Текст книги "Стоматологическая артрология"

Андрей Константинович Иорданишвили
Стоматологическая артрология: учебное пособие

Иорданишвили Андрей Константинович – заместитель начальника кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии по клинической работе Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор

Введение

В стоматологические учреждения нередко обращаются пациенты, предъявляющие целый ряд жалоб, многие из которых связаны с морфологическими и функциональными изменениями в жевательном аппарате, нарушениями кинематики нижней челюсти, послужившими причиной различных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС могут иметь значение нарушения окклюзии и артикуляции, патологические процессы и заболевания органов и тканей жевательного аппарата, психоэмоциональные расстройства, эндокринные, обменные и инфекционные заболевания, травмы (микротравмы, ушибы, переломы нижней челюсти и др.). При этом важно отметить взаимную обусловленность перечисленных этио-патогенетических факторов. Первую попытку классифицировать патологию суставов сделал Мюллер на Международном конгрессе в Лондоне в 1913 году, где им были четко разграничены и отделены друг от друга воспалительные формы – артриты и дегенеративные формы – артрозы. В настоящее время различают следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: вывихи и подвывихи, дисфункции, артриты, артрозы, анкилозы и опухоли (В.А. Хватова, 1982).

Вывихом нижней челюсти (ВНЧС) называют патологическое состояние, при котором суставные головки нижней челюсти с одной или обеих сторон смещаются за свои физические пределы перемещения.

Вывихи нижней челюсти составляют от 3 до 6 % вывихов, наблюдаемых у человека. Вывихи в 4 раза чаще встречаются у женщин, что обуславливается анатомическими особенностями: более «слабым» связочным аппаратом, меньшей глубиной суставной ямки и меньшей высотой суставного бугорка ВНЧС. В возникновении вывиха ВНЧС значительную роль играют «слабость» и растяжение суставной капсулы и связок сустава. Сочетание нижней прогнатии с потерей группы нижних моляров нередко приводит к нарушениям соотношений в височно-нижнечелюстном суставе, следствием чего также могут быть вывихи нижней челюсти (Л.Р. Балон и соавт., 1979).

В зависимости от направления смещения суставной головки нижней челюсти вывихи ВНЧС делятся на передние и задние, двусторонние и односторонние. Кроме того, различают острые и привычные вывихи ВНЧС.

Передние двусторонние вывихи ВНЧС встречаются чаще, чем другие вывихи и являются следствием чрезмерного увеличения объема физиологических движений в суставе (широкое открывание рта, крик, зевота, рвота, зондирование желудка, удаление зуба и т. д.) или следствием удара в подбородок при опущенной нижней челюсти.

При открывании рта в норме суставные головки «поворачиваются» около внутрисуставного диска вокруг горизонтальной оси. Дальнейшее отведение нижней челюсти книзу заставляет суставные головки вместе с внутрисуставным диском перемещаться по суставной ямке вперед, к вершине суставного бугорка. При чрезмерном открывании рта суставные головки с обеих сторон соскальзывают вперед за суставной бугорок височной кости. Внутрисуставной диск при этом ущемляется между суставной головкой и суставным бугорком ВНЧС. За счет рефлекторного сокращения жевательных мышц и напряжения связок ВНЧС суставная головка устанавливается впереди от суставного бугорка и фиксируется в этом положении. При этом капсула ВНЧС растягивается, но не разрывается.

При осмотре больного с двусторонним передним вывихом ВНЧС выявляется следующая клиническая картина: рот открыт, щеки уплощены и напряжены, подбородок смещен вниз и кзади, движения нижней челюсти существенно ограничены и возможны только в сторону дальнейшего ее отведения. Больной испытывает боль, речь и глотание затруднены, жевание невозможно. Слюна вытекает из полости рта. Суставная головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка, где визуально определяется «выпячивание» кожи. При этом отмечается западение тканей кпереди от козелка уха. При исследовании со стороны наружных слуховых проходов движения суставных головок не определяются.

При одностороннем переднем вывихе, причиной которого чаще бывает удар по лицу сбоку, у больных рот полуоткрыт, отмечается незначительное движение нижней челюсти, осуществляемое за счет «здорового» сустава. Подбородок смещается в «здоровую» сторону. Суставная капсула, как правило, остается ненарушенной.

На обзорной рентгенограмме, ортопантомограмме или боковой томограмме ВНЧС отчетливо видно положение вывихнутой суставной головки нижней челюсти, которая находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом. Контуры костных структур обычно не изменены.

Лечение при передних вывихах ВНЧС заключается в их вправлении, которое выполняют следующим образом.

Больного усаживают на стул или табурет так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна сзади иметь опору или ее фиксирует помощник врача. Врач находится спереди от больного и перед вправлением вывиха обертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или бинтом (для уменьшения скольжения пальцев по зубам и во избежание повреждения пальцев), устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности моляров, а при отсутствии их – на слизистую оболочку альвеолирной дуги нижней челюсти непосредственно кпереди от ее ветви, остальными же пальцами фиксирует челюсть снизу. Затем плавно и постепенно врач сверху вниз усиливает давление большими пальцами на моляры (альвеолярную дугу) и одновременно остальными пальцами снаружи осуществляет давление на подбородок снизу вверх, оттягивая нижнюю челюсть вниз. При этом суставные головки смещаются несколько ниже уровня суставных бугорков и для их погружения в суставные ямки следует ладонями слегка надавить на подбородок спереди назад, а большие пальцы отвести в преддверие полости рта, чтобы они не препятствовали смыканию челюстей. Соскальзывание суставных головок с бугорков и возвращение их в суставные ямки сопровождаются характерным мягким щелкающим звуком, который обусловлен рефлекторным сжатием челюстей.

После вправления вывиха ВНЧС с целью ограничения движения в суставе и предупреждения рецидива заболевания необходимо нижнюю челюсть зафиксировать на 5–7 дней подбородочно-теменной повязкой (в том числе из сетчато-трубчатого бинта) или стандартной подбородочной пращой с эластическим вытяжением к шапочке, а также в этот период рекомендовать больному щадящую диету.

Местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание (лучше по Берше-Дубову) показано больным, у которых имеется выраженный болевой синдром, так как дополнительное растяжение капсулы ВНЧС при вправлении нижней челюсти приводит к усилению болевой реакции. Это в свою очередь может затруднить возвращение суставной головки в суставную ямку.

Общее обезболивание показано больным с рефлекторной контрактурой жевательной мускулатуры. Общее обезболивание вызывает расслабление мышечного тонуса и вправление вывиха ВНЧС не вызывает затруднений. Кроме того, у больных с застарелым вывихом ВНЧС также следует осуществлять попытку вправления под общим обезболиванием или под потенцированной местной анестезией.

Если вывих ВНЧС длительное время остается невправленным, то амплитуда движения нижней челюсти незначительно увеличивается, но функция жевания при этом не восстанавливается. В последующем такие вывихи ВНЧС, которые называют «застарелыми», вправить достаточно сложно.

Хирургическое вмешательство при вывихах ВНЧС проводят редко, лишь в единичных случаях после безуспешных попыток вправления вывиха височно-нижнечелюстного сустава, а именно при деформированном диске или застарелых вывихах, когда суставная капсула и ткани, окружающие сустав, подверглись рубцовым изменениям. Под общим обезболиванием проводят разрез тканей длиной 2–2,5 см над областью сустава по нижнему краю скуловой дуги, вскрывают капсулу сустава. Крючком, зафиксированным за вырезку нижней челюсти, ветвь челюсти оттягивают вниз и, одновременно действуя распатором или зубным элеватором как рычагом, смещают суставную головку в суставную ямку. Иногда это удается сделать только после извлечения измененного диска или рассечения рубцовых тканей. Выполнив вправление головки, капсулу наглухо ушивают кетгутом. Очень редко (в наиболее тяжелых случаях застарелого вывиха) показана резекция суставных головок с последующей (через 5–7 дней после операции) активной механотерапией (Л.Р. Балон и соавт., 1979).

Вывих нижней челюсти кзади встречается редко и происходит под влиянием сильного удара при его направлении спереди назад – в подбородок при сомкнутых зубных рядах челюстей. В таких случаях капсула сустава обычно разрывается, а суставная головка нижней челюсти проникает под костную часть слухового прохода и располагается кпереди от сосцевидного и кнаружи от шиловидного отростков, что иногда сопровождается переломом передней стенки наружного слухового прохода.

При вывихах нижней челюсти кзади больные испытывают сильные боли в области ВНЧС и околоушных областях. При осмотре больных выявляется, что подбородок смещен кзади, зубы плотно сжаты, однако между антагонистами контакт нарушен. Нижние резцы обычно упираются в слизистую оболочку неба. Движения нижней челюсти практически неосуществимы, глотание и речь существенно затруднены. Наружные слуховые проходы сужены, в них отмечаются очаги кровоизлияния или кровотечение из них. Суставная головка нижней челюсти пальпируется кпереди от сосцевидного отростка. Из-за смещения нижней челюсти и дислокации языка больные отмечают, что у них затруднено дыхание.

Лечение заднего вывиха аналогично таковому при устранении переднего вывиха нижней челюсти. Вправление заднего вывиха осуществляется нажимом вниз больших пальцев, которые располагают на наружной поверхности альвеолярной дуги нижней челюсти с одновременным перемещением ее вперед. После устранения заднего вывиха ВНЧС нижнюю челюсть следует фиксировать подбородочно-теменной повязкой на 2–3 недели.

Клинические проявления привычных вывихов ВНЧС отличаются от таковых при острых вывихах нижней челюсти, что обусловлено характером смещения суставных головок нижней челюсти по отношению к суставному бугорку височной кости.

При привычных вывихах височно-нижнечелюстного сустава не наблюдается полного смещения головки за суставной бугорок, и такие вывихи обычно легко вправляют сами больные. Поэтому привычные вывихи не причиняют особых страданий больному, однако они могут обусловить развитие дисфункции или артрита ВНЧС.

Основной причиной привычных вывихов является недостаточная высота суставного бугорка, а также значительное растяжение суставной капсулы и связок сустава. Поэтому они часто наблюдаются у пожилых и людей, страдающих эпилепсией или перенесших энцефалит с клоническими судорогами (Л.Р. Балон и соавт., 1979; А.И. Рыбаков и соавт., 1993).

Лечение больных с привычными вывихами ВНЧС осуществляется консервативными и хирургическими методами. Консервативное лечение направлено на укрепление связок ВНЧС за счет уменьшения величины капсулы и увеличения тонуса жевательных мышц. Для предупреждения повторных вывихов нижней челюсти применяют съемные и несъемные ортопедические аппараты А.С. Иванова, Шредера, Померанцевой-Урбан – ской, В.А. Миняевой, Ю.А. Петросова и др. Проще изготовление съемного аппарата из пластмассы, на наружно-дистальной поверхности которого моделируют плоскости, которые при значительном открывании рта упираются в передний и внутренний отделы ветви челюсти и таким образом ограничивают открывание рта. Реже применяют склерозирующие вещества, которые вводят в околосуставные ткани с помощью шприца. Эффективно использование миогимнастики по И.С. Рубинову.

Наиболее эффективным и простым хирургическим методом лечения является метод А.Э. Рауэра, направленный на увеличение высоты суставного бугорка. Для этого поднадкостнично в область суставного бугорка вводят кусочек ауто– или аллохряща. С целью углубления суставной ямки некоторые хирурги удаляют внутрисуставной диск или перемещают его из горизонтального положения в вертикальное и укрепляют его швами впереди суставной головки. Кроме того, оперативным путем возможно уменьшить размеры капсулы или укрепить ее пересадкой фасции (А. С. Иванов, Н.М. Александров, 1981).

Подвывихи (неполные вывихи) нижней челюсти обычно не требуют вправления. Подвывихи, как и вывихи ВНЧС, чаще встречаются кпереди и реже – кзади. Обычно подвывихи ВНЧС развиваются как осложнение вывиха ВНЧС, особенно при неправильном лечении последних (отсутствие иммобилизации нижней челюсти, отказ от челюстной диеты после вправления вывиха и др.) и носят хронический характер. Однако, подвывихи ВНЧС могут развиваться при ревматизме, эпилепсии, энцефалитах, сопровождающихся клоническими судорогами.

Клинически при подвывихах ВНЧС при широком открывании рта или зевоте нижняя челюсть кратковременно фиксируется в состоянии наибольшего отведения книзу, а затем вправляется самостоятельно или при небольшом вспомогательном усилии рук самого больного.

Рентгенологически при подвывихе ВНЧС кпереди суставная головка нижней челюсти находится во время максимального открытия рта впереди суставного бугорка, касаясь его переднего ската, или на его вершине. В положении нижней челюсти в центральной окклюзии суставные головки занимают срединное положение в суставных ямках. Обычно у больных, страдающих подвывихами нижней челюсти, отмечается плосковогнутое строение ВНЧС, когда слабо выражен суставной бугорок.

Лечение подвывихов ВНЧС чаще консервативное, особенно при удовлетворительной высоте суставного бугорка височной кости. В таких случаях назначают миогимнастику по И.С. Рубинову, направленную на уменьшение «разболтанности» связочного аппарата и уменьшение перерастяжения капсулы ВНЧС. Одновременно применяют ортопедические аппараты, направленные на ограничение открывания рта (аппараты А. С. Иванова, Ю.А. Петросова, Г.С. Ядровой, Шредера и др.). При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно использование хирургических методов лечения, направленных на ушивание суставной капсулы ВНЧС или увеличение высоты суставного бугорка.

Дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава называют нарушения синхронной функции обеих сочленений ВНЧС, обусловленное дискоординированной работой жевательных мышц и проявляющееся смещением нижней челюсти во всех направлениях при открывании рта, вынужденным центральным соотношением челюстей, ограничением или чрезмерной подвижностью суставных головок, шумовыми феноменами и болевым синдромом в области ВНЧС и жевательных мышц с иррадиацией болей в шею, затылок и плечевой пояс.

Исследованиями Б.К. Костур и соавт. (1981), П.М. Егорова и И.С. Карапетяна (1982), Ю.А. Петросова (1985), П.Г. Сысолятина и соавт. (1988), В.А. Миняевой (1989), Т.А. Сергеевой (1997), А.Я. Вязьмина (1999) и других установлено, что в 70–89 % случаев болевой синдром в области ВНЧС не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным нарушением (дисфункцией) и чаще обусловлен изменениями в мягкотканных элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т. п.

От 27 до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушения функции ВНЧС (В.А. Хватова, 1993). Среди детей и подростков нарушение функции ВНЧС имеют от 14 до 20 % обследованных (Н.А. Рабухина и соавт., 1995).

В основе синдрома дисфункции ВНЧС лежит различная патология окклюзии. Последняя приводит к нарушению координированной работы жевательных мышц и синхронной функции ВНЧС, что обусловливает изменение движения нижней челюсти во всех направлениях. При этом закрепляется неправильное вынужденное центральное соотношение челюстей. Кроме того, инициирующими факторами могут быть различные изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-эмоциональное, физическое напряжение), парафункции жевательных мышц, травмы органов и тканей жевательного аппарата, нерациональное или некачественное ортопедическое лечение, травматическая окклюзия из-за заболеваний пародонта или патологической стираемости твердых тканей зубов.

Дисфункция ВНЧС может являться также проявлением функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов [B.C. Агапов и соавт., 1999; J.М. Liederman, 1994] и сочетается с вовлечением в патологический процесс скелетной мускулатуры головы, шеи [R. Leslie et al„1998]. Обычно патология зубных рядов и т. п. приводит к изменению тонуса (гипертонус, спазм) жевательных мышц, асинхронному и дискоординированному их сокращению, нарушению кинематики нижней челюсти, что и обусловливает хроническую микротравму элементов ВНЧС. Образуется порочный круг.

Взгляд на возникновение синдрома дисфункции ВНЧС охватывает практически все стороны жизни человека, где любой из неблагоприятных факторов может стать причиной болезни. У отдельных пациентов симптомы могут спонтанно появляться на фоне полного здоровья и также неожиданно исчезать, имея при этом характерную особенность возникнуть вновь. Предлагаемые на сегодняшний день методы лечения часто не учитывают многофакторности заболевания, поэтому оно не всегда эффективно [А.Я. Вязьмин, 1998].

Ю.А. Петросов (1985) выделяет нейромускулярный и окклюзионноартикуляционный дисфункциональные синдромы ВНЧС.

Нейромускулярный дисфункциональный синдром ВНЧС возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса и обычно обусловливается различными причинами либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц и др.

Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, патологической стираемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др.

Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще сочетаются с нарушениями окклюзии.

Отметим, что для прямого прикуса характерна плоская форма суставного бугорка, для ортогнатического – средневыпуклая, а для глубокого – крутая [Б.Н. Бынин, 1945]. Высота суставного бугорка имеет значение в клинике привычных вывихов. Поданным Н.М. Михельсона(1943), у женщин привычные вывихи ВНЧС встречаются в 3,8 раза чаще, чем у мужчин. Знание этих индивидуальных анатомических особенностей строения ВНЧС важно для понимания этиопатогенеза заболеваний ВНЧС, так как при оптимальном анатомическом варианте ВНЧС наиболее толерантен к данной патологии.

Больные с дисфункцией ВНЧС обычно жалуются на боль, ограничение движения нижней челюсти, звуковые явления в суставе (хруст, щелканье, хлопающий звук), чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностей лица, быструю утомляемость жевательной мускулатуры при разговоре или во время еды.

При объективном обследовании обычно диагностируют асимметрию лица (за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы из-за одностороннего жевания), признаки травматической окклюзии, смещение эстетического центра челюстей на 1–2 мм и более, аномалии или деформации жевательного аппарата, шумовые явления в ВНЧС, изменение амплитуды движений нижней челюсти, девиацию нижней челюсти, болезненность при пальпации ВНЧС и жевательных мышц, иногда вывихи, подвывихи, вывихи мениска. Нередко выявляют парафункции жевательных мышц, а также изменения со стороны ЦНС (повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность).

По данным Т.А. Сергеевой (1997), у таких больных в 91 % имеют место дефекты в боковых участках зубных рядов, в 53 % – суперконтакты, в 58 % – поражение коронковых частей моляров и премоляров, в 60 % – неполноценные зубные протезы, в 81,6 % – снижение высоты прикуса.

Для диагностики дисфункции ВНЧС и других его заболеваний необходимо применять диагностические модели, окклюдограммы, рентгенологическое обследование и гнатодинамометрию, а также фунциональные пробы, лечебно-диагностические ортопедические аппараты (каппы, фрагменты капп, реставрированные прежние зубные протезы, блоки и др.).

Гнатодинамометрия, предусматривающая регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар зубов передней группы до появления боли в области ВНЧС, позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить болевую дисфункцию ВНЧС и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Установлено, что при развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с нормой и обычно составляет около 50 Н.

При необходимости, особенно в сложных клинических случаях, следует получить консультацию врачей-интернистов и провести более глубокое комплексное обследование больного.

Из методов рентгенологического обследования используют рентгенографию (прямая, боковая, аксиальная проекции), специальные укладки по Подерсу в модификации Парма и по Шюллеру; томографию или ортопантомографию (с сомкнутыми зубными рядами и при широко открытом рте); реже – пневмоартротомографию (введение в полость сустава медицинского кислорода, предварительно удалив выпот, если он есть); компьютерную томографию или магнитнорезонансную томографию.

На рентгенограммах обычно обнаруживают следующие патологические признаки: микрокисты в области суставной головки, участки разрежения, узуры на суставных поверхностях, зоны паростоза и уплощения суставной головки.

Лечение больных дисфункциями ВНЧС не всегда бывает эффективным. Т.А. Сергеева (1997) отмечает, что при наличии одного патологического рентгенологического признака в области ВНЧС консервативное лечение может быть успешным в 100 % случаев, при наличии двух признаков – в 52,4 %, трех – в 36,3 %, четырех и пяти признаков – в 22,2-21,4 % наблюдений.

Проводимое лечение обычно комплексное и включает: режим поведения больного, направленный на ограничение нагрузки на ВНЧС, профилактику подвывихов и вывихов, окклюзионную реабилитацию, рациональное зубное протезирование, обеспечивающее нормализацию взаимоотношений элементов ВНЧС, высоты прикуса и эстетического центра челюстей, а также миогимнастику для жевательных мышц, при необходимости – медикаментозное и физиотерапевтическое, реже – хирургическое лечение.

Больному следует рекомендовать уменьшить продолжительность разговоров, придерживать нижнюю челюсть при разговоре, смехе, жевании, на время сна надевать подбородочно-теменную повязку (при отсутствии бруксизма), придерживаться двухстороннего жевания, исключить откусывание пищи (профилактика перерастяжения связок), вводить пищу в рот небольшими кусочками непосредственно на боковые зубы, использовать десертную ложку вместо столовой, исключить твердые продукты, а также чрезмерно мягкую и вязкую пищу, так как прием последней также существенно увеличивает амплитуду движения нижней челюсти [Б.К. Костур и соавт., 1981].

Подбородочно-теменную повязку пациент может изготовить из капронового чулка или из сетчато-трубчатого бинта. Последняя накладывается через свод черепа и подбородок с предварительным укладыванием под подбородок ватно-марлевой подушечки, которая должна выступать спереди и позади края сетчато-трубчатого бинта на 5-10 мм. Ушные раковины освобождают от этого бинта путем создания прорезей в их проекции. В зависимости от назначения (давящая или поддерживающая) можно одновременно использовать до 4 сетчато-трубчатых бинтов, последовательно наложенных один на другой.

Для профилактики возникновения подвывихов и вывихов можно использовать аппараты механического действия (Ю.А. Петросова, А.С. Иванова, внеротовой аппарат В.А. Миняевой и др.), а также ортопедические аппараты и шины, ограничивающие открывание рта за счет их давления на слизистую оболочку в области венечного отростка нижней челюсти.

Миогимнастика по И.С. Рубинову (1970) заключается в выполнении дозированных упражнений открывания и закрывания рта без выдвижения нижней челюсти в течение 3–5 мин 3–5 раз в сутки.

Миогимнастика по В. А. Миняевой (1978) отличается от вышеописанной тем, что предусматривает дозированное давление ладонью на подбородок не только в направлении снизу вверх и спереди назад, но и в сторону, противоположную смещению челюсти в момент открывания рта. Эти упражнения автор рекомендует выполнять в 3–4 приема в течение дня.

Такие упражнения способствуют устранению звуковых явлений в суставе в течение 3–6 недель.

Т.А. Сергеева (1997) отмечает, что у молодых людей, при отсутствии у них дефектов и деформаций зубных рядов лечебный комплекс может быть ограничен функциональной терапией, которую больной выполняет самостоятельно.

Часто перед рациональным протезированием приходится применять лечебно-диагностические ортопедические аппараты (каппы, блоки, реставрированные прежние зубные протезы и др.), которые позволяют прогнозировать перспективы адаптации и течение заболевания ВНЧС после повторного протезирования зубов.

Из хирургических методов лечения при дисфункции ВНЧС применяют миотомию (рассечение) латеральной крыловидной мышцы с целью улучшения функции ВНЧС и устранения одностороннего смещения нижней челюсти, реже артрозиз – операцию, ограничивающую патологическую подвижность головки мыщелкового отростка за счет создания препятствия из-за увеличения суставного бугорка или смещения остеотомированной скуловой дуги, а также динамического подвешивания нижней челюсти с помощью аллосухожилия (А.С. Иванов, 1984). Последнее хирургическое вмешательство используют при слабом связочном аппарате ВНЧС или дисфункциях, сопровождающихся привычными вывихами нижней челюсти.