Текст книги "Записки гинеколога: о женской психологии, сексе и душевных делах"

Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: о женской психологии, сексе и душевных делах

© Лубнин Д., 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

* * *

Мой путь

Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мою работу входило обеспечение и помощь при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле в живую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ – огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание в учебнике.

Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника – я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальном исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле течет заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской болезни и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей – миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции, женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволило мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.

После окончания Университета, в ординатуре я работал в ЦКБ МПС (РЖД), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) – органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году обобщив свой опыт я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В тоже время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило калибровать свой глаз и точнее ставить диагнозы.

Далее в результате сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящего в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизацию маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.

Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На своем пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать этих пациенток, заниматься репродуктологией. Так же у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).

Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологических заключений. То есть все, что может быть в гинекологии для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… что в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу – это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше, как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становиться все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.

Про заботу о теле и душе

Душевная гигиена, или Гигиена женской души

Наверное, только ленивый гинеколог не писал о женской гигиене, тема кажется очень привлекательной и актуальной. Особенности женской анатомии вроде бы диктуют особые требования к гигиене, в ответ на эти рекомендации женщины вновь косо глядят на мужчин, которые моются и ходят в туалет без инструкции и опасения чем-то заболеть. Давайте разберемся, все ли так драматично.

Вход во влагалище открыт, там нет санпропускника, герметичной пробки, туда может попасть все, что угодно и такая конструкция никак не поменялась процессе эволюции. Это означает, что внутренняя система защиты влагалища достаточно совершенна чтобы противостоять посторонней флоре. Это приобретает большое значение, так как в непосредственной близости расположен источник огромного количества бактерий – прямая кишка, опять же не отделенная от влагалища никаким санитарным барьером. Давайте посмотрим на основную рекомендацию по гигиене для женщин: движения руки в промежности после туалета или в процессе подмывания должны быть направлены строго спереди назад. Логика простая – уменьшить вероятность попадания микробов из кишки во влагалище. Да, все очевидно, но мне не удалось найти ни одного исследования, которое бы доказало, что воспалительные заболевания и нарушения флоры влагалища встречаются чаще у тех, кто неправильно подмывается или вытирается. Возможно, просто их никто не проводил. Собственно, никто (кроме Елены Малышевой) не изучал роль стрингов в качестве транспортера кишечной флоры во влагалище.

Конечно, я ЗА все эти правила гигиены, их стоит выполнять и приучать к этому девочек. Что касается стрингов, я уже писал о том, что правильнее вообще ходить без белья, чтобы не давать шанс анаэробным микроорганизмам и грибам размножаться во влагалище. В тоже время простое попадание посторонних микроорганизмов во влагалище не так и опасно при нормальной работе защитных механизмов: кислая среда, перекись водорода, иммуноглобулин А и отторжение поверхностных слоев эпителия. Таким образом, если у женщины нормально работает система защиты влагалища никакой десант из посторонней флоры ему не страшен. Исходя из этого возможно не стоит делать основной акцент на маниакальном соблюдении всех правил гигиены и устраивать вокруг влагалища санитарный кордон. Более того, регулярное попадание условно-патогенной флоры во влагалище держит местную защитную систему в тонусе. Исходя из собственной практики могу отметить, что женщины, у которых активная половая жизнь и случается смена партнеров практически никогда не обращаются с проблемами выделений. Напротив, проблемы с выделения часто возникают после больших перерывов в половой жизни или редких половых актах.

Не перестану повторять, в основе рецидивирующих нарушений флоры (молочница, бактериальный вагиноз) лежит снижение иммунитета на фоне хронической стрессовой ситуации, обусловленной внешними причинами (к примеру, проблемы с партнером) и неэффективностью лечения различными схемами, которые только усугубляют это.

Я совсем не агитирую вас отказаться от правил гигиены, нет, я, наоборот, призываю вас к этому. Мне важно донести до вас мысль, что искать причину нарушения флоры в десанте условно-патогенной флоры из кишечника, с рук, из реки или бассейна не стоит. Для здорового влагалища это все как слону – дробина. Сила защиты вашего влагалища в вашем психоэмоциональном статусе, который влияет на ваш иммунитет. Я изначально понимаю, что вылечить пациентку от молочницы или бактериального вагиноза, который она лечит уже пару лет просто невозможно без подключения психотерапевта. Как правило, к этому времени уже перепробованы все лекарственные препараты, а их ограниченное количество. И то, что молочница прошла после курса лечения и все было хорошо неделю пока не случился половой акт – совсем не означает, что лечение было неэффективным или что грибы принес партнер, или они эмигрировали из кишки. Тут вопрос не в гигиене, тут вопрос в голове. Есть множество примеров, когда длительная история молочницы или баквагиноза заканчивались не после какого-то волшебного лечения, а в результате расставания с токсичным партнером или налаживания отношений с ним.

Без трусов

Поговорим о женской гигиене. Влагалище – открытое для вторжения извне пространство так как не имеет никаких преград перед миллионами микроорганизмов. Как бы вы не соблюдали гигиену (регулярные души, смена белья, движения в промежности спереди-назад), гигантское количество микробов проникает во влагалище из прямой кишки, с рук, полового члена и слюны. Кстати, ротовая полость еще тот источник условно-патогенной флоры, особенно если есть проблемы с зубами. Но для здорового влагалища все эти полчища микробов – как слону дробина. Система защиты мощная: лактобактерии, производящие сильную молочную кислоту и перекись-водорода. Кроме этого, постоянное отторжение поверхностных слоев клеток не дает прикрепиться микробам. Ну и, конечно, бойцы местной иммунной системы – иммуноглобулины класса А. В этих условия никакой зверь не страшен, кроме венерических инфекций, способных все это преодолеть. При прочих равных условиях, лактобактерии, конечно, самые важные в обеспечении обороны (часть женщин не имеют лактобактерий и их функцию выполняют другие микробы). Лактобактериям для жизни нужен кислород, в то время как большинство повстанцев вполне хорошо себя чувствуют без кислорода. Вот почему для влагалища крайне важна полноценная аэрация. До середины 20 века в женском белье отсутствовала ластовица и не было синтетических тканей. Современное белье в сочетании с колготками, джинсами или спортивной одеждой постоянно нарушают аэрацию влагалища, по сути, мешая своим лактобактериям осуществлять защитную функцию. Напомню, для грибов и участников бактериального вагиноза тепло, сырость и отсутствие кислорода – самые благоприятные условия для размножения на фоне задыхающихся лактобактерий. Поэтому при любой безопасной возможности снимайте белье. Дома, во время сна, еще где-нибудь. Кстати, известно, что часть женщин воспринимает белье в городе и публичных местах как своего рода защиту от разных страшных бактерий, которые можно подцепить, присев куда-нибудь. На самом деле, это совершенно безопасно и заразиться невозможно, в белье вы или без.

Мы из одного теста

Самый первый когнитивный диссонанс, с которым сталкивается маленький человек в этом мире, касается формы и строения наружных половых органов. Побежал малыш, мир вокруг прекрасен, ноги, руки, голова есть, а большего и не надо. Между ног или что-то болтается, или гладко, ну так и должно быть. Но тут навстречу бежит такой же малыш, а там, внизу… что-то не так. Мальчикам непонятно, куда подевался их дружок, девочкам – что за крючок там болтается и почему у них его нет. Первичный родительский гендерный ликбез создает больше вопросов, чем ответов. Вся разница лишь в том, кто чем писает? Вы серьезно? Собственно, о других функциях этих органов пока ничего неизвестно. Так, до пубертата это место и остается лишь писей, ну а зачем оно еще? В период полового созревания оказывается, что мочеиспусканием эти органы не ограничиваются, да и новые функции куда интереснее необходимости регулярно посещать уборную. Подростки созревают, меняются внешне, появляются вторичные половые признаки, соответственно, меняются и их половые органы. Юноши и девушки становятся совсем разными, что заставляет их все больше и больше скрывать появляющиеся изменения, уже голышом по пляжу не побегаешь и в тихий час в саду пиписки друг другу не покажешь. Пуританское школьное образование ничего конкретного в анатомии половых органов не проясняет, но этот пробел в знаниях активно восполняется окружающей средой, но только в отношении мужских инструментов. Их схематичное изображение есть на каждом заборе и вообще на любой публичной плоскости, доступной для рисования. Вот женское естество даже схематично никто рисовать не рискует. В музеях на картинах и скульптурах – пенисы во всех подробностях, размерах и формах, а женская анатомия представлена лишь простым отсутствием чего-либо внизу живота и все, ножки крестиком, там секретики. С началом половой жизни женщины вроде как быстро разбираются с нехитрой анатомией мужского инструмента, со своей же анатомией часто возникают проблемы.

Даже имея возможность часами разбираться с тем, что у тебя есть и было всегда, многие барышни лишь поверхностно понимают что, где и зачем, а главное – для чего.

Нередко слышал от женщин многозначительную фразу: у мужиков все примитивно устроено, а вот у нас, женщин, там адронный коллайдер, не меньше. Так вот, уважаемые барышни, у вас там все тоже самое, что и у мужчин, при этом устроено все даже проще и понятнее, сейчас постараюсь вам это объяснить.

Для начала рассмотрим примитивную структуру пениса (без яичек). В основе пениса расположен гриб с тонкой ножкой и шляпкой, внутри которого проходит уретра. В собранном виде вы видите только шляпку гриба – головку, а ножку можете прощупать с задней стороны, когда член находится в состоянии эрекции – округлый тяж посередине. Эта конструкция называется «губчатое тело». С двух сторон пенис укрепляют, поддерживают и придают форму и толщину две вспомогательные структуры – пещеристые тела. По структуре они похожи на пакеты для создания кубиков льда. Помните, вы заливаете в такой пакет с ячейками воду, пакет разбухает, но вода обратно не выливается. Собственно, именно так эти пещеристые тела и работают, только они наполняются кровью при эрекции, и у них есть возможность по окончании процесса слить лишнюю кровь. Кстати, губчатое тело гриба работает по такому же принципу, там тоже есть ячейки для разбухания. Ножка нашего гриба сидит на предстательной железе. Эта своеобразная муфта, окружающая уретру в месте, где она выходит из мочевого пузыря и впадает в ножку гриба. Основной задачей предстательной железы является производство питательного энергетика для сперматозоидов. Кроме того, предстательная железа выступает в роли бармена, она смешивает энергетик с поступающими в нее сперматозоидами (взбалтываете этот коктейль вы сами в процессе фрикций) и далее обеспечивает эффект открывающегося шампанского. Обеспечивается этот эффект не газами (как в бутылке), а сокращением самой предстательной железы и мышц тазового дна (запомните этот момент). Кстати, мужской оргазм возникает именно в предстательной железе, когда коктейль с силой выбрасывается из железы. При этом он раздражает семявыносящий бугорок, расположенный там же, и мужчина испытывает радость. То есть, оргазм мужчина чувствует не в головке или стволе пениса, а именно в предстательной железе. Чем сильнее и быстрее проходит сперма через этот бугорок, тем сильнее ощущения. Ок, с мужчинами разобрались, и я обещал вам доказать, что женщины устроены не сложнее.

Давайте напряжем фантазию и представим следующую картину. Вы берете алюминиевую банку из-под колы и сплющиваете ее ногой. Представили, что получилось? Теперь немного сложнее… да простят меня мужчины… представьте, что вы также сплющиваете половой член в состоянии эрекции, давя на головку сверху, как бы вжимая его в промежность. Так вот, то, что получилось, и есть ваши наружные половые органы. Конечно, их надо немного поправить, чем мы сейчас и займемся.

Итак, яички из мошонки переносим в брюшную полость, яичники располагаются там. Пустая мошонка будет большими половыми губами. Головка члена становится головкой клитора, а ножка гриба – телом клитора, далее тело разделяется на две части, погружающиеся в большие половые губы (ножки клитора). Гриб вмяли. Крайняя плоть члена очевидным образом станет вашими малыми половыми губами. По бокам от гриба были два пещеристых тела. Они при смятии разместились в толще больших половых губ, как два валика, и теперь они называются «луковицы преддверия», но по структуре они – те же пещеристые тела и так же функционируют. Самый трудный момент представить в воображении, как получается влагалище. Вспомните член в состоянии эрекции… С его задней стороны есть тонкая полоска, похожая на шов, которая начинается от головки и идет вниз вдоль мошонки до ануса. У вас тоже есть такой шов, но он короткий, от ануса до задней спайки половых губ. У члена этот шов идет вдоль ножки гриба – губчатого тела, а в этом теле проходит уретра. Перейдем к самой сложной части нашей выкройки. Мысленно распускаем этот шов и заднюю стенку губчатого тела, и перед нами трубочка уретры. Складываем эту трубочку пополам так, чтобы угол складки смотрел на нас. Получаются две параллельные трубочки, которые должны слипнуться вместе. Делаем отверстие в месте сгиба, и у нас получается два отверстия – входа в верхнюю и нижнюю трубочки. Верхняя трубочка будет у женщин уретрой, а нижняя – влагалищем. Нижняя трубочка прикрепляется к шейке матки, а верхняя и так соединена с мочевым пузырем. Да, наружные 2/3 влагалища происходят из уретры, а верхняя треть (своды) из тканей, формирующих матку и шейку. Кстати, девственная плева – это остатки стенки уретры, сохранившиеся при формировании влагалища в период эмбриогенеза.

Теперь вспоминаем, что у мужчин есть еще предстательная железа, она охватывает начало уретры. В вашей конструкции ткань этой железы будет располагается вокруг женской уретры в части, наиболее близкой к мочевому пузырю. То есть после складывания уретры, это будет зона между передней стенкой влагалища и уретрой. Да, и у женщин есть эта простата, правда от нее остается только немного желез (у всех по-разному: у кого-то много, у кого-то вообще ничего). Эти железы уже не называют простатой, а называют «Скиновы железы». Их протоки открываются в уретру. Думаю, вы уже догадались, что зона в области передней стенки влагалища в проекции уретры, где у мужчин находится предстательная железа, называется «точкой G». Соответственно, способность к женской эякуляции определяется количеством и развитостью Скиновых желез. Повышенная чувствительность этой зоны у женщин связана с тем, что эта область простаты у мужчин содержит тот самый семявыносящий бугорок, к которому подходит наибольшее количество чувствительных нервных окончаний. У женщин в этом месте также есть остаточное скопление нервных окончаний, но это очень индивидуально. То есть, чем больше простаты осталось при строительстве, тем больше удовольствия от стимуляции этого места, и тем чаще возможна эякуляция. У женщин в процессе оргазма так же ритмично сокращаются мышцы тазового дна, это сокращение нужно мужчинам для выбрасывания спермы, а у женщин эта функция осталось просто так, но если в уретре скопился секрет Скиновых желез, то он выбрасывается наружу. По проекту ткань простаты должна быть полностью редуцирована, но эти строители-монтажники вечно что-то не доделают. Теперь смотрите: во время полового акта у мужчины происходит стимуляция члена и предстательной железы. Во время фрикций ножка гриба массирует простату, но не все мужчины легко финишируют при этом, а проще приходят к финалу при мануальной стимуляции, в которой предстательная железа задействована меньше. То есть, у мужчин (не у всех) тоже есть небольшой перекос в сторону чувствительности при стимуляции наружных половых органов. Большинство женщин имеют такую же проблему и фрустрируют от того, что удовольствие возможно только от стимуляции клитора. Природа позаботилась о вас, лишив вас простаты с бугорком, она перебросила чувствительные нервные окончания на клитор, а он во много раз чувствительнее головки полового члена. Все справедливо и сбалансировано. И только те женщины, у которых монтажники оставили больше ткани простаты, могут довольствоваться дополнительным источником удовольствия, конечно, при должной стимуляции этой зоны. Нужно понимать, что при половом акте адекватная стимуляция передней стенки доступна только в определенных позах и то не всегда и не у всех (кстати, преимущество у партнеров с немного изогнутым членом. Да, такое бывает). Чаще всего зона доступна лишь пальцам или специальным игрушкам. Важный момент: как и ткани мужского полового органа, все соответствующие ткани женщины при возбуждении подвергаются кровенаполнению (эрекции), поэтому лучше всего половой акт начинать только после ее полноценного достижения.

Так что сделаны мальчики и девочки из одного теста, просто у одних строили ввысь, а у других – вширь, и работает все одинаково и по тому же принципу. Надеюсь, это понимание вам поможет.