Текст книги "Справочник медсестры. Практическое руководство"

Профилактика пролежней

Последовательность выполнения процедуры:

1) приготовить резиновый круг для профилактики пролежней, ватно-марлевые круги и валики, подушечки с семенами льна, пеленки, 10 %-ный камфорный спирт или 40 %-ный раствор этилового спирта, или 1 %-ный салициловый спирт, мыло, теплую воду, салфетки, полотенце, клеенку, таз, комплект чистого постельного и нательного белья, 5 %-ный раствор калия перманганата;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) изменять положение тела пациента через каждые 2 ч, если позволяет его состояние;

4) следить за тем, чтобы постельное и нательное белье не собиралось в складки;

5) подложить для профилактики пролежней круг, завернутый в пеленку, подушечки с семенами льна – под затылок и крестец пациента, а под локти и пятки – ватно-марлевые круги;

6) следить за чистотой кожи, обмывая ее дважды в день теплой водой с мылом, а после обсушивания смазывая 10 %-ным камфорным спиртом или 40 %-ным раствором этилового спирта; 7) ежедневно проводить кварцевание кожи спины и ягодичных областей.

Создание многоуровневой подготовки медицинских сестер позволяет задействовать их в различных направлениях сестринской деятельности. Медицинские сестры со средним медицинским образованием занимаются основной деятельностью по уходу за больнъм, проведением лечебных мероприятий. Специалисты сестринского дела с высшим образованием могут выполнять некоторые функции, которые ранее возлагались на врача, – организацией и руководством сестринских служб, подготовкой среднего медицинского персонала и др.

Измерение температуры тела

Последовательность выполнения процедуры:

1) приготовить термометр, лоток, дезраствор, полотенце, температурный лист, вату, сосуд для хранения термометра;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) взять продезинфицированный термометр, стряхнуть термометр так, чтобы ртуть опустилась в резервуар в нижней части термометра;

4) осмотреть подмышечную впадину;

5) при отсутствии признаков воспаления вытереть сухим полотенцем кожу подмышечной впадины;

6) поместить в подмышечную впадину конец термометра так, чтобы резервуар со всех сторон соприкасался с кожей;

7) попросить пациента прижать к телу согнутую в локтевом суставе руку;

8) попросить пациента оставаться в таком положении в течение 10 мин;

9) зарегистрировать показания термометра в температурном листке;

10) продезинфицировать термометр (поместить в лоток с 6 %-ным раствором перекиси водорода на 1 ч (в 1 %-ный раствор хлорамина на 15 мин));

11) вынуть термометр, ополоснуть под струей проточной воды, вытереть насухо и поместить в сосуд, на дне которого есть слой ваты.

Исследование пульса на лучевой артерии

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять часы или секундомер, температурный листок, красный карандаш;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) взять обе руки пациента и обхватить в области лучезапястных суставов так, чтобы большие пальцы рук были на внешней поверхности предплечий пациента снизу, а кончики вторых, третьих и четвертых пальцев оказались на внутренней поверхности предплечий сверху;

4) пропальпировать артерии на обеих руках, с умеренной силой прижав их к лучевым костям, и определить синхронность и ритмичность пульсовых волн;

5) опустить одну руку пациента, отметить время на секундомере и подсчитать частоту пульса на протяжении 1 мин;

6) определить напряжение пульса, обратить внимание на его ритм и наполнение;

7) зарегистрировать значение частоты пульса в температурном листке красным цветом.

Измерение артериального давления

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять тонометр, фонендоскоп, температурный листок, красный и синий карандаши;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) попросить пациента лечь на кровать или сесть возле стола с обнаженной рукой;

4) наложить манжету на обнаженное плечо выше локтевого изгиба на 3–5 см и закрепить ее так, чтобы между ней и кожей проходил только один палец, а трубки манжеты были направлены вниз;

5) соединить манжету с баллоном тонометра;

6) пальпаторно определить в локтевом изгибе место пульсации артерии и наложить на него фонендоскоп;

7) взять в ладонь баллончик тонометра, закрыть его вентиль по часовой стрелке и нагнетать воздух в манжету;

8) зафиксировать момент, когда исчезает звук пульсовых ударов, после чего еще продолжать нагнетать воздух на 20 мм рт. ст.;

9) приоткрыть вентиль на баллоне против хода часовой стрелки и медленно выпускать воздух из манжеты;

10) зафиксировать на шкале тонометра появление первого пульсового удара, который характеризует величину систолического артериального давления;

11) продолжать выпускать воздух из манжеты, следить за шкалой и внимательно слушать пульсовые удары;

12) отметить на шкале тонометра момент исчезновения пульсового удара, который характеризует величину диастолического артериального давления;

13) определить АД трижды с интервалом 3–5 мин;

14) измерить АД на другой руке, придерживаясь перечисленных рекомендаций;

15) после измерения АД открыть полностью вентиль на баллоне, разъединить его с манжетой и снять с руки пациента;

16) зарегистрировать самый низкий показатель АД в температурном листке в виде столбиков (систолическое давление отобразить красным цветом, а диастолическое – синим);

17) продезинфицировать оборудование.

Подсчет числа дыхательных движений и определение ритмичности дыхания

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять часы с секундной стрелкой или секундомер;

2) выполнять манипуляцию сухими и теплыми руками;

3) психологически подготовить пациента к манипуляции, преднамеренно предупредив его, что будут определяться свойства пульса;

4) попросить пациента занять удобное положение и не разговаривать;

5) положить пальцы правой руки на область лучезапястного сустава пациента, имитируя подсчет частоты пульса;

6) подсчитать частоту дыхательных движений грудной клетки за минуту, наблюдая за экскурсией грудной клетки или брюшной стенки;

7) обратить внимание на глубину и ритмичность дыхания;

8) зарегистрировать частоту дыханий за минуту в температурном листе.

Постановка горчичников

Последовательность выполнения процедуры:

1) подготовить горчичники, лоток с водой (40–45 °C), полотенце, чистую салфетку, лоток для мусора;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) порекомендовать пациенту удобно лечь в постели и освободить место, куда будут накладываться горчичники, от одежды;

4) осмотреть предполагаемый участок наложения горчичников и определить отсутствие противопоказаний к манипуляции;

5) взять горчичник и на несколько секунд опустить в теплую (40–45 °C) воду;

6) мокрый горчичник наложить горчичной массой на необходимый участок тела;

7) накрыть пациента полотенцем, а сверху – одеялом;

8) следить за общим состоянием пациента;

9) снять горчичники через 10–15 мин, остатки горчицы на коже удалить влажной салфеткой и обсушить кожу полотенцем;

10) порекомендовать пациенту полежать в постели под теплым одеялом не меньше 2 ч;

11) продезинфицировать использованное оснащение;

12) сделать запись о выполнении процедуры.

Примечание: не следует накладывать горчичники на область сердца.

Постановка медицинских банок

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять лоток, 10–20 чистых, сухих и целых медицинских банок, флакон с 96 %-ным этиловым спиртом, вазелин, зажим или металлический стержень с нарезкой, вату, спички, полотенце, салфетки;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) порекомендовать пациенту удобно лечь в постели и освободить участок тела, куда будут ставиться банки, от одежды;

4) осмотреть участок тела, убедиться в отсутствии противопоказаний к манипуляции, если кожа покрыта волосами, то необходимо сбрить их;

5) обмыть кожу теплой водой, вытереть насухо и смазать вазелином;

6) положить лоток с банками возле больного;

7) взять стержень с намотанной ватой, смочить ее в спирте, отжать вату путем прижимания ее к стенкам флакона, поджечь вату, следить, чтобы горящий тампон не находился над телом пациента;

8) взять банку, тампон на 1–2 с ввести в полость банки (края банки не нагревать!) и быстро приложить банку к коже, проверить, хорошо ли она держится;

9) наложить поочередно нужное количество банок на расстоянии 2–3 см одна от другой, затушить тампон и накрыть пациента полотенцем, а сверху – одеялом;

10) следить за состоянием пациента;

11) снять банки через 10–15 мин следующим образом: пальцем одной руки нажать на кожу возле края банки, другой рукой наклонить банку в противоположную сторону;

12) стереть салфеткой остатки вазелина с кожи, если есть кровоизлияния или волдыри, обработать кожу 96 %-ным этиловым спиртом;

13) накрыть пациента одеялом и порекомендовать полежать не меньше 2 ч;

14) продезинфицировать использованное оснащение;

15) сделать запись о выполнении процедуры; Примечание не следует ставить банки на область сердца, позвоночник, поясничную зону.

Задача сестринской диагностики – установление всех актуальных или потенциальных отклонений от комфортного гармоничного состояния пациента, выявление проблем, наиболее тяготящих пациента в данный момент, и выполнение действий, направленных на устранение этих отклонений в пределах компетенции медсестры.

Применение пузыря со льдом

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять пузырь для льда, лед или снег, охлажденную воду, полотенце (пеленку);

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) проверить целостность пузыря;

4) положить пузырь на столик, открыть пробку, поместить туда кусочки льда или снега, долить холодной воды, заполнив пузырь на 1/2—2/3 его объема;

5) вытеснить воздух из пузыря, положив его на стол и надавливая на пузырь до появления воды возле горловины, закрутить пробку;

6) проверить пузырь на герметичность, перевернув его пробкой книзу;

7) вытереть пузырь насухо;

8) завернуть в полотенце или пеленку заполненный пузырь и приложить к месту применения на 20–30 мин;

9) при необходимости повторной постановки пузыря манипуляцию повторить через 10–15 мин, по мере таяния льда в пузыре воду сливать и докладывать кусочки льда или снег;

10) продезинфицировать использованное оснащение;

11) сделать запись о выполнении процедуры.

Применение грелки

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять резиновую грелку, горячую воду (60–80 °C), полотенце (пеленку);

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) проверить целостность грелки и открыть пробку;

4) заполнить грелку на три четверти объема горячей водой;

5) выпустить из грелки воздух, при появлении воды возле горловины закрутить пробку;

6) проверить грелку на герметичность, перевернув ее пробкой книзу;

7) вытереть насухо грелку, завернуть ее в полотенце и приложить к телу больного;

8) менять воду в грелке по мере ее остывания, контролировать появление покраснения кожи под грелкой;

9) продезинфицировать использованное оснащение;

10) сделать запись о выполнении процедуры.

Постановка согревающего компресса

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять сложенную в 6–8 раз марлю или полотно, кусок компрессной бумаги или клеенки, вату, бинт, воду комнатной температуры;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) попросить пациента принять удобное положение (лечь или сесть) и освободить необходимый участок тела от одежды;

4) осмотреть участок тела, на который будет накладываться компресс, и определить отсутствие противопоказаний к манипуляции;

5) смочить марлевую салфетку, сложенную в 6–8 раз, в растворе воды комнатной температуры, отжать ее и приложить к коже;

6) наложить поверх салфетки компрессную бумагу или клеенку, потом слой ваты (каждый следующий слой должен быть на 2–3 см по площади больше предыдущего);

7) зафиксировать компресс бинтовой повязкой;

8) проверить через 2 ч правильность наложения компресса (просунуть указательный палец под все слои компресса: если слой марли, которая прилегает к телу, теплый и влажный, то компресс наложен правильно);

9) оставить компресс на 8—10 ч;

10) по прошествии положенного времени снять компресс;

11) протереть кожу теплой водой и обсушить мягким полотенцем;

12) наложить сухую теплую повязку;

13) продезинфицировать использованное оснащение.

Дезинфекция шприцев, игл, инструментария

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять химически стойкую посуду (лоток), резиновые перчатки, один из дезинфицирующих растворов (3 %-ный раствор хлорамина, 2,5 %-ный раствор глютарового альдегида, 6 %-ный раствор перекиси водорода, 0,6 %-ный раствор гипохлорида кальция, 0,5 %-ный раствор дезоксона);

2) надеть резиновые перчатки;

3) налить дезинфицирующий раствор в емкость;

4) погрузить инструментарий, шприцы и иглы в разобранном виде в один из растворов с заполнением полостей (иглы заполнять шприцем):

а) в 3 %-ный раствор хлорамина – на 1 ч;

б) в 2,5 %-ный раствор глютарового альдегида – на 30 мин;

в) в 6%о-ный раствор перекиси водорода – на 1 ч;

г) в 0,6 %-ный раствор гипохлорида кальция – на 1 ч;

д) в 0,5 %-ный раствор дезоксона – на 1 ч.

Предстерилизационная очистка шприцев, игл и инструментария

Последовательность выполнения процедуры:

1) приготовить моющий раствор (5 г синтетического моющего средства, 15 мл 33 %-ного раствора перекиси водорода, 980 мл воды), электроплиту, ершик, мандрен, гемотесты (бензидиновый, амидопириновый, орттолуидиновый, азопирамовый или стандартный реактив), 1 %-ный спиртовой раствор фенолфталеина, лоток для шприцев, резиновые перчатки, клеенчатый передник;

2) надеть резиновые перчатки и передник;

3) промывать под проточной водой на протяжении 1 мин обеззараженные шприцы, иглы или инструментарий;

4) подогреть моющий раствор до температуры 45–50 °C;

5) окунуть в моющий раствор на 15 мин поршни, цилиндры, иглы или инструментарий;

6) промыть каждый цилиндр и поршень в моющем растворе ершиком, а иглы – мандреном, пропустить моющий раствор через каждую иглу;

7) промывать инструменты под струей холодной проточной воды на протяжении 3 мин;

8) провести контрольные пробы на выявление остатков крови и моющего средства;

9) только при получении отрицательного результата во время проведения контрольных проб промывать инструментарий на протяжении 1 мин в дистиллированной воде;

10) обсушить инструменты в разобранном виде в сухожаровом шкафу при температуре 75–85 °C.

Набирание лекарственных средств из ампул

Последовательность выполнения процедуры:

1) приготовить стерильный шприц с иглой, стерильные иглы, ампулы с лекарствами, 70 %-ный раствор этилового спирта, стерильные ватные шарики, пилочки, стерильный лоток, пинцет, стерильные салфетки, лоток для мусора;

2) сверить надпись на ампуле с листком назначений, определить срок годности препарата;

3) провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки;

4) легко стряхнуть ампулу, чтобы весь раствор переместился в широкую ее часть;

5) протереть шейку ампулы ватным шариком, смоченным в спирте;

6) надпилить пилочкой шейку ампулы и еще раз протереть ее спиртом;

7) отломить верхушку ампулы, обернув тампоном, смоченным в спирте;

8) собрать шприц из стерильного крафт-пакета или вскрыть упаковку с одноразовым шприцем, надеть на канюлю шприца иглу для набирания лекарства;

9) взять ампулу в левую руку между II и III пальцами;

10) держа шприц в правой руке, ввести иглу в отверстие ампулы;

11) переложить шприц в левую руку, держа цилиндр I, IV, V пальцами левой руки, а правой рукой медленно оттянуть поршень и набрать раствор;

12) снять пальцами иглу, которой набирали лекарства, и стерильным пинцетом насадить стерильную иглу для выполнения инъекции;

13) держать шприц вертикально кверху иглой, фиксируя указательным пальцем муфту иглы, и выпустить из него воздух до появления капли лекарств из просвета иглы;

14) положить в стерильный лоток на стерильную крышку шприц с лекарствами, 3 ватных шарика, смоченных спиртом, и накрыть стерильной салфеткой.

Первые шприцы имели каучуковые цилиндры. В их внутреннюю часть помещали плотно подогнанные поршни, изготовленные из кожи и асбеста, с торчащими наружу металлическими штырями. Полые иглы крепились на противоположных концах цилиндров. Цилиндры были непрозрачными, поэтому дозировочные насечки делались не на них, а на металлических штырях поршней.

Набирание лекарственных средств из флаконов

Последовательность выполнения процедуры:

1) приготовить стерильный шприц с иглой, стерильные иглы, флаконы, 70 %-ный раствор этилового спирта, стерильные ватные шарики, стерильный лоток, пинцет, лекарственный растворитель;

2) сверить надпись на флаконе с листком назначений, уточнить срок годности;

3) провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки;

4) открыть пинцетом металлическую крышку в центре флакона;

5) обработать резиновую пробку ватным шариком, смоченным спиртом;

6) набрать необходимое количество растворителя в шприц, если лекарство во флаконе находится в порошкообразном состоянии;

7) проколоть резким движением в перпендикулярном направлении резиновую пробку (в центре), ввести растворитель во флакон по его стенке;

8) отсоединить шприц от иглы, не вынимая ее из флакона;

9) положить шприц в лоток и встряхивать флакон до полного растворения порошка;

10) набрать в шприц достаточное количество воздуха, подсоединить иглу с флаконом к шприцу и ввести воздух во флакон;

11) держа флакон между II и III пальцами левой руки вверх дном, набрать необходимое количество лекарства;

12) отсоединить шприц от иглы, не вынимая ее из флакона;

13) насадить стерильным пинцетом на конус шприца другую стерильную иглу и притереть ее к конусу;

14) направить шприц вертикально кверху иглой и выпустить из него воздух до появления капли лекарства в просвете иглы;

15) положить в стерильный лоток на стерильную салфетку шприц с лекарствами, 3 ватных тампона, смоченные спиртом, и накрыть стерильной салфеткой.

Разведение антибиотиков

Последовательность выполнения процедуры:

1) приготовить растворы для инъекций (изотонический раствора хлорида натрия, воду для инъекций или 0,25—0,5 %-ный раствор новокаина), флакон с антибиотиками, стерильный шприц с иглой, стерильные иглы, 70 %-ный раствор этилового спирта, стерильные ватные шарики, стерильный лоток, стерильный пинцет, полотенце, мыло;

2) сверить надпись на ампуле с листком назначений, уточнить срок годности;

3) провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки;

4) открыть металлическую крышку на флаконе;

5) обработать резиновую пробку ватным шариком, смоченным в спирте;

6) набрать в шприц один из растворителей из расчета 1 мл растворителя на каждые 100 000– 1 000 000 ЕД;

7) проколоть резиновую пробку флакона, постепенно ввести в него раствор;

8) отсоединить шприц от иглы и встряхивать флакон до полного растворения антибиотика;

9) присоединить шприц к игле, перевернуть флакон и набрать необходимую дозу антибиотика;

10) отсоединить шприц от иглы и насадить иглу для выполнения внутримышечной инъекции;

11) положить в стерильный лоток 3 ватных шарика, смоченных в спирте, шприц с антибиотиком и накрыть стерильной салфеткой.

Примечание: перед применением антибиотиков и новокаина провести пробы на чувствительность к ним.

Проведение пробы на чувствительность к антибиотикам

Последовательность выполнения процедуры:

1) приготовить ватные стерильные шарики, 70 %-ный этиловый спирт, антибиотики, растворитель (изотонический раствор хлорида натрия или воду для инъекций), стерильные иглы и шприцы разного объема, резиновые перчатки;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции.

Подъязычная проба:

1) провести гигиеническую обработку рук;

2) разделить таблетку (разовую дозу) антибиотика на четыре части;

3) предложить пациенту положить одну часть таблетки под язык и отметить время.

Чтение пробы:

1) читать пробу через 20 мин, 1 ч, 2 ч и через каждые следующие 2 ч до 24 ч от начала проведения пробы;

2) если на слизистой оболочке рта образуется папула больше 10 мм, проба позитивная, следовательно, препарат назначать пациенту нельзя; если проба негативная, то данный антибиотик можно назначать;

3) занести в историю болезни полученные результаты.

Накожная проба:

1) провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки;

2) развести антибиотик изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 1 мл растворителя на 100 000 ЕД антибиотика;

3) набрать в шприц 0,1 мл раствора антибиотика;

4) добрать в шприц (с ценой деления 0,1 мл) 0,9 мл растворителя;

5) положить в лоток на стерильную салфетку шприц, 2 ватных шарика, смоченных в спирте, накрыть стерильной салфеткой;

6) протереть ватным шариком, смоченным в спирте, среднюю треть ладонной поверхности предплечья;

7) нанести 1 каплю раствора антибиотика на кожу и отметить время.

Чтение пробы:

1) если через 30 мин на месте нанесения раствора будут покраснение, припухлость и (или) зуд кожи реакция положительная, антибиотик вводить нельзя;

2) если изменений нет (проба отрицательная), то через 30 мин можно приступать к скарификационной пробе.

Скарификационная проба:

1) провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки;

2) развести антибиотик изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 1 мл растворителя на 100 000 ЕД антибиотика;

3) набрать в шприц 0,1 мл раствора антибиотика;

4) добрать в шприц (с ценой деления 0,1 мл) 0,9 мл растворителя;

5) положить в лоток на стерильную салфетку шприц, 2 ватных шарика, смоченных спиртом, накрыть стерильной салфеткой;

6) надеть перчатки;

7) протереть ватным шариком, смоченным в спирте, нижнюю треть ладонной поверхности предплечья;

8) нанести каплю разведенного антибиотика на среднюю треть предплечья;

9) сделать иглой две параллельные царапины (не до крови) длиной 10 мм;

10) отметить время;

11) продезинфицировать использованные предметы.

Чтение пробы:

1) читать пробу через 30 мин;

2) если на месте нанесения раствора будут покраснение, припухлость и (или) зуд кожи, реакция положительная, антибиотик вводить нельзя;

3) если проба отрицательная, через 30 мин можно приступать к внутрикожной пробе.

Внутрикожная проба:

1) провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки;

2) развести антибиотик изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 1 мл растворителя на 100 000 ЕД антибиотика;

3) набрать в шприц 0,1 мл раствора антибиотика;

4) добрать в шприц (с ценой деления 0,1 мл) 0,9 мл растворителя;

5) положить в лоток на стерильную салфетку шприц, 2 ватных шарика, смоченных спиртом, накрыть стерильной салфеткой;

6) надеть перчатки;

7) протереть поочередно 2 ватными шариками, смоченными в спирте, среднюю треть ладонной поверхности предплечья;

8) ввести 0,1 мл раствора антибиотика внутри-кожно и отметить время;

9) продезинфицировать использованные предметы.

Чтение пробы:

1) читать пробу через 20 мин, 1 ч, 2 ч и через каждые следующие 2 ч до 24 ч от начала проведения пробы;

2) если на месте инъекции будут покраснение, припухлость, то реакция положительная, антибиотик вводить нельзя;

3) если реакция отрицательная, то данный антибиотик можно вводить;

4) занести в историю болезни полученные результаты.

Лекарственные вещества, введенные подкожно, действуют быстрее, так как скорее всасываются. Подкожные инъекции производят иглой малого диаметра (1 мм) на глубину 15 мм. Как правило, вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на нее вредного воздействия.