Текст книги "Кровохарканье"

Дифференциальный диагноз кровохарканья

В целом заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения, можно представить в виде таблицы (табл. 1).

Таблица 1

Заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения

Примесь крови в мокроте как основная жалоба, которую могут предъявлять пациенты, не всегда служит проявлением заболеваний бронхолегочной системы. Клиническими ситуациями, требующими исключения у больных с подозрением на кровохарканье, являются:

● рвота с кровью;

● носовые кровотечения;

● кровотечения из полости рта и гортани.

В перечисленных случаях речь идет о так называемом ложном кровохарканье. Дифференциальные отличия ложного и истинного кровохарканья представлены в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика при кровохарканье

Как видно из таблицы, принципиальными факторами, требующими учета при проведении дифференциальной диагностики между ложным и истинным кровохарканьем, являются: анамнез, условия кровотечения, а также характер выделяющейся крови, наличие примесей и продолжительность кровотечения.

Так, при наличии анамнестических данных за заболевания желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, заболевания печени, в том числе на фоне хронического алкоголизма и пр.) необходимо исключение желудочно-кишечного кровотечения. Кроме того, следует учитывать, что при ЖКК наблюдается рвота с кровью, которая имеет темный цвет, приобретая вид «кофейной гущи», а также развитие мелены. Носовое кровотечение или кровотечение из полости рта можно предположить при наличии в анамнезе заболеваний полости рта, носоглотки, в том числе злокачественных новообразований. При этом происходит откашливание скудных плевков мокроты по утрам со сгустками крови на их поверхности.

В тех же ситуациях, когда в анамнезе имеются заболевания бронхолегочной системы, а также сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся явлениями легочной гипертензии, можно предположить наличие именно «истинного» кровохарканья. В этих случаях наблюдается отхождение мокроты с примесью крови, преимущественно не зависящее от времени суток и продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней.

Основные причины кровохарканья

«Работая над решением задачи, всегда полезно знать ответ». Такая противоречивая на первый взгляд формулировка в действительности вполне оправдывает себя, особенно когда дело касается вопросов медицины. Всякий диагностический поиск обретает смысл лишь в том случае, когда изначально известны возможные его исходы.

Если говорить об этиологии кровохарканья, существует множество различных классификаций основных его причин.

Исходя из патофизиологических механизмов можно выделить следующие причины возникновения кровохарканья:

1) патология собственно респираторной системы;

2) кровохарканье как следствие патологических состояний, сопровождаемых легочной гипертензией;

3) нарушение свертывания крови;

4) системная патология соединительной ткани (иммунное воспаление);

5) «ложное КХ» – откашливание латентно аспирированной крови.

Попытки систематизировать этиологические факторы развития кровохарканья предпринимались и ранее, в том числе выдающимися клиницистами разных лет. Один из них, Евгений Браунвальд, великий американский кардиолог начала XX века, классифицировал основные причины кровохарканья на следующие этиологические группы (табл. 3).

Таблица 3

Классификация причин кровохарканья (Е. Браунвальд)

Несмотря на некоторые недостатки данной классификации, в частности, объединение в единую группу «другие» множества различных нозологий без их четкой дифференциации, общие принципы разделения не теряют своей актуальности и в настоящее время.

Однако на сегодняшний день все возможные причины развития кровохарканья удобнее классифицировать по следующим рубрикам (табл. 4):

Таблица 4

Классификация причин кровохарканья

Окончание табл. 4

Если рассматривать частоту встречаемости различных причин кровохарканья, то данный показатель будет отличаться в зависимости от контингента больных.

Так, в 2005 году зарубежными исследователями Sinha S. et al. сообщено о 429 пациентах с КХ, которым была выполнена фибробронхоскопия. В результате рак легких был диагностирован в 45,7 % случаев, туберкулез легких – 9,8 %, пневмония – 9,1 %, бронхоэктазы – 2,8 %, аспергилома – 2,6 %, саркоидоз – 3,9 %, внелегочная патология – в 4,7 % случаев. Эти данные значительно отличаются от результатов десятилетнего исследования, проведенного отечественными учеными во главе с Лединым А.О. (2005) в клинике общего профиля (рис. 5). Среди основных причин КХ на первом месте оказалась различная терапевтическая патология (41,9 %), на втором – рак легких (28,2 %), на третьем – неспецифические болезни легких (22,8 %). Эти результаты подтверждаются данными мировой литературы, согласно которым в настоящее время самой частой причиной КХ в пульмонологической клинике является хронический бронхит.

Рис. 5. Частота встречаемости различных причин кровохарканья

Естественно, частота регистрации перечисленных выше причин зависит от того, в каком учреждении находятся больные, и от того, по каким признакам судят о наличии кровотечения: большое количество крови или же ее прожилки в мокроте. Если учитывать оба признака, то наиболее частой причиной являются бронхит и бронхоэктазы (приблизительно 60–70 % случаев). В хирургических стационарах чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие хирургического вмешательства: карцинома (20 %), локализованные, сегментарные или лобарные бронхоэктазы (30 %). Во фтизиатрических стационарах наиболее частой причиной кровохарканья является, естественно, туберкулез (2–40 % случаев). В сообщениях о кровохарканье, в которые включены как терапевтические, так и хирургические больные, диапазон очень широк: карцинома (20 %), бронхоэктазы (30 %), бронхит (15 %), другие воспалительные заболевания, включая туберкулез (10–20 %), другие заболевания, включая сосудистые, травматические и геморрагические (10 %). Однако даже при самом тщательном обследовании в 5 – 15 % случаев массивного кровохарканья его точную причину установить не удается (рис. 6).

Рис. 6. Частота встречаемости основных причин кровохарканья

Диагностика

Прежде чем говорить о направлениях диагностического поиска при кровохарканье, хотелось бы упомянуть достаточно известное в кругу медиков высказывание: «Частые болезни бывают часто, редкие – редко». Действительно, любая диагностическая концепция должна строиться вокруг заболеваний, наиболее часто сопровождаемых симптомом, являющимся основным в клинической картине. Что касается кровохарканья, то при его наличии у пациента помнить нужно о следующем:

● Кровохарканье редко встречается при метастатической карциноме легкого;

● При вирусных или пневмококковых пневмониях иногда может появляться скудное кровохарканье, но в каждом подобном случае необходимо исключать более серьезное сопутствующее заболевание;

Кроме того:

● У молодых больных с кровохарканьем первоначальной задачей является исключение туберкулеза легких, у пожилых – исключение рака легких;

● В каждом случае повторных кровохарканий у больного без признаков туберкулеза легких должны предполагаться бронхоэктазы.

Перед обсуждением возможных диагностических концепций при кровохарканье вспомним и о пропедевтике, ведь именно знание азов медицины определяет высокий уровень клинического мышления врача.

Диагностический поиск в любой клинической ситуации в целом можно схематично представить следующим образом (рис. 7):

Рис. 7. Структура диагностического поиска

Естественно, постановка диагноза невозможна без корректной оценки жалоб, анамнеза, объективных данных, грамотного применения лабораторных и инструментальных методов исследования. Только совокупная оценка указанных выше составляющих способна обеспечить выработку конкретного диагностического мнения.

Не являются исключением и пациенты с кровохарканьем.

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие основные моменты:

● Начало заболевания (острое, длительное течение), возможные провоцирующие факторы, симптомы;

● Хронические заболевания легких в анамнезе (ХОБЛ, бронхоэктазы);

● Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца, нарушения ритма);

● Заболевания крови и соединительной ткани;

● Курение и профессиональные вредности;

● Социальный статус (алкоголизм, наркомания, условия труда, быта, образование).

Один из корифеев отечественной пропедевтики профессор М.В. Черноруцкий многократно указывал, что главным фактором является конституция как совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, возникших на основе наследственных и приобретенных свойств и определяемая социальной средой. Именно социальная среда – это все то, что окружает человека в его повседневной жизни и то, что в значительной мере отражается на его прежде всего физическом состоянии.

Социальный статус пациента сегодня приобретает значение одного из ведущих диагностических критериев. Кроме того, в некоторых спорных случаях именно правильная оценка социального статуса позволяет произвести корректную дифференциальную диагностику. Речь идет прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии, а именно условия быта, наличие образования, наличие или отсутствие рабочего места и прочее, не говоря уже об объективных клинических признаках хронической алкогольной поливисцеропатии.

Хроническая алкогольная поливисцеропатия в настоящее время приобретает статус самостоятельной нозологии. Являясь фоном для многих заболеваний внутренних органов, она осложняет их течение, а также снижает эффективность проводимой терапии, увеличивая частоту неблагоприятных исходов.

В этом плане типичным является следующий клинический пример:

Пациент К., 42 года, вызвал бригаду СМП в связи с выраженной слабостью, одышкой, кровохарканьем. На догоспитальном этапе зафиксировано снижение АД до 90/60 мм рт. ст. На снятой ЭКГ выявлена мерцательная аритмия. Пациенту налажена инфузия физиологического раствора; доставлен в приемное отделение с диагнозом: «пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности». Однако терапевтом приемного отделения при сборе анамнеза было выяснено, что пациент не работает, проживает на съемной квартире с сожительницей, злоупотребляет алкоголем (последний алкогольный эксцесс имел место в течение 5 дней до госпитализации), курит около 1 пачки сигарет в день. По данным проведенной рентгенографии органов грудной клетки нельзя исключить абсцесс легкого. По тяжести состояния пациент был госпитализирован в отделение общей реанимации с диагнозом: «Алкогольная кардиопатия. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. Хроническая алкогольная поливисцеропатия. Абсцесс легкого. Интоксикация».

В данном случае социальной средой являются съемная квартира, сожительница, которая составляет компанию для постоянного приема алкоголя и его суррогатов.

Типичным для данной социальной среды являются антисанитария, постоянные переохлаждения и, как следствие, социально обусловленные алкоголь-ассоциированные состояния (табл. 5), что и необходимо выявлять при осмотре.

Таблица 5

Алкоголь-ассоциированные состояния

Неотъемлемые черты при местном осмотре – это борода и усы, отсутствие зубов, поломанный нос, на животе – срединный рубец после прободной язвы и пр.

А вот еще другой пример:

Пациент Б., 58 лет, нелегальный мигрант из Узбекистана, госпитализирован по «03» в стационар СМП с жалобами на кашель с отделением мокроты с прожилками крови.

Из анамнеза известно, что ухудшение состояния развивалось постепенно. За помощью ранее не обращался. Курит 1,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.

Эпид. анамнез: в течение 3 лет нелегально проживает на территории России, работает на стройке разнорабочим, живет в общежитии с пятью коллегами.

При осмотре: состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности, пониженного питания. Множественные ссадины на коже спины, рук, ног. Интеллект снижен. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС – 100 в минуту, ритм правильный. АД – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4 см ниже реберной дуги. Стул, мочеиспускание без особенностей. По результатам лабораторного обследования выявлено: Нв – 110 г/л, МСV – 83,6, WBC – 18,6×10 9/л, общий билирубин – 46 мкмоль/л, АсАт – 78 МЕ, АлАт – 64 МЕ, общий белок – 54 г/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо. НБПНПГ. Рентгенологически-инфильтративные изменения в легких с двух сторон (рис. 8).

КТ грудной клетки – диссеминированный туберкулез. Эмфизема, буллезная трансформация правого легкого.

Рис. 8. Рентгенограммы пациента Б.

Рис. 9. Данные исследований пациента Б

На территории РФ находятся 9,2 млн мигрантов (по данным ФМС РФ), для которых характерна своя социальная среда: стесненные жилищные условия – «угол» – койко-место, скученность, проведение досуга в общественных местах (торговых центрах). Для данного контингента характерна своя патология и прежде всего распространение инфекции (туберкулез, ВИЧ), что необходимо учитывать при осмотре.

Существует и третья социальная среда. Ее характеризует следующий пример.

Пациент госпитализирован по экстренным показаниям в связи с жалобами на лихорадку до 39 °C, малопродуктивный кашель, с подозрением на пневмонию. Известно, что употребляет внутривенные наркотики более 15 лет, последний раз употреблял неделю назад.

Понимая, что для подобных пациентов социально обусловленными болезнями являются гепатиты С, В, ВИЧ-инфекция и инфекционный эндокардит, было проведено соответствующее обследование, которое полностью соответствует социальному статусу.

При осмотре в этой ситуации следует обращать внимание на следы вв инъекций, татуировки, изменение цвета лица (бледность, может быть и покраснение, круги под глазами, сухая или болезненная жирная кожа («сальный налет»), чрезмерно суженые или расширенные зрачки, кайма раздражения вокруг губ и особенно в уголках рта, покраснение и отечность лица, затруднение носового дыхания, маскообразное, гипомимичное, одутловатое лицо или, наоборот, оживление мимики. У наркоманов желтеют зубы, покрываются несмываемым налетом; язык теряет свою естественную окраску, становится толстым, на нем появляются глубокие продольные трещины, состояние опьянения без запаха алкоголя, похудание, изменяется пантомимика, отражающая «жестомимический контур» всей личности.

К сожалению, описанные варианты социально-обусловленных заболеваний приобретают сегодня особое значение в виду их увеличивающейся распространенности и высокой обращаемости. Эти состояния нередко маскируют иную патологию и являются причиной неправильной сортировки с соответствующими последствиями.

Особенности клиники

Клинические проявления у пациентов с кровохарканьем могут быть самыми разнообразными, вплоть до полного их отсутствия, и зависят преимущественно от основного заболевания. Особенности клинического обследования, требующие внимания врача, можно представить в виде таблицы (табл. 6).

Таблица 6

Клиническая картина при кровохарканье

Совокупная оценка анамнеза, социального статуса и объективных данных в подавляющем большинстве случаев дает возможность сформулировать наиболее вероятный предварительный диагноз. Но в любом случае предположения требуют подтверждения с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторная диагностика при кровохарканье

К лабораторным исследованиям первого ряда относятся: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, СОЭ), коагулограмма, развернутое биохимическое исследование крови. Кроме того, обязательны цитологическое и бактериологическое исследование мокроты. При социальной дезадаптации необходимо исследование крови на ВИЧ.

Изменения в общем анализе крови в большинстве случаев не являются специфичными, однако могут служить определенным дифференциально-диагностическим критерием. Так, высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ свидетельствуют в пользу активного воспалительного процесса. Снижение уровня гемоглобина настораживает в отношении онкопроцесса. Высокий уровень гемоглобина, сопровождаемый низкой СОЭ, чаще всего характерен для длительно протекающих хронических заболеваний легких. В любом случае результаты клинического исследования крови интерпретируются исключительно с учетом анамнеза и объективного обследования.

Исследование свертывающей системы крови является обязательным у всех пациентов с кровохарканьем. Прежде всего это обусловлено непосредственной связью патологии гемостаза с риском развития кровотечения, как такового. В группу особого риска попадают пациенты, длительно принимающие пероральные антикоагулянты, а также пациенты с врожденными и приобретенными заболеваниями крови.

Анализ мокроты также относится к обязательным исследованиям у пациентов с кровохарканьем. В первую очередь, важность данных тестов продиктована необходимостью исключения либо подтверждения наиболее значимых с точки зрения прогноза и дальнейшей тактики заболеваний – туберкулеза и рака. В большинстве же случаев хронических заболеваний легких анализ мокроты характеризуется выявлением воспалительных изменений.

Инструментальная диагностика при кровохарканье

Инструментальная диагностика при кровохарканье в первую очередь должна включать рентгенологическое исследование органов грудной клетки с выполнением в последующем МСКТ либо фибробронхоскопии при наличии показаний к ним.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в диагностике кровохарканья. Являясь исследованием первого ряда, рентгенография органов грудной клетки позволяет в большинстве случаев определиться с ведущей нозологией, а в некоторых случаях на основании результатов исследования можно выявить и сам источник кровотечения (рис. 10).

Рис. 10. Разнообразие рентгенологической картины при кровохарканье

Вместе с тем в 50 % случаев у больных с кровохарканьем при хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхоэктатической болезни патологических изменений на рентгенограммах не обнаруживают. В настоящее время для диагностики бронхоэктазов применяют КТ. При заболеваниях бронхов и легких КТ повышает точность диагностики на 42 %.

На сегодняшний день компьютерная томография приобрела статус рутинного обследования при патологии легких. В частности, именно КТ дает возможность уточнить и детализировать локализацию патологического процесса, его распространенность, форму, структуру, что в некоторых случаях позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения, а также выявить показания для хирургического вмешательства при ряде нозологий (рис. 11).

Рис. 11. Разнообразие КТ-картины при кровохарканье

Бронхоскопия является наиболее доступным для широкого практического применения и объективным методом выявления локализации источника кровохарканья и легочного кровотечения, а в некоторых случаях и методом его остановки (рис. 12).

Рис. 12. Эндоскопические находки при кровохарканье

Важно отметить, что бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака легкого у лиц в возрасте до 40 лет с кровохарканьем длительностью менее недели и нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки.

К дополнительным исследованиям можно отнести ЭГДС (при подозрении на ЖКК), ангиопульмонографию (при необходимости исключения ТЭЛА).

Кровохарканье: от синдрома к диагнозу

Ни один талант не может преодолеть пристрастия к деталям.

«Законы Мерфи»

Ни для кого не секрет, что невозможно поставить достоверный диагноз, ориентируясь лишь на один симптом. Как было продемонстрировано выше, кровохарканье может оказаться проявлением ряда совершенно различных по своему механизму развития и патогенезу нозологий. Именно поэтому важно знать патогенетические и клинические особенности этих самых заболеваний.