Текст книги "Психосоматика. Психотерапевтический подход"

Определения и систематика

I. Церебросоматические заболевания, проявляющиеся, кроме прочего, психическими расстройствами.

1. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга.

1.1. Непсихотические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга – астеническая и неврозоподобная симптоматика, а также личностные изменения.

1.2. Сосудистые психозы, протекающие по типу помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств.

1.3. Сосудистая деменция.

2. Психические расстройства при черепно-мозговых травмах.

2.1. Психические расстройства в начальном (острейшем) периоде ЧМТ: кома, сопор, оглушение.

2.2.Психические расстройства в остром периоде ЧМТ: преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные.

2.3. Психические расстройства в периоде реконвалесценции (поздней): подострые и затяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам и принимать периодическое течение.

2.4. Психические расстройства отдаленного периода: различные варианты психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

3. Психические расстройства при опухолях мозга не являются специфическими, большинство явлений относится к общемозговым реакциям на патологический процесс, а частные особенности психических изменений коррелируют с локализацией, гистологической природой, особенностями роста опухолей и зависят от обусловленных этими особенностями общих реакций мозговой ткани.

4. Психические расстройства при инфекционно-органических заболеваниях мозга.

4.1. Психические расстройства при энцефалитах и менингитах.

4.2. Психические расстройства при сифилитическом поражении головного мозга.

4.3. Психические расстройства при ВИЧ.

5. Психические расстройства при эпилепсии – кроме припадков и их психических эквивалентов (в виде расстройств настроения и сознания) пароксизмального характера, отмечаются существенные (длительные, стойкие, прогрессирующие) личностные изменения вплоть до специфического эпилептического слабоумия.

6. Психические расстройства при атрофических процессах головного мозга.

6.1. Сенильная деменция – органическое заболевание головного мозга, развивающееся преимущественно в старческом возрасте и характеризующееся распадом психической деятельности с развитием тотальной деменции.

6.2. Болезнь Альцгеймера – атрофическое заболевание головного мозга, манифестирующее преимущественно в предстарческом возрасте, которое сопровождается нарушением высших корковых функций и приводит к тотальному слабоумию.

6.3. Системные атрофические процессы позднего возраста.

6.3.1. Болезнь Пика – относительно раннее атрофическое заболевание головного мозга, характеризующееся постепенным развитием тотального слабоумия, характерным нарушением высших корковых функций и неврологическими расстройствами.

6.3.2. Болезнь Паркинсона – дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головного мозга.

6.3.3. Болезнь Крейцфельдта-Якоба – наследственное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деменцией и обширной неврологической симптоматикой.

6.3.4. Хорея Гентингтона – наследственная форма дегенеративно-атрофического заболевания головного мозга, проявляющегося генерализованными хореатическими гиперкинезами, другими неврологическими расстройствами и сопровождающего психопатоподобными и психотическими расстройствами, деменцией.

7. Психические расстройства при органических заболеваниях с наследственным предрасположением (гепатолентикулярная дегенерация, двойной атетоз, миотоническая дистрофия, наследственная лейкодистрофия и др.).

II. Общесоматические заболевания, проявляющиеся, кроме прочего, психическими расстройствами.

1. Психические расстройства при инфекционных заболеваниях.

1.1. Острые и затяжные симптоматические психозы при инфекционных заболеваниях.

1.2. Психические нарушения при инфекционных заболеваниях (гриппе, вирусных пневмониях, туберкулезе, бруцеллезе, малярии, инфекционном гепатите и др.).

2. Психические расстройства отмечаются при неинфекционных соматических заболеваниях (сердечной недостаточности, ревматизме, злокачественных новообразованиях, системной красной волчанке, почечной недостаточности и др.).

3. Психические расстройства при эндокринных заболеваниях приобретают форму психопатоподобного синдрома (эндокринный психосиндром), амнестическо-органического синдрома, а также острого психоза.

Специфические психические расстройства наблюдаются при акромегалии, гигантизме, карликовости, синдроме гипофизарной недостаточности, болезни Иценко-Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, микседеме, кретинизме, гипопаратиреозе, гиперпаратиреозе, болезни Аддисона, адреногенитальном синдроме, гипогонадизме, евнухоидизме, гермафродитизме, климактерическом синдроме, предменструальном синдроме, сахарном диабете, гипогликемическом синдроме, а также при лечении гормональными препаратами.

4. Психические расстройства при ожоговой болезни (от ожогового шока до ожоговой энцефалопатии).

5. Психические расстройства послеродового периода.

III. Психические расстройства, вызванные острой и/или хронической интоксикацией.

1. Психические расстройства при алкоголизме.

2. Психические расстройства при наркомании.

3. Психические расстройства при токсикомании.

4. Психические расстройства при отравлении лекарственными веществами.

5. Психические расстройства при отравлении промышленными и бытовыми химическими веществами.

Общие замечания

Психическая деятельность должна рассматриваться как функция головного мозга, в этой связи всякое нарушение структуры последнего (то ли непосредственное, то ли опосредованное другими патологическими процессами в организме) ведет к психическим расстройствам, которые получили название соматогенных. В целом эти расстройства неспецифичны и отличаются от других психических расстройств отсутствием «строгой» картины болезни: психическая патология в этом случае, как правило, мозаична, не имеет четкой структуры и крайне вариабельна. Если при собственно психических заболеваниях течение патологического процесса обусловлено характером организации психической деятельности, то при соматогенных психических расстройствах характер поражения детерминирован органическим поражением структур и тканей головного мозга. Соматогенные психические расстройства не являются «реакцией на болезнь», но проявлением болезни. Те или иные психические расстройства встречаются при всех соматических заболеваниях, однако далеко не все соматические заболевания проявляются психическими расстройствами – а только те, которые так или иначе затрагивают материальный субстрат психических процессов.

Психические расстройства

Соматогенные психические расстройства не могут рассматриваться в качестве собственно психических расстройств того или иного круга, однако они проявляются неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, психотическими и необратимыми расстройствами, то есть расстройствами, «схожими» с той или иной психопатологической симптоматикой.

К неврозоподобным расстройствам при соматогениях относятся в первую очередь тревожно-фобические расстройства, как правило обсессивного характера, астено-депрессивный синдром, нарушения сна и проч.

Психопатоподобные расстройства при соматогениях характеризуются заострением личностных черт, эксплозивностью, раздражительностью, обидчивостью, дисфоричностью больных, вязкостью, навязчивостями, категоричностью суждений, эмоциональным уплощением, эгоистичностью, преувеличенным выражением эмоций, игнорированием социальных норм и др.

Аффективные расстройства при соматогениях проявляются эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессивным или, напротив, эйфоричным, гипоманиакальным реакциям, плаксивостью, разнообразными страхами, беспокойством, суетливостью и т. п.

Психотические расстройства при соматогениях проявляются галлюцинаторно-бредовыми синдромами, а также нарушениями сознания (оглушение, делирий, онейроид, аменция и др.).

Необратимые психические расстройства при соматогениях проявляются в виде различных вариантов психоорганического синдрома, характеризующегося триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффекта, а также все возрастающими астеническими явлениями.

Общие замечания

Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, требует учета не только тех психических расстройств, которые являются непосредственным этиологическим фактором в развитии того или иного соматического (психосоматического) заболевания, но и тех, которые могут рассматриваться как предрасполагающие факторы возникновения соматической патологии. Разница между собственно психосоматическими заболеваниями и соматическими заболеваниями, где психическое расстройство послужило лишь предрасполагающим фактором, весьма существенна. Если в первом случае соматические заболевания возникают как следствие психических расстройств, то есть развиваются (по крайней мере, в начальных стадиях) по механизмам, обусловленным психической дисфункцией, то во втором случае соматические заболевания развиваются по своим собственным законам, а психические расстройства лишь облегчают этот процесс.

Психические расстройства неизбежно приводят к изменению реактивности организма, снижению его резистентности в отношении многих патогенных воздействий. Таким образом, психические расстройства оказывают влияние на уровень соматической заболеваемости, а также на течение и исход болезни. Иными словами, психическое расстройство (особенно связанное со стрессом, нарушением адаптации) снижает защитные функции организма, приводит к истощению его резервных возможностей. Оказывая влияние на иммунную и эндокринные системы организма, являясь важным «игроком» на поле гуморальной регуляции, психические расстройства создают тот неблагоприятный фон, который позволяет инфекции, онкологическим и многим другим заболеваниям относительно беспрепятственно поражать организм. Разумеется, подобный неблагоприятный соматический фон, обусловленный психическими расстройствами (связанными с ними нарушениями функций организма), способствует и тяжести течения того или иного заболевания, и низкой эффективности этиотропной терапии.

При этом необходимо учитывать, что в современных социально-экономических условиях, а также в связи с изменением культуральных стереотипов в России психическими расстройствами пограничного уровня страдает большая часть граждан РФ. Для обозначения данной группы психических расстройств используется термин «социально-стрессовое расстройство» (ССР), которое по сути является посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), отличаясь от последнего только тем, что стрессовый фактор при ССР не столь очевиден, как при ПТСР, но действует перманентно, приводя к хроническому пролонгированному стрессу. Данное обстоятельство сказывается как на патоморфозе невротических расстройств, где в последнее время преобладают явления соматизации и ипохондризации, так и на росте общей заболеваемости, поскольку хронический стресс оказывает крайне неблагоприятное влияние на функции и системы организма.

Психические расстройства, являющиеся предрасполагающим фактором к развитию соматических заболеваний, необходимо отличать и от соматогенных психических расстройств, которые (что следует из самого названия этой категории заболеваний) появляются в качестве прямой и опосредованной реакции на соматическое страдание, однако, возникнув, они в свою очередь утяжеляют течение вызвавшего их соматического заболевания. Психическое расстройство в этом случае оказывается предрасполагающим фактором не к самому соматическому заболеванию, а к его прогрессированию или хронизации.

Все эти моменты должны, безусловно, учитываться врачом, занимающимся лечением соматической патологии. Тактика лечения должна в этих случаях касаться не только самого соматического страдания, которое, конечно, занимает ведущие позиции и нуждается в принятии соответствующих мер, но и в коррекции тех психических расстройств, которые обусловили снижение резистентности организма и утяжеляют патологический процесс. Таким образом, комплексная терапия соматических заболеваний, включающая в себя лечение психических расстройств, является не излишеством, а необходимостью. Недооценивать значимость психических расстройств в развитии соматической патологии – значит проявлять близорукость, за которую впоследствии приходится расплачиваться длительностью и зачастую безрезультатностью всех принимаемых мер.

Часть вторая
Терапия психических расстройств в общесоматических ЛПУ

Лица с психическими расстройствами по определению должны получать помощь у врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов,[20]20
  В соответствии с приказом МЗ РФ № 294 от 30.10.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» врачом-психотерапевтом является специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело», имеющий страж практической работы врача-психиатра не менее 3 лет и дополнительную подготовку по психотерапии на факультете последипломного образования, владеющий различными методами диагностики и терапии психических расстройств, теоретическими и практическими знаниями в области психиатрии и психотерапии, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики, и получивший сертификаты по психиатрии и психотерапии.


[Закрыть] однако необходимо учитывать следующие объективные и субъективные факторы:

1) психические расстройства могут проявляться и маскироваться соматическим недомоганием (например, панические атаки с вегетативными кризами, соматоформные расстройства, маскированные депрессии и др. психические расстройства с соматическими проявлениями), что заставляет больных обращаться за помощью не к психиатрам-психотерапевтам, а к врачам общего профиля;

2) у пациентов с соматическими заболеваниями могут формироваться нозогении, что естественным образом заставляет этих лиц искать помощи у врачей общей практики, а не у специалистов психиатрической и психотерапевтической специальности;

3) психические расстройства могут существовать латентно, приводя в конечном итоге к развитию психосоматических заболеваний, с которыми пациенты и обращаются к врачам общей практики, но лечение этих заболеваний должно быть комплексным, то есть с коррекцией психических расстройств, являющихся этиологическим фактором данной группы заболеваний;

4) психические расстройства могут быть следствием соматической патологии (соматогенные психические расстройства), в этих случаях ведущим заболеванием является соматическое, однако возникшие таким образом психические расстройства также нуждаются в лечении;

5) чрезвычайная распространенность психических расстройств пограничного уровня способствует росту заболеваемости соматическими заболеваниями, тяжести течения этих заболеваний, видоизменению их клиники, малой эффективности этиотропной терапии;

6) большая часть психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, – это психические расстройства пограничного уровня, диагностика которых, как правило, затруднена, а «тяжесть» данных состояний недооценивается;

7) в обществе до сих пор существует страх перед «репрессивной психиатрией», что препятствует обращению пациентов с психическими расстройствами к соответствующим специалистам, при этом психотерапевтическая служба в условиях страховой медицины пока не получила достаточного развития, а потому тяжесть работы с психическими расстройствами пограничного уровня ложится пока на врачей общей практики.

Вместе с тем, как показывает практика, лечение психических расстройств в общесоматической сети имеет определенные издержки: во-первых, недостаточное или несвоевременное направление пациентов на консультацию к специалистам психиатрических специальностей; во-вторых, недостатки фармакотерапии психических расстройств.

Типичные ошибки при лечении психических расстройств в общесоматической практике могут быть сведены к следующим пунктам:

1. Неадекватный выбор препарата (например, антидепрессантов стимулирующего действия и грандаксина при выраженной тревоге, а антидепрессантов с седативным эффектом и бензодиазепинов – при вялости и апатии).

2. Определение времени приема без учета особенностей действия назначаемого препарата (например, грандаксина, эглонила, сиднокарба, стимулирующих антидепрессантов на ночь или превалирующие дозы седативных антидепрессантов и транквилизаторов, например амитриптилина и диазепама, по утрам).

3. Недооценка возможностей побочного действия назначаемого препарата (например, ортостатических обморочных состояний при лечении неулептилом, начатом с высоких доз; гормональных дисфункций при длительном лечении амитриптилином в высоких дозах; усиление тревоги при лечении бензодиазепинами и фенотиазинами; паники и деперсонализации – при лечении антидепрессантами), игнорирование имеющихся противопоказаний (например, острая алкогольная или барбитуровая интоксикация, тяжелые заболевания печени и почек, беременность и лактация, миастения и глаукома).

4. Неадекватные дозы назначаемых средств (например, слишком малые дозы антидепрессантов при лечении депрессий, транквилизаторов – при лечении тревожных расстройств, что может приводить к хронизации данных состояний, или необоснованно высокие дозы препаратов, что значительно повышает вероятность возникновения разнообразных побочных эффектов).

5. Длительное лечение одним и тем же препаратом, непонимание необходимости ротации психотропных средств.

6. Недоучет возможности появления привыкания при длительном приеме психотропных препаратов (например, таких транквилизаторов, как феназепам, диазепам, мепробамат и др.).

7. Редкость комбинированного применения психотропных препаратов различных классов (например, антидепрессантов и ноотропов с малыми дозами стимулирующих нейролептиков (эглонила)).

8. Недооценка возможного значительного повышения эффективности психотропных препаратов при парентеральном их введении (например, реланиума, амитриптилина, эглонила).

9. Отказ от коррегирования побочного действия психотропных средств препаратами преимущественно растительного происхождения (например, экстрактом или настойкой боярышника при тахикардии и других сердечно-сосудистых дисфункциях; эзерина, стрихнина и кофеина при задержке мочи, обусловленной спазмом сфинктера и атонией мочевого пузыря).

10. Отсутствие постепенного снижения доз назначаемых препаратов (например, при внезапном поступлении такого больного в общесоматическую клинику) – с неизбежным в ряде случаев появлением «синдрома отмены» или отдельных его компонентов и последующим неоправданным выводом о наличии у пациента токсикомании.

11. Недоучет того, что пожилые пациенты более чувствительны к возможным токсическим эффектам психотропных средств в отношении назначаемых препаратов (например, повышенный риск развития экстрапирамидных расстройств при назначении нейролептиков, холинергетических побочных эффектов при терапии трициклическими антидепрессантами).

12. Несвоевременное направление пациента на консультацию к психиатру или психотерапевту.

Все указанные обстоятельства диктуют необходимость высокой осведомленности врачей общей практики не только в вопросах дифференциальной диагностики психических расстройств с соматическими проявлениями, но также и в вопросах лечения данного круга заболеваний.

Существуют два основных направления лечения психических расстройств: биологическое лечение (прежде всего фармакотерапия) и психотерапия (включая также и социотерапию).

Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воздействия на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс. К ним относятся все лекарства, в том числе психотропные средства, шоковые методы, психохирургия, лечение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологически активными веществами.

Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами – словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. п. В основе психотерапевтического воздействия лежит понимание психопатогенеза психических расстройств и воздействие на соответствующие психические механизмы с помощью соответствующих психотерапевтических методов. К психотерапии непосредственно примыкает социотерапия, которая использует в своей работе социо-психологические факторы: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности или коллективной деятельности.

Психотерапия применяется в различных областях медицины, однако ведущую роль она выполняет при лечении заболеваний, в развитии которых психогенный фактор является преобладающим (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболевания), а также в тех случаях, когда соматическое заболевание ставит пациента в стрессовые условия (например, перед– и послеоперационный период) или становится для него тяжелой психической травмой (например, приводит к инвалидности). При пограничных психических расстройствах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется и практически при всех видах психических расстройств.

В отечественной психиатрии фармакотерапия основана на традиционном нозологическом подходе. Нозологическая классификация позволяет определить базовый класс психотропных средств, используемый в лечении того или иного заболевания (см. таблицу № 5). Так, при шизофрении упор делается на нейролептических средствах, при маниакально-депрессивном психозе – на антидепрессанты и нормотимические средства, при неврозах – на транквилизаторы, при нарушениях экзогенно-органической природы – на препараты нейрометаболического действия.

Таблица № 5

Эффекты и побочные действия основных групп психотропных препаратов

Однако современные классификации психических расстройств (в первую очередь действующая в настоящее время МКБ-10) построены на синдромологическом принципе, и решающим фактором при назначении препарата из того или иного класса психотропных средств является точная верификация ведущего психопатологического синдрома. Нейролептические средства применяются в основном при отчетливой выраженности психотической симптоматики (галлюцинации, бред, возбуждение и т. п.), как в рамках шизофрении, так и при эндогенных аффективных и органических психозах. Антидепрессанты и нормотимики применяются при аффективных расстройствах различного происхождения и регистра, а транквилизаторы – при тревожных синдромах без уточнения нозологической категории.

Согласно современным представлениям, психотропные средства не оказывают специфического воздействия на отдельные нозологические формы, а влияют лишь на различные психопатологические синдромы или даже на более мелкие клинические категории – «симптомы-мишени». Данный подход облегчает положение врача общего профиля, зачастую вынужденного принимать непосредственное участие в лечении пограничных психических расстройств обращающихся к нему за помощью пациентов.