Текст книги "Болезни ног: диагностика, лечение, профилактика"

Благо здоровых ног

Можем ли мы представить себе жизнь без возможности ходить? Можем, но только в теории – по наблюдениям за людьми с врожденными либо приобретенными ограничениями подвижности. Развитое общество стремится сделать их существование как можно более комфортным, а развивающееся занято совсем другими проблемами. Но независимо от уровня развития общества, к которому мы принадлежим, мы понимаем, что неспособность двигаться – это очень большая потеря. Ведь никакие приспособления, архитектурные ухищрения и культура обращения не могут возместить такому человеку то, что он однажды потерял или никогда не имел.

Говорят, что движение – это жизнь. И в самом деле, лучше всего человеческое тело приспособлено к физической активности. С уменьшением ее доли в нашей повседневной активности началось массовое распространение сахарного диабета, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний. И годы расцвета сил, которые отвоевали для нас у болезней открытые в ХХ в. антибиотики, мы тотчас вновь начали терять на преждевременной старости и смерти от этих патологий.

Основным видом движения для современного человека, как и для пещерного, остается ходьба. Именно этот вид активности сопровождает нас ежедневно в том или ином количестве. Ведь то, сколько раз мы способны отжаться от пола, в последний раз интересовало разве что нашего преподавателя физкультуры в школе или вузе. Взрослым людям редко задают подобные вопросы со стороны – разве что при поступлении на должность, которая требует хорошей физической подготовки.

Поэтому мы можем позволить себе позабыть об игре в салочки с детства и о стометровках на время – со школы. Мы можем обзавестись автомобилем и избавить себя даже от необходимости проходить каждое утро 20 метров до автобусной остановки. Но, к нашему счастью, у нас по-прежнему останется необходимость подниматься по лестнице, выгуливать собаку, стоять у плиты, ходить по магазинам, гулять с детьми, ходить в столовую или кафе в обеденный перерыв. И если мы по какой-то причине вдруг утратим возможность делать это с помощью собственных конечностей, мы наверняка это не просто заметим – мы мигом поймем, как много потеряли. Причем потеряли не в спорте, которым никогда не интересовались, а именно в ежедневных бытовых хлопотах, которые до сих пор давались нам привычно и легко, а теперь требуют неимоверных усилий для выполнения элементарных действий.

Итак, если мы зададимся вопросом, какие из мышц нашего тела работают чаще и больше остальных, мы неизбежно придем к выводу, что это мышцы ног. Ну и, конечно, спины. А наименее активными у нас окажутся мышцы рук, груди и брюшного пресса. Увы, избавить свои ноги от необходимости передвигать все тело с места на место пока еще никому не удалось. Более того: современность с ее тенденциями к ожирению и модой на высокий каблук только добавляет из года в год сложностей ногам как мужчин, так и женщин. Ведь если образ красавицы наших дней прочно связывается с каблуком-«шпилькой» высотой не менее 5 см, то образ мужчины «ближе к 40» – с характерным брюшком, которое не скроет ни одна одежда.

Как видим, проблемы с ногами и их ежедневным положением у разных полов разнятся, но они существуют у всех. Нельзя сказать, что ноги представительниц прекрасного пола страдают из-за требований моды больше ног представителей пола сильного. Ведь мужчины тоже часто вынуждены носить лакированные «лодочки» с узким мыском – согласно «последнему писку». Даже если такая обувь не сочетается с лишним весом ее обладателя, она и сама по себе способна привести к тому, что этот «последний писк» издаст вовсе не мода, а стопы, терпение которых подошло к концу.

Но, конечно, в реальности ношение только удобной обуви или поддержание идеала веса выходом из положения не является. Ведь понятие удобства, несмотря на все уверения рекламы, обычно противоречит понятию изящества. Это правило почти неизбежно в одежде, и тем более часто оно касается обуви. И как бы мы ни стремились защитить собственное здоровье от посягательств на него со стороны законодателей моды, производителей некачественных тканей, продавцов второсортной обуви, полностью нам это никогда не удастся. Не удастся потому, что в обществе давно уже принят и действует не только этикет как правила поведения, но и этикет как стиль одежды, соответствующий ситуации. Попробуем разобраться в проблемах наших ног внимательнее и, возможно, поискать компромиссное решение, которое удовлетворит наше начальство и позволит вернуть нашим уставшим ногам живость движений.

Ноги, стопы и осанка: первое знакомство с ходьбой

Казалось бы, все мы знаем, как мы ходим, и говорить тут решительно не о чем. Но насколько хорошо на самом деле нам известно, как происходит столь знакомый каждому от рождения процесс? Ведь при всем видимом знакомстве с ним человечество из века в век продолжает жаловаться на ноющие боли в пояснице, хруст в коленях, чувство припухлости и тяжести в голеностопном суставе. Со «своих двоих» мы пересели сперва на спину лошади, потом – в карету, затем – в уютное автомобильное кресло. Во всяком случае, значительно уютнее седла на конской спине… А мозоли у нас как были, так и остались. Вместе со всеми проблемами опорно-двигательного аппарата, досаждавшими еще нашим предкам-пешеходам. Складывается впечатление, будто все меньшее количество пройденных километров лишь ухудшает состояние наших конечностей вместо того, чтобы улучшить его.

Если мы все знаем, почему же тогда продолжаем страдать от одних и тех же патологий? Вывод очевиден: потому что большинство людей раз за разом повторяет одни и те же ошибки, относящиеся к прямохождению. А уже они вызывают развитие одних и тех же проблем у совершенно разных людей по всему миру и в разное время. Следовательно, мы ошибаемся, когда думаем, что нам известно так уж много о ногах и их устройстве.

Сегодняшний наш разговор в основном будет касаться стоп и голеней, то есть нижней части ноги, особенно подверженной травмам при ходьбе. Но нам наверняка будет полезно знать, что боли и повреждения тканей стоп нередко возникают как осложнение проблем из совсем другой области. Верный признак тому – дискомфорт и болезненные состояния других суставов, расположенных выше, вплоть до поясничного отдела спины.

Как устроены наши ноги

Итак, стопы являются сложнейшей конструкцией из, ни много ни мало, 26 костей. И впрямь порядочно, если учесть, что собраны они на участке 20–25 см длиной и 8–10 см шириной. Но кости – это только половина дела, хотя подавляющее большинство проблем с ногами возникает именно из-за их заболевания. Кости скелета ни на одном его участке сами по себе двигаться не могут. Они даже неспособны поддерживать определенное положение в пространстве. Поэтому все скелеты в анатомических залах и музеях расставляются с помощью системы креплений куда более сложной, чем у любого другого экспоната. А в живом организме их положение и смещение относительно друг друга осуществляется с помощью мышц, сухожилий и связок.

Досконально знать, какие кости составляют стопу, нам не обязательно. Но разобраться в основных элементах, подверженных травме наиболее часто, не помешает. Фаланги пальцев мы найдем без труда – они схожи на руках и на ногах, только кости пальцев ног значительно короче. Сразу за пальцами идет сама стопа. Она лишь кажется нам сплошной: если мы возьмем фотографию или рентгеновский снимок стопы скелета, мы увидим, что стопа образована пятью сходящимися к пятке тонкими и длинными костями. Эти кости называются плюсневыми. У человека они имеют дугообразную форму и образуют, по сути, свод стопы. В месте, где они сходятся, имеются еще две кости – пяточная (короткая и толстая, расположена под небольшим углом книзу) и еще одна кость над нею, соединяющая саму стопу с голенью. Эта промежуточная кость называется таранной.

Все, что отсутствует у скелета и выглядит на снимке набором серых полос меж контуров костей, является сплетением мышц, сухожилий и связок. Сухожилия отличаются от связок тем, что первые представляют собой головки (окончания) мышц. Иначе говоря, они соединяют кость с мышцей и служат для приведения костей в движение. А связки, наоборот, препятствуют этому движению – в том смысле, что они сопротивляются смещению костей с целью удержать их от движения в слишком широкой амплитуде. Связки соединяют кости с костями. Таким образом, они выполняют те же функции, что и хрящ, – соединяют разрозненные кости в целый сустав и помогают ему двигаться только в допустимых его анатомией пределах.

Основных сухожилий в голеностопном суставе немного – в сущности, всего одно. Это ахиллесово сухожилие, расположение которого известно и впрямь почти каждому. Ахиллесово сухожилие – это прочная, натянутая «струна», которая одним концом крепится к икроножной мышце, а другим – к пяточной кости. Уточним специально для любителей обуви с жестким задником: именно на ахиллесовом сухожилии или торце пяточной кости этот самый задник чаще всего растирает кожу до крови…

Что до самой стопы, то все прощупываемые в ней упругие и жесткие элементы – это либо плюсневые и фаланговые кости, либо связки. Основная мышца там проходит всего одна, и это фасция. Ее особенно легко нащупать снизу, прогладив пальцами углубление свода стопы. Мы почувствуем ее напряжение, если попытаемся отогнуть стопу максимально вниз, как в балете. А плюсневые кости – это твердая верхняя часть стоп. Между фасцией, на которую мы опираемся при ходьбе, и плюсневыми костями, на которые мы можем поставить не слишком тяжелый предмет (когда нужно освободить руки, а на пол его ставить не хочется), расположено множество упругих связок. Поэтому при спазме фасции (если мы попробуем станцевать «Лебединое озеро» после тяжелого трудового дня) ее волокна ущемят одну или несколько связок, и мы почувствуем характерную тупую, тянущую боль где-то в глубине свода стопы.

Итак, движение стопы вниз, как в балете, осуществляется фасцией и ахиллесовым сухожилием. Точнее, икроножной мышцей (трицепсом голени), с которой оно связывает пятку. Движение же стопы вверх обеспечивает бицепс голени – сравнительно тонкая мышца, о существовании которой до этого момента не все из нас даже догадывались. Бицепс голени проходит вдоль всей передней поверхности голени, чуть сбоку и ближе кнаружи, от стопы до самого колена. Чтобы нащупать эту мышцу, нам понадобится положить руку на колено и прижать пальцы в том месте, где заканчивается его «шишечка». После чего попытаться описать пальцами стопы круг в воздухе.

Движение каких-то волокон у самого коленного сустава, под мизинцем и безымянным пальцами будет движением бицепса голени. А тот факт, что его, в отличие от крупного «бриллианта» трицепса, мы доселе не замечали, говорит лишь о недостаточном развитии нашего опорно-двигательного аппарата. Вероятно, именно из-за недоразвития бицепса голени наша попытка описать стопой полный круг началась с явственного, отозвавшегося эхом и болью во всей голени хруста в суставе, соединяющем ее со стопой. Обратим внимание, мы услышали хруст именно в точке максимального отрыва носков от пола, то есть при движении пальцев ног не вниз, к полу, а вверх, к потолку. Бицепс бедра обеспечивает именно это движение на растяжение связок и фасции – движение, к которому мы явно привыкли меньше, чем к отталкиванию пальцами назад, как при шаге.

Само собой разумеется, что кроме мышц, связок и сухожилий в тканях стопы проходят кровеносные сосуды и нервные стволы. Повредить крупные кровеносные сосуды стопы при ходьбе нелегко, поскольку все они расположены в верхней и боковой ее части. Присмотримся к своей ноге вечером, когда она значительно устанет: мы увидим синие крупные жилы, проходящие около «косточек» голеностопного сустава по ее правому и левому боку. И еще 1–2 ответвления, которые змеятся по твердой «верхушке», образованной плюсневыми костями. И все – вниз, к самой подошве ног опускаются лишь мелкие сеточки капилляров. У многих они тоже становятся видны с годами. Это, конечно, служит признаком их тромбоза, но в целом считается безопасным для здоровья, косметическим дефектом – как и «сеточка» на лице или икрах, бедрах.

Мы этого не чувствуем в повседневной жизни и со здоровыми стопами, однако нервных волокон в их мягких тканях проходит очень много. Стопы в условиях ходьбы босиком должны чувствовать поверхность, по которой они шагают, достаточно хорошо. В природе данная мера позволяет им избежать излишнего травматизма – ведь из-за большой толщины и грубости кожи на подошвах человек может заметить, что идет по битому стеклу, недостаточно быстро. Вот высокая чувствительность и обилие нервных волокон позволяет стопам компенсировать недостаточную чувствительность их кожи.

Нервными волокнами изобилуют мягкие ткани стопы. Поэтому все их проникающие повреждения, независимо от степени тяжести, ощущаются как весьма болезненные. Согласимся, что содранная кожа на руке и содранная кожа на ноге ощущаются совершенно по-разному. Да и выражение «любимая мозоль» относится именно к коже стоп, хотя мозоли нередко возникают и на руках, локтях, коленях. Но самый большой клубок нервных окончаний расположен в тканях пятки. Именно в пятке разрозненные мелкие стволы сходятся и вливаются в магистральный пяточный нерв. А далее он поднимается выше и уходит в пяточную кость, чтобы уже по структурам кости и внутри их провести нервные импульсы из стопы в самый позвоночник. Потому нам так часто и кажется, будто «прострел» в седалищном нерве (ягодицы) эхом отдает по всей задней поверхности ноги, аж в пятку, и наоборот.

Итак, в пятке, в точке входа в пяточную кость, собран настоящий комок нервных окончаний. Поэтому сильный удар по мягким тканям пятки или торцу пяточной кости и несет каждому человеку массу незабываемых ощущений. Наверняка о свойстве травм пятки вызывать буквально сноп искр из глаз было известно еще древним грекам. Ведь именно они первыми рассказали об этом эффекте в мифе про Ахилла – сына морской нимфы и смертного человека. Согласно этому мифу, нимфа погрузила сына, которому была предсказана великая слава и ранняя смерть, в морские воды, чтобы сделать его неуязвимым. Однако она держала сына за пятку, и воды не коснулись его кожи в этом месте. Через много лет, в ходе Троянской войны, другой великий воин Гектор нанес Ахиллу смертельную рану, поразив его стрелой именно в пятку. Красивая и грустная история с более чем реальной подоплекой…

Но на этом разговор о стопах и голенях будем считать оконченным. Выше по ноге, конечно, начинается бедро. Оно тоже образовано двумя крупными мышцами – пожалуй, самыми крупными во всем теле. Спереди расположен разгибатель – квадрицепс бедра. Сзади же – сгибатель бицепс. Возможно, мы уже заметили, что многие мышцы тела называются одинаково – бицепс, оказывается, есть не только у руки, но и бедра и даже голени. Равно как и трицепсом называется не только тонкая мышца сбоку предплечья, но и икроножная.

На самом деле все просто: названия этих мышц обозначают количество имеющихся у них головок – мест, которыми они крепятся прямо к костям. А число головок у мышц нередко совпадает. Бицепс – это двуглавая мышца, трицепс – трехглавая, а квадрицепс – четырехглавая. Если с повторами названий мышц нам теперь все понятно, поднимемся еще чуть выше по ноге и обратим внимание на тазобедренный сустав. Возле него как раз расположен поясничный изгиб позвоночника. Точнее, поясница заканчивается крестцовыми костями, и ниже крестца позвоночник уже переходит в копчик – рудимент, не слишком схожий на вид с остальными позвонками.

Не секрет, что тазобедренный сустав является конструкцией, не менее сложной, чем стопа. S-образный изгиб позвоночника в сочетании с высокой подвижностью тазовых костей в норме позволяет организму полностью сглаживать толчки, возникающие при ходьбе, беге, прыжках. Но следует помнить, что сглаживание это относится, в первую очередь, к верхней половине туловища, где расположены все жизненно важные органы, включая головной мозг. О том, чтобы снять ударную нагрузку и с голеностопных, коленных, бедренных суставов, природа позаботилась не столь тщательно. Оттого абсолютно все травмы и заболевания поясничного отдела, крестца, таза неизбежно усиливают нагрузку на суставы ног. В первую очередь на коленные, но по мере патологических изменений в нем проблема распространяется по нисходящей – на голеностопный сустав.

Основные факторы травм костей и мышц в быту

Что это за травмы, о которых сейчас речь? Как ни странно, нет, переломы несущих костей скелета как наиболее частую травму ног мы здесь можем и вовсе пропустить. Дело в том, что после прошедшего успешно и без осложнений сращения кости последствия для суставов обычно вообще не наступают. И для них опасны лишь определенные виды переломов – мелких тазовых костей, крестца, элементов самих суставов, позвоночника. Все эти травмы срастаются крайне тяжело, нередко требуют хирургического вмешательства и замены сломанных частей протезами. И такие переломы имеют свойство напоминать о себе пациенту в течение всей его последующей жизни.

А переломы несущих скелетных костей вызывают развитие патологий прилегающих суставов или всей конечности разве что в исключительных случаях. Например, если обломки кости или упавший предмет серьезно повредили окружающие мышцы, если речь идет о переломе с размозжением костей и тканей вокруг, если он был осложнен инфекцией и последующим некрозом, нагноением, тромбозом… Тогда вместе с долгой процедурой восстановления самой кости хирург будет вынужден удалить и большое количество мышц в месте травмы. У пациента останутся участки рубцевания, которые уменьшат эластичность мышечного волокна и не дадут ему восстановить былой объем, то есть былую силу. Кроме того, оставшиеся волокна без возможности нагрузок вполне могут рубцеваться и дальше, образуя стриктуры. А значит, этот остаток мышц в области травмы может начать стягивать кости, к которым он крепится, вместе. И сустав, зависящий от мышцы, которая из мышцы давно превратилась в очаг контрактуры, неизбежно подвергнется дегенерации.

Но это, как видим, и впрямь очень сложный, не самый распространенный из случаев. Большую же часть травм суставов и мышц мы «зарабатываем» вовсе не в экстремальных, из ряда вон ситуациях. И они столь распространены именно потому, что мы крайне редко подозреваем или тем более знаем, о чем здесь на самом деле идет речь.

Как мы уже поняли, кости скелета приводятся в движение мышцами. Каждая скелетная мышца одной или несколькими головками крепится к разным костям одного сустава. Более того, обычно один и тот же сустав осуществляет различные движения с помощью разных мышц. Например, двуглавая мышца бицепс в большинстве случаев сгибает тот или иной сустав. А трицепс – разгибает двумя из трех своих головок. А еще одна его головка позволяет суставу осуществлять ротацию – полный или частичный поворот наружу либо внутрь. Таким образом, кости, хрящи и связки в организме человека представляют опорный аппарат, а двигательный – это мышцы. Когда же мы пишем «опорно-двигательный» одним словом, мы имеем в виду, что одно без другого функционировать не может. И что плачевное или, напротив, отличное состояние одной из частей этого тандема неизбежно скажется наихудшим или наилучшим образом на состоянии другой.

Когда мы травмируем кости или их сочленение, именуемое суставом? Тут все ясно: при вывихах (смещение костей сустава), переломах (нарушение целостности кости), растяжениях (повреждение сухожилий и связок) и пр. Для этого нам требуются определенные обстоятельства – несчастный случай, неловкость, небрежность и т. д. А вот когда мы успеваем получить травму мышц, если мы лишь приблизительно догадываемся о значении слова «фитнес-клуб» и совершенно не отличаем паркур от спарринга?

В действительности, для хронической травмы мышц будет довольно и просто каждый вечер нести сумку с продуктами в той же руке, на плече которой висит сумка с документами. Это звучит странно? Нисколько. Мышцы являются тканью, лучше всего приспособленной к постоянному, ритмичному напряжению-расслаблению. Таковы оптимальные для них условия работы. В целом они могут также сократиться и застыть в напряженном положении на определенное время. Но после этого им обязательно потребуется расслабиться и остаться в этом положении как минимум на 1 час.

Когда оптимальные для работы мышц условия не соблюдаются в течение долгого времени, внутри их волокон образуются очаги хронического спазма. Когда это происходит? Да буквально во всех случаях, в которых мы подолгу застываем в какой-либо позе, а после смены положения туловища даже не пытаемся снять усталость в поработавших на славу волокнах. Например, положение поясницы выглядит особенно тяжелым у женщин. Причем женщин, отдающих предпочтение высоким каблукам.

Центр тяжести в женском теле и так заметно смещен назад – из-за молочных желез, которых нет у мужчин. А подъем пятки, вынуждающий это самое тело наклоняться вперед, заставляет спинные мышцы дополнительно прогибать поясницу, чтобы выровнять баланс. За счет этого каблук и стройнит: все мышцы тела, балансирующего на таком каблуке, напряжены сильнее, чем это необходимо. В том числе мышцы спины, ягодиц и всей задней поверхности ног. И это статическое напряжение, разумеется, сохраняется в течение всего времени, пока женщина обута в данную обувь.

Сами по себе мышцы могут расслабляться после окончания нагрузок на них. Однако при постоянстве нагрузок такого типа они это свойство постепенно утрачивают. И тогда наступает сперва хронический спазм, а за ним – отек. Отек появляется потому, что в сжатых спазмом волокнах проходят сосуды и капилляры кровеносной системы. Кровоснабжение мышечного волокна нарушается, и начинается распад мышечных клеток. Легко догадаться, что волокно в таком состоянии уже неспособно выполнять не только «сверхурочную», но и самую обычную работу. Поэтому рано или поздно при попытке просто пошевелиться чуть активнее обычного мы вдруг почувствуем «прострел» – спазм не хронический, а острый.

Но спазмы – это еще не все. Один конец каждой мышцы крепится к одной кости скелета, а другой – всегда к другой. В норме эти кости отделены друг от друга либо просто прослойкой из хряща, либо прослойкой из хряща на торце каждой кости и еще небольшим расстоянием между ними, заполненным суставной жидкостью. Когда кости вынужденно сближаются под давлением спазмированных мышц, хрящ сперва спрессовывается, затем начинает разрушаться от слишком сильного трения. Начинается воспаление уже в суставе – том суставе, который изначально был вполне здоров, но оказался в окружении больных мышц.

Вот так выглядит теория движения на самом деле. Конструкция суставов (подвижных сочленений костей) предусматривает их смещение по отношению друг к другу. Но смещение только в строго определенной амплитуде, позволяющей предотвратить полный или частичный отрыв костей. За саму возможность движения костей в нужном направлении отвечают мышцы – ткани с высокой способностью к сокращению-растяжению. А за устойчивость сустава в покое и при движении отвечают хрящи, связки, сухожилия, другие суставные структуры. Их прямое назначение – оказывать известное сопротивление попыткам мышц сократиться уж слишком сильно или быстро.

Именно из-за того, что в процессе движения напрямую участвует не одна, а две стороны, количество вопросов, почему пострадал тот или иной отдел опорно-двигательного аппарата, тоже удваивается. Большинство острых поражений суставов связано с травмой или инфицированием их тканей. А вот большинство возрастных и хронических проблем следует относить на счет заболеваний мышц. Особую статью патологий скелета составляют обменные нарушения, глобальные для всего организма. При подагре, сахарном диабете, аллергии, системной волчанке в организме нарушается синтез некоторых веществ. Нередко среди этих веществ оказываются и белки, входящие в состав хрящевых либо сухожильных волокон.

Как и было сказано выше, нарушения работы мышц не являются уделом одних спортсменов. Как раз наоборот – наиболее вредящие суставам поражения мышечных волокон относятся к хроническим. И возникают они чаще всего у людей, не связанных со спортом. Ноги, как и мышцы спины, по ряду причин выполняют большую, ежедневную нагрузку. Во-первых, они удерживают и перемещают в пространстве все тело человека, сколько бы оно ни весило. Во-вторых, к собственному весу тела здесь естественно сразу прибавить вес одежды и всех переносимых человеком грузов. В-третьих, необходимость проходить определенное расстояние неизбежна для каждого человека. В-четвертых, конструкция используемой им при этом обуви часто не соответствует нормальной анатомии стопы и ходьбы в целом, а подчас и напрямую противоречит ей.