Текст книги "Призвание. О выборе, долге и нейрохирургии"

День, предшествовавший моему отлету в Непал, выдался не без происшествий. Я заглянул в частную клинику, в которой некогда подрабатывал в свободное от основной работы время, хотя вот уже два года как я прекратил частную практику. Несколькими неделями ранее я заметил у себя на лбу небольшую шишку, кожа над которой слегка шелушилась. Одно из преимуществ работы врачом состоит в том, что всегда знаешь, к кому обратиться, если с тобой что-то не так. Пластический хирург, мой хороший знакомый, заявил, что шишку следует удалить.

– Должно быть, вы задели надглазничный нерв. Ничего не чувствую. Верхняя часть головы как деревянная, – сказал я Дэвиду вскоре после того, как он начал операцию; впрочем, давление скальпеля, разрезающего мой лоб, я чувствовал.

Я частенько проделывал нечто подобное со своими пациентами, хотя разрезы обычно были куда более длинными, а анестезия – более локальной. Я распиливал их череп и обнажал мозг, чтобы затем провести краниотомию в сознании – операцию, которую я первым начал применять для удаления опухолей. На протяжении такой операции пациент остается в сознании все время, пока я ковыряюсь в его мозге. Впервые в жизни я хотя бы в некоторой степени ощутил на собственной шкуре, что чувствовали мои пациенты.

Дэвид вытер кровь, стекавшую мне в ухо.

– Хмм, – сказал он. – Похоже, у нас что-то инвазивное. Пожалуй, понадобится более широкий разрез и трансплантация кожи.

На меня накатил прилив тревоги: хотя Дэвид избегал этого слова, речь явно шла о раке. Я-то предполагал, что удалить мелкую шишку на лбу не составит труда. Я представил себя с большим уродливым кожным лоскутом на голове. Может, мне понадобится еще и лучевая терапия. Я не мог не припомнить нескольких своих пациентов со злокачественными кожными опухолями, которые в конечном итоге пробились через череп и добрались до мозга.

– Но это лечится, правда же? И метастазов обычно не бывает, так ведь?

– Генри, все будет в порядке, – успокоил меня Дэвид, наверное, удивившись моему беспокойству.

– А это может подождать пару месяцев? – спросил я.

– Да, думаю, может. Но нужно дождаться результатов микроскопии, чтобы понять, насколько опухоль инвазивная. Я отправлю вам письмо на электронный ящик.

По традиции врачи расплачиваются между собой вином, так что перед вылетом я распорядился, чтобы Дэвиду доставили несколько бутылок.

Много лет назад я оперировал жену знакомого терапевта со сложнейшей церебральной аневризмой; вскоре после операции она умерла. Мне казалось, что во всем следует винить меня, и я испытал глубочайший стыд, когда через несколько недель после этого получил от коллеги ящик вина. Теперь-то я понимаю: тем самым он хотел сказать, что ни в чем меня не винит.

Итак, уже на следующий день я отправился в Катманду: мне предстоял восьмичасовой перелет. Справа мой лоб украшал огромный пластырь, который я хмуро разглядывал в зеркале при каждом походе в тесный туалет, проклиная воспаленную простату и рак кожи.

* * *

Отважно преодолев оживленную дорогу, я спускаюсь вдоль крутого съезда, ведущего к неврологической больнице, как ее тут называют. Она расположилась в небольшой долине, в стороне от главной дороги. Десять лет назад, когда больницу только построили, вокруг лежала сельская местность с рисовая полями, но сейчас практически все застроено, хотя один небольшой участок, засеянный рисом, остался нетронутым, а вместе с ним и банановое дерево.

Полное название больницы, построенной Девом – профессором Упендрой Девкотой, – Национальный институт неврологии и смежных наук. Это большое и безупречно чистое здание с прекрасным естественным освещением. Вокруг растут сады – точно так же, как было когда-то в Уимблдоне, в Больнице имени Аткинсона Морли, где мы вместе с Девом проходили практику. Многие пациенты (женщины – в ослепительно-ярких, разноцветных нарядах: зеленых, синих и красных) дожидаются очереди на прием прямо на скамейках у главного входа. Дев посадил здесь магнолию в память о дереве, которое росло перед нашей старой прославленной больницей (когда ее преобразовали в фешенебельные апартаменты, несчастное дерево срубили). По ночам люди целыми семьями спят на матрасах рядом со служебным входом. В такой бедной стране, как Непал, вовсе не рассчитываешь увидеть столь приятную больницу: со множеством окон, просторную, чистую и ухоженную. При строительстве Дев учел все уроки, которые усвоил за годы работы в небольшой специализированной британской клинике. Его детище являет собой идеальное воплощение архитектурного принципа: секрет удачного здания кроется в осведомленном клиенте. Жаль, что у меня на родине этим правилом зачастую пренебрегают. Дев в точности знал, как сделать работу в больнице максимально эффективной.

У входа стоят охранники в форме и военных фуражках. Когда я захожу, они встают по стойке «смирно».

– Доброе утро, сэр! – говорят они, отточенным движением отдавая мне честь.

Регистратор в элегантном синем сари дарит мне улыбку, складывая ладони в почтительном приветствии:

– Намасте, мистер Марш!

Когда я приходил по утрам в лондонскую больницу, меня встречали совсем по-другому.

В Непале прочно укоренилась кастовая система. Ритуальное сжигание вдов и рабство здесь отменили только в 1924 году. Дискриминация по кастовому признаку официально преследуется по закону, но касты по-прежнему играют важнейшую роль в жизни народа. До середины прошлого века Непал был полностью закрыт для чужаков. Здесь сохранялся феодализм с абсолютной монархией, король считался живым воплощением бога Вишну. Монархический строй был свергнут в 2001 году, когда наследный принц наставил на собственных родителей автомат и убил их, а заодно и нескольких других членов королевской семьи. Потом ему выстрелили в голову – нет однозначного мнения относительно того, сделал ли он это сам или же кто-то другой. Дев оперировал его, выполнив декомпрессивную трепанацию черепа, но – полагаю, к всеобщему облегчению – спасти ему жизнь так и не удалось. В Непале проживает порядка сотни этнических групп, у многих из которых свой язык и свои касты. Это нация иммигрантов: с севера сюда пришли монголы, с юга – индийцы; отдельные группы жили преимущественно в изолированных горных долинах. В здешнем обществе до сих пор процветает неравенство и господствует многоступенчатая иерархия, правда, к иностранцам почти все относятся с подчеркнутым уважением, которое граничит с раболепием. В Непале – лишенном выхода к морю, зажатом между Китаем и Индией (один из королей метко назвал его «ямсом между двумя камнями»); в стране с большим этническим разнообразием и выраженной социальной иерархией; в стране, доведенной до крайней нищеты и жестоко пострадавшей от недавнего землетрясения; в стране, испытывающей слишком сильную зависимость от иностранных гуманитарных миссий, – царит бедлам.

Политическая жизнь Непала построена на взяточничестве и кумовстве. Правящую элиту мало заботит служба на благо народа, которую мы у себя, на Западе, привыкли воспринимать как должное. Города увешаны объявлениями о курсах иностранных языков с обещанием трудоустройства за границей. Большинство непальцев мечтают отсюда уехать. И тем не менее чужаку практически невозможно устоять перед чарующей магией этой земли и обаянием живущего на ней народа, очень сложно их не полюбить.

И кстати, можно ли влюбиться в страну, в ее народ? Раньше мне казалось, что любовь возможна только между двумя людьми, но, проведя в Непале первые несколько недель, я начал испытывать к нему такие же чувства, что возникали у меня к женщинам, которых я любил на протяжении жизни, – в общей сложности их было семь. Однако я прекрасно отдавал себе отчет в том, что мои чувства к Непалу не навсегда останутся такими же яркими и сильными, ведь то же самое происходило и с моей влюбленностью в женщин (чаще всего безответной). К тому же здесь я вел сибаритскую жизнь, мне во всем прислуживали – и это в одной из беднейших стран на планете, так что некоторые, наверное, отнесутся к моим чувствам с презрением. «Но, – убеждал я себя, – по крайней мере я пытаюсь принести хоть какую-то пользу. Не столько как действующий хирург, сколько как наставник для местных молодых врачей».

Однажды утром местные врачи сказали, что хотят, чтобы я остался здесь навсегда. Мне было очень приятно это услышать. Но, конечно же, разочарование – или, во всяком случае, более реалистичный взгляд на Непал и осознание его серьезных, трудноразрешимых проблем – не заставило себя долго ждать. Бывали дни, когда я падал духом, а также длительные периоды бездействия. Временами я погружался в уныние. У меня возникало чувство, будто я живу в добровольной ссылке. Частенько накатывало желание вернуться домой, к родным и друзьям, и я недоумевал, почему вообще решился их всех оставить. Я думал о том, что в молодости работа была для меня на первом месте – важнее жены и детей, и вот теперь история повторилась. Однако непередаваемое удовольствие, которое я ощущал каждый раз, когда подходил к больнице в лучах рассветного солнца, никогда не покидало меня.

Я поднимаюсь на третий этаж, прохожу мимо запертых апартаментов с надписью «VVIP» на двери – они здесь на случай, если в больницу попадет президент или премьер-министр, – и направляюсь в библиотеку. Окна в ней высокие, и ясным утром можно увидеть сияющую белизной заснеженную вершину горы Ганеш, которая своим видом напоминает сломанный зуб, растущий прямо из зеленых холмов национального парка Шивапури, что к северу от города. В парке разместилась военная база, а раньше был туберкулезный санаторий. Поговаривают, что во время недавней гражданской войны людей забирали на базу и пытали и что многие пропали без вести, однако власти категорически это отрицают. Непал еще до конца не оправился после ужасов гражданской войны, в ходе которой обе участвовавшие стороны не скупились на зверства. Я присаживаюсь, чтобы дождаться, когда придут младшие врачи.

Они появляются один за другим – хотя я привык, что обычно усердные ординаторы приходят раньше меня. Непальцы не самые пунктуальные люди на свете. Из десяти врачей пришло не более половины.

– Доброе утро, господа, – говорит Салима, дежурный врач.

В своем коротком белом халате она стоит перед белой доской, на которой висит написанный от руки список принятых и выписанных пациентов. Салима слегка нервничает, поскольку знает, что сейчас я начну расспрашивать ее о новых пациентах. В ее лице просматривается нечто восточноазиатское, при этом за большими очками скрываются огромные карие глаза. Через несколько дней мы с ней увидимся на одной из больничных вечеринок, где все танцуют исключительно под народную музыку. Почти все непальцы – как женщины, так и мужчины, – весьма привлекательны внешне: в них удачно сочетаются индийские, монгольские и китайские черты. В последние тридцать лет из-за резкого снижения младенческой смертности в стране наблюдается демографический взрыв, так что на улицах полно молодежи, хотя девушек гораздо больше, чем юношей: очень многие парни работают за границей – тридцать процентов национального дохода составляют денежные переводы из-за рубежа.

– Восемьдесят стационарных больных, семь новых пациентов, один умер, заболевших нет, – быстро отбарабанила Салима.

– И кто у нас сегодня первый? – спрашиваю я.

– Женщина пятидесяти лет, два дня назад потеряла сознание. Стул ежедневный. Гипертония и алкоголизм. При осмотре…

– Нет-нет-нет! Чем она зарабатывает на жизнь?

Я заметил, что здешние врачи никогда не упоминают, чем занимаются пациенты, хотя это должно быть неотъемлемой частью знакомства с историей болезни. Впрочем, складывается впечатление, что в Непале живут только фермеры, водители, владельцы магазинов и домохозяйки. Очень важно знать, кем работает пациент, и не столько из практических соображений (чтобы понять, каким профессиональным заболеваниям он может быть подвержен), сколько чтобы напомнить нам, что пациент – это отдельная личность, человек, у которого есть своя история, а не просто очередной безымянный больной с тем или иным диагнозом.

Салима принимается смущенно мять лист бумаги. Судя по всему, сама она пациентку не видела и руководствовалась записями, сделанными одним из других младших врачей, поэтому обвинять ее было бы несправедливо.

– У нее магазинчик, – через какое-то время говорит она.

– Бьете наугад! – догадываюсь я.

Все смеются, в том числе Салима.

– Теперь расскажите нам о том, как она потеряла сознание.

– Ее доставили из другой больницы…

– Значит, истории болезни у нас фактически нет? Что насчет головных болей? У пациентки бывали судорожные припадки?

Салиме явно неловко, она молчит.

Протюш – ординатор, дежуривший ночью, сжалился над ней:

– Муж нашел ее дома на полу. В другой больнице ей сделали интубацию, и семья захотела, чтобы ее перевезли сюда.

Больница Дева частная. Пациенты поступают сюда только по собственной воле либо по желанию родственников, если, конечно, могут себе это позволить. С другой стороны, в государственных больницах тоже надо платить: лечение там бесплатное лишь в теории и скорее всего куда менее качественное.

– Хорошо, – говорю я. – Итак, Салима, что вы обнаружили, когда обследовали пациентку?

– Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение, глаза не открываются. Издает звуки. Зрачки одинаковые, реагируют на свет. Черепные нервы не затронуты. Рефлекс подошвы в норме, – тараторит она на непальском английском. – На КТ-снимке заметно…

– Нет-нет, – снова перебиваю я. – Как бы вы описали ее состояние одним предложением?

– Женщина пятидесяти лет с потерей сознания, болеет гипертонией. Регулярный стул. При осмотре зрачки были одинаковые и реагировали на свет, а также…

– Салима! Одним предложением, а не тремя!

Через какое-то время мы сошлись на одном предложении, резюмирующем данный случай. Грамотное представление пациентов – важнейшая составляющая лечебной практики. Нужно уметь анализировать каждый конкретный случай и лаконично излагать ситуацию. Краткое резюме после ознакомления с подробной историей болезни подталкивает врача к тому, чтобы задуматься над диагнозом. Я быстро заметил, что в моем присутствии многие местные врачи так сильно смущаются, что начинают испытывать серьезные проблемы с аналитическим мышлением. Подозреваю, все их обучение сводилось главным образом к зубрежке. Непальским ординаторам потребовалось немало времени, чтобы преодолеть робость передо мной.

– Хорошо, теперь можно и на снимок взглянуть.

Компьютерная томограмма показала, что вся левая часть мозга пациентки темно-серая, почти черная. Было очевидно, что женщина перенесла обширный инсульт с необратимыми последствиями – «инфаркт» головного мозга, вызванный тромбом в левой сонной артерии. Левое полушарие мозга, отвечающее за речь, бóльшую часть разума и личность, а также за способность двигать правой половиной тела, было мертвым без малейших шансов на восстановление. Повреждения такого рода необратимы. В подобных случаях некоторые хирурги предпочитают вскрыть череп пациента, чтобы тот не умер от растущего внутричерепного давления: участок мозга, погибший от инсульта, сильно отекает, а когда мозг значительно увеличивается в объеме, наступает смерть.

Когда пациент молод, а инсульт затронул правое полушарие мозга (это значит, что человек не утрачивает возможности взаимодействовать с окружающими, поскольку за речь обычно отвечает левое полушарие), в такой операции – ее называют декомпрессивной краниотомией – наверное, есть смысл: она спасет человеку жизнь. Но я считаю это решение довольно странным, если пациенту после операции предстоит влачить растительное существование. И тем не менее научные журналы настоятельно рекомендуют проводить декомпрессивную краниотомию в любом случае; утверждается, что пациенты счастливы, оттого что им сохранили жизнь. Неудивительно, что такие операции широко практикуются. Вероятно, вы зададитесь вопросом: а каким образом можно понять, что жертва инсульта счастлива, ведь больной утратил бóльшую часть разума и личности, у него умерла часть мозга, отвечающая за самоуважение и способность говорить? Вероятно, вам также будет интересно, разделяют ли родственники больного его мнение на этот счет.

Насколько я могу судить, пациенты с сильно поврежденным мозгом зачастую не представляют, в каком состоянии находятся, а те немногие, кто осознает, что к чему, впадают в глубочайшую депрессию. А настоящими жертвами инсульта в определенном смысле становятся родственники. Они вынуждены либо посвятить себя круглосуточному уходу за человеком, который уже совсем не тот, что раньше, либо страдать от угрызений совести, оттого что сдали его в лечебное учреждение.

В таких ситуациях многие браки распадаются. Однако хуже всего, пожалуй, приходится родителям, которые привязаны к своим детям (независимо от их возраста), пусть даже с поврежденным мозгом, и продолжают их беззаветно любить. Им приходится жить с этой трагедией до конца своих дней.

– Так что, умрет пациентка? – обращаюсь я с вопросом ко всем присутствующим.

– Мы ее прооперировали, – говорит Протюш.

Я вслух удивляюсь.

– Я полчаса впустую пытался объяснить родственникам, что лучше операцию не проводить, но они и слушать меня не хотели, – добавляет он.

После собрания я спускаюсь на первый этаж, разуваюсь перед входом в часть здания, где находятся операционная и отделение реанимации, прошу охранника в форме открыть запертую дверь и беру со стойки для обуви, стоящей в коридоре, пару розовых резиновых сабо, которые мне явно не по ноге: у непальцев ноги в основном маленькие. В тесной обуви я ковыляю в кабинет Дева – к счастью, это недалеко.

* * *

Тридцать лет назад мы с Девом прекрасно ладили друг с другом, когда вместе проходили практику, но не более того. Должен с прискорбием заметить, что в те годы я был слишком амбициозен и поглощен карьерой, чтобы проявлять интерес к коллегам. Хотя, полагаю, сто двадцать рабочих часов в неделю и трое маленьких детей дома оставляли мне мало свободного времени для задушевного общения с приятелями. Несмотря на это, Дев и его жена приняли меня в Катманду очень радушно, словно мы с ним были лучшими друзьями, хотя за все эти годы и виделись лишь несколько раз – мельком на конференциях.

Дев – харизматичный и добросовестный человек с твердым характером. Как и большинство непальцев, он невысокий и худой, хотя за последнее время чуть округлился (он списывает это на пиво, которое мы вместе пьем по вечерам). У него выступающий тяжелый подбородок и слегка сутулые плечи, так что внешне он напоминает помесь бульдога и птицы. Его некогда черные как смоль волнистые волосы успели поседеть. У него хронический кашель, причину которого он видит в загрязненном выхлопными газами воздухе в центре города: там находится государственная больница (местные называют ее «Бир»), где Дев проработал много лет. Говорит он очень быстро и с огромным воодушевлением, словно постоянно испытывает радостное возбуждение. Он охотно рассказывает о своих былых достижениях и о невероятных трудностях, которые пришлось преодолеть, чтобы познакомить Непал с нейрохирургией. А еще он любит поговорить о том, насколько сложно едва ли не в одиночку заниматься обширной нейрохирургической практикой.

По его словам, раньше – когда он был единственным нейрохирургом в стране – было гораздо проще. Когда он сообщал пациентам плохие новости, им ничего не оставалось, кроме как смириться. Но постепенно в Непале появились и другие нейрохирурги, большинство из которых в свое время работали с Девом. Пациенты Дева то и дело норовят проконсультироваться с ними, и складывается впечатление, что профессор и кое-кто из его бывших учеников недолюбливают друг друга. Вот и получается, что если с пациентом случается несчастье (а это в нейрохирургии отнюдь не редкость), то с его родственниками иногда возникают серьезные проблемы. Услышав об этом, я заметил, что в Англии все чаще и чаще заводятся судебные дела против хирургов и врачам регулярно приходится давать показания против своих же коллег, выступая в роли свидетелей-экспертов.

– Я все понимаю, но здесь родственники угрожают нам расправой, требуют денег, а как-то раз даже пригрозили сжечь больницу, – возразил Дев. – Конечно, судебных разбирательств из-за врачебных ошибок у нас тут мало: с врачами почти никогда никто не судится.

Врачи, особенно хирурги, любят соревноваться друг с другом; мы постоянно переживаем, что коллеги могут оказаться более квалифицированными. В то же время я могу припомнить как минимум нескольких известных по всему миру хирургов, которые умудрились решить эту проблему: чрезмерная самонадеянность, кажется, помогла им полностью подавить воспоминания о собственных врачебных неудачах. Естественно, уверенность в себе нам необходима: она позволяет справиться с тем фактом, что хирургия всегда сопряжена с определенным риском и что порой мы неизбежно сталкиваемся с неудачами. И потом, нам важно излучать уверенность перед напуганными до чертиков пациентами. Но в глубине души мы прекрасно понимаем: возможно, мы далеко не так хороши, как хотелось бы. Вот поэтому-то мы порой и воспринимаем коллег как угрозу и нередко поливаем их грязью, обвиняя в ошибках и промахах, которые боимся обнаружить у себя. Все становится еще хуже, когда мы окружаем себя младшими коллегами, чья будущая карьера во многом зависит от нас и которые говорят нам только то, что, как им кажется, мы хотим услышать. Наконец, как заметил французский хирург Рене Лериш, каждый из нас несет в себе кладбище, уставленное надгробиями всех загубленных нами пациентов. У каждого из нас есть позорные тайны, и мы заглушаем их самообманом и показной самоуверенностью.

Оказалось, Дев помнит многие подробности нашей совместной работы в Лондоне, о которых я давным-давно позабыл. Его решительность и бьющая ключом энергия поразительны – я быстро понял, как ему удалось построить такую удивительную, блистательную карьеру, а заодно прославиться на весь Непал. Однако и у него не все складывается гладко. Целеустремленные, амбициозные люди способны покорить невиданные высоты, но в процессе обзаводятся многочисленными врагами. Пациенты обращаются в амбулаторное отделение со всевозможными проблемами, подчас не имеющими отношения к нейрохирургии, веря, что Деву под силу вылечить что угодно. Несколько лет назад одну из его дочерей под дулом пистолета похитили прямо из дома, и пришлось заплатить крупный выкуп. С тех пор Дев повсюду ходит в сопровождении телохранителя.

* * *

Отделение интенсивной терапии представляет собой просторное помещение с хорошим естественным освещением (вдоль двух стен расположены широкие окна). В нем десять коек, которые редко пустуют. В больницу поступают люди с инсультами и травмами головы, и декомпрессивную краниотомию здесь проводят часто. Большинство пациентов с розовой повязкой на голове подключены к аппаратам искусственной вентиляции легких, рядом – привычная шеренга приборов для мониторинга и капельниц; больные постоянно окружены яркими вспышками и громкими звуковыми сигналами. Я уже и позабыл, насколько мрачной может быть атмосфера в реанимационной палате при нейрохирургическом отделении: в лондонской больнице, где и без меня хватало старших хирургов, я отвечал лишь за малую часть всех пациентов.

Многие из пациентов, которые сегодня занимают койки в отделении реанимации, не выживут, и мало кому удастся полностью восстановиться, тем более здесь, в Непале.

– Вы слишком часто делаете декомпрессивную краниотомию, – говорю я Деву. – Только в Америке я видел, чтобы так усердно лечили людей, у которых почти нет шансов вернуться к полноценной жизни. А ведь Непал – одна из беднейших стран на свете.

– Мне приходится конкурировать с другими нейрохирургами, которые учились в Индии и Китае, и уж они-то станут оперировать что угодно. Дело всегда в деньгах. Как и в Америке. Если я скажу родственникам, что ничего нельзя сделать, они пойдут к другому нейрохирургу, который скажет им обратное, а затем поднимут шумиху. Вот я и берусь за случаи, за которые в прошлом ни за что не взялся бы. Эх, поработать бы снова для Национальной службы здравоохранения Великобритании, – с ноткой сожаления отвечает он.

Мой украинский коллега Игорь сталкивался с похожими проблемами. Мне доводилось бывать в странах, где вооруженные родственники пациента порой поджидали хирурга на пороге операционной и угрожали убить его, если операция пройдет неудачно. Западным врачам непросто понять, с какими трудностями имеют дело их коллеги из стран с совершенно иной культурой и процветающим беззаконием. Многие в итоге проникаются чувством мнимого превосходства над другими и начинают смотреть на все происходящее свысока. Надеюсь, за свою долгую карьеру я все-таки научился наблюдать, но не судить. Я хочу приносить пользу, а не заниматься критикой. Кроме того, как выяснилось с годами, я склонен неправильно понимать увиденное или услышанное, – в результате я привык не доверять себе. Все наши знания – условность.

– Многие из них в любом случае умрут, верно ведь? – говорю я, когда мы подходим к очередному пациенту, лежащему в коме; на его голове повязка с надписью «Нет костного лоскута».

После декомпрессивной краниотомии пациента оставляют на несколько недель, а то и месяцев с дырой в черепе – своего рода гигантским родничком, который есть у каждого из нас при рождении. Надпись «Нет костного лоскута» нужна, чтобы медсестры и врачи знали, что часть мозга не защищена костями черепа. Этот конкретный пациент – как и многие другие пациенты нейрохирургических отделений в Непале – попал в аварию на мотороллере.

– Типичный случай, – сообщает Дев. – У нас слишком сильны семейные узы. Родственники не готовы смириться с тем, что вылечить больного невозможно. Если бы мои ребята не прооперировали его вчера вечером, то родственники сказали бы: «Ага, в неврологической больнице не хотят оперировать!» И что дальше? После этого они сразу забрали бы пациента из моей больницы, и кто-нибудь другой непременно согласился бы его прооперировать. Он остался бы овощем, но семья была бы довольна, что он выжил, а моя репутация рухнула бы…

Дев поворачивается ко мне:

– При последнем короле (до того как маоисты свергли монархию) я был министром здравоохранения. И вот тогда я спас гораздо больше жизней, обязав мотоциклистов надевать защитный шлем, чем смогу спасти, работая нейрохирургом. Народ у нас вопиюще необразованный, – не успокаивается он. – Никто даже не представляет, чем чревато повреждение мозга. Все безнадежно тешат себя иллюзиями. Родственники думают, будто если больной жив, то он еще сможет поправиться, хотя от мозга почти ничего не осталось. Они не готовы принять даже полную смерть мозга!

Об этом мне еще предстояло узнать подробнее.

Вот вам и польза коммерческой конкуренции в здравоохранении, да еще в такой нищей стране, как Непал. И на протяжении последних тридцати лет весь этот груз нес на своих плечах один-единственный человек – день за днем, без выходных.

Для бедных стран нейрохирургия – это роскошь. Заболевания, требующие вмешательства нейрохирурга, относительно редки по сравнению с болезнями, затрагивающими другие части тела. Чтобы провести операцию, нужно дорогостоящее оборудование, а при раке и серьезных травмах головы лечение зачастую либо совсем не помогает, либо приносит мало пользы. Мы оперируем в надежде, что пациент выздоровеет, и многие действительно идут на поправку. Бывают у нас и триумфальные победы, которые, однако, не были бы столь заметными, не будь места катастрофам. И правда, если бы операции всегда проходили успешно, то в них не было бы ничего особенного. Состояние некоторых пациентов после операции ухудшается, а некоторые – из тех, что без операции умерли бы, – выживают, но остаются абсолютно недееспособными. Временами, в минуты глубочайшего уныния, я начинаю сомневаться, уменьшаем ли мы в конечном счете людские страдания или только приумножаем их.

В странах вроде Непала и Украины, где государственный бюджет истощен, а система первичной медицинской помощи налажена из рук вон плохо, нет особого смысла в том, чтобы тратить на нейрохирургию огромные суммы.

У Дева в Непале и у Игоря на Украине, по сути, не было выбора, кроме как заняться частной практикой (пусть и неохотно). И все же оба чувствуют себя несколько испорченными ею, несмотря на то что стараются бесплатно оперировать беднейших пациентов. Проблема в том, что слишком часто этого делать не станешь, иначе больница вылетит в трубу.

В основе медицины всегда лежало противоречие между заботой о пациентах и стремлением заработать деньги. Разумеется, и то и другое можно с успехом сочетать, но шаткое равновесие между ними очень легко нарушить. Чтобы его поддерживать, необходимы высокие зарплаты и высокие профессиональные стандарты. В конце концов, верховенство закона базируется в том числе и на хороших зарплатах в судебной сфере – настолько хороших, что у судей не возникает соблазна брать взятки.

Многие клинические решения – браться ли за лечение, насколько тщательно обследовать пациента – весьма неоднозначны. Мы имеем дело с вероятностями, а не с определенностью. Да и пациенты не потребители, которые сами знают, что для них лучше, – вместо этого они вынуждены покорно соглашаться с рекомендациями врача. Перспектива получить прибыль для себя самого или для больницы способна повлиять на принятие клинических решений. И свойственно это не только недобросовестным врачам, движимым жаждой наживы, хотя и такие бывают. То, что на врачей все чаще подают в суд, тоже поощряет избыточное лечение и назначение лишних диагностических процедур (так называемая «защитная медицина»). Куда проще сделать все возможные анализы и процедуры на всякий случай, чем потом объяснять суду, что вероятность проблемы была ничтожной и предвидеть ее вряд ли удалось бы. Итак, сдельная оплата – чем больше процедур врач проводит, тем больше денег получает – вкупе с ростом числа судебных процессов против медиков является одной из причин того, почему стоимость медицинских услуг выходит из-под контроля.

С другой стороны, фиксированная зарплата порой приводит к тому, что врачи, работающие в государственной системе здравоохранения, грешат чрезмерным самодовольством и с презрением относятся к частной практике. Равновесие здесь и впрямь весьма шаткое, поэтому и Игорь, и Дев – чрезвычайно достойные и добросовестные люди – испытывают смешанные чувства к частным больницам.

– Я плачу больше всех налогов в этой стране, – смеется Дев, показывая на висящую в его кабинете фотографию, на которой министр финансов вручает ему соответствующую грамоту. Вместе с тем я сильно сомневаюсь, что Дев зарабатывает больше всех в Непале.