Текст книги "Инфекции, передаваемые половым путем"

Поскольку остроконечные кондиломы располагаются в области половых органов, в анальных и пахово-бедренных участках, их поверхность может быть мацерирована и эрозирована. Геморроидальные узлы диагностируют на основании мягкой консистенции, кровоточивости, непосредственного расположения в области ануса, они покрыты слизистой оболочкой прямой кишки.

Милиарный папулезный сифилид характеризуется мелкими фолликулярного происхождения узелками, чрезвычайно плотными, сгруппированными в кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Окраска их варьирует от цвета нормальной кожи до буровато-красного или медно-красного оттенка. Местами милиарный сифилид по своей окраске может напоминать так называемую «гусиную» кожу. Обильный милиарный сифилид – проявление тяжелого течения позднего сифилиса. Дифференцируют милиарный сифилид от лихеноидного туберкулеза кожи на основании различий в консистенции и окраски. Проявления лихеноидного туберкулеза кожи мягкой консистенции, желтовато-красного цвета, склонны к группировке и возникновению преимущественно в детском возрасте с положительными туберкулиновыми и отрицательными серологическими реакциями на сифилис. Дифференциальный диагноз лентикулярных и нуммулярных сифилидов с красным плоским лишаем, парапсориазом и псориазом основывается на типичных клинико-морфологических особенностях, свойственных этим дерматозам. Так, например, красный плоский лишай манифестирует плоскими, блестящими, полигональными папулами с центральным пупкообразным вдавлением. На поверхности папул определяется сетчатый рисунок (сетка Уикхема). Для красного плоского лишая характерен интенсивный зуд. Псориаз, или чешуйчатый лишай, характерен своеобразием шелушения с тремя патогномс-ничными феноменами (стеариновое пятно, лаковая пленка и точечное кровотечение, или симптом кровяной росы), а также хроническим течением с частыми обострениями и наличием зуда. Сложно дифференцировать псориаз от псориазиформных сифилидов, т. к. вследствие паракератоза и акантоза можно получить три характерных для псориаза феномена. Однако специфическая плотность инфильтрата, присутствие других сифилидов и положительные серореакции обосновывают диагноз сифилиса. Парапсориаз, особенно его каплевидная форма, также сходна с псориазиформными сифилидами. Для выявления сущности процесса используются три феномена, свойственные парапсориазу – симптом скрытого шелушения, симптом «облатки» и геморрагии вокруг папулы, выявляемые при поскабливании.

Пустулезные сифилиды – характерные проявления вторичного периода сифилиса, но более редкие (3,7%, по М.П. Фридману, 1983), возникающие при тяжелом течении процесса у ослабленных пациентов с наличием алкоголизма, наркомании, туберкулеза, астени-зации, СПИДа. Подразделяют пустулезные сифилиды на поверхностные и глубокие. К поверхностным причисляют: импетигинозный, угревидный, оспенновидный (вариолиформный). Глубокие пустулезные сифилиды представлены двумя формами – сифилитической эктимой и сифилитической рупией, объединяемыми единым термином «эктиматозный сифилид». Пустулезные сифилиды (поверхностные и глубокие) свойственны как свежему, так и рецидивному этапу течения вторичного сифилиса. Их появление часто сопровождается лихорадочным состоянием, головными болями, болями в суставах, костях, мышцах.

Импетигинозный сифилид и другие поверхностные пустулезные сифилиды чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие эктиматозные – преимущественно во время рецидивов процесса. Импетигинозный сифилид манифестирует обычной сифилитической папулой, пропитанной серозно-гнойным экссудатом в центре, окаймленным плотным бордюром буро-красного цвета.

Угревидный (акнеформный) пустулезный сифилид формируется за счет гнойного воспаления сальных желез и волосяных фолликулов со специфической инфильтрацией в основании бордово-синюшной окраски. Угревидные сифилиды (acnae syphilitica) возникают у лиц с выраженными явлениями жирной себореи и поэтому у них одновременно имеются обильные комедоны, расширенные устья фолликулов, а в периоде разрешения процесса гнойно-некротические инфильтративные очаги подвергаются рубцеванию.

Оспенновидный сифилид (varicella syphilitica) характеризуется образованием нефолликулярной пустулы с центральным западением, находящейся на плотном, инфильтративном основании синюшно-розового цвета. Спустя 5-7 дней гнойный экссудат ссыхается в корку, после отторжения который остается пигментация бурого цвета, иногда с рубцеванием. Угревидный и оспенновидный, или вариолиформный, сифилиды дифференцируют с обычными угрями, йодистыми, бромистыми угрями, папулонекротическим туберкулезом и ветряной оспой. При всех перечисленных нозологических формах имеют место островоспалительные изменения с нарушением общего состояния, болезненностью, хроническим течением. Йодистые и бромистые угри отличаются крупными пустулами с островоспалительным отечным бордюром по периферии и быстрым разрешением высыпаний после прекращения приема соответствующих препаратов.

Папулонекротический туберкулез дифференцируют с угревидным сифилидом на основании характерной локализации на разгибательных поверхностях конечностей, элементов не пустулезного характера, а плотных инфильтративных бугорков, оставляющих некротические рубчики, в период существования подвергающихся казеозному некрозу.

Глубокие пустулезные сифилиды – сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum) и рупия (mpia syphilitica) отличаются глубоким некротическим распадом, распространяющимся вглубь и по периферии. Образующиеся язвы имеют плотные обрывистые края, мощно инфильтрированные темно-красным инфильтратом, постепенно увеличивающимся за счет периферического роста, достигая размеров грецкого ореха и более. При этом дно рыхлое, покрытое серовато-желтыми некротическими массами с гнойным отделяемым. Эктима разрешается рубцеванием. Одновременно возникает 6-8 элементов характерных рубцов, чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище.

Вульгарная эктима отличается от сифилитической возникновением в начале заболевания стрептококковой пустулы, окаймленной ярким гиперемированным отечным венчиком без инфильтрации.

Рупиоидный пустулезный сифилид – разновидность более тяжело и торпидно протекающей эктимы с интенсивно распространяющимся вглубь и по периферии инфильтратом стенок и дна. Вследствие этого образуется мощная слоистая, глубоко проникающая корка, похожая на устричную раковину. После удаления корки обнажается глубокая болезненная язва с резко инфильтрированными краями и дном. В сформированной рупии четко выделяются три зоны: в центре – слоистая, глубокая корка, за ней – зона активно функционирующей язвы, а вокруг – мощный папулезный инфильтрат застойного фиолетово-бурого цвета, плотный, возвышающийся периферическим бордюром. После заживления остается глубокий пигментированный рубец. Локализуется сифилитическая рупия на туловище, разгибательных поверхностях конечностей и может сочетаться с другими сифилидами. Возникновение глубоких пустулезных сифилидов часто сопровождается общими системными нарушениями самочувствия, характерными для злокачественного течения сифилиса.

Помимо перечисленных симптомов вторичного периода сифилиса, в рецидивной стадии наблюдаются пигментный сифилид – сифилитическая лейкодерма (leucodema syphilitica), сифилитическая плешивость (alopecia areolaris). Патогенез этой патологии недостаточно исследован. А. А. Картамышев и К. Р. Аствацатуров (1987) полагают, что эти явления обусловлены в значительной степени специфическим сифилитическим инфицированием ЦНС.

Пигментный сифилид, или лейкодерма, возникает вследствие нарушения меланогенеза непосредственно в эпидермисе и проявляется образованием светлых овальных или округлых очагов на фоне общего желтовато-буроватого потемнения кожи. Так как этим изменениям не предшествуют никакие патологические кожные симптомы сифилитическая лейкодерма называется первичной и ей не свойственны воспалительные проявления с шелушением. Чаще сифилитическая лейкодерма локализуется на боковых поверхностях шеи, иногда на передней поверхности груди, в подмышечной области, на верхних конечностях. В зависимости от очертаний и величины белых пятен различают пятнистую, сетчатую и мраморную формы. Дифференцируют сифилитическую лейкодерму с отрубевидным лишаем, при котором явное или скрытое шелушение выявляется при поскабливании (симптом Бальзера) или с помощью диагностической йодной пробы, когда на местах йодного касания рельефно выделяются участки микотического инфицирования. Лейкодерма существует длительно и исчезает через год-два, а иногда через 2-4 года даже при достаточном лечении. При сифилитической лейкодерме часто выявляются специфические изменения в спинномозговой жидкости в связи с чем считается обыкновенным ее нейротрофический патогенез.

Сифилитическое облысение, или алопеция, характерно для вторичного рецидивного периода, но иногда при злокачественном течении процесса возникает и в свежем вторичном периоде сифилиса. Наблюдаются три клинические разновидности сифилитического облысения: мелкоочаговое, диффузное и смешанное с локализацией на волосистой части головы, бровях, ресницах, в лобковой и подмышечной областях. Мелкоочаговое облысение характеризуется участками выпадения волос очень малых размеров (от булавочной головки до однокопеечной монеты) среди волос, имеющих обычную густоту, – волосы на голове напоминают мех, изъеденный молью. Нередко такая форма облысения сочетается с крупноочаговым диффузным поредением волос по всей волосистой части головы без воспалительных явлений и субъективных ощущений. Очаговое по-редение бровей, напоминающее симптом гипотиреоидизма, называется симптомом Дарье, а выпадение ресниц с последующим неравномерным отрастанием описывается как симптом Пинкуса. У мужчин сифилитическое облысение встречается чаще, чем у женщин. При дифференциальной диагностике учитывается отсутствие воспаления при всех формах сифилитической алопеции, а микотическое поражение волос исключается на основании отсутствия обломанных волос с наличием спор. Дифференциальный диагноз диффузного сифилитического облысения с преждевременным выпадением волос, с себорейным облысением и выпадением волос после острых инфекций основывается на данных анамнеза и результатах серологического исследования.

Вторичные сифилиды слизистых оболочек.

Как и проявления на коже поражения слизистых оболочек подразделяют на пятнистые, папулезные и пустулезные. Из-за естественной розовой окраски слизистых оболочек наличие на них эритематозных пятнистых высыпаний трудно выявляется. Однако при достаточном внимании и опыте следует учесть свойственный им оттенок ливидной или розовато-синюшной окраски. Розеолезные пятна на слизистой оболочке рта, зева, мягкого неба диагностируются как специфическая эритематозная ангина. Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, гладкую поверхность и четкие очертания. Субъективные ощущения часто отсутствуют, но иногда может ощущаться неловкость при глотании. Сифилиды на слизистых оболочках при вторичном сифилисе, особенно в период рецидива, могут быть единственным клиническим проявлением болезни и имеют важное эпидемиологическое значение, т. к. содержат большое количество бледных трепонем. Сифилитическая ангина отличается от обычной катаральной ангины слабыми или отсутствующими болевыми ощущениями, отсутствием островоспалительных явлений, проявляющихся выраженной отечностью, насыщенно-красным цветом и четкими границами эритемы. Эритематозные изменения зева у курильщиков отличаются диффузным покраснением задней стенки глотки, дужек зева, твердого и мягкого неба, не имеющего четких границ.

Папулезные вторичные сифилиды обнаруживаются наиболее часто. Они составляют около 50% всех проявлений вторичного сифилиса у мужчин и более 75% у женщин. Папулы могут возникать не только на слизистых оболочках глотки, гортани, рта, языка, десен, но и на конъюнктиве, на шейке матки и во влагалище. Вид папул зависит от длительности их существования. В области миндалин, на дужках и на слизистой оболочке мягкого неба папулы сливаются в сплошные очаги, образуя папулезную ангину. На слизистой оболочке рта, в области щек, языка, по линии смыкания зубов папулы приобретают типичный серовато-бледный цвет с узким воспалительным венчиком по периферии. При существовании более 7-8 дней папулы несколько уплощаются, образуя «опаловые бляшки». При поскабливании шпателем выявляется мясокрасная эрозия, в отделяемом которой легко обнаружить бледные трепонемы. Эрозивные папулы слегка болезненны и при незначительном раздражении изъязвляются, превращаясь иногда в крупные язвы, покрытые серовато-желтым налетом или гноем. Подвергаясь травматизации папулы гипертрофируются. Это чаще происходит при расположении их в углу рта (сифилитическая заеда), на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Папулы, располагающиеся на спинке языка, преимущественно в области гребней, образуют «складчатый» сифилитический глоссит. Папулезная сифилитическая ангина, особенно у больных с хроническим тонзиллитом, может напоминать дифтерию. Помогают в дифференциальной диагностике отсутствие явлений токсикоза, интенсивных болевых ощущений и бактериоскопическое исследование. Язвенно-некротическая ангина Плаута – Венсана также легко отличается массивными некротическими массами грязно-серого цвета, резкой болезненностью.

Процесс сопровождается лихорадкой и регионарным лимфаденитом. Поражение гортани также имеет место, чаще у больных вторичным рецидивным сифилисом. При этом основным симптомом является длительная, безболезненная охриплость, доходящая до афонии, которая протекает без простудных явлений. Катаральный сифилитический ларингит также проявляется охриплостью или даже афонией и характеризуется равномерной застойной гиперемией слизистой оболочки всех отделов гортани буро-красного оттенка. Сифилитические папулы на слизистой оболочке рта могут весьма напоминать лейкоплакию, папулы красного плоского лишая, очаг красной волчанки, поверхность которых в связи с ороговением также может покрываться серовато-белым налетом. Однако у больных сифилисом этот налет легко отделяется при поскабливании, а при всех других формах патологии он не удаляется.

Сифилитические папулы могут иметь большое сходство с афтами. В этом случае острое начало, наличие резкой болезненности, яркая отечная гиперемия без инфильтрации четко выявляют отсутствие специфического характера воспаления. Сифилитический ринит обращает на себя внимание редко, т. к. небольшое увеличение слизистого отделяемого, легкое затруднение дыхания из-за отечности и скопления корок часто трактуются как простудные или гриппозные явления.

Поражение костей и суставов во вторичном периоде сифилиса подтверждает системное течение инфекционного процесса. В результате наличия бледных трепонем в костях и суставах и состояния сенсибилизации к ним возникают воспалительные специфические изменения с доброкачественным течением. Возможно самопроизвольное исчезновение патологических проявлений даже без лечения. Они протекают по типу периостита или остеопериостита с болями в костях, суставах, усиливающимися и ночью, и днем в состоянии покоя. В отличие от ревматических и ревматоидных заболеваний ощущения боли при движении не наблюдается. Периоститы и остеопериоститы проявляются ограниченными, плотными, болезненными отечно-инфильтративными очагами с неизмененной кожей в области длинных трубчатых костей и костей черепа. Возможно и асимп-томное течение, при котором эти изменения определяются только рентгенологически. Поражение суставов обнаруживается редко, протекает либо по типу артралгий, либо острого и подострого гидрарт-роза. Ночные боли, положительные серореакции в крови и суставной жидкости, эффективность противосифилитического лечения подтверждают диагноз сифилиса.

Поражения внутренних органов и нервной системы у больных вторичным сифилисом наблюдаются систематически, особенно в период спирохетемии. Однако эти изменения бывают быстро проходящими.

Поражение печени возникает в начале вторичного свежего сифилиса как проявление сифилитической септицемии, напоминая вирусный гепатит. Печень увеличена, болезненна. В крови повышено содержание билирубина, в моче – количество желчных пигментов. Течение доброкачественное, быстро разрешающееся. В эти же сроки можно констатировать изменение функции почек (протеинурия до 0,1-3,0%) илипоидный нефроз. Редко наблюдается специфический гастрит, проявляющийся временными симптомами в виде отрыжки, поташнивания, потери аппетита, желудочно-кишечной дискинезии.

Изменения нервной системы выражаются в нарушении сна, повышенной раздражительности, невротических реакциях. У части больных возможны проявления скрытого (латентного) минингита или подострого базального минингита с доброкачественным разрешением после начала лечения. Среди других более редких поражений внутренних органов отмечают сухой плеврит, отит и ретинит.

Обезглавленный сифилис (сифилис без шанкра).

Вторичные сифилитические проявления без предшествующего твердого шанкра возможны при внедрении бледных трепонем непосредственно в организм минуя кожный или слизистый барьеры в результате уколов, глубоких порезов, при переливании крови (трансфузионный сифилис).

В этом случае заболевание возникает как септицемия, сразу развивается вторичный период с генерализованными высыпаниями. Они появляются через 2-3 мес после инфицирования с предшествующими продромальными явлениями (лихорадочное состояние, головные боли, боли в костях, мышцах, суставах), с частым поражением слизистой оболочки полости рта.

Особенности современного течения вторичного периода сифилиса. Поданным М. В. Милича (1980), Ю. К. Скрипкина (1995), в современных условиях при свежем вторичном сифилисе преобладает мономорфная розеолезная сыпь, которая наблюдается у 35-58,8% больных. Полиаденит констатируется также только у 61,5%, а с участием локтевых лимфатических узлов – только у 30%. Реакция обострения, наблюдавшаяся ранее при лечении пеницилином у 79% больных свежей формой вторичного сифилиса и у 52,3% – вторичным рецидивным (Ведров Н. С., 1958), в настоящее время встречается реже – у 69,8% и у 47% соответственно (Скрипкин Ю. К., 1975). В последние годы также увеличилось число больных вторичным сифилисом, у которых диагностика свежего и рецидивного периодов затруднена. Это обусловлено нечетко сформированным или иногда отсутствующим полиаденитом, наличием групп скудных розеолезных и папулезных сифилидов, частым наличием папулезных элементов на ладонях и подошвах. В то же время такие очевидные симптомы рецидивного периода, как лейкодерма и сифилитическая плешивость, наблюдаются чрезвычайно редко. Клиническая симптоматика, при которой, несмотря на тщательный анализ эпидемиологических данных, трудно дифференцировать проявления свежего или рецидивного этапа, дискутировалась неоднократно. Было решено и рекомендовано в трудной ситуации нечеткой симптоматики свежего и рецидивного течения констатировать наличие переходного этапа и трактовать как вторичный свежий сифилис с затянувшимся течением или как ранний рецидив. Специфическая терапия в таких случаях назначается в пользу больных по схемам лечения вторичного рецидивного сифилиса.

Третичный период сифилиса

Достаточное полноценное лечение сифилиса во вторичном периоде заканчивается излечением и предотвращает возникновение третичного периода. В том случае, если лечение отсутствует или проводится нерационально, наступает третичный период, обычно через 3-4-5 лет от момента заражения (по классической схеме), а иногда и через 8-10 лет и позже. По аналогии с первичным и вторичным периодами третичный сифилис также подразделяют на третичный активный и третичный скрытый этапы. Для активного периода болезни характерны специфические патологические поражения кожи и слизистых оболочек в виде бугорков, гумм, гуммозной инфильтрации или третичной розеолы. Скрытое течение третичного сифилиса обнаруживается только при серологическом исследовании, но стандартные серологические реакции у 25-35% больных дают отрицательный результат и поэтому для диагностики рекомендуются РИФ и РИТ, которые практически всегда бывают положительными. Развитию третичного сифилиса способствуют старческий и детский возраст, травмы (физические, психические, механические), медикаментозные интоксикации, сопутствующие хронические заболевания, наркомания, алкоголизм, ВИЧ-инфекция.

Клинические проявления при третичном сифилисе имеют преимущественно локальный характер с деструкцией пораженных органов и тканей, заканчивающейся рубцеванием. Деструктивный процесс в области третичных сифилидов представляет собой инфекционную гранулему. Поэтому проявления третичных сифилидов практически не заразны, так как единичные трепонемы, находящиеся в глубине инфильтрата, гибнут при его некротическом разрушении. Проявления третичного сифилиса в процессе терапии разрешаются до рубцевания и если они, особенно гуммозные инфильтраты, находятся в жизненно важных органах, то еще до лечения их присутствие сопровождается выраженной функциональной патологией, а при их исчезновении может создаваться угроза для жизни больных.

В результате многолетнего применения современных, теоретически обоснованных, систематически контролируемых методов терапии всех форм сифилитической инфекции в нашей стране, случаи третичных форм являются эксклюзивной редкостью, а процесс лечения завершается благополучной санацией.

Сифилиды третичного периода. К сифилидам третичного периода причисляют гуммы и бугорки, представляющие собой по гистологической структуре инфекционную гранулему с выраженными измерениями кровеносных сосудов. При гумме инфильтрат вначале располагается в подкожной жировой клетчатке, а затем проникает глубоко в дерму. Инфильтрат бугорковых сифилидов локализуется только в дерме. Клеточный состав гранулемы сложный. В инфильтрате имеется много плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов, значительное количество гигантских и эпителиоидных клеток, отмечаются казеозный некроз в центре и наличие интенсивной пролиферации эндотелия сосудов, вплоть до полной их облитерации.

Гуммозный сифилид. В клиническом течении сифилитической гуммы различают 4 периода: 1) образование и рост; 2) размягчение; 3) изъязвление; 4) рубцевание. Образование гуммы начинается незаметно для больного в глубоких слоях подкожной клетчатки и обнаруживается по уплотненному инфильтрату в глубине тканей. У части больных происходит обызвествление гуммы с отложением солей кальция. Наиболее частый путь – размягчение и изъязвление гуммозного инфильтрата с расплавлением некротического субстрата.

Солитарные гуммы имеют размер от горошины до грецкого ореха, четкие границы, инфильтрат их плотный, подвижный, не спаянный с окружающими тканями. Кожа, покрывающая гумму, поначалу не изменена и лишь впоследствии, в период созревания инфильтрата, становится синюшно-красной, появляется флюктуация и происходит изъязвление. Язва характеризуется четкими, инфильтративно-приподнятыми, отвесными, неподрытыми краями, гуммозным стержнем в центре и желтоватым, прозрачным, клейким отделяемым. После отторжения стержня обнажается неровное дно со скудным гнойным отделяемым. Вскрытие и изъязвление гуммы не сопровождается болью и изменением размеров инфильтрата. В то же время может продолжаться периферический рост гуммы с проникновением в глубжележащие органы и ткани и нарушением их анатомической целостности и функций. Особенно активно распространяется гуммозный инфильтрат в паренхиматозные органы и кости, обусловливая их тяжелые деструктивные поражения. При проникновении гуммы в костную ткань в отделяемом выявляются костные секвестры. Разрешение гуммы происходит значительно быстрее, чем туберкулезных и пиогенных язв, что имеет дифференциально-диагностическое значение. Рубцевание гуммозных язв осуществляется в течение нескольких недель (от 3 до 6) с образованием специфических звездчатых рубцов, имеющих периферический гиперпигментированный бордюр.

Помимо солитарных гумм, располагающихся изолированно и четко отграниченных друг от друга, может наблюдаться гуммозная инфильтрация. Она имеет вид плоского диффузного участка с резко очерченными краями, безболезненного, окрашенного в буровато-красный цвет. Гуммозной инфильтрации свойственна та же стадийность развития, что и солитарной гумме. Изъязвление происходит в нескольких местах, и специфические язвы с плотными неподрытыми краями легко распознаются по отсутствию свищевых ходов и быстроте рубцевания, особенно под влиянием препаратов йода (что иногда служит основанием для проведения пробного лечения).

Следующей разновидностью гуммозных проявлений являются фиброзные гуммы. Наиболее часто они представлены околосуставными узловатостями (nodositates juxtaarticulares), отличающимися чрезвычайной плотностью за счет преобладания соединительнотканных элементов и отложения солей кальция. Эта своеобразная форма гуммозных сифилидов локализуется вокруг крупных суставов, не изъязвляется и не рубцуется, устойчива к действию противосифилитических препаратов.

Все разновидности гуммозных сифилидов характеризуются отсутствием острой воспалительной реакции, незначительными субъективными ощущениями. Однако в случае осложнения гуммы пиогенной инфекцией, а также рожистым воспалением клиническая картина резко меняется. Воспалительные явления с обилием гноя, наличием лимфангитов и лимфаденитов, выраженной болью маскируют специфическую симптоматику. Обычно гуммозные сифилиды распознаются по характерной плотности, отсутствию болевых ощущений, активному регрессу при приеме препаратов йода или при введении бийохинола (diagnosis exjuvantibus). Результаты серологических реакций (КСР, а особенно РИФ и РИБТ) имеют решающее значение. Дифференциальный диагноз гуммозного сифилида часто приходится проводить со скрофулодермой, или колликвативным туберкулезом кожи. Последний представляет собой узел мягкой консистенции, болезненный, застойно-ливидной окраски, с наличием истинной флюктуации и расплавлением ткани в центре. Образовавшаяся язва имеет отечные, застойно-гиперемированные валикообразные края, что может напоминать инфильтрат гуммозных язв. Однако наличие свищевых ходов, отсутствие гуммозного стержня, боль, положительные пробы Пирке или Манту дают основание для правильной диагностики. После рубцевания скрофулодермы остаются мости кообразные рубцы с папилломатозными образованиями, а после гуммозных язв образуются звездчатые рубцы с гиперпигментированным ободком. Варикозные и пиогенные язвы голеней (в отличие от гуммозных) имеют плоскую форму, островоспалительные изменения вокруг в виде гиперемии и отечности и пиогенные отсевы по периферии. Дно их отечное, выполнено грануляциями, покрытыми гнойным или серозно-гнойным отделяемым. Стойкий характер процесса, наличие варикозного симптомокомплекса, часто с явлениями гемосидероза, помогает в дифференциальной диагностике. Глубокие микозы (споротрихоз, бластомикоз), как и актиномикоз, дифференцируют с гуммозными поражениями при обязательном учете результатов микроскопического и культу-рального исследования. Лейшманиоз во всех стадиях отличается островоспалительными проявлениями с характерными лимфангитами и лимфаденитами, пребыванием больного в эндемичных зонах. Обнаружение телец Боровского в отделяемом решает вопрос.

Отличить липому, фиброму и атерому от гуммозного инфильтрата на ранних стадиях его формирования, когда отсутствует воспалительная реакция кожи, может быть весьма затруднительно. Дольчатость жировой ткани при пальпации позволяет обнаружить липому. Атерома отличается менее плотной консистенцией, локализацией в себорейных участках и отсутствием эволюционных превращений, характерных для гуммы. Злокачественные новообразования кожи типа изъязвившейся базо– и спиноцеллюлярной эпителиомы имеют плоскостное расположение с выраженной плотностью краев и дна, склонностью к кровоточивости и наличием сопутствующих лимфаденитов, отличающихся специфической плотностью и отсутствием воспалительных изменений. Но при осложнении раковой язвы пиогенной инфекцией затруднения в диагностике могут быть значительными. В этих случаях решающее значение имеют результаты гистологического и серологического исследования, особенно с помощью РИБТ и РИФ, так как КСР могут быть ложноположительными при необластических процессах и ложноотрицательными у 30-50 % больных с активным третичным сифилисом.

Бугорковый сифилид, поданным К..Р. Аствацатурова (1971), В.Я. Арутюнова (1972), наблюдается у 30-45% больных с третичными формами сифилиса. Бугорок – это инфильтративный первичный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, залегающий в сетчатом слое дермы и некротизирующийся в процессе эволюции. Инфильтрат бугорка отличается плотностью, отсутствием тенденции к периферическому росту, он резко отграничен от окружающих тканей. Цвет бугорка чаще буровато-красный или застойно-гиперемированный с последующей легкой пигментацией по периферии. Поверхность бугорка слегка шелушащаяся или блестящая, напряженная, форма холмовидная или конусообразная. Размеры варьируют от просяного зерна до горошины. Эволюция бугорка протекает по двум путям: 1-й путь – «сухое» разрешение, без изъязвления, с формированием атрофичных рубцов; 2-й путь – изъязвление с образованием четко очерченных язв с плотными, приподнятыми, неподрытыми краями и неровным дном с некротическим налетом. Язвы безболезненные, отличаются характерной инфильтрацией краев и дна, заканчивают свое существование депигментированными рубцами, окруженными буроватой каймой. По этому признаку, а также из-за различной глубины расположения очагов некроза рубцы после бугорков формируются на различном уровне, вследствие чего их называют «мозаичными». Число бугорковых элементов различно и чаше колеблется от 7-8 до 30-40.

По характеру отдельных элементов и своеобразию их расположения различают 4 вида бугорковых сифилидов: сгруппированные, карликовые, серпигинируюшие и бугорки площадкой. Наиболее распространенный тип – сгруппированные бугорки. Расположенные близко друг к другу, они, однако, не сливаются и разделены прослойкой здоровой кожи. К более редким или атипичным формам относятся карликовые бугорки и бугорки площадкой. При доброкачественном течении сифилиса инфильтрат вокруг пораженных сосудов представлен незначительным количеством фибробластов, лимфоидных и ретикулярных клеток; некроз выражен слабо. В этих случаях бугорки формируются небольшие, с просяное зерно, и разрешаются они без изъязвления, с последующей рубцовой атрофией. Близкое расположение бугорковых инфильтратов сопровождается их слиянием с образованием очага поражения в виде бугорковых сифилидов площадкой. Характерная плотность, буровато-красная или эритематозно-бурая окраска с центральным изъязвлением, рубцевание мозаичными рубцами приближает их к типичному сгруппированному бугорковому сифилиду. Тяжелое течение сифилитического процесса проявляется серпигинирующими бугорками с рубцеванием в центре и возникновением новых элементов по периферии очага поражения, с некротизацией и изъязвлением на разных этапах формирования бугорков, вследствие чего наблюдаются эволюционный полиморфизм и большая площадь рубцовых участков. Излюбленной локализации бугорковых эффлоресценций не отмечено. Под нашим наблюдением находились больные с бугорками налицо, волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях. Следует подчеркнуть, что одновременное формирование бугорковых и гуммозных сифилидов свойственно, как правило, злокачественному течению сифилиса – у больных, страдающих наркоманией, алкоголизмом или хроническими заболеваниями типа сахарного диабета, туберкулеза.