Текст книги "Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с анемиями. Клинический протокол постановление МЗ РБ №23 от 01.04.2022 г."

Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с анемиями
Клинический протокол постановление МЗ РБ №23 от 01.04.2022 г.

Редактор Анатолий Усс

ISBN 978-5-0062-2193-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Витамин-В₁₂-дефицитная анемия

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам с витамин-В₁₂-дефицитной анемией (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – D51).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 30 ноября 2010 г. №197-З «О донорстве крови и ее компонентов», а также следующие термины и их определения:

■ анемия – группа клинико-гематологических синдромов, общим признаком для которых является снижение концентрации гемоглобина и (или) эритроцитов в единице объема крови (гемоглобин <130 г/л для мужчин, <120 г/л для женщин, <110 г/л для беременных женщин).

■ витамин-В₁₂-дефицитная анемия – это заболевание, обусловленное снижением уровня витамина В₁₂ в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках, относится к морфологической группе мегалобластных анемий. Витамин-В₁₂-дефицитная анемия, как правило, является вторичной (симптоматической) и представляет собой осложнение других заболеваний.

4. Системное лечение пациенту с витамин-В₁₂-дефицитной анемией назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, степень тяжести заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии), клинико-фармакологической характеристики лекарственного средства. При этом учитывается наличие индивидуальных противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

5. Доза, путь введения и кратность применения лекарственного средства определяются инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) лекарственного средства.

Глава 2. Диагностика витамин-В₁₂-дефицитной анемии

6. Обязательными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам с витамин-В₁₂-дефицитной анемией являются:

6.1. в амбулаторных условиях:

■ общий (клинический) анализ крови с гематологическими индексами MCV (mean corpuscular volume, средний объем эритроцита), MCH (mean corpuscular hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCHC (mean corpuscular hemoglobin concetration, средняя концентрация гемоглобина), ретикулоцитами, кратность – 1 раз в неделю.

■ анализ мочи общий, однократно.

■ анализ крови биохимический, однократно.

■ исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови, однократно.

■ исследование уровня ферритина, однократно.

■ исследование уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови до начала его введения.

■ ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

■ колоноскопия или колоноилеоскопия.

6.2. в стационарных условиях:

■ общий (клинический) анализ крови с гематологическими индексами, кратность – 1 раз в неделю.

■ анализ мочи общий, однократно.

■ содержание витамина B₁₂ в крови, однократно.

■ исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови, однократно.

■ колоноскопия или колоноилеоскопия.

■ ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

7. Дополнительными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам с витамин-В₁₂-дефицитной анемией являются (по медицинским показаниям и (или) при неэффективности лечения):

■ фиброгастродуоденоскопия с биопсией.

■ рентгенография органов грудной клетки.

■ электрокардиография.

■ анализ кала на яйца гельминтов трехкратно.

■ анализ кала на скрытую кровь.

■ консультация врача-хирурга.

■ консультация врача-невролога.

■ консультация врача-инфекциониста.

Глава 3. Лечение пациентов с витамин-В₁₂-дефицитной анемией

8. Медицинскими показаниями к госпитализации пациентов с витамин-В₁₂-дефицитной анемией являются:

■ содержание гемоглобина <70 г/л.

■ тромбоцитопения <30·10⁹/л и (или) наличие геморрагического синдрома.

■ содержание гемоглобина <80 г/л и тяжелое общее состояние, обусловленное заболеванием, вызвавшим дефицит витамина В₁₂.

9. Методами лечения пациентов с витамин-В₁₂-дефицитной анемией в стационарных условиях являются:

9.1. трансфузия эритроцитных компонентов крови.

Медицинскими показаниями к трансфузии эритроцитных компонентов крови являются:

■ анемия тяжелой степени.

■ анемия средней степени тяжести с сопутствующей патологией, требующей поддержания целевого уровня гемоглобина.

■ гемодинамические нарушения, связанные с анемическим синдромом.

9.2. при наличии тяжелых неврологических симптомов предпочтительно начать парентеральное введение витамина B₁₂.

Парентеральное введение цианокобаламина 1000 мкг/сутки внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 1 недели, затем – по 500 мкг/сутки внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 30 дней либо до нормализации показателей крови.

Парентеральное введение лекарственных средств витамина В₁₂ осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях.

10. Методами лечения пациентов с витамин-В₁₂-дефицитной анемией

■ в амбулаторных условиях и (или) в условиях отделения дневного пребывания являются:

■ введение лекарственного средства цианокобаламина 500 мкг/сутки в течение 30 дней до нормализации показателей уровня гемоглобина и (или) витамина В₁₂, после чего пациент переводится на поддерживающее лечение.

■ пар ентеральное введение цианокобаламина внутримышечно или внутривенно по 500—1000 мкг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем 2 раза в месяц в течение 2 месяцев (поддерживающее лечение).

■ пар ентеральное введение цианокобаламина внутримышечно или внутривенно по 500 мкг 1 раз в месяц в течение 2—3 лет, при необходимости – пожизненно (пациентам с гастрэктомией, с удалением обширных участков тонкого кишечника, старческого возраста с атрофическим гастритом).

■ энтеральный прием препаратов витамина В₁₂: в начальной дозе 1—2 таблетки 1000 мкг 2 раза в сутки ежедневно в течение 4 недель, далее – поддерживающая терапия 1 таблетка 1000 мкг 1 раз в сутки 2 недели.

При невозможности устранения причины дефицита витамина В₁₂ лечение назначается пожизненно.

11. Критериями эффективности лечения пациентов с витамин-В₁₂-дефицитной анемией являются:

■ ретикулоцитарный криз через 5—10 дней лечения (повышение ретикулоцитов более 3%).

■ нормализация показателей крови: гемоглобин> 120 г/л у женщин,> 130 г/л у мужчин,> 110 г/л у беременных женщин, тромбоциты> 150,0·10⁹/л, лейкоциты> 4,0·10⁹/л.

■ снижение среднего объема эритроцита не менее, чем на 5 fl.

■ нормализация содержания витамина В₁₂ (граница нормы уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови может быть снижена во время беременности до 99 пг/мл).

Глава 4. Медицинская профилактика дефицита витамина В₁₂

12. Способами устранения причин дефицита витамина В₁₂ являются:

■ дегельминтизация.

■ хирургическое вмешательство по устранению анатомических дефектов (в том числе, слепых карманов, дивертикулеза).

■ отмена лекарственных препаратов, нарушающих абсорбцию витамина В₁₂.

13. Профилактический прием витамина В₁₂ показан пациентам из группы риска развития его дефицита, а именно пациентам:

■ старческого возраста.

■ с резекцией желудка.

■ с атрофическим гастритом.

■ с аутоиммунным гастритом.

■ после резекцией обширных участков тонкого кишечника, более 60 см.

■ после холецистэктомии.

■ строгим вегетарианцам на фоне длительного (не менее 12 месяцев) применения блокаторов Н₂-рецепторов, ингибиторов протонного насоса или метформина (более 4 месяцев).

14. Профилактическое лечение включает многолетнее (пожизненное) введение лекарственных средств витамина В₁₂ по 500 мкг 1 раз в месяц.

Глава 5. Медицинское наблюдение пациентов с витамин-В₁₂-дефицитной анемией в амбулаторных условиях

15. Медицинское наблюдение пациентов с витамин-В₁₂-дефицитной анемией проводится с учетом причин развития дефицита витамина В₁₂.

16. Контроль за показателями общего анализа крови осуществляется врачом-терапевтом (врачом общей практики) либо врачом-специалистом по месту жительства (месту проживания) пациента 1 раз в месяц в течение 3 месяцев при достижении у пациента нормальных показателей уровня гемоглобина после установления диагноза и проведения лечения.

17. Далее контроль за показателями общего анализа крови осуществляет врач общей практики либо врач-специалист, осуществляющий медицинское наблюдение пациента с заболеванием, явившимся причиной витамин-В₁₂-дефицитной анемии (врач-гастроэнтеролог, врач-онколог, врач-хирург, врач-невролог и иные врачи-специалисты) 1 раз в 6 месяцев.

18. Контроль за уровнем витамина В₁₂ в сыворотке крови необходимо повторять 1 раз в год пациентам из группы риска развития его дефицита.

Железодефицитная анемия

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам с железодефицитной анемией (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – D50).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 30 ноября 2010 г. №197-З «О донорстве крови и ее компонентов», а также следующий термин и его определение:

■ железодефицитная анемия (далее – ЖДА) – анемия, обусловленная дефицитом железа в организме.

4. Лечение пациентам с ЖДА назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом объективных клинико-лабораторных данных, индивидуальных особенностей пациента (возраст, степень тяжести заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии), клинико-фармакологической характеристики лекарственного средства. При этом учитывается наличие индивидуальных противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

5. Доза, путь введения и кратность применения железосодержащего лекарственного средства определяются инструкцией по медицинскому применению (листком– вкладышем) лекарственного средства.

Глава 2. Диагностика ЖДА

6. Обязательными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам с ЖДА в амбулаторных и стационарных условиях являются:

■ общий (клинический) анализ крови развернутый с эритроцитарными индексами – MCV, MCH, MCHC и уровнем ретикулоцитов, кратность – 1 раз в неделю.

■ анализ мочи общий, однократно.

■ анализ крови биохимический, однократно.

■ исследование уровня ферритина в крови, однократно, при его снижении менее 30 нг/мл – повторно по окончании курса лечения.

■ исследование уровня железа сыворотки крови, однократно, при его снижении – повторно по окончании курса лечения.

■ ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов малого таза.

■ эзофагогастродуоденоскопия с биопсией.

■ ректороманоскопия.

■ колоноскопия или колоноилеоскопия.

■ рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

7. Дополнительными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам с ЖДА являются (по медицинским показаниям и (или) при неэффективности лечения):

■ исследование железосвязывающей способности сыворотки.

■ исследование насыщения трансферрина железом.

■ исследование уровня трансферрина сыворотки крови.

■ исследование пунктата костного мозга (миелограмма).

■ коагулограмма.

■ исследование кала на гельминты, простейшие.

■ анализ кала на скрытую кровь.

■ определение Helicobacter pylori.

■ электрокардиографическое исследование.

■ компьютерная томография органов грудной клетки.

■ компьютерная томография органов брюшной полости.

■ консультация врача-гастроэнтеролога.

■ консультация врача-акушер-гинеколога.

■ консультация врача-гематолога.

■ консультация врача-инфекциониста.

■ консультация врача-невролога.

■ консультация врача-нефролога.

■ консультация врача-онколога.

■ консультация врача-пульмонолога.

■ консультация врача-хирурга.

■ консультация врача-эндокринолога.

8. Критериями установления диагноза ЖДА являются:

8.1. основные:

■ снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л для мужчин, 120 г/л для женщин и 110 г/л при беременности.

■ снижение показателей эритроцитарных индексов менее референтных значений.

■ снижение уровня ферритина менее 30 нг/мл.

■ снижение уровня железа сыворотки крови ниже референтных значений.

8.2. дополнительные:

■ повышение железосвязывающей способности сыворотки.

■ снижение уровня трансферрина.

■ снижение насыщения трансферрина железом ниже референтного значения.

9. Выделяются следующие степени тяжести ЖДА:

■ легкая степень тяжести (уровень гемоглобина 119—90 г/л).

■ средняя степень тяжести (уровень гемоглобина 89—70 г/л).

■ тяжелая степень тяжести (уровень гемоглобина <70 г/л).

Глава 3. Лечение пациентов с ЖДА

10. Медицинскими показаниями к госпитализации пациентов с ЖДА являются:

■ содержание гемоглобина <70 г/л.

■ содержание гемоглобина <80 г/л и тяжелое общее состояние пациента, в том числе нарушение гемодинамики.

При выявлении источника кровотечения у пациента с ЖДА его госпитализация осуществляется в профильное отделение (хирургическое, гинекологическое, проктологическое, иные) организации здравоохранения в зависимости от расположения источника кровотечения. При отсутствии установленного источника кровопотери госпитализация осуществляется в терапевтическое либо гастроэнтерологическое отделение организации здравоохранения.

11. Лечение пациентов с ЖДА в амбулаторных условиях осуществляется при уровне гемоглобина> 80 г/л и удовлетворительном общем состоянии пациента.

Методами лечения пациентов с ЖДА в амбулаторных условиях являются:

■ пероральное назначение железосодержащих лекарственных средств в дозе до 200 мг/сутки в пересчете на элементарное железо в течение 4—6 недель до нормализации уровня гемоглобина, после чего продолжается прием лекарственных средств в дозе до 100 мг/сутки в пересчете на элементарное железо в течение 2—3 месяцев до содержания уровня ферритина не менее 40 мкг/л.

■ при нарушении всасывания железа и (или) наличии заболеваний, при которых прием пероральных железосодержащих лекарственных средств противопоказан или ограничен (в том числе у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при синдроме мальабсорбции), показано парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение препаратов железа. Оптимальный режим дозирования и выбор способа введения препарата железа зависят от его формы выпуска, дозы элементарного железа в ампуле (флаконе), уровня гемоглобина пациента и определяется врачом индивидуально, в зависимости от показаний, возраста пациента и клинической ситуации и в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) конкретного железосодержащего лекарственного средства для парентерального введения.

■ устранение причины дефицита железа: лечение основного заболевания, вызвавшего дефицит железа.

12. Методом лечения пациентов с ЖДА в стационарных условиях является трансфузия эритроцитных компонентов крови (далее – ЭКК).

Медицинским показанием для трансфузии может служить:

■ содержание гемоглобина <70 г/л.

■ содержание гемоглобина <80 г/л (при тяжелом общем состоянии пациента, обусловленным дефицитом железа и наличием симптомов ЖДА (головная боль, головокружение, дезориентация, шум в голове, звон в ушах, одышка, бледность, тахикардия, сердцебиение, появление загрудинных болей).

Пациентам пожилого возраста и (или) с повышенной чувствительностью к гипоксии, необходимостью увеличения оксигенации тканей, медицинские показания для применения ЭКК могу быть расширены (целевой уровень гемоглобина 90—100 г/л, гематокрит 30—33%).

ЭКК для применения пациентами с ЖДА не предполагают особенности заготовки (лейкодеплеция, отмывания, индивидуальный подбор, облучение).

13. Назначение железосодержащих лекарственных средств для парентерального применения осуществляется в стационарных условиях или в условиях отделения дневного пребывания.

14. Медицинскими показаниями к назначению железосодержащих лекарственных средств для парентерального применения являются:

■ не эффективность пероральных форм железа.

■ не переносимость пероральных форм железа.

■ вы раженные гастроинтестинальные побочные эффекты пероральной терапии, не устранимые другими способами.

■ наличие воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут обостриться при приеме пероральных форм железосодержащих лекарственных средств.

■ рефрактерные к лечению железодефицитные состояния, в том числе связанные с ненадлежащей приверженностью пациента к приему пероральных железосодержащих лекарственных средств.

■ нарушение всасывания железа при патологии кишечника (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, энтериты, синдром мальабсорбции, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит).

■ постоянные потери крови, при которых потребность в железе превышает физиологические возможности всасывания железа из пероральных лекарственных средств: маточное кровотечение, наследственные геморрагические гемостазиопатии, телеангиоэктазия.

15. Основные группы железосодержащих лекарственных средств представлены ионными и неионными препаратами.

Ионные препараты представлены солями 2-валентного железа (II) (сульфата, фумарата, глюконата, сукцината, глутамата, лактата, хелата и другие); солями железа (III) 3-валентного.

Неионные препараты железа (на основе органических соединений железа) – протеинсукцинилат железа, полимальтозат железа.

16. Среднесуточная доза для железосодержащих лекарственных средств составляет не более 200 мг в пересчете на элементарное железо.

17. Критериями эффективности лечения пациентов с ЖДА являются:

■ нормализации показателей крови: гемоглобин> 120 г/л у женщин,> 130 г/л у мужчин,> 110 г/л у беременных женщин.

■ нормализация содержания ферритина крови не менее 30 мкг/л.

Глава 4. Медицинская профилактика ЖДА

18. Для устранения причины ЖДА необходимо:

■ лечение основного заболевания.

■ коррекция диеты.

19. Профилактический прием железосодержащих лекарственных средств показан пациентам из группы риска развития их дефицита, в том числе следующим пациентам:

■ беременным женщинам и женщинам в период лактации.

■ женщинам с промежутком между беременностями менее 2 лет.

■ с наследственными геморрагическими гемостазиопатиями с продолжающимися или рецидивирующими кровотечениями.

■ с хронической болезнью почек с установленным дефицитом железа.

■ с содержанием ферритина крови менее 40 мкг/л (тканевой дефицит железа).

■ женщинам с длительностью менструаций более 5 дней.

20. Медицинская профилактика ЖДА в эффективной терапевтической дозировке перорального приема железосодержащего лекарственного средства осуществляется по одному из вариантов:

■ по 80—100 мг/сутки в течение 3 месяцев 1 раз в год.

■ по 80—100 мг/сутки в течение 6 недель 2 раза в год, один из курсов в весенний период.

■ по 80—100 мг 1 раз в неделю в течение 1 года.

Глава 5. Медицинское наблюдение пациентов с ЖДА в амбулаторных условиях

21. Контроль за показателями общего анализа крови осуществляется врачом-терапевтом (врачом общей практики) либо врачом-специалистом по месту жительства (месту проживания) 1 раз в месяц в течение 3 месяцев при достижении нормальных показателей уровня гемоглобина после установления диагноза и проведения лечения.

22. С 4 месяца контроль за показателями общего анализа крови в амбулаторных условиях осуществляет врач общей практики либо врач-специалист, осуществляющий медицинское наблюдение пациента с заболеванием, являющимся причиной ЖДА (врач-гастроэнтеролог, врач-онколог, врач-хирург, врач-акушер-гинеколог, врач-уролог, врач-нефролог и иные врачи-специалисты) 1 раз в 6 месяцев.

23. Пациентам группы риска развития дефицита железа показан контроль за показателями общего анализа крови и ферритина 1 раз в год.