чисто соматическое и к психике никакого отношения не имеет.

В России до сих пор иногда используются термины «вегетососудистая дистония» (ВСД), «нейроциркуляторная дистония» (НЦД), «кардионевроз», «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», которые означают примерно то же, что и термин «панические атаки». Эти понятия отражают историю развития медицинской мысли в нашей стране и безнадёжно устарели.

4. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Это то, что раньше называли неврозом навязчивых состояний. Человек пытается преодолеть свои страхи с помощью ритуалов, которые на время ослабляют тревогу. Но при этом сами ритуалы становятся навязчивостями, от которых невозможно отделаться. Например, страх заразиться проявляется в навязчивом мытье рук – ритуале, который призван избавить от тревоги. Повторяющиеся действия дают ложное ощущение контроля над ситуацией, хотя логически никак с ней не связаны. В результате страх на время становится меньше, но невозможно отделаться от желания постоянно мыть руки.

Если человек не осознаёт свою тревогу, он может и не понимать, что ритуалы помогают справляться с ней. Однако это очень легко выяснить, если попробовать отказаться от навязчивых действий. Тревога будет нарастать до тех пор, пока человек не сдастся и не начнёт выполнять их снова.

С точки зрения глубинной психологии все эти состояния являются результатом внутреннего конфликта. Как только клиент с помощью психотерапевта найдёт и разрешит этот конфликт, его иррациональные страхи пройдут, а попутно могут решиться и другие жизненные проблемы, которые он даже не связывал со страхами.

Зачем вообще нужен страх

Порой приходится слышать, особенно от мужчин, что страх – это враг, что его необходимо преодолеть. Однажды в комментариях к моей статье о панических атаках читатель даже написал, что страх – это «вирус, паразит, с которым нужно бороться», настолько сильно он боялся своих эмоций. Однако в природе нет ничего лишнего. Раз уж страх в нас встроен, то зачем-то он нужен. Другое дело, что мы не умеем с ним обращаться, потому что боимся его. И тогда из полезного элемента нашей психики он превращается во врага.

Это напоминает мне печально известную историю с профилактическим удалением аппендикса у младенцев на том основании, что он якобы «не нужен» в организме, а остался в ходе эволюции по непонятным причинам и только вредит, когда воспаляется. Как выяснилось позже, аппендикс – важный орган иммунной и пищеварительной систем, а младенцы, у которых он был удалён, чаще болели, хуже усваивали молоко и отставали в развитии. Не говоря уже о том, что сама по себе операция, да ещё и под наркозом – это уже серьёзная травма для ребёнка.

Психологи считают, что страх – это не враг, а друг. Страх – это необходимый элемент психики, выполняющий важную функцию. Зачем же он нужен? Он помогает нам вовремя заметить угрозу и отреагировать на неё. То есть страх ориентирует нас относительно опасности и готовит тело к бегству или драке.

Давайте посмотрим на биохимические и физиологические эффекты страха.

• Центральная нервная система возбуждается, зрение становится более острым, а слух – чутким. Усиливается действие нервных центров, контролирующих сознательные действия мышц. Благодаря этому мы способны реагировать и двигаться быстрее (бежать или драться).

• Учащается сердцебиение, чтобы дать мышцам больше питательных веществ.

• Повышается артериальное давление – с той же целью.

• Увеличивается количество сахара в крови, чтобы лучше снабжать глюкозой мышцы и активно работающий мозг.

• Усиливается свертываемость крови, чтобы уменьшить кровопотерю на случай возможных повреждений.

• Перераспределяется кровоток: за счёт органов, которые непосредственно не участвуют в драке и бегстве (например, желудок, печень, почки)1212
  В этот момент мы чувствуем неприятный холодок «под ложечкой».


[Закрыть] сильнее снабжаются кровью те, которые участвуют (мышцы, мозг, органы чувств).

Все эти эффекты мы ощущаем, даже если внешне никак не выдаём своего страха. У человека, привыкшего сдерживать эмоции, ни один мускул на лице не дрогнет, в то время как внутри ревёт гормональная буря.

Очевидно, что всё это – полезный механизм, который помогает нам мгновенно адаптироваться к ситуации. Другое дело, что, во-первых, современный человек не так уж часто дерётся и убегает, поэтому все эти эффекты зачастую реальной помощи не оказывают. А во-вторых, основная проблема возникает тогда, когда этот механизм включается неадекватно, в ситуациях, где нам ничего не угрожает, где опасность мнимая.

Страх рациональный и иррациональный

Психологи делят страх на реальный (рациональный) и мнимый (иррациональный). Рациональным называется страх, который предупреждает нас о действительной опасности.

Иррациональный страх показывает нам несуществующую опасность. Он абсолютно настоящий, такой же неприятный и переживается так же, как и реальный. Мнимая здесь только опасность. Получается, опасности нет, а вполне настоящее чувство страха – есть, хоть оно и не имеет отношения к действительности. К этому виду страха относятся фобии, панические атаки, иррациональная тревога.

Часто в одной и той же ситуации присутствуют оба вида страха. Например, когда здоровый молодой человек боится высоты настолько, что не может встать на табуретку. Здесь имеется и небольшая доля рационального страха упасть и ушибиться, при этом подавляющая часть этого страха всё же иррациональна. С позиции здравого смысла все мы понимаем, что есть небольшая вероятность упасть с табуретки, но этот страх настолько мал, что большинство людей его даже не замечают. А вот фобический иррациональный страх огромен, и жить с ним значительно труднее. Когда мы справляемся с мнимыми страхами, остаются только рациональные, которые довольно легко пережить.

Механизм возникновения иррациональных страхов (первичная выгода)

Основная психическая функция страха – сориентировать нас относительно опасности, поэтому люди, которые подавляют свой страх, дезориентированы, они оценивают угрозу неадекватно. Это проявляется в двух крайностях.

1. Дезориентация по типу «я ничего не боюсь». Человек не замечает реальной опасности.

Очевидно, что в этом случае он сильно рискует нарваться на неприятности. Как это проявляется в жизни?

• Чтобы не показать своего страха, человек ведётся на «слабо», совершает рискованные поступки.

• Такой человек склонен недооценивать риски.

• Не умеет вовремя принять меры, чтобы себя обезопасить.

• Человек не соблюдает технику безопасности. Там, где надо бы позаботиться о себе, он пренебрегает этим. Это относится не только к работе с электричеством и механизмами. Я говорю о широком спектре вещей:

•• игнорирование ремней безопасности;

•• вождение в плохом самочувствии и нетрезвом виде;

•• несвоевременное оформление страховки;

•• незащищённый секс;

•• вредные привычки и отрицание вреда от них;

•• отсутствие заботы о своём здоровье, несвоевременное обращение к врачу

•• и другое поведение по принципу «авось пронесёт».

Очевидно, что тенденция не замечать опасность чаще встречается у мужчин, потому что социум насаждает стереотипное представление о том, что «настоящий мужчина не должен ничего бояться». Обратная сторона этого стереотипа – это дезориентация относительно опасности, неоправданный риск и неумение о себе позаботиться.

2. Дезориентация по типу «я боюсь всего». Человек видит опасность там, где её нет.

Сюда относятся иррациональные страхи и тревоги, панические атаки и фобии. Настоящий страх был подавлен, сознание забыло о нём. Человек (как правило, незаметно для себя) решил о нём не думать, скрыть его1313
  Эти механизмы подавления чувств были открыты Зигмундом Фрейдом и названы психологическими защитами. Психологические защиты не допускают эмоции в сознание и таким образом помогают нам справляться со слишком сильными эмоциями (например, тревогой). Как будто бы чувство куда-то делось, ушло, было отключено. Действие психологических защит похоже на действие анальгетика. Когда человек принимает таблетку от зубной боли, кариес не проходит, но боль становится переносимой, потому что обезболивающее на время «выключает» её. И в этом состоит польза лекарства. Но если им злоупотреблять, а кариес не лечить, то зуб разрушится, а на его месте возникнет осложнение – гнойное воспаление в челюсти. Точно так же, если не обращать внимания на свои эмоции, а стараться их не замечать, отвлекаться и вытеснять, возникают осложнения в виде фобий или панических атак, депрессии и т. п.


[Закрыть]. Подавленный страх периодически проявляется бессознательно, без повода или по надуманному поводу, не имеющему отношения к актуальной ситуации.

Другими словами, иррациональный страх появляется после того, как мы заключаем внутри себя неосознаваемый контракт: «Не хочу помнить свой настоящий страх, это слишком неприятно. Лучше я буду бояться беспочвенно или по мнимому поводу, это намного проще переживать». Настоящий страх забывается (психологи говорят «страх подавлен»), на его месте возникает иррациональный. Такая психологическая защита уменьшает рациональную тревогу, обусловленную настоящим страхом, но порождает иррациональную, вызванную мнимым. Реальный страх как будто исчезает, и в каком-то смысле этот механизм выгоден психике, поэтому это называют первичной выгодой.

Например, 30-летняя клиентка, которая до ужаса боится конфликта с мамой и потому слушается её во всём, вплоть до того, где работать, какую одежду надевать и с кем дружить, приходит с паническими атаками. Неосознаваемый контракт звучит так:

– Лучше я буду бояться непонятно чего, чем думать о конфликте с мамой. Я обследуюсь вдоль и поперёк, у меня ничего не найдут, все врачи мне скажут, что я здорова. А думать о том, что я сделаю по-своему, а мама меня отругает – слишком страшно.

В результате действия этого механизма настоящий страх замещается симптомом – фобией или панической атакой. Симптом никак не связан с ситуацией, его причины обычно непонятны ни самому человеку, ни окружающим. Он призван заместить собой непереносимый настоящий страх, чтобы сделать его более терпимым.

Однако в реальности оказывается, что иррациональные страхи не менее мучительны. Если страх рационален, то в отношении опасности можно принять какие-то более или менее понятные меры. Рациональный страх можно как-то облегчить, с ним можно что-то сделать. При иррациональных страхах дополнительные страдания приносит ощущение их неподконтрольности и чувство беспомощности перед ними. Со страхом перед мамой понятно, что делать и какие меры принимать:

• начать думать и делать по-своему;

• устроиться на работу, которую выбрала сама, и перестать зависеть от мамы финансово;

• переехать в отдельную жилплощадь и не давать от неё маме ключ, несмотря на все уговоры, манипуляции и угрозы;

• попросить помощи и поддержки у друзей и адекватных родственников.

Это страшно, это непросто, это значит пойти на столь нежелательный конфликт с мамой. Но это вполне реалистичные и выполнимые задачи. А что делать со страхом, что сейчас произойдёт нечто (непонятно, что именно) ужасное? Какие реальные меры можно принять по отношению к чему-то неизвестному? Как спастись от собственных пугающих фантазий? На эти вопросы нет и не может быть ответа, и потому возникает беспомощность.

Этот механизм формирования иррациональных страхов не имеет отношения к здравому смыслу, он совершенно нелогичен. Наоборот, это разновидность самообмана. Это всего лишь финт, который делает наше бессознательное, защищая нас от слишком сильных переживаний. Как правило, механизм первичной выгоды не осознаётся. Если клиент поймёт, как и в чём он себя обманывает, иллюзия разрушится и приступы паники прекратятся. Когда человек замечает свой подлинный страх, иррациональный отступает.

Под любым мнимым страхом спрятан настоящий. Как правило, он относится совсем к другой теме и его бывает непросто заметить. Зато если его осознать и проработать, то уходит и он сам, и вызываемый им иррациональный страх. Далее я покажу это на примерах реальных людей.

Вторичная выгода иррациональных страхов

Кроме того, что иррациональный страх замещает реальный, он может приносить так называемую вторичную выгоду. Это некий побочный психологический бонус от того, что человек находится в болезненном состоянии. Вторичная выгода не приводит к возникновению симптомов, но закрепляет болезненное состояние, делает его более стойким, в том числе более устойчивым к лечению. Поэтому психологу важно хорошо понимать, в чём состоит вторичная выгода, и уметь с ней работать.

Вторичная выгода часто заключается в том, что к человеку в болезненном состоянии особенным образом относятся, чем-то помогают, не могут отказать или меньше требуют. Или в том, что сам клиент может себе позволить что-то такое, чего в обычном состоянии не позволяет.

Например, клиентку, которая считает, что должна справляться со всеми трудностями сама, панические атаки заставляют просить помощи близких. Не будь их, она никогда себе этого не позволила бы. Пока симптом есть, она получает повышенное внимание. Если же он пропадёт, она снова не сможет рассчитывать на поддержку. Если в такой ситуации научить клиентку получать необходимое внимание без панических атак, они станут менее выгодными. А значит, и вылечить их будет проще.

Символическое значение иррационального страха

Повод для иррационального страха, хоть и не настоящий, но не возникает из ниоткуда. Иррациональный страх всегда чем-то похож на подлинный, напрямую или символически связан с ним, так же как содержание снов отражает то, что происходит в нашей жизни.

Например, клиент со страхом оценки и осуждения, страхом ошибиться в присутствии других людей может страдать фобией высоты или фобией грязи (боязнь испачкаться). Символическая связь становится понятна через идиомы «низко пасть» и «упасть лицом в грязь». Эти выражения буквально означают иррациональный страх (высоты или грязи), а в переносном смысле – настоящий (страх оценки).

Самый очевидный пример для того же клиента со страхом оценки – это фобия публичных выступлений. Здесь связь практически прямая: опасаюсь, что меня плохо оценят, поэтому боюсь выступать. Пример чуть более сложный – страх принимать пищу в присутствии незнакомых людей. Связь становится понятна, когда при расспросе клиент говорит фразу:

– А вдруг я как-то неловко пролью на себя напиток или уроню кусочек еды? Тогда я буду глупо выглядеть в их глазах.

Символическая связь помогает в процессе терапии найти реальный страх. Например, если начать задавать вопрос «почему это страшно» к иррациональному страху и таким образом «додумать» его до конца, станет понятно, каков подлинный страх. Как, например, в таком разговоре:

– Я боюсь сойти с ума.

– А почему? Что в этом страшного?

– Потому что тогда меня положат в психушку.

– А в этом что страшного?

– Ну, я буду там лежать…

– Ага, а что в этом пугает больше всего?

– Ну, я не буду видеться с родственниками…

– И в результате?

– Останусь одна и никому не буду нужна.

Настоящий страх клиентки в таком разговоре быстро обнаруживается: это страх одиночества, опасение быть покинутой. Дальше можно выяснить, что за ситуация в реальной жизни заставляет её чувствовать себя покинутой уже сейчас или бояться быть оставленной. В результате подобной беседы можно найти подлинный страх и жизненную ситуацию, которая его вызывает, буквально за несколько минут. Это могут быть сомнения в крепости своего брака, страх развестись, о котором клиентка не хочет думать, или наоборот, тщательно скрываемое желание развестись, или ухудшение здоровья у близкого родственника, которое тоже может привести к расставанию.

Но не нужно думать, что страх сойти с ума – это всегда именно страх одиночества или быть покинутой, ведь разговор может пойти в другую сторону:

– Я боюсь сойти с ума.

– А что в этом страшного?

– Ну это значит, что я делаю не то, что хочу.

– А что в этом страшного?

– Ну я же не контролирую, что со мной происходит.

– А что страшного в том, что вы не контролируете, что происходит?

Или, может быть, имеет смысл спросить:

– А что в своей жизни вы сейчас не контролируете?

Или:

Над чем важным вы боитесь потерять контроль?)

Или:

– А что в вашей жизни вы уже сейчас делаете вынужденно?

Это страх потери контроля – другая история, связанная с тем, что чем-то в своей жизни человек не может управлять. Например, он эмоционально зависим от близких и должен их слушаться, боясь конфликта. А возможно, это последствия травматической ситуации, которая случилась с ним в прошлом, и чрезмерный контроль помогает создавать ощущение безопасности. Или он находится в ситуации трудного выбора, или принуждает себя выбрать определённый вариант.

В любом случае даже непонятные иррациональные страхи возникают не просто так. Под ними скрывается забытый настоящий страх, который трансформируется и проявляется через симптом. Ниже я приведу несколько подробных примеров того, как это происходит.

С каким страхом работает психолог

Как мы выяснили, иррациональный страх – это страх ненастоящий, потому что повод для страха ложный. На самом деле человек боится чего-то другого, и у этого настоящего страха имеется причина, которую он старательно вытеснил и о которой не может даже говорить. Задача психолога – аккуратно найти этот реальный страх и связанный с ним внутренний конфликт и помочь клиенту справиться с ним. То есть основная психотерапевтическая задача концентрируется на вытесненном подлинном страхе, а работа с иррациональными страхами носит вспомогательный характер1414
  Здесь и далее изложено мнение автора и той школы психотерапии, к которой он принадлежит. Есть направления, которые работают по-другому.


[Закрыть].

Если оставить внутренний конфликт нерешённым, а концентрироваться лишь на симптомах, работа с клиентом рискует затянуться на неопределённый срок, потому что вместо вылеченного симптома может возникнуть другой. Например, фобия пауков сменится фобией тараканов, затем фобией выходить на улицу, затем фобией темноты и так до бесконечности. Настоящий же страх так и останется нераспознанным.

В примере со страхом осуждения фобия публичных выступлений может сменяться фобией принимать пищу в общественном месте, страхом испачкаться или фобией высоты. Страх осуждения при этом так и продолжает влиять на жизнь клиента в разных ситуациях.

Смещение страха часто срабатывает при обсессивно-компульсивном расстройстве, когда человек активно борется со своими страхами. Например, человек навязчиво проверял перед уходом, закрыта ли дверь, затем справился с навязчивостью и преодолел этот страх, но его место занял новый (весьма похожий на первый) – боязнь незакрытых кранов, невыключенных электроприборов с навязчивым стремлением проверять их много раз.

Психотерапевт работает с глубинным настоящим страхом (например, осуждения), в результате уходит и иррациональный фобический страх (например, выступлений, приёма пищи в присутствии посторонних или высоты). Похожим образом устроена и работа с паническими атаками: по мере того как мы решаем глубинный конфликт, они прекращаются. Ниже я собрал несколько примеров из своей практики, которые иллюстрируют, как такая работа может быть организована.