Текст книги "Записки гинеколога: о тревожном начале беременности и том, как к этому подготовиться, о преодолении бесплодия и невынашивании беременности"

Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: о тревожном начале беременности и том, как к этому подготовиться, о преодолении бесплодия и невынашивании беременности

© Лубнин Д., 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

* * *

Мой путь

Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мою работу входило обеспечение и помощь при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле в живую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ – огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание в учебнике.

Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника – я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальном исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле течет заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской болезни и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей – миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции, женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволило мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.

После окончания Университета, в ординатуре я работал в ЦКБ МПС (РЖД), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) – органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году обобщив свой опыт я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В тоже время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило калибровать свой глаз и точнее ставить диагнозы.

Далее в результате сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящего в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизацию маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.

Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На своем пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать этих пациенток, заниматься репродуктологией. Так же у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).

Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологических заключений. То есть все, что может быть в гинекологии для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… что в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу – это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше, как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становиться все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.

Про беременность

Опасная беременность

Возможность забеременеть и родить на свет нового человека – прекрасное свойство женского организма. Однако именно эта способность может подвергать женщину смертельной опасности, и тут я не преувеличивают. Речь пойдет о внематочной беременности. Как известно беременность должна развиваться в полости матки, которая для этого приспособлена. Во всех остальных местах развитие беременности приводит к грозным осложнениям. Если эмбриона нет в полости матки, то чаще всего он прикрепляется в маточной трубе, также же может быть в яичнике, брюшной полости, и в шейке матки. Процесс прогрессирования беременности сопровождается активным врастанием плодных оболочек в прилежащую ткань и образованием множества новых сосудов. Так как эти ткани не предназначены для вынашивания беременности через некоторое время наступает момент, когда дальнейшее развитие становится невозможным. Маточная труба при этом разрывается, что сопровождается сильным кровотечением в брюшную полость. В шейке, яичнике и брюшной полости плодное яйцо начинает отторгаться, не получив должного кровоснабжения, что разрывает сосуды, который также дают обильное кровотечение.

Все эти случаи – результат пропущенной внематочной беременности, то есть ситуация, когда факт наступления беременности был упущен и женщина жила, не ведая, что беременна. Как же такое происходит, ведь любая беременность должна дать задержку менструации? Оказывается, не всегда. При наступлении любой беременности менструация может прийти, но ее может отличать необычное протекание. Она может прийти на несколько дней раньше или позже, но главное, она будет скуднее, чем обычно (хотя бывают исключения). Кроме этого, менструация может начаться и быстро закончится, а потом вновь начаться в виде небольших кровянистых выделений. Причиной такого поведения цикла не обязательно может быть беременность – в этом то и вся проблема. Женщина, у которой были или есть нарушения цикла может вполне не обратить на это внимание, как и та, что в целом не следит за нюансами своего цикла. В итоге факт наступления беременности пропускается и процесс неправильной беременности по сути становится миной с часовым механизмом, который достигнув критического момента проявляется внезапной острой болью в животе или открывшимся кровотечением из шейки матки. В этом случае время идет на минуты – женщина должна быть доставлена в стационар с целью проведения экстренной операции. Кровопотери при такой ситуации могут достигать 1–2 литров крови.

Что же может приводить к внематочной беременности? Вы можете сразу же ответить, что это проблема проходимости маточных труб, но это правда лишь отчасти. Сам эмбрион может решить прикрепиться в любом другом месте. Поэтому внематочная беременность легко случается и при идеальных труба, хотя надо признать, что плохая их проходимость увеличивает шансы. В связи с этим, проводить изучение проходимости маточных труб просто так, без наличия бесплодие, с целью профилактики внематочной беременности перед плановой беременностью не стоит.

Как же тогда защитить себя от такой неприятности? Если вы не планируете беременность – следите за своей контрацепцией. Еще раз подчеркну – прерванный половой акт – не контрацепция. Кроме этого, повысить риск внематочной беременности может прием гормональных контрацептивов с ошибками (пропуск таблеток, неточное время приема).

Совет: в любой непонятной ситуации с менструаций – делайте тест на беременность даже если вам кажется, что беременности быть не может. При внематочной беременности тест будет положительным. Если тест положительный срочно обратитесь к врачу. Вам надо сделать УЗИ и обязательно анализ крови на ХГч 2 раза с интервалом в 48 часов. Если прирост ХГч имеет коэффициент менее чем 1,6 – значит есть вероятность внематочной беременности особенно если во время УЗИ в полости матки не видят плодное яйцо. Однако, такой небольшой прирост ХГч может быть и при замершей беременности, анэмбрионии, неразвивающейся беременности, так что сразу не переживайте. Довольно часто установить локализацию плодного яйца бывает сложно. Наберитесь терпения. Вас может ждать серия анализов на ХГч, УЗИ, выскабливание полости матки и лапароскопия. Главное не исчезать из поля зрения врачей.

Если внематочная беременность подтвердится – будет проведена лапароскопия и вам или удалят трубу с плодным яйцом полностью или извлекут только плодное яйцо из полости матки. Берегите себя.

Беременность. Тревожное начало

Любое начало чревато сюрпризами, и беременность тому не исключение. Часть женщин бывает даже не в курсе того, что их настигла беременность, и продолжают жить дальше, списывая необычные изменения в организме на все что угодно, но только не на беременность. Полной противоположностью им выступает другая группа женщин – они во всех ощущениях ищут признаки беременности. Чаще всего подобная чувствительность возникает или у жаждущих зачатия беременяшек, или у барышень, боящихся беременности, как огня. Словно призрак коммунизма, что бродил по Европе и периодически материализовался в отдельно взятых странах, призрак беременности всегда стоит за женской спиной и веет от него то холодом, то прохладой, а то и жаром. Любая женщина, за исключением тех, кто еще не созрел, тех, кто год в менопаузе и тех, кто в результате болезней и операций лишился существенно значимых репродуктивных органов, может быть беременной. Это первое правило, которое обязан запомнить каждый врач, особенно гинеколог. И совершенно не важно, что рассказывает женщина о своей половой жизни. В моей практике были случаи, когда пациентка утверждала, что мужчин в ее жизни не было годами, даже слегка соприкоснувшись рукавами не было, а у меня на экране УЗИ 12 недель, активное сердцебиение и эмбриоша приветливо машет ручкой. И несмотря на эти неопровержимые пляски эмбриона у меня на экране женщина в беременность не поверила и ушла от меня полная недоверия и презрения. В том случае была хорошая маточная беременность, однако не надо забывать, что беременность может быть и внематочной, а это уже проблема, угрожающая жизни женщины. Если вовремя не поставить диагноз, все заканчивается разрывом трубы, внутрибрюшным кровотечением, а тут как повезет. С учетом всех этих нюансов я решил разработать для вас небольшую инструкцию о том, что делать в начале беременности.

1. В любой непонятной ситуации с месячными (задержка, пришли раньше, позже, прошли скудно, коротко, необычно, резко прекратились и пошли снова и т. п.) сдавайте кровь на ХГч. Вообще ни разу не важно, что вы никогда не видели мужчин, и даже не знаете, чем они отличаются от вас, вы любите женщин, героев анимэ или пока не определились, какого вы пола. Просто не связывайте анализ на ХГч ни с чем, что касается половой жизни, его просто надо сдать при любой непонятной ситуации с месячными и все. Если анализ не показывает наличие беременности (любое, даже минимальное повышение ХГч), идите к гинекологу и сделайте УЗИ. Возможно ваше нарушение цикла не связано с беременностью. Если ХГч хоть минимально повышен, см. Пункт 2. Да, если ситуация после УЗИ не проясняется, стоит еще раз сдать ХГч.

2. При положительном ХГч повторяем этот анализ в той же лаборатории строго через 48 часов после первого (можно не натощак). Смотрим за коэффициентом прироста. В норме он должен составлять 1,6–2,2. К примеру, был 467 стал 817 – это нормально, а если был 467, а стал 573 – немного напрягаемся и скорее записываемся к врачу.

3. Неправильный (медленный) прирост ХГч может указывать на внематочную беременность, замершую беременность, анэмбрионию, скорый выкидыш. Важно – медицина неточная наука, поэтому это правило описывает большинство случаев, но из него постоянно случаются исключения! Поэтому никакие выводы не делаем, просто идем на УЗИ. Помним, что до 1000, а лучше 1500 ХГч плодное яйцо найти довольно сложно и ничего с вами критичного не случится, если вы возьмете паузу до визита к гинекологу на пару дней и лучше лишний раз пересдадите ХГ, чем пойдете на УЗИ при ХГч, к примеру, 257.

4. Далее набираемся терпения, возможно вам потребуется серия УЗИ и серия анализов на ХГч, чтобы разобраться в причинах неправильного прироста ХГч. На первом этапе надо найти место прикрепления плодного яйца. Если яйцо в матке – ждать, если яйцо найти не могу – сдаем ХГч каждые 48 часов, делаем УЗИ каждые 3–4 дня, пока яйцо не найдется. На этом этапе возникает много суеты: одни врачи хотят брать на лапароскопию, другие говорят – ждем. Это нормально. Внематочная беременность коварна, и тут возможны необычные ситуации. Если беременность маточная, помните – ничего не поможет вам сохранить эту беременность, если организм захочет ее прервать. Никакие дюфастоны, утрожестаны, папаверины и магнезии – ничего. Просто ждем и не переживаем. Да, у вас могут быть в норме: кровянистые выделения (даже довольно обильные), боли внизу живота и пояснице, может тянуть живот, и все это не указывает на то, что все, конец… Важно понимать, что у вас в матке началась стройка, там создают вашего малыша, и процесс его создания вполне может сопровождаться всеми этими явлениями. Если же организм решит, что эмбрион не получился, он сам начнет процесс его изгнания из матки, и главное в этом ему не мешать теми же дюфастонами и утрожестанами. Дождаться самостоятельного выхода плодного яйца и не лезть в полость матки кюреткой и отсосом раньше времени.

5. Если прирост ХГч у вас укладывается в 1,6–2,2, можно считать, что все более-менее нормально и записываться на УЗИ, когда будет 3–4 недели задержки. К этому сроку все станет понятно – есть плодное яйцо, в нем эмбрион, у эмбриоши есть сердцебиение и желточный мешок нормального размера. Да, знаю, что у вас или вашей знакомой была внематочная, замершая, выкидыш и т. п с нормальным приростом ХГЧ, но еще раз повторю – медицина неточная наука, и в ней множество нюансов.

6. Вот еще несколько: если у вас нерегулярный цикл – время проведения УЗИ будет определяться показателем ХГч: если он в первом измерении 3–5 тыс., стоит записываться на УЗИ в ближайшее время для уточнения срока. При нерегулярном цикле овуляция гуляющая. Не стоит принимать близко к сердцу заключение УЗИ о наличии ретрохориальной гематомы, тонуса миометрия, необычного желтого тела и особенно фразу – угроза прерывания беременности. За гематому чаще всего принимают пространство полости матки, которое еще не заполнено плодным яйцом (просто не доросло до всех стенок). Гематома на самом деле может быть, и рассматривать ее можно как этап строительного процесса – при прикреплении плодных оболочек повредился сосуд и немного накровило – ну вы же знаете, как эти рабочие могут аккуратно осуществлять монтаж. Соответственно тонуса миометрия тоже никакого не существует: матка – это мышца, в нее осуществляется встраивание сложного оборудования с подключением всех коммуникаций, конечно она не может не реагировать на то, что в нее врастает чужой. Желтые тела вообще могут быть любого вида: от небольшого цветочка до крупной кисты в 8-10 см, и внешний вид никак не влияет на работу этой временной железы. Так что неправильное желтое тело – очередной персонаж узистов-сказочников, работу которого они каким-то волшебным способом могут оценивать на глаз. Киста желтого тела, как правило, рассасываются к 16–18 неделе беременности, когда ее работу перехватывает плацента. С ней ничего делать не надо, только при большом ее размере избегать повышенной физической активности и страстной любви, чтобы она не разорвалась или яичник не перекрутился.

7. Ну что ж, если вы пришли на УЗИ при задержке 3–4 недели, и у вас все хорошо, можно спокойно расстаться с доктором до 12–13 недели (срок беременности считается от первого дня последней менструации, при относительно регулярном цикле). С доктором можно обсудить, какие анализы вам стоит сдать и есть ли у вас показания для проведения неинвазивного пренатального теста (НИПТ) – это анализ крови матери (берется из вены) для генетической оценки клеток эмбриона, которые попадают в материнской кровоток после 9-10 недели беременности. Точность такого скрининга 99 %, но не 100 %. Он информативнее двух пренанальных скринингов, которые проводятся на 12–13 и 16–18 неделях, и этим тестом их можно заменить. Только помните, что он довольно дорогой и, если у вас нет к нему показаний (возраст больше 35 лет, семейная или ваша осложненная история), его можно делать по желанию. Остальные анализы до 12–13 недели обычные, и вы их можете сдать в любой ЖК. Подробнее об обследовании в этот период беременности и о подготовке можно прочитать в моей книге «Добрая книга для будущей мамы».

Надеюсь, благодаря этой инструкции, вы не будете переживать и подвергаться лишней суете в первые, самые волнительные недели беременности.

Короткая беременность

Думаю, в сознании большинства женщин есть представление, что любая начавшаяся беременность должна неминуемо окончится родами, а все случае выкидышей, замершей беременности или другие ситуации – есть проявление нарушений в организме, которые надо диагностировать и устранить. Собственно, так думает и немалое количество врачей, назначающих комплексное обследование организма после первого выкидыша или замершей беременности. На самом деле такое представление в корне не верно.

Процесс создания эмбриона может сопровождаться ошибками, как в результате самом процесс создания, так и как следствие дефектов в конкретной яйцеклетке или сперматозоиде. Этот факт известен организму, поэтому предусмотрена специальная система оценки качества эмбриона, которая начинается с момента его прикрепления в матке и может продолжаться в течение первого триместра. Специальные белки начинают проверяют создание эмбриона на всех его стадиях и если что-то начинает идти не так быстро сворачивают процесс. Если ошибки выявляются еще до даты ожидаемой менструации – вы можете этого даже не заметить. Чаще бывает, что менструация задерживается на несколько дней и потом может пройти необычно. Такую беременность еще называют биохимической. Однако дефектный эмбрион могут пропустить развиваться дальше, но проверки продолжаются и рано или поздно дефект выявляется. Как только это происходит организм включает специально предусмотренную систему остановки и отторжения порочной беременности: прекращается выработка ЛГ в гипофизе, в результате желтое тело снижает продукцию прогестерона, что останавливает развитие эмбриона. Вся эта работа направлена на то, чтобы не допустить рождение генетически дефектного потомства (естественный отбор). Вот когда эта система не срабатывает случается большое несчастье – пороки выявляются на поздних сроках, когда прерывание беременности становится опасным или вообще пропускаются и рождаются очень больные дети.

Таким образом, если у вас произошел выкидыш, замершая беременность или анэмбриония в первом триместре беременности – надо радоваться, что защитная система сработала и вас миновало большое несчастье. Никаких исследований для выяснения причин проводить не надо, думаю это очевидно. Можно спокойно беременеть через пару месяцев. Теперь я думаю вы понимаете абсурдность действий многих отечественных гинекологов, которые назначают в первом триместре Дюфастон или Утрожестан, пытаясь повысить уровень прогестерона и спасти беременность. Вся эта спасательная операция лишь мешает самостоятельному выходу эмбриона. Вводимы прогестерон просто приваривает плодные оболочки к матке, в результате, когда фиксируется отсутствие сердцебиения, приходится механически удалять эмбрион путем выскабливания, то есть травмировать матку.

Совершенно нормально если в начале беременности у вас появляются небольшие кровянистые выделения, тянет низ живота, а на УЗИ ставят мифический тонус. Все это норма. Да, есть такое заболевание: привычное невынашивание беременности, ставится оно на основании двух и более прерываний беременности при нормальная генетике плода, доказанной на основании молекулярно-генетического анализа. Только в этом случае требуется проведение обследования для выяснения причин.

Всегда рассказываю своим пациентам, которые планируют беременность: если увидели вторую полоску на тесте и даже эмбрион на УЗИ не стоит сразу же выбирать роддом. Идет процесс проверки беременности, надо дождаться ее окончания. Считайте, что беременность состоялась если вы перешагнули через 12 недель. Теперь, когда вы знаете механизмы оценки беременности вы будите меньше расстраиваться из-за первой неудачи?