Текст книги "Профессия и гипертония"

1.1. О соотношении гипертонической болезни с профессиональными заболеваниями

Профессионально обусловленные и собственно профессиональные заболевания отличаются по этиологической сущности и юридической составляющей. При этом, однако, различия в этиологической сущности носят часто во многом количественный характер. Имеется в виду тот относительный вклад, который работа с вредными условиями труда вносит в возникновение болезни. Если он довлеющий, заболевание считается профессиональным. В ситуации, когда он только дополнительный, способствующий – заболевание попадает в группу профессионально обусловленных.

Еще одно, особо не декларируемое, но присутствующее на практике отличие, состоящее в том, что при квалификации заболеваний в качестве профессиональных учитываются в основном вредные химические и физические факторы, физические перегрузки, инфекционные, аллергизирующие факторы и еще ряд других, но фактически отсутствуют психогенные перегрузки, быстрые темпы работы и другие подобные. А именно они в основном и являются ответственными за развитие профессионально обусловленных сердечно-сосудистых, в частности гипертонической болезни, заболеваний.

Юридические и социально-экономические отличия заключаются в том, что при квалификации заболевания в качестве профессионального заболевший получает материальную компенсацию и некоторые иные социальные. Центры санэпиднадзора в этом случае проводят соответствующий анализ и на предприятии должны активироваться профилактические мероприятия. Всего этого нет в случаях профессионально обусловленных заболеваний.

Имеется официальный список профессиональных заболеваний, в котором сердечно-сосудистые заболевания фактически отсутствуют. (Хотя в пояснениях имеется указание, что в определенных случаях, когда возможно доказать связь заболевания исключительно или в основном с профессиональными воздействиями, оно может быть признано профессиональным, даже если этой нозологии в списке нет. Однако в практической работе сделать это достаточно трудно.)

В свете рассматриваемого вопроса о соотношении профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний целесообразно обратиться к определению – какое заболевание можно считать профессиональным. Из ряда предлагаемых определений основными можно считать следующие два: «Профессиональным считается такое заболевание, в возникновении которого вредный профессиональный фактор(ы) является единственной или ведущей этиологической причиной» и определение МОТ: «Профессиональное заболевание – заболевание, развивающееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью». Последнее определение сближает профессиональные и профессионально обусловленные заболевания. При этом очевидно, что это далеко не одно и то же. Перевести все профессионально обусловленные заболевания, хотя бы только ССЗ, в разряд профессиональных означало бы, что чуть ли не половина населения попадает в разряд профпатологических больных. Во-первых, к этому нет никаких объективных оснований (и это самое главное) и, во-вторых, никакое современное общество не сможет вынести такое положение с социально-экономических позиций.

Но все же есть основания полагать, что среди всех больных с профессионально обусловленными ССЗ у некоторых, пусть очень немногих, эти заболевания являются фактически профессиональными. Это те случаи, когда условия производственного труда (обычно постоянное психоэмоциональное перенапряжение со стрессами, быстрый темп работы, ночные смены и т. п.) явились исключительной или главенствующей причиной возникновения данных заболеваний.

Как это можно пытаться определить в отношении ГБ и других ССЗ? Следует исходить из того, что в этиологии ГБ и ИБС имеют значение генетические и внешнесредовые факторы (см. выше). Если генетические, например прогипертонически направленные (то же здесь и ниже относится к ИБС и некоторым другим ССЗ), факторы у конкретного человека очень сильны, у него обязательно возникнет соответствующее заболевание, независимо от внешних факторов. Последние, если они в рассматриваемом отношении неблагоприятны, могут лишь ускорить появление заболевания и ухудшить его течение. Отсюда первым действием, направленным на выделение из группы больных с профессионально обусловленными ССЗ лиц, у части из которых далее выделяются те, у кого заболевание можно будет квалифицировать как профессиональное, является определение наличия генетической составляющей и ее выраженности. Здесь можно идти путем сбора и анализа семейного анамнеза, по возможности документированного, определенным образом составленных анкет (с грифами, определяющими ложность ответов) и исследования определенных генов. В некоторых случаях наследственный (врожденный) характер заболевания определяется клинически. Лица с выраженной (и, возможно, умеренной) соответствующей генетической составляющей отсеиваются, то есть у них далее не рассматривается возможность профессионального характера заболевания.

Вторым действием (последовательность действий в зависимости от случая может и меняться) является выделение из соответствующих неблагоприятных внешнесредовых воздействий производственно обусловленных и определение сил их воздействия. Это выделение, будучи непростым само по себе, осложняется еще и тем, что производственные и социально-бытовые факторы нередко бывают сцепленными. Методику выделения значимости в данном случае именно производственных факторов еще предстоит разработать.

Не следует полагать, что при указанном подходе среди общей массы больных с ГБ, работающих в условиях, которые могут предрасполагать к ее возникновению, окажется большой процент лиц с собственно профессиональной патологией. Во всяком случае это регулируемая величина, зависящая от уровня предъявляемых требований, которые определят необходимую относительную значимость профессиональных факторов.

Вопрос о выделении из общей когорты больных с профессионально обусловленной ГБ лиц, у которых эта патология может расцениваться как истинно профессиональная, ставился нами уже более двадцати лет назад (Цфасман А.З. с соавт., 1983). Актуальность такой постановки вопроса подтверждается и в последних работах. В обзоре «Cardiovascular illnesses produced by job stress» (США, 2006) отмечается, что ССЗ, прежде всего ГБ и ИБС, возникающие при психогенно нагрузочной работе, следовало бы включить в список профессиональных заболеваний. При этом, однако, оговаривается неготовность общества нести в результате этого материальные затраты. Предлагается переложить их на работодателей, которые должны обеспечить соответствующие страховки. Встречаются рекомендации и в более общей форме: больные с ГБ, у которых это заболевание возникло на напряженной работе, сопровождающейся психоэмоциональными перегрузками, стрессами, быстрым ритмом трудового процесса, ночными сменами, должны получать ту или иную компенсацию. В качестве примеров профессий приводятся пожарные и полицейские (Meyer J.D., 2003).

Все это при условии: человек начал соответствующую работу, не имея конкретного заболевания и выраженных его предикторов, а также достаточно стажирован в «напряженной» профессии.

Глава 2. Особенности течения в связи с профессией. Понятие об артериальной гипертонии на рабочем месте

Особенности течения АГ в связи с профессией (условиями труда) изучены менее, чем влияние профессий на возникновение заболевания. При этом, однако, логично было бы полагать, что те профессии и профессиональные факторы, которые способствуют возникновению заболевания, ухудшат и его течение. Наиболее вероятно, что так оно и есть. Хотя, возможно, это и не абсолютное правило.

Г.М. Зиненко с соавт. (2004) установили у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, сравнительно более высокий риск смерти от артериальной гипертонии, в то время как распространенность АГ у них не была повышена. (В одном из наших исследований язвенной болезни у машинистов не было найдено влияния профессии на возникновение заболевания, но протекало оно у них явно тяжелее – с учащением обострений и осложнений.)

Динамика самого АД в процессе того или иного труда может иметь свои особенности. У машинистов локомотивов более высокое давление имеет место в напряженный предстартовый период, а затем при «спокойном» ведении локомотива оно несколько снижается (рис. 2.1). (При этом в ряде случаев давление все же повышалось и во время «спокойного» движения.) Во время стрессовых ситуаций – проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т. п. – артериальное давление резко повышается. Все это, как у лиц с гипертонической болезнью, так и у «нормотоников», но у первых реакция более выражена.

У шоферов (Вайсман А.И., 1988) (данные получены на смешанной группе «нормотоников» и «гипертоников» шоферов такси) систолическое давление наиболее высокое также в непосредственно предрабочем периоде, затем оно все время постепенно снижается и достигает минимума в конце 12-часовой смены. Диастолическое давление оказывается наиболее высоким на 9-м часу работы, а к 12-му часу несколько снижается, но остается еще выше, чем в предстартовый период. Наиболее низкие величины диастолического давления наблюдаются к 4-му часу работы. Все это в среднем выражении и сменах без чрезвычайных происшествий.

Рис. 2.1. Динамика артериального давления в процессе «спокойного» труда (в сравнении с началом работы) у машинистов локомотивов (n – 300)

У большинства машинистов гипертоническая болезнь течет, несмотря на выраженность ряда профессиональных прогипертензивных факторов, относительно доброкачественно (это не значит, что не более прогредиентно, чем в контрольных группах или популяции). Из всех лиц, которые в возрасте 30–40 лет были отнесены к гиперреакторам или больным гипертонической болезнью I стадии, за 15–25 лет работы машинистом в 75 % болезнь не развилась, прошла или особо не прогрессировала. С другой стороны, у остальных было явное прогрессирование заболевания.

При работе машинистом с 30-летнего возраста до 55 лет гипертоническая болезнь не только часто возникает, но у 6-10 % из всех работающих достигает II–III стадии. Последние показатели настораживают. (Но в данном случае из-за отсутствия соответствующей контрольной группы трудно сделать твердый вывод – насколько значимы здесь профессиональные воздействия. Хотя из общих приведенных выше фактических данных и логических посылок надо полагать, что они значимы.)

Особый вопрос – насколько существенны периодические и небольшие повышения давления как прогностический критерий в отношении развития ГБ. Наблюдение в течение 8 лет за работниками локомотивных бригад с повышающимся артериальным давлением показало следующее (рис. 2.2). Среди лиц с редко повышающимся давлением до уровня – 140/90-159/94 мм рт. ст. (без видимых изменений со стороны поражаемых при гипертонии органов-мишеней), которые были отнесены к гиперреакторам, 20 % в дальнейшем оказались стойкими нормотониками, у 25 % развилась явная гипертоническая болезнь (из них у 90 % – I стадия, у 10 % – II), остальные оставались гиперреакторами. У лиц с периодическим (от одного до 3 раз в год) повышением давления в начале наблюдения до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. – стойким «нормотоником» не стал ни один человек, 18 % остались гиперреакторами и 82 % имели гипертоническую болезнь (65 % из них – I стадию, 35 % – II).

Отсюда следует, что если при частом измерении давления (раз в 2–3 дня) периодически (порядка 3 раз за год) отмечается небольшое его повышение, то, с одной стороны, у большинства в ближайшие годы (порядка 8 лет) гипертоническая болезнь не развивается, с другой – это все же весьма существенный показатель риска развития заболевания, поскольку оно за указанный период проявляется у каждого четвертого.

Такое же периодическое повышение давления до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. у подавляющего большинства означает либо наличие гипертонической болезни уже при первом исследовании, либо ее развитие в ближайшие годы. Насколько приведенная ситуация в относительных величинах более характерна именно для машинистов локомотивов – вопрос открытый, так как здесь отсутствуют данные групп сравнения.

В отношении гипертонической болезни у водителей автотранспорта есть данные о более неблагоприятном, чем в адекватных для сравнения возрастно-половых группах из общей популяции, ее течении. У них в 1,5 раза чаще гипертонические кризы и другие ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания (Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001).

Рис. 2.2. Динамика развития артериальной гипертонии у машинистов локомотивов за 8 лет в зависимости от исходного уровня (в начале наблюдения) периодически повышающегося АД (п – 464)

* * *

Начальной точкой отсчета, от которой целесообразно проследить все течение АГ, являются такие состояния, как «гипертоническая гиперреакция», «реакция на белый халат», «нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу» и т. п. К этим состояниям примыкает и «стресс-индуцированная гипертония на рабочем месте» (Schnall P.L. et al., 1992; Осипова И.В., 2004, 2010).

Под последней понимается артериальная гипертония, выявляемая или усиливаемая во время работы – рабочей нагрузки (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002; Остроумова О.Д. с соавт., 2006; Осипова И.В. с соавт., 2010). Одним из критериев может являться разница между среднесуточным давлением, определяемым методом СМАД, в рабочие сутки (сутки с рабочей сменой) и сутки с выходным днем; или за рабочий период и соответствующее свободное время. К гипертонии на рабочем месте относят случаи, когда различия составляют ≥ 6/3 и 8/5 мм рт. ст. соответственно для систолического и диастолического АД. Исходно эти пациенты при рутинном подходе расцениваются часто как «нормотоники» или с начальными стадией ГБ и степенью повышения АД.

Примерно 1/5 работников промышленных предприятий, которые при рутинном подходе оцениваются как «нормотоники», в случае указанного подхода с применением СМАД попадают в группу «гипертоников на рабочем месте» (Stork J. et al., 1992). Еще большие различия отмечаются здесь в исследованиях Ж.Д. Кобалавы и К.М. Гудкова (2004).

Более часто гипертония на рабочем месте выявляется в особо стрессо-нагрузочных и близких к этому профессиях, при увеличении и других прогипертонических факторов (курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение и др.). В такой психогенно нагрузочной профессии, как машинист локомотива, И.В. Осипова с соавт. (2004) получили следующие данные. Суточное мониторирование артериального давления в выбранной когорте машинистов показало: в рабочие дни средне суточное САД 142,9 ± 10,2 мм рт. ст., ДАД 98,7 ± 9,5 мм рт. ст.; в выходные дни соответственно 128,1 ± 7,6 и 78,7 ± 6,1 мм рт. ст. Полученная разница в 15 мм рт. ст. для САД и 20 мм рт. ст. для ДАД свидетельствует о достаточно выраженной стресс-индуцированной артериальной гипертонии.

Повышенное в период рабочей смены АД часто остается таковым и на какое-то время после работы (Frederych V., 1993).

Имеется значительное число исследований, посвященных изучению АД при напряженной работе в рабочие и выходные дни (Van Egeren L.F., 1992; Steptoe A. et al., 1996; Goldstein J.B., 1999; и др.). Повышение АД при напряженной работе отмечается не только в рабочую смену, но и в день отдыха. При сравнении группы лиц с напряженной работой и спокойной работой большая разница в уровнях АД имеет место как раз в выходной день (что не означает отсутствия ее в рабочие дни) – D.B. O’Connor с соавт. (2000).

Течение артериальной гипертонии на рабочем месте, по данным И.В. Осиповой с соавт. (2010), хуже, чем в общей группе лиц с ГБ. Большие нарушения найдены уже на ранних стадиях заболевания. Раньше развивается гипертрофия миокарда левого желудочка и происходят некоторые нарушения в его функционировании, эндотелиальная дисфункция, начальные (косвенные) признаки атеросклероза[10]10
  В цитируемой монографии, к сожалению, не приводятся детальные описания основной группы (лица с артериальной гипертонией на рабочем месте) и группы сравнения (лица, относимые авторами к больным с «обычной» эссенциальной гипертонией). Если адекватность этих групп по всем остальным параметрам соблюдена, то худшее течение гипертонии на рабочем месте убедительно.


[Закрыть].

При всем указанном выше возникает вопрос – насколько целесообразно «артериальную гипертонию на рабочем месте» рассматривать как особую форму гипертонии, что подчас и предлагается. Во-первых, данная гипертония входит в понятие стресс-индуцированной гипертонии, к которой относится и «гипертония белого халата» и еще ряд других, первоначально быстро преходящих ситуационных гипертоний.

Во вторых, сама стресс-индуцируемая гипертония скорее является максимум вариантом эссенциальной гипертонии – гипертонической болезни. (Ранее высказываемые предложения разделить гипертоническую болезнь на две формы – эссенциальную и психогенную – не имели убедительного продолжения.)

Суть стресс-индуцируемой гипертонии в ее эндогенной части состоит в особо повышенной реактивности прессорной симпато-адреналовой системы (на общем фоне генетических особенностей ЦНС). По сути это лица, которые, в основном ранее, вполне обоснованно обозначались как «гиперреакторы». Прогипертонически направленных гиперреакторов достаточно много (по S.B. Manuck, 1999 – до 25 %).

В-третьих, по аналогии с гипертонией на рабочем месте можно выделить гипертонии в других местах. Например, «домашнюю» при напряженных отношениях в семье на фоне спокойной ненапряженной работы и т. п.[11]11
  К тому же повышение АД во время напряженной рабочей смены имеет «отдачу» также в смысле его повышения и на период непосредственно после нее, в том числе во время ночного сна (Weber G., 2007).
  Имеется еще и такой нюанс, как повышение АД в конце рабочей недели по сравнению с ее началом (Sjnlin – Israelsson BA., Enstrnm J.E., 2007).


[Закрыть]

Тем самым «гипертония на рабочем месте» не является особой формой гипертонии. Это обычная эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь), часто в стадии своего становления, с выраженной реакцией на рабочую ситуацию.

Другая сторона вопроса – выделение групп лиц гиперреакторов в рабочих условиях несомненно целесообразно с ряда позиций: подтверждение значимости психогенного фактора в этиологии гипертонической болезни, особенностей течения заболевания и возможностей профилактики.

Глава 3. Работоспособность и безопасность

Работоспособность включает в себя качество работы, понятие усталости и т. п. Безопасность же в рассматриваемом контексте разумеет две разные оставляющие: минимизацию вреда для человека с ГБ (скорости ее прогрессирования, риска развития сердечно-сосудистых катастроф вплоть до внезапной смерти; риска травм и др.) и безопасность производственного процесса, зависящая от звена «человек».

3.1. Качество работы при артериальной гипертонии

Очевидно, что качество (в определенном смысле и надежность) работы человека здорового по сравнению с имеющим сердечно-сосудистую патологию при прочих равных условиях должно быть выше или по крайней мере таким же. Однако это правило не без исключений, когда дело касается начальной стадии некоторых заболеваний и определенных профессий, что можно видеть на следующем примере.

Качество работы машинистов с гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь явно снижает трудоспособность во II и III стадиях. Это относится как к физической, так и умственной трудоспособности. Сложнее обстоит дело при I стадии.

Специально изучена качественная надежность работы машинистов локомотивов при гипертонической болезни начальных стадий – I и I–II – без каких-либо клинических начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и при наличии таковых[12]12
  Исследования касались наблюдения по бракам учета в течение двух лет за 962 машинистами и тестирования 115 машинистов по уровню готовности к экстренному действию (ГЭД) в трех группах: лица с нормальным давлением, лица с гипертонической болезнью I и I–II стадии без НПНМК и лица с теми же стадиями гипертонической болезни с НПНМК. Последние устанавливались по наличию двух и более таких субъективных симптомов, как головная боль, головокружение, шум в голове (если они повторялись не реже раза в неделю достаточно длительное время), снижение памяти и умственной работоспособности. (Исследование проведено совместно с М.В. Шеметовой.)


[Закрыть].

Рис. 3.1. «Встречаемость» машинистов локомотивов, имеющих браки в работе, на 100 работающих в каждой группе (в стандартизованных по стажу и возрасту показателях) в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)

Рис. 3.2. Относительная частота (%) грубых браков в работе среди всех браков у машинистов локомотивов в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)

Машинисты с браками в работе, в частности с грубыми нарушениями, чаще встречались в группе лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий при наличии НПНМК. Что касается группы лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий без НПНМК, то у них эти показатели самые низкие – ниже, чем у здоровых с нормальным артериальным давлением (рис. 3.1 и 3.2).

То же подтверждается изучением ГЭД (табл. 3.1).

Таблица 3.1

Готовность к экстренному действию (ГЭД) машинистов с гипертонической болезнью без и с НПНМК и в контрольной («нормотоники») группе

Наилучшие показатели ГЭД отмечены у машинистов с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК. Показатели даже лучше, чем у «нормотоников». Худшими были показатели у лиц с гипертонической болезнью при наличии НПНМК. Средняя ГЭД оказалась у них плохой. Плохому уровню ГЭД соответствовало большое количество ошибок, допущенных испытуемым во время исследования («ложные нажатия», пропуски сигналов). Различия 1-й и 2-й группы с каждой из двух других статистически достаточно высокие (р<0,05). Тем самым работники локомотивных бригад с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК должны быть качественно высоко надежны в работе, а при наличии НПНМК качество резко снижается и в среднем становится даже ниже допустимой. Эти выводы делаются на основании средних показателей. Индивидуальный анализ в основном подтверждает отмеченное, хотя, естественно, колебания индивидуальных показателей есть и они таковы, что качественно могут переходить из одной категории в другую.

Факт снижения надежности работы машиниста при НПНМК полностью вписывается в существующие представления и не требует пояснения.

Несколько необычно другое: при гипертонической болезни начальных стадий, если она не сопровождается НПНМК, качество работы в профессии, относящейся к операторскому типу (требующей высоких уровней бодрствования, скорости реакций и т. п.), повышается. Объяснение здесь следующее. У больных гипертонической болезнью начальных стадий повышен уровень функционирования симпатоадреналовой системы, повышается кровоснабжение головного мозга, психологический профиль личности имеет повышение по шкалам тревожности и поисковой активности. Все это ведет к повышению уровня бодрствования, большей ответственности и повышению некоторых других показателей, которые суммарно увеличивают рассматриваемую качественную надежность и работоспособность в целом.

При этом создается ситуация, состоящая в том, что в рассматриваемом случае за повышенную работоспособность человек расплачивается гипертонической болезнью, то есть здесь высока «физиологическая» стоимость работы. Другое предположение состоит в том, что не высокая «физиологическая» стоимость работы ведет к гипертонической болезни, а сама гипертоническая болезнь, возникшая в некоторых случаях по другим причинам, вначале ведет к повышению надежности, также имеет право на существование. Отношения здесь переплетаются, а в прикладном значении с позиций безопасности производственного процесса важен конечный результат.

Относительно качества работы шоферов с гипертонической болезнью А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) отмечают, что эта надежность снижается уже при I стадии заболевания. Это устанавливается по психологическим тестам и по увеличению ошибок в реальных условиях, частоте аварий. (При этом, однако, шоферы с гипертонической болезнью I стадии не были разделены на группы с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения и без таковых.)

Вообще при более грубом подходе без разделения ГБ I ст. на группы без НПНМК и с НПНМК принято считать, что ГБ уже в

I ст. снижает работоспособность как умственную, так и физическую. Умственная работоспособность в данном случае по тестовым нагрузкам и по рабочим показателям обратно коррелирует с уровнем давления во время работы, то есть при повышении артериального давления она ниже, чем у лиц с неменяющимся или несколько снижающимся давлением.

Физическая работоспособность лимитируется главным образом функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Снижение функциональных возможностей последней выявляется с помощью физических нагрузок также уже при I стадии ГБ.

При ГБ, начиная с I ст., несколько снижается цветовое зрение и потенцируется действие шума в отношении развития профессиональной тугоухости. Во II и III ст. заболевания зрение и слух падают более отчетливо. Все это важно для качества работы в целом ряде профессий.