Текст книги "Сифилис"

Общие принципы клинической диагностики сифилиса

Для успешной диагностики сифилиса врач в своей клинической практике должен руководствоваться двумя основными правилами. Первое – о котором еще в 1897 г. писал выдающийся знаток сифилиса A. Fournier: «Хотя твердый шанкр распознать не трудно, но трудно о нем вовремя вспомнить».

Это положение в равной степени касается не только первичного сифилиса, но и всех его других клинических проявлений. Второе правило гласит: при возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и полости рта, даже при отсутствии сопутствующего увеличения близлежащих лимфатических узлов, необходимо проводить повторное лабораторное исследование для исключения сифилитической этиологии заболевания [Павлов С. Т. и др., 1985].

Диагностика сифилиса должна быть комплексной и включать в себя клиническое обследование больного, обязательное микроскопическое подтверждение диагноза обнаружением возбудителя в отделяемом с поверхности высыпаний на коже и слизистых оболочках, а при невозможности провести такое исследование – в пунктате регионарных лимфатических узлов; постановку серологических реакций на сифилис в крови, а при необходимости и в спинномозговой жидкости.

Иногда требуется использование гистологического, рентгенологического и других методов лабораторной диагностики; обследование больного различными специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом и др.).

Крайне редко диагноз сифилиса подтверждается результатами пробного лечения.

Диагностика начинается с изучения жалобпациента. Жалобы больного сифилисом обычно сосредоточены на появлении на коже и слизистых оболочках высыпаний, которые были обнаружены им самим или окружающими его людьми. В большинстве случаев сифилитические сыпи не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями и нарушением общего состояния больного. Этим сифилис отличается от других общих инфекционных заболеваний, с которыми он имеет известное клиническое сходство.

Учитывая, что высыпания на коже и слизистых оболочках являются первыми и в течение более или менее длительного периода времени единственными симптомами сифилиса, клиническое обследование больного необходимо производить по правилам, принятым в дерматологии. Сразу же после выяснения жалобприступают к осмотру больного. Осмотр больного следует проводить в теплом, хорошо освещенном помещении, лучше всего при дневном свете. При осмотре необходимо обращать внимание не только на очаги поражения, на которые указывает больной, но и на весь кожный покров и видимые слизистые оболочки. Большое значение имеет пальпация очагов поражения, позволяющая определить консистенцию элементов кожной сыпи, глубину их залегания, подвижность. При необходимости используют дополнительные методы исследования: диаскопию, послойное поскабливание шелушащихся высыпаний, надавливание тупым зондом, смазывание поверхности элемента растительным маслом и т. п.

Сбор анамнеза у больного с подозрением на сифилис представляет известные трудности, поскольку заболевание носит интимный характер.

Объективными признаками поражения кожи являются различные морфологические элементы кожной сыпи, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патологических процессов. Они позволяют с определенной долей вероятности составить представление о патологоанатомических изменениях, которые лежат в основе морфологических элементов, и тем самым дать объективную оценку клинической форме заболевания.

Морфологические элементы кожной сыпи подразделяются на первичные, то есть возникающие на неизмененной коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их эволюции. Это деление является условным, так как некоторые первичные элементы могут появляться вторично, и наоборот.

У больных сифилисом встречаются практически все первичные и вторичные морфологические элементы кожной сыпи, и поэтому знание их клинических проявлений и патологической сущности является наиболее важным критерием профессиональной деятельности врача-дерматовенеролога.

Первичные морфологические элементы. Пятно – ограниченное изменение цвета кожи, возникающее либо за счет расширения сосудов (гиперемические пятна, розеолы), либо за счет изменения содержания пигмента (лейкодерма, вторичные пигментации при разрешении различных сифилидов). Пятна, обусловленные выхождением крови из сосудов (геморрагические), не характерны для сифилиса. Каких-либо других изменений кожи (консистенции, рельефа и т. п.) в области пятен, как правило, не наблюдается.

Папула – ограниченное, плотное, возвышающееся над уровнем кожи образование, не содержащее полости, диаметром от нескольких миллиметров до 1,5 см. Папулы могут увеличиваться за счет периферического роста и слияния между собой с образованием бляшек.

Бугорок – небольшое ограниченное бесполостное образование, лежащее на уровне кожи или слегка возвышающееся над ней. Бугорки по внешнему виду напоминают папулы, они могут изъязвляться или разрешаться бесследно, но на их месте всегда остается рубец или рубцовая атрофия.

Узел – более или менее крупное ограниченное, диаметром несколько сантиметров уплотнение глубоких отделов дермы или подкожной жировой клетчатки. Они или возвышаются над уровнем кожи, или определяются в ее толще только при пальпации.

Пустула – мелкое возвышающееся над уровнем кожи полостное образование, заполненное гноем. Пустулы при сифилисе окружены плотным инфильтратом различных оттенков красного цвета.

Пузырь – более или менее крупное полостное образование, заполненное серозным или геморрагическим экссудатом, возникающее в результате нарушения связей между клетками эпидермиса или между эпидермисом и дермой. При сифилисе встречается редко.

Пузырек – мелкий полостной элемент, возникший за счет скопления жидкости в эпидермисе, не склонный к периферическому росту и слиянию. При сифилисе наблюдается редко, в основании имеет инфильтрат (везикулезный сифилид).

Волдырь – ограниченное уплотнение кожи розового цвета, возникающее быстро и бесследно исчезающее через несколько минут или часов. При сифилисе практически не встречается, от него необходимо дифференцировать уртикарную розеолу.

Вторичные морфологические элементы. Шелушение – скопление избыточного количества чешуек рогового слоя, которые могут легко спадать с поверхности кожи или плотно удерживаться на ней. При сифилисе оно иногда приобретает весьма характерный вид («воротнички» Биэтта).

Кератоз – наслоение плотных сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс, особенно часто образующихся на ладонях и подошвах.

Эрозия и язва – нарушения целости кожи в пределах шиповатого слоя эпидермиса (эрозия) или глубоких отделов дермы и подкожной жировой клетчатки. При сифилисе оба элемента чаще всего развиваются вследствие нарушения питания кожи (твердый шанкр, папулы) или распада специфического инфильтрата (бугорок, гумма).

Трещины – надрывы кожи линейной формы, возникающие при нарушении ее эластичности в результате длительной воспалительной инфильтрации.

Корка – скопление на поверхности кожи ссохшегося серозного экссудата, гноя, крови.

Рубец – новообразованная ткань, развившаяся вследствие заживления глубоких дефектов кожи. Рубцовая атрофия представляет собой состояние, аналогичное поверхностному рубцу, но возникающее без предварительного разрушения кожи.

Вегетация – разрастание эпидермиса вверх за счет удлинения дермальных сосочков, придающее пораженному участку неровный бугристый вид. Может возникать первично или вторично, вследствие постоянного раздражения поверхности папулезных сифилидов.

Лихенизация – изменение кожи, характеризующееся резкой выраженностью кожного рисунка, напоминающего по своему внешнему виду шагреневую кожу.

После изучения отдельных морфологических элементов следует провести оценку кожной сыпи в целом по следующим показателям:

1) мономорфность или полиморфность сыпи; моно-морфная сыпь представлена одними и теми же морфологическими элементами, полиморфная сыпь включает в себя разнообразные элементы; в тех случаях, когда сыпь состоит из нескольких первичных морфологических элементов, говорят обистинном полиморфизме; если же она обусловлена последовательными изменениями во времени одного и того же элемента – то о ложном (эволюционном); сифилис является сравнительно редким заболеванием, при котором у одного и того же больного наблюдаются оба вида полиморфизма;

2) распространенность сыпи; поражение кожи может быть распространенным или ограниченным (локализованным); общей закономерностью сифилитической сыпи является уменьшение количества высыпаний и площади их распространения на коже и слизистых оболочках по мере удлинения сроков болезни (вплоть до монорецидивов);

3) симметричность и асимметричность; для свежих форм сифилиса характерно симметричное расположение высыпаний, для поздних – асимметричное;

4) взаимное расположение морфологических элементов кожной сыпи; различают диссеминированную (рассеянную) сыпь (при вторичном свежем сифилисе), сгруппированную, кольцевидную, склонную к слиянию, фигурную и серпигинозную; последние варианты расположения элементов свойственны вторичному рецидивному и третичному сифилису;

5) локализация сыпи; при сифилисе сыпь может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочках; любые высыпания, появившиеся на половых органах, должны быть поводом для исследования на предмет исключения сифилиса;

6) характер границ очагов поражения; для сифилиса типичны четкость границ как отдельных элементов, так и очагов высыпаний;

7) причины расширения площади очагов поражения (самостоятельный рост по периферии или за счет появления новых элементов вокруг старых, раздражение различными секретами и экскретами, нерациональное лечение и т. п.)

При обследовании больного сифилисом следует обращать внимание на состояние придаточных образований кожи: волос, особенно на волосистой части головы (мелкоочаговая диффузная или рубцовая алопеция), ногтей, функциональное состояние сальных и потовых желез. Важное значение имеет осмотр видимых слизистых оболочек (полости рта, носа, половых органов), на которых часто развиваются различные сифилиды. Необходимым условием диагностики сифилиса является пальпация периферических лимфатических узлов, увеличение которых наблюдается почти постоянно в первичном и вторичном периоде сифилиса.

Клинические проявления сифилиса

Первичный период

Клинические проявления первичного сифилиса характеризуются наличием твердого шанкра (первичной сифиломы) и поражением лимфатических узлов и сосудов.

По окончании инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем развивается первый признак и основное проявление первичного периода сифилиса – первичная сифилома (синонимы: твердый шанкр, первичный склероз, первичная эрозия, ulcus durum, sclerosis primaria, sifiloma primaria, erosia indurativa). Иногда наблюдаются случаи, когда проявления сифилиса начинаются через 3–3,5 мес сразу с высыпаний вторичного периода. Это так называемый «обезглавленный сифилис».

Твердый шанкр (ulcus durum) представляет собой эрозию или язву, образующуюся на месте внедрения в кожу или слизистые оболочки бледных трепонем. Эрозивный твердый шанкр наблюдается у 80–90 % больных; возникновению язвы способствуют нарушение общего состояния больного вследствие хронических заболеваний; интоксикаций; пожилого или раннего детского возраста, а также несоблюдение правил личной гигиены или самолечения твердого шанкра наружными раздражающими средствами.

Твердый шанкр не является истинным первичным морфологическим элементом сифилиса, так как его появлению предшествует развитие так называемого «первичного склероза», который протекает бессимптомно и, как правило, не замечается ни больным, ни врачом. Эти изменения начинаются с появления небольшого красного пятна, которое через 2–3 дня превращается в слегка возвышающуюся над уровнем кожи полушаровидную безболезненную, немного шелушащуюся папулу. Через несколько дней эта папула уплотняется и увеличивается путем периферического роста. На ее поверхности появляется корка, по отторжении которой формируется эрозия или поверхностная язва («твердый шанкр»). Твердый шанкр имеет овальную или округлую форму, нередко геометрически правильную, границы его ровные, четкие, дно лежит на одном уровне с окружающей кожей либо покато поднимается вверх (блюдцеобразная эрозия). У неосложненного твердого шанкра никогда не бывает подрытых или отвесных краев, что имеет важное диагностическое значение.

Поверхность первичной сифиломы ровная, гладкая, имеет ярко-красный цвет (цвет «сырого мяса») или покрыта плотным налетом тусклого серовато-желтого цвета. Иногда этот налет располагается только в центральной части шанкра. Между ним и здоровой кожей остается ободок красного цвета. В некоторых случаях на красном или серовато-желтом фоне эрозии, особенно в ее центральной части, видны мелкие точечные кровоизлияния («петехиальный» шанкр). На поверхности твердого шанкра имеется прозрачное или опалесцирующее отделяемое, придающее ему своеобразный зеркальный или лаковый блеск. При раздражении дна шанкра серозное отделяемое становится обильным, в нем содержится большое количество бледных трепонем, что используется для диагностики. При локализации на открытых участках кожи твердый шанкр, как правило, покрывается плотной буроватой коркой.

В основании первичной сифиломы всегда имеется уплотнение подлежащих тканей, что и явилось основанием называть первичную сифилому твердым шанкром. Это уплотнение четко ограничено от окружающих тканей и на несколько миллиметров выходит за пределы эрозии или язвы. Консистенция уплотнения плотноэластическая, при пальпации напоминает хрящ ушной раковины. По форме оно может быть узелковым, пластинчатым и листовидным.

Узелковое уплотнение имеет полушаровидную форму, четкие границы, глубоко проникает в окружающие ткани. Оно чаще всего наблюдается при локализации твердого шанкра на внутренней поверхности крайней плоти и венечной борозде. При этом уплотнение можно видеть глазом (симптом «козырька» и «тарзального хряща»). При расположении в области крайней плоти подлежащие твердому шанкру ткани могут склерозироваться настолько сильно, что нарушается их подвижность вплоть до развития фимоза.

Пластинчатое уплотнение напоминает заложенную под основание шанкра монету. Оно чаще всего наблюдается при локализации шанкра на наружной поверхности препуциального мешка, в стволе полового члена, малых и больших половых губах. Листовидное уплотнение представляется в виде листка плотной бумаги, чаще всего его можно наблюдать при локализации твердого шанкра на головке полового члена.

Субъективные ощущения в области первичной сифиломы, как правило, отсутствуют, хотя иногда она бывает довольно болезненной.

Размеры твердого шанкра обычно небольшие, и его диаметр в среднем составляет 10–20 мм. Встречаются также очень мелкие (карликовые), диаметром 1–3 мм или крупные (гигантские) шанкры (до 40–50 мм). Карликовые шанкры обычно возникают на участках кожи с хорошо развитым фолликулярным аппаратом при распространении инфекции в глубь фолликула. Карликовые шанкры особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, так как с трудом обнаруживаются и могут быть источником заражения. Гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, нижней части живота, внутренней поверхности бедер, предплечьях, лице. Достигнув определенных размеров, твердый шанкр не имеет тенденции к периферическому росту.

Твердые шанкры бывают одиночными и множественными. Множественные шанкры возникают одновременно или последовательно. Для одновременного развития множественных твердых шанкров больному необходимо иметь несколько дефектов кожи или слизистой оболочки, способствующих проникновению бледных трепонем (наличие сопутствующих заболеваний с зудом и расчесами, мацерация, травматизация кожи и т. п.). Множественные твердые шанкры возникают последовательно при многократных неодновременных половых сношениях с больным заразной формой сифилиса. Эти шанкры различаются по размерам и степени уплотнения.

Первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и молочной железе, красной кайме губи т. п.), называются биполярными шанкрами. При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется; сокращается инкубационный и первичный период, раньше становятся положительными серологические реакции в крови.

Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создаются условия для заражения. Различают генитальную, перигенитальную и экстрагенитальную локализацию твердого шанкра. Более чем у 90 % больных твердый шанкр локализуется на половых органах. У мужчин твердый шанкр чаще всего наблюдается в венечной борозде, на внутреннем и наружном листке крайней плоти, головке, реже на стволе или на основании полового члена, особенно при использовании презервативов. Возможно внутриуретральное расположение твердого шанкра, который локализуется в области ладьевидной ямки или вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, переходя на слизистую оболочку уретры. Он характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры, скудными серозно-кровянистыми выделениями, болезненностью при мочеиспускании и специфическим увеличением регионарных лимфатических узлов. Заживление шанкра может привести к сужению мочеиспускательного канала. Внутриуретральный твердый шанкр необходимо дифференцировать от уретритов различной этиологии, с которыми (особенно с хронической гонореей) он нередко сочетается.

У женщин первичная сифилома локализуется на больших и малых половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки, очень редко – на стенках влагалища. Полагают, что твердый шанкр шейки матки наблюдается в 8-12 % случаев, однако, по-видимому, он встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно локализуется на верхней губе и вокруг наружного отверстия цервикального канала; представляет собой резко ограниченную округлую эрозию с гладкой блестящей, ярко-красной или покрытой сероватым налетом поверхностью, отделяющей серозный или серозно-гнойный экссудат. Воспалительные явления вокруг эрозии отсутствуют. В области наружного отверстия цервикального канала шанкр имеет кольцевидную или полулунную форму и значительное уплотнение.

Описаны случаи индуративного отека и расположение твердого шанкра на слизистой оболочке шейки матки.

Твердый шанкр может наблюдаться в области заднего прохода как у женщин, так и у мужчин, особенно гомосексуалистов. Эти шанкры располагаются в области анальных складок, наружного сфинктера, анального канала и редко – на слизистой оболочке прямой кишки. Они могут иметь вид типичной сифилитической эрозии или принимают атипичную форму. В глубине складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера – овальную. Щелевидный шанкр в глубине анальных складок очень похож на банальную трещину, от которой он отличается уплотненным основанием и неполным смыканием краев. Первичная сифилома в области заднего прохода болезненна независимо от акта дефекации, но при последнем может кровоточить. Она может протекать с явлениями проктита и иногда требует дифференциальной диагностики с изъязвившимся геморроидальным узлом, полипом и даже раком прямой кишки. Регионарный лимфоаденит при шанкре анальной области наблюдается не у всех больных. Твердый шанкр в области прямой кишки выявляется только с помощью ректального зеркала или ректоскопа.

Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек и встречаются у 1,5-10 % и более больных сифилисом. Они бывают единичными и множественными, в отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отмечаются большей болезненностью, длительностью течения и сопровождаются значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Экстрагенитальная первичная сифилома чаще всего локализуется на красной кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в области подмышечных впадин, пупка, века.

Твердый шанкр молочной железы представляет собой эрозию или язву обычной или трещиновидной формы, располагающуюся в области соска или ареолы. Он имеет в основании пластинчатое уплотнение, часто покрыт коркой, может быть единичным или множественным, локализоваться на одной или обеих молочных железах.

Заслуживает внимания локализация твердого шанкра на пальцах рук, наблюдающаяся чаще всего при профессиональном заражении медицинских работников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, патологоанатомов), а также при мануальных контактах (петтинг). Иногда наблюдается сочетание этого шанкра с первичной сифиломой половых органов (биполярный шанкр). Твердый шанкр чаще всего располагается на дистальных фалангах пальцев рук, особенно II, может быть типичным или в виде шанкра-панариция.

Шанкр-панариций обычно рассматривают как атипичную форму первичной сифиломы, поскольку его клиническая картина чрезвычайно напоминает обычный панариций. Шанкр-панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уплотнения подлежащих тканей фаланги. Язва отличается глубиной, края ее извилистые, иногда нависающие. Дно покрыто гнойно-некротическими массами, часто видны участки омертвевшей ткани. Мягкие ткани становятся не только плотными, но как бы спаянными в одно целое (от кожи до надкостницы). Инфильтрат не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, что свойственно другим дактилитам. Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно– или багрово-красный цвет. Сходство с панарицием увеличивают самопроизвольные, стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Вскоре увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы, пальпация которых болезненна. Течение шанкра-панариция длительное (недели, месяцы). Причиной атипичного течения первичной сифиломы на пальцах рук, по-видимому, является присоединение вторичной инфекции.

Диагностика шанкра-панариция очень трудна и нередко диагноз устанавливается при появлении вторичных сифилидов. При наличии шанкра-панариция у больных может развиваться недомогание, лихорадка, симптомы общей интоксикации.

Выделяют еще две формы первичного сифилитического поражения пальцев и кистей – dactylitis luetica и paronychia luetica. Они отличаются незначительной болезненностью при выраженных воспалительных явлениях. Нагноение может отсутствовать. Течение хроническое. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при обеих этих формах, в отличие от шанкра-панариция, безболезненны.

К особым разновидностям твердого шанкра также относятся:

1) ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр, представляет собой эрозивную первичную сифилому, склонную к выраженному периферическому росту при слабом (листовидном) уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым;

2) баланит Фольманна – редкий клинический вариант твердого шанкра; на головке полового члена у мужчин или на наружных половых органах у женщин появляются множественные мелкие эрозии без заметного уплотнения в основании; у женщины этому способствует лечение антибиотиками во время инкубационного периода или их местные нанесения на шанкр в первые дни его появления;

3) герпетиформный твердый шанкр появляется в виде мелких эрозий, располагающихся сгруппированно на небольшой площади; уплотнение в основании эрозии выражено слабо; клиническая картина очень похожа на генитальный герпес.

Отмечаются некоторые варианты течения типичного твердого шанкра в зависимости от локализации процесса и анатомических особенностей участков поражения. На головке полового члена шанкр обычно эрозивный, имеет округлую форму с незначительным пластинчатым уплотнением; в венечной борозде – язвенный, больших размеров с узелковым уплотнением; на уздечке полового члена – в виде тяжа с уплотнением в основании, кровоточит при эрекции. Шанкры, локализующиеся в области наружной границы крайней плоти, обычно множественные и часто имеют линейную форму. При расположении первичной сифиломы на внутреннем листке крайней плоти затрудняется выведение из-под нее головки, появляются радиальные надрывы и инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр).

Осложнения твердого шанкра. Различные внешние воздействия (травматизация, несоблюдение пациентом гигиенических правил, нерациональное лечение, присоединение вторичной пиогенной и оппортунистической инфекции), а также факторы, снижающие общую реактивность организма (пожилой и ранний детский возраст, хронические общие заболевания организма: диабет, туберкулез, анемия и т. п.; хронические интоксикации, особенно алкоголизм и наркомания), могут осложнять течение твердого шанкра. Указанные выше внешние воздействия приводят к трансформации эрозивного твердого шанкра в язвенный и появлению вокруг него островоспалительных явлений (выраженного покраснения, отечности кожи, болезненности и т. п.). В некоторых случаях само по себе первичное появление язвенного твердого шанкра является осложнением.

Осложнение твердого шанкра вторичной инфекцией может наблюдаться спонтанно или после травматизации. У мужчин при локализации твердого шанкра на половом члене возникает баланит (воспаление головки) или баланопостит (воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти). При баланопостите на пораженных участках нередко возникают эрозии (эрозивный баланопостит). Баланит и баланопостит характеризуются появлением острых воспалительных явлений вокруг шанкра, отделяемое становится серозно-гнойным.

В результате воспаления крайней плоти может возникать фимоз (сужение кольца крайней плоти). Половой член увеличивается вследствие отека крайней плоти, приобретает форму колбы, становится болезненным, гиперемированным.

Вследствие отека и инфильтрации обнажение головки становится невозможным; из суженного отверстия препуциального мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается пропальпировать ограниченный очаг воспаления, который, однако, может оказаться банальным и не доказывает наличия сифилиса. При насильственном выведении головки за суженное кольцо крайней плоти может наступить ее ущемление, резко отекает крайняя плоть, возникает парафимоз. Если своевременно не вправить головку полового члена, то процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти или головки полового члена.

К редким осложнениям твердого шанкра относятся гангренизация и фагеденизм. Гангренизация возникает самостоятельно или чаще в результате присоединения фузоспириллезной инфекции. В этом случае возникает некроз, быстро распространяющийся вглубь и по всей поверхности сифиломы. На ней появляется струп грязно-серого или черного цвета, плотно спаянный с подлежащими тканями и совершенно безболезненный. По отторжении струпа обнажается язва, покрытая ярко-красными грануляциями, быстро заживающая с образованием рубца. Гангренизация, как правило, не выходит за пределы первичной сифиломы и не разрушает здоровые ткани.

Фагеденизм встречается значительно реже гангренизации и характеризуется распространением некроза не только вглубь первичной сифиломы, но и за ее пределы с вовлечением в процесс окружающих здоровых тканей. Начинается фагеденизм так же, как и гангренизация, но некроз тканей не прекращается с отторжением струпа, а постоянно возобновляется, разрушая все новые участки окружающих тканей. Некроз может привести к уничтожению крайней плоти, головки полового члена, прободению и разрушению стенки уретры, ее сужению; может возникнуть тяжелое кровотечение.

Изредка наблюдается так называемый красный фагеденизм [Фурнье А., 1899], для которого характерно наличие обширной сочной язвы ярко-красного цвета с гладкой или неровной поверхностью, плотным основанием, отечным венчиком гиперемии по периферии, отделяющей довольно значительное количество кровянистой жидкости. Струп не образуется. Красный фагеденизм может привести к тяжелым разрушениям пораженных тканей. Этиологическая диагностика фагеденических шанкров представляет определенные трудности, так как наличие обильной вторичной флоры (стафилококки, стрептококки, фузоспириллезная инфекцияи т. п.) ограничивают возможности микроскопического обнаружения бледных трепонем. Осложнения твердого шанкра, особенно ган-гренизацией и фагеденизмом, как правило, сопровождаются общими явлениями (озноб, лихорадка, головная боль, бессонница и др.), обусловленными интоксикацией и явлениями септикопиемии. При осложненных твердых шанкрах регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, кожа над ними может приобрести воспаленный вид.

Смешанный шанкр возникает при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром. Согласно данным С. Т. Павлова (1960), первоначально, через несколько дней после заражения, у больного образуется типичный мягкий шанкр. Через 3–4 нед язва мягкого шанкра начинает несколько выравниваться, а основание ее уплотняется. К этому времени при наличии у больного характерного для мягкого шанкра лимфаденита спаянные между собой и окружающими тканями регионарные лимфатические узлы уплотняются и воспалительный процесс приобретает вялое течение без наклонности к разрешению; при отсутствии бубона появляется сифилитический склераденит. Диагноз смешанного шанкра до введения в терапию мягкого шанкра сульфаниламидных препаратов представлял большие трудности, так как обнаружение бледных трепонем в смешанной язве затруднено. Назначение больному сульфаниламидных препаратов приводит к разрешению мягкого шанкра, а клиническая картина первичной сифиломы, на которую лечение не действует, становится отчетливой, и в отделяемом легко обнаруживается бледная трепонема. Раннее назначение больному со смешанным шанкром сульфаниламидных препаратов приводит к полному заживлению язвы мягкого шанкраеще до окончания инкубационного периодасифилиса, и через некоторое время на ее месте возникает типичная первичная сифилома.

Течение. У больных сифилисом, не получающих специфического лечения, твердый шанкр самостоятельно заживает в среднем через 3–6 нед, при назначении бензилпенициллина – через 10–14 дней. Инфильтрат в основании твердого шанкра сохраняется более длительно и подвергается обратному развитию через несколько недель или месяцев. К моменту развития у больного вторичного свежего сифилиса твердый шанкр, особенно язвенный, как правило, всегда сохраняется. Язвенный твердый шанкр заживает с образованием рубца округлой или продолговатой формы с четкими границами и ровной поверхностью, с узким гиперхромным ободком по периферии. Эрозия заживает бесследно, оставляя после себя лишь временную пигментацию.