Читать книгу "Когнитивно-поведенческая психотерапия шума в ушах и гиперакузии"

Возвращаясь к разговору о методах лечения. За последние несколько лет в зарубежной отоларингологической практике происходит активное развитие аудиовестибулярной когнитивно-поведенческой реабилитации (audiologistdelivered cognitive-behavioral therapy, specialized CBT treatment for tinnitus) для пациентов с шумом в ушах (тиннитус), гиперакузией, мизофонией в связи с их неоднозначным, сензитивным ответом на фармакологическое лечение (антидепрессанты, антиконвульсанты), наличием серьезных побочных эффектов, зависимости от бензодиазепинов и отсутствия эффективности от биомедицинских методов лечения (экстракт гинкгобилоба).

Очевидно, что большинство врачей общей практики и ЛОР-специалистов (> 60 %) по сей день недовольны текущими тактиками лечения. По сей день для многих специалистов тиннитус (хронический шум в ушах) представляет собой сложный вызов. Чаще всего шум в ушах является нейросенсорным (нервным) явлением, при котором хирургическое вмешательство нецелесообразно. В редких случаях шум в ушах может быть вызван: мышечным спазмом; сужением кровеносных сосудов; нарушением обмена веществ или каким-то другим источником шума в организме. Такого рода звуки, как мы с вами помним, были названы «соматозвуками» или «объективным» шумом в ушах. Некоторые врачи квалифицируются в диагностике этого заболевания, и хирургическое вмешательство иногда может помочь устранить причину. Некоторым пациентам проводили перерезание слухового нерва, чтобы таким образом устранить источник шума в ушах. Этого больше не делают, потому что эти пациенты оглохли на это ухо, а шум в ушах часто возвращался. Еще одной редкой причиной шума в ушах является (часто доброкачественная) опухоль слухового нерва. Когда это происходит, шум обычно возникает в одном ухе. Это проявляется медленно, наряду с потерей слуха в том же ухе. Такие опухоли можно удалить хирургически.

Я знаю, что в некоторых исследованиях описано использование электростимуляции для уменьшения громкости шума в ушах. Это включает в себя подачу небольшого электрического тока на некоторую область вокруг ушей. Известно, что некоторым пациентам это помогает. Однако никто пока не может последовательно добиваться такого эффекта. Некоторые пациенты с кохлеарными имплантатами сообщают, что при активации имплантата у них уменьшается шум в ушах. Кохлеарный имплантат требует хирургического вмешательства, которое включает в себя продевание проволоки через улитку. Провод содержит крошечные электроды, которые вырабатывают электрические сигналы, активирующие нервные окончания в улитке. Эта операция обычно не подходит пациентам с шумом в ушах, если только у них нет полноценного, сохранного слуха на оба уха. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – это новый метод, который может подавлять шум в ушах у определенной группы пациентов с рефрактерным течением заболевания. Электромагнитную катушку прижимают к голове над интересующей областью. Пропускание тока через катушку вызывает прохождение магнитного поля через кору головного мозга (внешний слой головного мозга). Колебание силы тока (называемое повторяющейся ТМС) приводит к колебаниям магнитного поля. Низкочастотная ТМС снижает возбудимость коры головного мозга и сенсорное восприятие. Высокочастотные ритмы повышают возбудимость. Показано, что низкочастотные ритмы могут помочь при расстройствах, связанных с повышенной активностью коры головного мозга. Это открытие привело к исследованиям, изучающим его способность подавлять шум в ушах. Эти исследования являются «многообещающими», но необходимы дальнейшие исследования.

На данный момент тактика психотерапевтического лечения тиннитуса применяется специально обученным клиническим психологом (рис. 13).

Рис. 13. Тактика психотерапевтического лечения тиннитуса

В ряде исследований, в отличие от психодинамического, когнитивно-поведенческий подход показал свою эффективность по снижению выраженности шума в ушах. Кроме того, было показано, что когнитивно-поведенческая терапия уменьшает эффекты целого ряда дополнительных состояний у данных пациентов, таких как гиперакузия, бессонница, тревога, депрессия и сторонние болевые проявления (например, МФБС, лицевая боль). Результаты очного лечения оставались стабильными от 2 до 12 месяцев. Это практический психотерапевтический подход, ориентированный на решение конкретных беспокоящих симптомов у пациента – изменение бесполезных паттернов мышления и поведения, чтобы способствовать изменению порога чувствительности к звуку в ушах и умению управлять различными формами головокружения.

По ходу данной книги мы опишем звуковую терапию (Tinnitus retraining therapy, TRT) как форму поведенческой терапии для управления реакцией на шум в ушах. Звук не может «устранить шум в ушах или уменьшить его громкость». Однако специальный звук может создать впечатление, что шум в ушах устранен или его громкость уменьшена. Для этого применяются упражнения по маскировке шума в ушах. Она создает впечатление, что шум в ушах устранен. Даже если шум в ушах не полностью замаскирован, при прослушивании внешнего шума может создаться впечатление, что громкость шума в ушах уменьшена. Использование звуков при лечении тиннитуса – это пример использования звука окружающей среды в качестве успокаивающего (терапевтического) звука.

Часто мы начинаем лечение пациентов со знакомства с восстановительной терапией (реобучающей) реакции при шуме в ушах (tinnitus retraining therapy), c которой подробнее вы ознакомитесь на страницах данного руководства. Эта терапия состоит из двух основных компонентов: психообразования по поводу вашего состояния и поведенческих рекомендаций по звуковой терапии. Образовательная часть предназначена для устранения у вас любых страхов, связанных с шумом в ушах. Вы познакомитесь с современными моделями тиннитуса от нейрофизиологической до когнитивно-поведенческой. Как вы могли заметить, данное практическое руководство похоже на современный персонализированный учебник, а вы, открыв его, становитесь заинтересованным учеником по освоению психологической гибкости и навыков управления тиннитусом. Пациентам мы часто говорим, что «при проведении звуковой терапии вам будет рекомендовано постоянно обогащать свое звуковое окружение мягким, приятным фоновым звуком».

В отличие от упражнений по маскировке шума в ушах, использование звука при данной терапии не предназначено для того, чтобы вызвать чувство облегчения. При переобучающей терапии реакций на тиннитус пациент должен отчетливо слышать шум в ушах, но с постоянным звуком на заднем плане. Постоянный звук уменьшает контраст между шумом в ушах и тихой обстановкой. Предполагается, что пациенты должны использовать звук таким образом каждый день, чтобы в итоге достичь когнитивно-перцептивного привыкания. Привыкание, или «габитуация», означает, что вы перестаете реагировать на шум в ушах и перестаете замечать его наличие. Использование звука с помощью данной терапии является примером использования звука окружающей среды в качестве фонового звука.

Применяется также прогрессивное поведенческое лечение шума в ушах. Уникальным аспектом данного подхода является то, что звук можно использовать по-разному в различных ситуациях, когда шум в ушах является проблемой. Описывается три типа звука для управления реакцией на шум в ушах: 1) успокаивающий; 2) фоновый и 3) интересный звук. Используется рабочий лист звукового плана, чтобы решить, как использовать звук в каждой ситуации, связанной с шумом в ушах. Для каждого типа звука (успокаивающий, фоновый, интересный) вы можете использовать звук окружающей среды, музыку или речь. В зависимости от ситуации наиболее подходящим является другое сочетание. Все это будет описано в этой книги. Использование звука с помощью данного подхода может включать в себя все комбинации типов звука (успокаивающий, фоновый, интересный) и звука окружающей среды, музыки и речи.

Данная терапия не ограничивается использованием звука. Также используются различные компоненты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Некоторым людям может быть недостаточно использовать только поведенческие упражнения. Также может быть важно обратить внимание на когнитивные и эмоциональные аспекты шума в ушах. КПТ обеспечивает хорошую основу для решения этих проблем. Данная форма терапии показала умеренный эффект для уменьшения раздражения и стресса, вызванного шумом. На рис. 14 ниже мной приведены общие модули когнитивно-поведенческой терапии шума в ушах.

Рис. 14. Общие модули когнитивно-поведенческой терапии тиннитуса (адаптация – Мелехин, 2021)

Однако многие люди, страдающие тиннитусом, не имеют доступа к КПТ, потому что ее распространение в России часто ограничивается отсутствием мест для лечения, специалистов, владеющих протоколами лечения. Интересно отметить, что КПТ редко предлагается пациентам с шумом в ушах в США (менее 1 %), отчасти из-за отсутствия квалифицированных специалистов, которые владеют протоколами лечения. Кроме того, многие пациенты не решаются обращаться за психологической помощью, потому что они связывают шум в ушах с соматическими, а не психологическими причинами и поэтому считают психотерапию неуместной.

Дистанционные протоколы или протоколы самопомощи когнитивно-поведенческой терапии (guided CBT-based internet intervention, ICBT) на данный момент рассматриваются как альтернатива очной форме по нескольким причинам:

•  гибкость, эффективность по времени и затратам;

• доступность обращения к ведущим специалистам в данной области для прохождения обследования, консультации и психотерапии;

• из-за своего довольно техническо-регламентного формата дистанционные протоколы могут восприниматься как менее «психологические». Их легче воспринимают пациенты, которые рассматривают свое заболевание через линзу «соматического»;

• пациенты с тиннитусом часто обладают рядом коммуникативных барьеров, искаженной внутренней картиной болезни и здоровья, предпочитают анонимность, они хотят избежать предполагаемой стигматизации, которой часто опасаются при очном посещении специалиста.

Также, учитывая разделение нами пациентов с тиннитусом в зависимости от психологических особенностей, под каждое течение можно составить персонализированный протокол КПТ с учетом потребностей пациента. Выше мы говорили про положительные стороны дистанционных форматов КПТ, но следует также отменить, что в исследованиях применения психотерапии для минимизации симптомов тиннитуса и головокружения было показано, что отсев варьировался от 20 до 51 %. Когда пациентов спрашивали о причине отсева, они часто указывали в качестве основной причины практические проблемы, такие как нехватка времени, финансовая составляющая, неграмотный специалист, территориальные барьеры. Это действительно так, «очные» протоколы КПТ (face-to-face СВТ) представляются как всеобъемлющее, многомерное 8-недельное вмешательство, ресурсы и затраты на его проведение могут быть непомерно высокими. В связи с этим мы предлагаем вам данное руководство. Начнем!

Глава 2. Алгоритм диагностики и лечения шума в ушах

Диагностический и терапевтический вопрос лечения шума в ушах является сложной задачей по целому ряду причин. Различные причины могут приводить к одному и тому же фантомному звуковому восприятию. Несмотря на то что нарушения слуха являются наиболее важными факторами риска развития шума в ушах, другие заболевания, такие как опухоли головного мозга, травмы шеи, височно-нижнечелюстная дисфункция или психические расстройства, сбой в эмоциональной регуляции, обычно охватываемые другими дисциплинами (например, неврологией, психиатрией, ортопедией, стоматологией или нейрохирургией), могут иметь решающее значение и вовлечены в этиологию или поддержание шума в ушах. Таким образом, требования к комплексной диагностике и лечению шума в ушах могут быть удовлетворены только при использовании комплексного междисциплинарного подхода. Хотя шум в ушах сам по себе не опасен, он может быть первым признаком потенциально опасных заболеваний и состояний в нервной системе и психике в целом, которые могут даже стать опасными для жизни, если их не диагностировать и не лечить. Кроме того, шум в ушах сам по себе может стать опасным для жизни, если сопровождается суицидальными наклонностями. Наши зарубежные коллеги разработали алгоритм, чтобы дать рекомендации по диагностике и лечению шума в ушах на основе имеющихся в настоящее время данных. В частности, этот алгоритм предназначен для оказания помощи врачам, клиническим психологам которые время от времени наблюдают пациентов с шумом в ушах и, возможно, не в полной мере осознают сложность лечения.

Некоторые подгруппы тиннитуса требуют определенного лечения или могут получить пользу от таргетного лечения. Выше на рисунке  предложен поэтапный подход «дерево решений» для лечения шума в ушах, начинающийся с основных диагностических этапов, которые рекомендуются всем пациентам. Включает сбор анамнеза на предмет сопутствующих симптомов. В зависимости от результатов первого этапа, дальнейшие диагностические или терапевтические мероприятия могут быть необходимыми, а могут и не потребоваться. Второй этап состоит из специальных тестов для диагностики конкретных расстройств, связанных с шумом в ушах (синие прямоугольники), что приводит к причинно-следственной связи и терапевтическому лечению. В случаях, когда лечение, ориентированное на причинно-следственную связь, недоступно, невозможно или недостаточно успешно, могут быть предложены варианты симпто матического лечения. Подчеркивается, что весь диагностический процесс должен сопровождаться эмпатическим и содержательным консультированием со стороны специалиста.

Начнем с «базовой» диагностической оценки. Этот первый этап, который проводится у каждого пациента и не требует применения какого-либо сложного инструментария, позволяет получить достаточно клинической информации о шуме в ушах, нарушениях слуха и сопутствующих заболеваниях, чтобы решить, необходимы ли дальнейшие диагностические мероприятия, – если да, то диагностическая оценка показывает, какие из них были бы наиболее подходящими. Эта базовая диагностика должна включать подробный сбор анамнеза, включая оценку тяжести шума в ушах (с использованием скрининговых инструментов или анкет); клинический осмотр уха и аудиологические измерения. Как обсуждалось ранее, для значительного числа пациентов этих первых диагностических шагов в сочетании с консультированием будет достаточно. Например, дальнейшие диагностические мероприятия не требуются, если нет никаких признаков опасного основного заболевания и если у пациента нет проблем с шумом в ушах. Однако базовое обследование также выявит те случаи, в которых необходимы дальнейшие диагностические и/или терапевтические шаги (табл. 1).

Таблица 1

Дополнительные диагностические или терапевтические мероприятия, которые могут потребоваться, а могут и не потребоваться

Необходимы и те, в которых дальнейшие действия должны быть предприняты немедленно. Примером неотложной ситуации, угрожающей жизни, являются суицидальные тенденции, которые требуют немедленного терапевтического вмешательства со стороны специалиста. Другие состояния, такие как острый шум в ушах в сочетании с внезапной потерей слуха, возникшей недавно, также следует лечить как можно скорее. В условиях, когда нельзя исключить наличие тяжелого основного заболевания или когда пациента беспокоит шум в ушах, четко обозначены дальнейшие диагностические шаги. Дальнейшие диагностические процедуры должны основываться на клинических особенностях. В иерархическом диагностическом алгоритме в первую очередь следует различать пульсирующий и непульсирующий шум в ушах. Это различие подтверждает фундаментальную патофизиологическую разницу между этими двумя формами шума в ушах.

• Пульсирующий шум в ушах. Важно отметить, что пульсирующий относится к синхронному с сердцем или дыханием шуму в ушах. Пульсирующий шум в ушах, ритм которого отличается от частоты сердечных сокращений или дыхания, следует классифицировать как псевдопульсирующий или непульсирующий шум в ушах. Для дальнейшей диагностики синхронного пульсирующего шума в ушах требуется нейроваскулярное обследование. В качестве потенциальных причин пульсирующего шума в ушах могут быть определены такие заболевания, как артериовенозная мальформация, синусовый венозный тромбоз, доброкачественная внутричерепная гипертензия или высокое положение луковицы яремной вены. Подробное описание методов диагностики пульсирующего шума в ушах приведено в главе, посвященной пульсирующему шуму в ушах.

• Непульсирующий шум в ушах. Непульсирующий шум в ушах встречается гораздо чаще, чем пульсирующий, и требует дальнейшей дифференциации в зависимости от хроничности, сопутствующих симптомов и этиологических факторов. В качестве первого шага может быть полезно провести различие между острым шумом в ушах с внезапной потерей слуха, пароксизмальным шумом в ушах и хроническим шумом в ушах. В случае острого шума в ушах, сопровождающегося внезапной потерей слуха, не следует откладывать диагностические и терапевтические процедуры, чтобы выявить возможные причины потери слуха и начать соответствующее лечение. Это подробно описано в главе о внезапной потере слуха и шуме в ушах. Приступообразный или периодический шум в ушах может быть симптомом сдавления слухового нерва, синдрома расхождения верхних дыхательных путей, болезни Меньера, миоклонуса неба или даже эпилепсии. Для дифференциальной диагностики используются магнитно-резонансная томография, вызванные слухом потенциалы и электроэнцефалография. Дальнейшие процедуры диагностики постоянного непульсирующего шума в ушах будут зависеть от сопутствующих симптомов и этиологических условий. Постоянный непульсирующий шум в ушах может сопровождаться кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью. Кондуктивная тугоухость может быть вызвана отосклерозом, различными формами отита или дисфункцией евстахиевой трубы. В случае нейросенсорной тугоухости показаны дальнейшие диагностические процедуры для определения точной этиологии. Они могут включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) и слуховые реакции ствола мозга (например, для исключения вестибулярной шванномы), а также отоакустическую эмиссию для оценки функции наружных волосковых клеток. Диагностическая оценка и терапевтическое лечение шума в ушах, сопровождающегося головокружением, указывают на специфические патологии, такие как болезнь Меньера, расхождение верхних слуховых проходов или повреждение вестибуло-улитковой системы. Если шум в ушах сопровождается сопутствующей головной болью, необходимо исключить повышение внутричерепного давления. Потенциальные сопутствующие патологии, такие как объемные поражения, доброкачественная внутричерепная гипертензия, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора) или краниоцервикальные аномалии, могут быть диагностированы с помощью МРТ. В особых случаях люмбальная пункция и тесты на фуросемид могут помочь определить, уменьшает ли снижение давления ликвора шум в ушах. Часто описывается сочетание депрессии, тревоги и бессонницы с сильным шумом в ушах. Если пациент жалуется на острые суицидальные мысли, необходимо немедленно принять меры. Если шум в ушах связан с дисфункцией шеи или височно-нижнечелюстной области или болью, следует рассмотреть возможность более детального обследования этих систем. Рентгенологические исследования показаны при подозрении на структурные изменения, в то время как функциональные нарушения лучше всего выявляются при физикальном осмотре, проводимом опытными стоматологами и физиотерапевтами. Специальные диагностические тесты показаны, если шум в ушах начинается или усиливается в течение 3 месяцев после травматического события. Важно отметить, что задержка в несколько недель между травмой и появлением шума в ушах не исключает потенциальной этиологической связи. Травматические события могут вызывать шум в ушах по-разному. Показания к дальнейшим диагностическим процедурам зависят от механизма травмы. В частности, следует учитывать шум, состояние уха, головы, шеи и даже эмоциональную травму. В случае посттравматического пульсирующего шума в ушах необходимо провести диагностики сосудистых патологий (особенно расслоение сонных артерий). Учитывать аспект взрывных травм, которые представляют особую диагностическую проблему, поскольку механизмы, вызывающие шум в ушах, могут включать шум в ушах, травму головы, шеи и эмоциональную травму. Гиперакузия и фонофобия часто сопровождаются шумом в ушах и требуют специального внимания в ходе обследования пациента.

Каждому пациенту, который чувствует себя ослабленным, подавленным, уязвимым из-за шума в ушах, следует рассмотреть возможность симптоматического лечения, если специфические методы лечения, направленные на устранение причин, недоступны, недостаточно эффективны или не показаны по какой-либо другой причине. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и аудиальная стимуляция с консультированием являются наиболее распространенными методами лечения. Слуховая стимуляция может быть существенно дифференцирована при использовании звука для маскировки или частичной маскировки шума в ушах и при попытках компенсировать нарушения слуха, например с помощью слуховых аппаратов. Также были предложены специальные формы звуковой стимуляции с частотным составом в соответствии с индивидуальной аудиограммой. Применяется терапия для устранения (переобучения) шума в ушах (Tinnitus retraining therapy, TRT) представляющая собой специфическую комбинацию слуховой стимуляции и психотерапевтического консультирования. Фармакотерапевтические возможности для лечения шума в ушах ограничены. Однако, даже если в настоящее время не существует лекарственного средства, одобренного FDA для лечения шума в ушах, есть некоторые многообещающие результаты клинических исследований, свидетельствующие о положительном воздействии конкретных препаратов на подгруппы пациентов. Нейромодулирующие подходы были предложены совсем недавно. Имеется больше всего доказательств в пользу транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС); многообещающие результаты также продемонстрировали нейробиологическая обратная связь, транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS), кожная стимуляция и электростимуляция коры головного мозга. Таким образом, в основе шума в ушах может лежать широкий спектр различных патологий. Диагностическую задачу лучше всего решать с помощью поэтапного подхода, состоящего из базовых процедур оценки, за которыми следуют более подробные диагностические тесты у отдельных пациентов. Выше кратко описаны важные показания для дальнейших диагностических шагов и немедленного лечения. Если эти диагностические процедуры не выявляют причинно-следственных вариантов лечения или если результаты такой терапии неудовлетворительны, следует рассмотреть имеющиеся возможности симптоматического лечения. Следует также отметить, что этот алгоритм основан на имеющихся в настоящее время знаниях и, как ожидается, будет развиваться и совершенствоваться со временем и с учетом критики.