Текст книги "Когда секс становится проблемой. Краткосрочная Стратегическая терапия сексуальных проблем"

Глава 3
Стратегический подход к психотерапии

Обычно считается, что психотерапия обязательно должна быть долгим, трудоемким, сложным и очень дорогостоящим процессом.

Также многие уверены, что она непременно вызывает огромный стресс у пациента, которому придется обнажаться перед незнакомым человеком, раскрывать все свои сокровенные секреты, детские страхи и желания, в которых он не хотел бы никому признаваться.

На самом же лишь очень немногие из существующих сегодня по меньшей мере пятисот форм психотерапии предполагают подобное.

Стратегическая терапия не требует от пациента, ни чтобы он рискнул вступить на путь совершенствования самопознания, ни чтобы произнес вызывающее катарсис признание, ни, тем более, чтобы он научился жить со своими проблемами.

Стратегическая терапия задумана и структурирована, скорее, как своего рода шахматная партия: она ведется посредством ходов и ответных ходов, которые поочередно осуществляются терапевтом и пациентом. В конце этой «партии», которая является частью большой серьезной игры, они выигрывают или проигрывают вместе: победа в этом случае – это устранение проблемы, которую хотел решить пациент, а поражение – это неспособность устранить ее за короткий промежуток времени (ак правило, модель Краткосрочной Стратегической терапии предполагает решение задачи в течение примерно десяти сеансов).

Действия терапевта состоят, по большей части, в предписании заданий, которые пациент должен выполнять вне сеанса; эти предписания направлены на достижение конкретных целей, поставленных на первом сеансе по взаимному согласию пациента и терапевта. Эти конкретные цели направлены на устранение проблемы, озвученной пациентом.

Давайте кратко рассмотрим историю стратегического подхода к терапии вплоть до самых последних достижений в этой сфере.

Истоки стратегической терапии: Милтон Эриксон

Заслуга в разработке стратегического подхода в психотерапии принадлежит Милтону Х. Эриксону, американскому психиатру и психологу, имевшему исключительнейшие диагностические и терапевтические способности.

Его жизнь и деятельность были предметом углубленного изучения, но исследователи, тем не менее, так и не смогли получить полный ответ на вопрос, каким образом этот выдающийся терапевт мог добиваться невероятного исцеления пациентов за очень короткие сроки.

Эриксон, тяжело болевший с подросткового возраста (его тяжелое заболевание приводило к периодам вынужденной обездвиженности), страдавший двигательным параличом в результате двух эпизодов полиомиелита, тональной глухотой и тяжелой формой дальтонизма (он видел только один цвет – фиолетовый), несмотря ни на что, смог получить медицинское образование, приобрести специализацию в области психиатрии, затем – второе образование и диплом психолога; он опубликовал сотни статей и научных работ, основал и руководил научным журналом и ассоциацией по изучению гипноза.

На сегодня Эриксон признан величайшим исследователем научного гипноза двадцатого века. Постепенно, после пика популярности гипноза на рубеже девятнадцатого и двадцатого веков, врачи и психиатры стали отказываться от его применения в качестве метода лечения психических расстройств; стали получать распространение другие методы – и в первую очередь психоанализ, гипноз же приобрел несколько негативный оттенок значения и стал рассматриваться исключительно как эмпирическая практика, не имевшая научных обоснований в отличие от психоанализа. Именно так обстояли дела в Европе, да и в США гипнозу предпочитали психиатрию, основанную на психоанализе или, позже, на бихевиоризме: это проявлялось в том, что Эриксону и в его студенческой, и позже в профессиональной медицинской деятельности, часто мешали проводить исследования.

Эриксон был одарен неординарными интуитивными способностями и имел чрезвычайно сильную мотивацию; эти два элемента в сочетании друг с другом в первые же годы его клинической деятельности привели к развитию у него беспрецедентной способности замечать мельчайшие детали вербальной и невербальной коммуникации людей. Многие забавные истории из его жизни говорят нам о его исключительных способностях: так, например, он мог определить, в какой фазе находились его секретарши, – в предменструальной, менструальной или постменструальной – просто слушая стук клавиш их пишущих машинок; по поведению женщины он мог определить, что в детстве она была «любимицей своей бабушки»; мог мгновенно поставить чрезвычайно сложный диагноз и так далее.

Применение этих навыков в работе, которая заключалась в лечении людей, страдающих психологическими проблемами, сочеталось у Эриксона с безграничной самоотдачей. Он мог вовлечь всех членов своей большой семьи (у него было восемь детей) в процесс лечения и реабилитации психического больного, годами жившего в их доме; мог проводить сеансы гипноза продолжительностью шестнадцать часов, в течение которых он не прикасался к еде (у пациента были галлюцинации еды, поэтому Эриксон тоже не ел, чтобы не усиливать у него чувство голода); он мог полностью погрузиться в решение личных проблем пациента, не обращая внимания на собственную усталость.

Даже его подход к терапевтической практике был совершенно нетрадиционным: жесткие правила традиционного терапевтического «сеттинга» не учитывались; терапия могла вестись в офисе, в ресторане, на улице, пока терапевт ехал на велосипеде, в присутствии студентов или коллег.

Метод гипноза, разработанный Эриксоном, коренным образом отличался от гипноза, существовавшего до того момента. Последний был основан на наведении измененных состояний сознания (гипнотический транс) с помощью определенных ритуализированных техник (таких как фиксация взгляда, «магнетические пассы» и др.) и был направлен на устранение психопатологического симптома посредством внушения. Система, разработанная Эриксоном, обеспечивала наведение упрощённого транса просто посредством речи, без использования каких-либо привычных ритуализированных техник: гипнотизер вводил пациента в транс через общение, структурированное на различных уровнях в очень сложной форме, с помощью чего и становилось возможным влиять на поведение других людей, что в целом присуще человеческому общению. Этот подход определяется как «неформальный» именно из-за отказа от стандартных и ритуализированных техник. Пациента постепенно захватывает речь гипнотизера, и он бессознательно реагирует на внушения, которые скрыты внутри. Таким образом, решается проблема «сопротивления» пациента введению в транс. По словам Эриксона, «невозможно устоять перед гипнозом, если гипноз не используется»: действительно, пациенты Эриксона не воспринимали ситуацию как гипнотическую, поэтому воздействие осуществлялось постепенно и легко. Сам транс мог быть очень легким, поскольку Эриксон стремился достигнуть состояния «отзывчивости», при котором внушение было бы принято пациентом без сопротивления, и, таким образом, потенциал ситуации гипноза был бы использован с максимальным эффектом.

Сегодня эриксоновский гипноз также основывается на использовании определенных языковых и невербальных форм общения, которые могут вызвать нужные ассоциации и изменения в состоянии пациента без необходимости прибегать к формальным способам введения в транс.

Таким образом, согласно Эриксону, гипноз – это особый способ коммуникации. Гипнотическое состояние – это состояние, в котором человек, благодаря дезактивации и ослаблению логико-критических или рациональных компонентов своего разума, имеет привилегированный доступ к своему собственному внутреннему потенциалу и ресурсам.

К концу профессиональной деятельности Эриксона использование им гипноза постепенно уступило место прямым поведенческим предписаниям, которые давались пациенту часто с применением очень легких форм транса, чтобы упростить принятие их пациентом.

Другой фундаментальный аспект эриксоновской терапии – это смещение центра наблюдения с отдельного пациента на некое социально-семейное целое, в котором он существует. Другие лица (родственники, супруги, знакомые) также вносят свой вклад в терапию: их можно пригласить на психотерапевтический сеанс, они могут играть роль (активную или пассивную) при выполнении предписаний терапевта или даже могут быть единственными, кто вступает с ним в прямой контакт, в то время как пациент остается вне этого взаимодействия.

Хотя в течение нескольких десятилетий объектом терапии был отдельный пациент, при «системном» подходе акцент смещается на всю «систему взаимоотношений», то есть на все те отношения, которые пациент устанавливает с членами семьи и другими людьми внутри той среды, в которой он живет.

Идея заключается в циклическом взаимодействии, при котором любое действие, совершаемое любым компонентом системы, оказывает воздействие на каждый другой компонент этой системы, который в свою очередь тоже тем или иным образом влияет на первый действующий элемент, но не линейно, а рекурсивно.

Практический смысл этих принципов заключается в том, что психопатологический симптом, имеющийся у пациента, оказывает определенное воздействие на все компоненты системы, которые отражают это воздействие и также оказывают какое-то влияние на элемент – источник первичного воздействия; таким образом, изменение симптома у пациента окажет влияние на других людей, и, что наиболее важно, изменение в другом элементе системы отразится на симптоме, имеющемся у пациента. Следовательно, можно повлиять на симптом, воздействуя на других людей, а не на самого пациента.

На основе такого подхода и появилась семейная терапия.

Применение коммуникативных режимов «гипноза без транса», использование возможностей всех элементов системы взаимоотношений пациента и выполнение предписаний терапевта, то есть выполнение определенных «домашних заданий» – все эти важные аспекты были учтены при систематизации стратегического подхода, которую провели ученые так называемой Школы Пало-Альто, сформировавшейся вокруг Грегори Бейтсона, Джона Уикленда, Ричарда Фиша и Пола Ватцлавика. В частности, последний автор внес большой вклад в систематизацию идей различных ученых (философов, антропологов, психиатров, психологов) этой Школы, а также в философско-гносеологическое осмысление конструктивизма.

Конструктивизм

Лишь теория решает, чту именно можно наблюдать

Альберт Эйнштейн

Согласно конструктивистской точке зрения люди, вместо того, чтобы получать знания, наблюдая за миром, строят его на основе своего восприятия, мыслей и поведения. То есть для наблюдателя реально существует только созданная им самим конструкция. Отсюда следует, что интереснее знать, как познается реальность, чем знать то, что она из себя представляет.

Более того, реальность конструируется через общение между людьми, которые затем убеждают себя, что их «иллюзия» реальности и есть истинная реальность. На основе этой созданной ими иллюзии они затем и действуют в реальном мире, подстраивая свое восприятие и действуя таким образом, чтобы подтвердить свои иллюзии конкретными фактами. Таким образом, мы подходим к концепции «самореализующегося пророчества», определяемого Ватцлавиком (1981) как «предположение или предсказание, в результате которого первоначальное представление превращается в реальность».

Чтобы понять важность теоретической стороны конструктивизма для решения психологических проблем, давайте сначала рассмотрим, какие определения этот подход дает понятиям нормальности и патологии. Действительно, любая картина мира, а, следовательно, и любая школа психотерапии, имеющая теоретическую основу, основана на четких предпосылках относительно понимания здоровья и болезни.

На понимании того, что есть «нормально», а что является «патологией», и основано лечение расстройств, в том числе и в сфере психологии; мы привыкли считать, что цель работы врача или клинического психолога – это приведение в норму того, что патологично. Поэтому необходимо определить норму и патологию. Однако установить их границы в отношении человеческого поведения с той же непосредственностью и легкостью, с которой это возможно в контексте функционирования органов и систем, невозможно. В целом, можно сказать, что терапевтическое воздействие отражает теоретические предпосылки подхода, на которые оно затем и влияет.

Таким образом, медицинская терапия (фармакологическая, электрошоковая или психохирургическая) основана на гипотезе о том, что психические расстройства возникают из-за изменений в биохимии рецепторов мозга, которые у некоторых людей могут быть устроены иначе, чем у остальных. С этой точки зрения «нормальность» обозначает отсутствие биохимических изменений в мозге (так же, как и в соматической медицине несколько десятилетий назад здоровье отождествлялось с «молчанием органов»). Следовательно, депрессия, рассматриваемая как проявление нарушения функциональности серотониновых нейротрансмиттерных систем, лечится препаратами, которые способствуют приведению этих систем в равновесие. Это может иметь большое значение не только в ситуациях искусственного изменения настроения пациента, подвергаемого терапии: фактически из этого следует, что если одна молекула способна поднять настроение, то количество ситуаций, в которых также может быть задействовано такое «решение», бесчисленно. Другими словами, сам факт существования терапии депрессии увеличивает количество случаев депрессии, диагностируемых медицинскими работниками, потому что все те случаи, когда прием серотонинергических препаратов приводит к повышению настроения, попадают под понятие депрессии. Если же, как это и произошло, выясняется, что этот же препарат, помимо депрессии, также уменьшает симптомы и других состояний, например, обсессивно-компульсивного расстройства или агорафобии, то принимается простое решение: достаточно указать, что эти расстройства принадлежат к расстройствам тревожного спектра и являются различными формами депрессии. Более того, медикализация феномена «печали» вместе с готовностью к быстрому «решению проблемы» препятствует тому, чтобы такие симптомы, как печаль, отсутствие мотивации и низкий уровень интереса к приятным вещам, интерпретировались бы по-иному и лечились бы другими способами. Это также не дает переместить фокус внимания с искусственного устранения субъективной печали на механизмы, которые вызывают поддержание этого состояния печали.

Поэтому иногда теоретический подход приводит к воплощению содержащихся в нем самом пророчеств, подтверждая в итоге собственные утверждения, смешивая теорию с фактами и изменяя восприятие фактов так, чтобы получить подтверждение выдвигаемой теории.

С конструктивистской точки зрения не существует единого определения здоровья и болезни. Поскольку в этом смысле реальность порой конструируется самим наблюдателем, то формулировка положений теории и классификация явлений человеческого поведения может привести к появлению этих явлений даже там, где их изначально не было.

Терапевт, практикующий конструктивистский подход, хорошо осведомлен о материализующей силе классификаций и систем диагностики, а также о феномене самореализующихся пророчеств, и старается не путать свой собственный взгляд на пациента с фактами «реальности».

Например, если я работаю в отделении скорой помощи, и мне сообщают по радио о том, что в клинику везут параноика, находящегося в состоянии острого психомоторного возбуждения, то очевидно, что я подготовлюсь, чтобы встретить его с сильными медсестрами, с готовыми шприцами и пузырьками с лекарствами; естественно, мое поведение при этом становится решительным, я занимаю оборонительную позицию и готов при необходимости незамедлительно реагировать. Пациент, которого насильно привезли в клинику, будет воспринимать окружающую обстановку как агрессивную и будет реагировать на нее соответствующим образом, в результате его агрессивная реакция подтвердит мое представление о нем, как об опасном параноике. Любая его попытка убедить меня в обратном лишь укрепит мои идеи, его категоричный отказ от приема седативных препаратов укрепит мою решимость дать ему их, а его попытки избежать инъекции повлияют на мой выбор наиболее подходящего лекарства и дозы.

Таким образом, мои ожидания воплотят определенный ход событий, который мог принять совершенно другой оборот, если бы мы с самого начала по-другому оценили пациента. Было ли пациенту оказано воздействие седативного характера, потому что он был возбужден, или он был возбужден из-за того, что ему собирались оказать седативное воздействие?

Общество, в котором мы живем, отталкиваясь в своих суждениях от мифа эпохи Просвещения об изначальной природной добродетели человека (этот миф в свое время заменил представление о том, что человек как наследник первородного греха эгоистичен и зол по своей природе), придерживается детерминированного подхода, согласно которому отклонения в поведении или патологическое поведение возникают под влиянием окружающей среды (общества, эмоциональных отношений в детстве) или случайных генетических изменений, которые вызывают биохимические аномалии в нейронах. Это очень удобная идея, потому что она избавляет человека от ответственности за свое поведение («Я не виноват в своем преступном поведении, так как таким меня сделало общество, или же я не смог избавиться от Эдипова комплекса, или же у меня аномальная концентрация норадреналина в головном мозге»). И наоборот, конструктивизм говорит о полной индивидуальной ответственности человека, и, поскольку мы не можем каталогизировать его поведение в соответствии с определенными фиксированными категориями и схемами, то и сами понятия нормальности и ненормальности (или понятия здоровья и болезни) становятся изменчивыми и менее определенными, и, следовательно, мы не можем объяснить поведение с помощью определенных категорий нормы и патологии.

Согласно Абрахаму Маслоу, «здоровье» и «патология» – это ярлыки, которые подвержены изменениям в момент наблюдения в зависимости от того, кто является наблюдателем. По мнению этого автора, здоровые люди ускользают от дихотомического деления, они не могут быть классифицированы по какой-то характеристике, выраженной в максимальном или минимальном количестве, наоборот, в их поведении сочетается множество различных, порой противоречащих друг другу аспектов. Д. Кит утверждает, что патологию (например, патологию настроения) можно определить как сокращение количества возможных проявлений (в данном случае – проявлений настроения или иных аспектов психического функционирования в других случаях).

В целом, патологией (или состоянием, требующим лечения) можно назвать то, что в данный момент вызывает дискомфорт или страдания у самого пациента и/или у других людей в его окружении. Расстройство также проявляется в неспособности изменить поведение в желаемую сторону (под поведением имеется в виду и способность подавлять какие-то формы поведения). Другими словами, о психологическом страдании можно говорить, когда у человека нет ресурсов для реализации типичного для человеческого вида поведенческого репертуара.

Под словом «ресурсы» понимают те наследуемые всеми людьми способности, которые позволяют человеку вести полноценную жизнь в контексте отношений с другими людьми и которые обеспечивают баланс между его собственными желаниями и необходимостью находить компромисс с желаниями других. Эти ресурсы позволяют ребенку обучаться чему-то полезному, подростку – раскрываться в общении, молодому человеку – отделиться от родительской семьи, развивать эмоциональную и чувственную сферы, а позднее – произвести на свет и вырастить потомство, и в ходе всей жизни – принимать те физические, психологические и социальные изменения, которые сопровождают переходы от одной фазы жизни к другой. Другими словами, «ресурсы» – это способности, данные человеку в качестве «природного дара» с тем, чтобы он мог успешно и творчески проходить различные периоды своего жизненного цикла, не просто пассивно адаптируясь к окружающей среде, а способствуя ее изменению благодаря своей неповторимой индивидуальности.

Когда доступ человека к одному или нескольким из этих ресурсов, входящих в репертуар «человеческих» возможностей, заблокирован, он страдает от состояния «болезни» (или расстройства, или симптома: с этой точки зрения эти термины взаимозаменяемы).

Следовательно, дискомфорт или страдание обусловлены количественным сокращением возможностей выбора, то есть уменьшением личной свободы внутри сложной системы взаимодействий с другими людьми и с физическим миром.

Важно подчеркнуть, что ресурсы уже есть внутри самого человека, и цель терапии – дать ему возможность получить к ним доступ. Изменение происходит тогда, когда человек восстанавливает свои ресурсы.

Как же возникает ситуация, когда человек не может получить доступ к своим собственным ресурсам?

Идея авторов конструктивизма для объяснения этого аспекта функционирования человеческого разума основана на кибернетическом подходе: в любой сложной системе взаимодействий самым слабым элементом является тот, который имеет наименьшее количество доступных конфигураций (вариантов поведения или реакций).

В сверхсложной системе «человек», характеризующейся сложнейшими взаимодействиями анатомических элементов мозга, фантастической пластичностью этих элементов и неповторимой личной историей каждого отдельного индивида, имеются некоторые «слабые» сектора, и эта слабость проявляется в неразвитости реакций, их стереотипности, ригидности и повторяемости.

Фактически есть два механизма, которые делают систему жесткой:

– применение некой поведенческой реакции, которая была адекватной в какой-то определенный момент времени ранее, в любой последующий момент;

– применение поведенческой реакции, которая была эффективной в определенных условиях ранее, в ситуациях, отличных от первоначальных условий.

Чтобы объяснить эту отвратительное качество, свойственное человеческому виду (лат. «diabolicum perseverare», что значит «упорствовать в ошибке свойственно дьяволу»), использовались различные модели, имеющие общую тенденцию физических систем противостоять нарушениям равновесия.

Физика утверждает, что тела стремятся достичь состояния равновесия, которое совпадает с минимально возможным уровнем потенциальной энергии, и что для того, чтобы вывести их из состояния равновесия, необходимо вызвать их активность.

Согласно данным биологии, значительная часть метаболической активности живых структур – это поддержание равновесия (то есть особого состояния равновесия, которое можно определить как равновесие дисбаланса и назвать «стационарным, устойчивым состоянием»), а для этого требуется непрерывные операции по коррекции изменений, вызванных средой, в которой находятся живые организмы.

Нейроэтология, в свою очередь, учит, что после получения определенного типа стимуляции рецепторов мозга (то, что распознается организмом как ощущение «довольствия») все другие действия приостанавливаются, чтобы оставаться в этом состоянии, которое воспринимается как состояние равновесия (при этом останавливаются даже те действия, которые необходимы для выживания: так, например, при обучении мышей искусственной самостимуляции центров удовольствия мозга наблюдалось, что животные продолжают стимуляцию, пока не умрут от жажды, голода или истощения).

Поэтому похоже, что отличительной чертой природных явлений является стремление к сохранению баланса.

Что касается человека, то мы видим, что некоторые люди подвержены психопатологическим расстройствам влечения, в то время как другие люди невосприимчивы к ним, даже если они проходят через одни и те же события, вызывающие стресс. Следовательно, мы не можем считать эти события единственными причинами психологических расстройств.

Конечно, имеют значение и факторы, связанные с тем, как регулярно люди испытывают определенные эмоции, как они с ними справляются и проживают их внутри себя, вырабатывая различные «стили» – когнитивные, невротические (Шапиро) или перцептивно-реактивные (Нардонэ, 1991).

Некоторые события, в случае постоянного использования определенных методов обработки информации в нервной ткани, могут в итоге привести к формированию способов реагирования и поведения, имеющих черты психопатологии.

Тем не менее, и это, пожалуй, самый важный момент, эти «стили» не говорят о том, возникнет ли у человека (даже подвергшегося значительному стрессу) расстройство или нет.

И действительно, если предположить, что два человека, склонные к развитию навязчивых состояний, пережили одно и то же стрессовое событие (например, тяжелую утрату), мы не можем быть уверены, что у них обоих разовьётся обсессивно-компульсивная симптоматика.

Фундаментальная концепция, которая отражает весь конструктивистско-стратегический подход к изучению психических расстройств, состоит в следующем: то, что может вызывать патологию у человека в данный момент, может также быть для этого же человека и этот же самый период его жизни ресурсом для решения этих же проблем. Другими словами, слабость, то есть locus minoris resistentiae (лат. «место наименьшего сопротивления»), является одновременно и силой: то, что является болезнью, является и лекарством. Получается, что «здоровье и болезнь – это две стороны одной медали», и никакое другое утверждение не является столь же революционным в области терапии.

Человек живет в реальности, которая определяет его бытие или как источник страданий, или как ресурс. Таким образом, перед терапевтом стоит задача научить человека распознавать те элементы, которые могут иметь неприятные для него последствия.

По этой причине у стратегического терапевта нет цели навязать пациенту что-то новое извне, а, наоборот, его задача – помочь пациенту открыть то, что у него уже есть. Речь идет не о добавлении каких-либо новых данных в систему, а об изменении способа работы системы с использованием тех же самых элементов, находящихся внутри ее. Стратегический терапевт учит, как превратить уже имеющееся, но не работающее, орудие в функциональный инструмент.

И здоровье, и болезнь происходят из одного и того же материала. Именно способ его использования порождает одно или другое. Неважно, как возникла «болезнь», имеет она химическое обоснование или уходит корнями в отношения человека с другими. Что уже произошло, то произошло, и в такой ситуации речь идет об изменении способа использования того, что уже есть.

Как же формируются области ригидности?

Ригидность, стереотипы и проблемы появляются тогда, когда человек не может скорректировать установки, на основе которых он действует в рамках своей собственной модели мира. Последствия действий на основе таких установок логичны, разумны и рациональны. Но если самих по себе этих установок недостаточно для решения проблемы, то их применение, даже правильное, будет малоэффективным.