Текст книги "Основы микрососудистой техники и реконструктивно-востановительной хирургии. Практикум для врачей"

Микрососудистые зажимы

В настоящее время используется большое количество микрососудистых зажимов. Выделяют два типа зажимов – одиночные и двойные. Одиночные применяются для остановки кровотечения и маркировки сосудов и лишь иногда для наложения микрососудистого анастомоза. Двойные в свою очередь делятся на два типа. Первый тип – это двойной микрососудистый зажим, давление на сосуд и расстояние между клеммами регулируется посредством небольшого ключа и винтового механизма. Второй тип имеет такое же строение, что и первый, только вокруг зажима имеется прямоугольник из тонкой проволоки вокруг браншей зажимов и приспособление для удерживания нитей держалок; это особенно удобно в тех случаях, когда хирург работает без помощников (рис. 12).

Рис. 12. Микрососудистые клипсы (а), зажимы типа 1 (б)итипа2(в)

Ультратонкий шовный материал

Соединение миниатюрных анатомических образований требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматическими иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0 (рис. 13). Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность диаметра, а также минимальная разница поперечного сечения иглы и нити (Дрюк Н. Ф. [и др.], 1983; Smith J., 1966; Acland R., 1972). Помимо диаметра, нити различаются размерами и крутизной иглы.

Рис. 13. Виды полимерных шовных материалов

Большинство фирм-производителей шовного материала для маркировки толщины нити используют USP (United States Pharmacopeia) – терминологию, принятую в США. Диаметр нити обозначают номером с различным количеством нулей (8/0 – 12/0). Метрическая шкала (Eur. Ph), принятая в европейских странах, указывает толщину нитей в миллиметрах.

Соотношение условных номеров нитей USP и метрических размеров по Европейской шкале (Eur. Ph):

ОСНОВЫ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА

Микроанатомия и гистология артериальных и венозных сосудов, сведения об их регенерации

По особенностям анатомо-гистологического строения принято различать артерии трех типов: эластического, мышечного и смешанного (мышечно-эластического).

Артерии среднего и мелкого калибра относятся к артериям мышечного типа. Этот тип артерий содержит относительно большое количество гладких мышечных клеток, располагающихся, главным образом, в средней оболочке. Стенка всех артерий (так же, как и вен) состоит из трех оболочек: внутренней, средней и наружной (рис. 14).

В состав внутренней оболочки входят эндотелий с базальной мембраной, подэндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана.

Подэндотелиальный слой состоит из тонких эластических и коллагеновых волокон, имеющих преимущественно продольное направление. Подэндотелиальный слой лучше развит в артериях среднего калибра, а в мелких артериях фактически отсутствует. Кнаружи от подэндотелиального слоя расположена тесно связанная с ним внутренняя эластическая мембрана. В мелких артериях она очень тонкая и прерывистая.

Рис. 14. Строение артерии мышечного типа мелкого диаметра:

а – общий вид среза сосуда; б – увеличение среза стенки сосуда; в – часть адвента;

1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)

Средняя оболочка артерии состоит из гладких мышечных клеток, расположенных по пологой спирали, между которыми находятся коллагеновые и эластические волокна. Такое расположение мышечных клеток при сокращении обеспечивает уменьшение объема сосуда и проталкивание крови в дистальные отделы. Спиралевидная ориентация гладких миоцитов в стенках артерий мышечного типа конечностей правой стороны зеркально противоположна по направлению к левой. Гладкие мышечные клетки средней оболочки артерий мышечного типа своими сокращениями поддерживают артериальное давление, регулируют приток крови в сосуды микроциркуляторного русла органов.

Эластические волокна, сопровождая мышечные клетки, также располагаются по спирали, которые, с одной стороны, придают сосуду эластичность при растяжении, а с другой – упругость при сдавлении, что обусловливает постоянное зияние просвета артерий и непрерывность тока крови в них.

Не менее важную роль в осуществлении функций сосудистой стенки выполняют коллагеновые волокна, которые образуют коллагеновый каркас для гладких миоцитов. В артериях обнаружен коллаген I, II, IV и V типов.

Ha границе между средней и наружной оболочками располагается наружная эластическая мембрана. Она состоит из продольно идущих толстых, густо переплетающихся эластических волокон, которые иногда приобретают вид сплошной эластической пластинки. Обычно наружная эластическая мембрана бывает тоньше внутренней и не у всех артерий достаточно хорошо выражена.

Наружная оболочка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой соединительнотканные волокна имеют преимущественно косое и продольное направление. В этой оболочке располагаются нервы и кровеносные сосуды, питающие стенку. В артериях, у которых средняя оболочка достигает значительной толщины, сосуды vasa vasorum обычно проникают вглубь до ²/₃ толщины.

По мере уменьшения диаметра артерий и их приближения к артериолам все оболочки артерий истончаются. Во внутренней оболочке резко уменьшается толщина подэндотелиального слоя и внутренней эластической мембраны. Количество мышечных клеток и эластических волокон в средней оболочке также постепенно убывает. В наружной оболочке уменьшается количество эластических волокон, исчезает наружная эластическая мембрана.

Строение вен, так же как и артерий, зависит от гемодинамических условий. В венах эти условия зависят от того, расположены ли они в верхней или нижней части тела, так как строение вен этих двух зон различно. Различают вены мышечного и безмышечного типа.

Вены мышечного типа подразделяются на вены со слабым развитием мышечных элементов и вены с сильным развитием мышечных элементов. К венам со слабым развитием мышечных элементов относятся мелкие, средние и крупные вены верхней части тела (рис. 15).

Подэндотелиальный слой в венах малого и среднего калибра развит относительно слабо. В их мышечной оболочке содержится небольшое количество гладких миоцитов, которые могут формировать отдельные скопления, удаленные друг от друга. Участки вены между такими скоплениями способны резко расширяться, выполняя депонирующую функцию. Средняя оболочка представлена незначительным количеством мышечных элементов, наружная оболочка образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью; вены – со средним развитием мышечных элементов (плечевая вена). Внутренняя оболочка состоит из эндотелиального и подэндотелиального слоев и формирует клапаны дубликатуры с большим количеством эластических волокон и продольно расположенными гладкими миоцитами. Внутренняя эластическая мембрана отсутствует, ее заменяет сеть эластических волокон. Для этих вен с сильным развитием мышечных элементов характерно развитие мышечных элементов во всех трех оболочках (нижняя полая и бедренная вены).

Рис. 15. Строение вены мышечного типа:

1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)

Регенерация микрососудистых анастомозов. Повреждение стенок сосудов и их последующее восстановление сопровождается увеличением митотической активности эндотелия и его миграцией в зону анастомоза. На регенерацию и миграцию эндотелия оказывает влияние ряд факторов, механизм действия которых еще мало изучен.

Основным требованием для успешной регенерации микрососудистого анастомоза является точное сопоставление краев пересеченного сосуда. Последующее заживление происходит посредством организации как пристеночного тромба, так и сгустка, расположенного между краями сосуда. Параллельно с этим поверхность тромба эндотелизируется путем пролиферации клеток интимы, поэтому ее минимальное повреждение во время операции – залог успешной регенерации. Средняя оболочка представляет собой наиболее важный компонент стенки для заживления мелких сосудов. Реакция интимы заключается в гиперплазии клеток и образовании эластических волокон, которые формируют внутреннюю эластическую мембрану. В конце первой недели эти гиперпластические клетки мигрируют через щели во внутренней эластической мембране и в последующем образуют нежные эластические волокна. Волокна в последующее время сближаются под эндотелием и в конечном счете формируют новую эластическую мембрану.

В артериях эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней: в венах этот процесс начинается не ранее 4-й недели. По этой причине тромбозы также могут возникать не только в ранние сроки после шва сосуда, но и в течение 2 – 4 недель после оперативного вмешательства.

Подготовительный этап наложения анастомоза

Подготовительный этап при наложении микрососудистого анастомоза является самым ответственным. Это обусловлено тем, что возникающие трудности в большинстве случаев связаны с неудовлетворительным гемостазом, недостаточным выделением концов сосуда. Прежде всего доступ должен обеспечить свободу действий хирургу и хороший обзор торцевых поверхностей сшиваемых сосудов. Для этого нередко требуется расширить рану или сделать дополнительный разрез. Время, затраченное на получение достаточного доступа, нельзя считать потраченным зря, скорее наоборот.

При тренировочных операциях на мелких лабораторных животных после выделения сосуда на него вначале накладывают двойной сосудистый зажим, затем его пересекают посередине с помощью острого лезвия либо специальных микроножниц. Под артериальный сосуд подкладывают желтую, а под венозный – зеленую пластиковую полоску для лучшего контрастирования и улучшения обзора (рис. 16).

Рис. 16. Наложен аппроксиматор на аорту крысы (а); пересечение сосуда, под сосуд подложена желтая полоска (б)(× 22)

Деликатному обращению с тканями в микрососудистой хирургии придается весьма важное значение. Все усилия необходимо направить на то, чтобы избегать грубого захвата концов анастомозируемых сосудов (О’Brien B., 1977). Все манипуляции с сосудами должны осуществляться путем удержания их за периадвентициальную ткань (рис. 17).

Рис. 17. Удержание сосуда за периадвентициальную ткань

Сосуды, подвергающиеся анастомозированию, промывают теплым раствором гепарина, без применения канюли. Ведущий принцип сосудистого шва – соединение сосудов с нормальной стенкой. Это достигается «освежением» их концов до участков, где отсутствуют видимые повреждения, например субадвентициальные кровоизлияния, отслойка интимы или рубцовые изменения (Белоусов А. Е., Ткаченко С. С., 1988). После достаточной по протяженности резекции сосуда из центрального конца появляется устойчивый пульсирующий кровоток. После этого на оба конца сосуда накладывают двойной сосудистый зажим, сближают их с помощью регулируемого сосудистого зажима так, чтобы не было натяжения при наложении анастомоза. Всякий перегиб, чрезмерное натяжение или скручивание сосуда выше линии шва предрасполагает анастомоз к окклюзии (О’Brien В., 1977). Чрезмерно сближать концы сосуда также не рекомендуется, так как это усложняет выполнение микрососудистого шва. Идеальное расстояние между концами перед наложением анастомоза должно быть равно диаметру сшиваемого сосуда (рис. 18).

Рис. 18. Сближение концов сосуда на расстояние (L), равное его диаметру (d); × 22 :

а – внешний вид сосуда до сближения концов; б —внешний вид сосуда после сближения концов

Сосуд перед сшиванием несколько раз промывают теплым раствором гепарина, им же периодически в процессе операции орошают операционное поле каждые 5 – 10 минут, так как при высыхании сосудистая стенка может быть причиной тромбоза.

Далее необходимо подготовить концы сосуда и наложить микроанастомоз. За последние десятилетия появилось много различных методик наложения микрососудистого шва. Постоянно совершенствуются техника, методика и отдельные приемы анастомозирования сосудов.

Классификация видов микрососудистого шва

На рис. 19 представлена классификация видов микрососудистого шва.

По характеру анастомозирования сосудов между собой выделяют три вида. Первый – «конец в конец», когда конец одного сосуда сшивают с концом другого. В данном случае диаметры сосудов должны быть приблизительно равны. При этом сосуд большего диаметра должен переходить в сосуд меньшего диаметра (по направлению тока крови) и не превышать его диаметр более чем в 2 раза. При несоблюдении данного правила возникает турбулентный ток крови, который способствует тромбообразованию в местах завихрения (рис. 20). Анастомоз по типу «конец в конец» является наиболее предпочтительным не только в обычной ангиохирургии, но и в микрохирургии тоже.

Рис. 19. Рабочая классификация видов микрососудистого шва (по: Губочкин Н. Г., Жигало А. В.)

Рис. 20. Схемы анастомозов «конец в конец». Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:

а – сосуд большего диаметра переходит в сосуд меньшего диаметра, турбулентные токи крови не возникают; б – сосуд меньшего диаметра переходит в сосуд большего диаметра, возникают турбулентные токи крови

Второй вид анастомозов – «конец в бок». При этом виде анастомоза конец сосуда меньшего диаметра подшивают к боковой стенке сосуда большего диаметра. В данном случае диаметры анастомозируемых сосудов не имеют существенного значения. Важен лишь угол, под которым соединены сосуды. Он должен быть меньше 60° и открыт в сторону тока крови. Анастомоз «конец в бок» показан достаточно редко, например при полном отсечении боковой ветви у стенки основной артерии или при неполном, но достаточно широком ее поперечном разрезе (рис. 21).

Рис. 21. Схемы анастомозов «конец в бок». Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:

а – анастомоз «конец в бок» наложен под углом > 60°, турбулентные токи крови возникают; б – анастомоз «конец в бок» наложен под углом < 60°, турбулентные токи крови не возникают

Третьей разновидностью анастомозов является «аутососудистая вставка». Применяют ее, как правило, при дефекте поврежденного сосуда. Чаще всего это бывает необходимо при реплантации пальцев. Для коррекции дефекта артерии забирают участок вены или второстепенной артерии. Дефект вены предпочтительно замещать аутовенозной вставкой. Сосудистую вставку фиксируют между концами поврежденного сосуда в положении ретроверсии посредством двух анастомозов «конец в конец». При этом все правила турбулентного тока крови для данного вида анастомоза такие же, как у обычного – «конец в конец» (рис. 22).

Рис. 22. Схема аутососудистой вставки. Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:

а – сосудистая вставка равного диаметра – во вставке турбулентного тока крови нет;

б – сосудистая вставка большего диаметра – возникает турбулентный ток крови;

в – сосудистая вставка меньшего диаметра, турбулентный ток крови возникает в дистальном конце анастомоза

По способу фиксации выделяют два метода сосудистого шва – ручной и аппаратный. Существует два вида ручного шва: простой узловой и непрерывный. Из них наибольшее распространение в микрохирургии получил простой круговой узловой шов. В связи с тем что непрерывный шов может приводить к сужению анастомоза, его чаще применяют при соединении более крупных артерий и вен. Аппаратный шов накладывают при помощи специальных сосудосшивающих аппаратов, которые были впервые предложены в СССР (Андросов П. И., 1960). Однако применение их в микрохирургии ограничено, так как аппараты требуют выделять сосуды из тканей на значительном протяжении для разбортовки перед сшиванием (рис. 23).

Рис. 23. Этапы аппаратного шва сосудов:

а – разбортовка; б – аппаратный шов; в – внешний вид шва

Другие виды ручного сосудистого шва. Принципиально отличающимся от остальных методов шва микрососудов является инвагинационный. Для наложения такого шва необходимо дилатировать дистальный (по направлению кровотока) конец сосуда, ввести в него противоположный конец и подшить всего 4 узловыми швами (рис. 24).

Рис. 24. Инвагинационный шов сосуда:

а, б – этапы наложения шва; в – вид анастомоза на фронтальном срезе

По виду вкола иглы различают два способа шва сосуда. Прямой (классический), когда вкол производят снаружи (со стороны адвентиции) через все слои сосудистой стенки. Этот метод является наиболее простым, надежным и широко используется в клинической практике (рис. 25).

Рис. 25. Прямой способ вкола иглы (классический)

При обратном способе вкол производят со стороны интимы к адвентиции (Пшениснов К., 1990), что, по мнению автора, является менее травматичным для внутренней оболочки сосуда. Данный метод является технически более сложным, удлиняет время оперативного вмешательства и не обладает особыми преимуществами перед классическим способом, поэтому широкого применения не получил (рис. 26).

Рис. 26. Обратный способ вкола иглы (по: К. Пшениснов, 1990)

При подготовке концов сосуда к наложению микроанастомоза существует два различных подхода. Первый исключает удаление периадвентициальной ткани. Суть метода состоит в послойном прошивании вначале адвентиции, а затем, развернув иглу, всех остальных слоев стенки сосуда. При этом адвентиция выворачивается кнаружи, что исключает ее попадание в просвет сосуда. В клинике данный метод почти не применяется ввиду сложности и отсутствия особых преимуществ перед остальными (рис. 27).

Рис. 27. Шов сосуда без удаления адвентиции

Второй подход требует обязательного удаления периадвентициальной ткани, так как проникая в просвет при проведении иглы и нити, адвентиция создает вероятные очаги тромбообразования. Кроме того, попадая между лапками пинцета при захвате нити, наружная оболочка может в значительной степени затруднить завязывание узлов. Периадвентициальная ткань после наложения держалок может прикрыть стенки сшиваемого сосуда, что затруднит наложение шва и создаст возможность ошибочного прошивания только ее. Для удаления периадвентициальной ткани существует два основных способа. Первый – захватить пинцетом периадвентициальную ткань у края сосуда, сдвинуть ее в сторону просвета настолько, чтобы освободить зону, где будут располагаться швы, и срезать ножницами (рис. 28). Второй – сдвинуть ее в противоположную сторону и тоже срезать. После обработки краев сосуда четко визуализируется полупрозрачная стенка сосуда, без свисающей в просвет периадвентициальной ткани.

Рис. 28. Удаление периадвентициальной ткани – первый способ (а); периадвентициальная ткань удалена (б)

После того как периадвентициальная ткань удалена, необходимо подготовить сосуд к наложению микроанастомоза. Сосуды с разницей в их диаметрах до 100 % обычно могут быть анастомозированы вполне удовлетворительно; меньший сосуд для этого предварительно должен быть дилатирован, а при необходимости косо срезан, чтобы получить адекватную симметрию. В других случаях косой анастомоз не имеет особого преимущества, а порой только усложняет наложение анастомоза (О’Brien В., 1977).

Для удобства наложения швов спавшиеся концы сосуда аккуратно раздвигают пинцетом или иглодержателем (рис. 29).

Рис. 29. Дилатация концов сосуда пинцетом

Шовный материал выбирают наиболее тонкий. Так, например, для сшивания артерии диаметром 0,8 – 1,2 мм рекомендуется использовать нить 10/0 с атравматичной иглой 2,7 – 3,2 мм.

Удерживая иглодержатель большим и указательным пальцами с опорой на средний, захватывают иглу в операционном поле (рис. 30). Она должна удерживаться посредине перпендикулярно «губкам» иглодержателя. Во избежание соскакивания иглы нельзя ее захватывать кончиками «губок» инструмента (рис. 31).

Рис. 30. Правильное удерживание микроинструмента

Рис. 31. Микроигла удерживается правильно: (а); неправильно (б)

Если игла захвачена неправильно, то надо перехватить ее пинцетом и заново фиксировать в иглодержателе. Нить укладывают в противоположную сторону от вкола, чтобы можно было ее протянуть через анастомоз по прямой линии.

Завязывание швов. Немаловажным является правильное завязывание швов. Слишком туго затянутые узлы вызывают небольшие надрывы в стенке сосуда. Обнажение субэндотелия вызывает реакцию тромбоцитов (агрегацию и распад), приводящую к тромбообразованию. При значительном сдавлении стенок сосуда швом в них нарушается питание, что приводит к образованию тромбогенных очагов асептического воспаления и некроза. Сосудистые стенки при правильно наложенном шве должны лишь плотно соприкасаться. При этом в сосудистой стенке видно небольшое «шовное кольцо», диаметр равен ее толщине. Его наличие указывает, что захваченная часть артериальной стенки не сдавлена (О’Brien В., 1977) (рис. 32).

Рис. 32. Правильно наложенный микрососудистый шов. Стрелкой указано шовное кольцо

По количеству держалочных швов и углу расположения друг к другу известны четыре методики.

Первая заключается в наложении двух держалок под углом 180° по отношению друг к другу (Chase М., 1963). Недостатком метода является слишком малое отведение задней стенки от передней при натяжении за держалки. Положительной же чертой методики является простота наложения держалочных швов под нужным углом на равном расстоянии друг от друга на противоположных концах стенки сосуда (рис. 33).

Рис. 33. Двухдержалочный метод (по: Chase М., 1963)

Вторая методика также подразумевает использование двух держалочных швов, но под углом 120° по отношению друг к другу, что создает «асимметрическую биангуляцию», которая позволяет отвести заднюю стенку сосуда от передней и почти исключает возможность захватывания ее швом (Соbbet J., 1969). Отрицательным моментом методики является возможность ошибочного расположения держалочных швов (рис. 34).

Рис. 34. Двухдержалочный метод (по: Cobbet J., 1969)

Третья методика – однодержалочный шов по Фуджино (Fujino T., 1975). Накладывают один шов в центре передней стенки сосуда. Именно он является держалочным. Затем при тяге за него накладывают еще один шов справа, а затем слева. При этом каждый новый шов является держалочным, и при тяге за него стенки сосуда отводятся друг от друга на необходимое безопасное расстояние (рис. 35).

Рис. 35. Однодержалочный метод (по: Fujino Т., 1975):

а – последовательность наложения шва;

б – внешний вид однодержалочного шва.

Четвертую методику применяют при шве сосудов в глубоких полостях, где отсутствует возможность развернуть сосуд для ушивания его задней стенки. В этом случае применяют бездержалочный шов, который начинают с задней стенки посредством наложения на нее центрального шва. Затем накладывают швы по обе стороны от него и далее следуют постепенно по окружности, оставляя необходимые межшовные промежутки (рис. 36).

Рис. 36. Бездержалочный шов (по: О’Brien В., 1977):

а, б – этапы наложения шва

Независимо от применяемой методики шовная нить должна проходить через все слои сосудистой стенки строго перпендикулярно ей. Отдельные швы должны быть на одинаковом расстоянии друг от друга (Белоусов А. Е., Ткаченко С. С., 1988). Величина межшовных промежутков зависит от диаметра сосуда, толщины сосудистой стенки, диаметра нитей и величины перфузионного давления в сосуде (О’Brien В., 1977). Чем толще сосудистая стенка, тем меньше швов необходимо накладывать.