Текст книги "Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни"

Но за последние десятилетия изменились не только причины и способы ухода из жизни; изменилось также и время смерти, причем, возможно, в наибольшей степени. Последние четыре из приблизительно 8000 поколений людей стали свидетелями увеличения продолжительности жизни в той степени, какая не отмечалась ни для одного другого организма в истории[66]66
  Burger O, Baudisch A, Vaupel JW. Human mortality improvement in evolutionary context. Proc Natl Acad Sci USA. 2012; 109 (44): 18210-14.


[Закрыть]. Мало того что такого темпа изменений, которые в целом начались после 1900 года, не знали живые существа в естественной среде обитания; его ни разу не удалось достичь даже в лабораторных условиях. За последние примерно 125 лет мы настолько далеко ушли в эволюции от наших предков, занимавшихся охотой и собирательством, что для такого древнего человека 32 лет от роду вероятность умереть была равна аналогичной вероятности для 72-летнего жителя современной Японии. По правде говоря, продолжительность жизни наших предков теперь ближе к этому показателю для шимпанзе, чем для нас с вами. Постарайтесь сжиться с этим фактом, а я пока продолжу свой рассказ.

Продолжительность жизни оставалась относительно неизменной на протяжении всей истории человечества. В то время как мы, а точнее род Homo, существуем уже около двух миллионов лет, вид Homo sapiens появился в Африке лишь 200 000 лет назад[67]67
  Ruse M, ed. Evolution: The first Four Billion Years. The Belknap Press of Harvard University Press; 2009.


[Закрыть]. Прежде чем мы освоили искусства земледелия и разведения домашнего скота, прошло еще 190 000 лет, в течение которых мы жили как охотники и собиратели в составе небольших близкородственных групп и племен. Эти люди, несмотря на уже занявшуюся зарю цивилизации, мало что могли изменить в состоянии своего здоровья. Их жизнь была гораздо более захватывающей и менее предсказуемой, чем наша. Если они выживали в детстве, что удавалось немногим, у них были примерно одинаковые шансы умереть что безусыми подростками, что зрелыми людьми на шестом десятке. Помимо прочего, самым опасным, что могло случиться с человеком, были роды, и поэтому женщины умирали гораздо чаще мужчин[68]68
  Schwartz L. 17th-century childbirth: “exquisite torment and infinite grace.” Lancet. 2011; 377 (9776): 1486-87.


[Закрыть].

И тем не менее люди иногда доживали до старости[69]69
  Gurven M, Kaplan, H. Longevity among hunter-gatherers: a cross-cultural examination. Population and Development Review. 2007; 33 (2): 321-65.


[Закрыть]: средний возраст иудейских царей с пятого до второго тысячелетия до н. э. составлял пятьдесят с чем-то лет, а греческие поэты и философы V–II веков до н. э. обычно доживали до шестидесяти с чем-то. Однако это было скорее особенностью статистической выборки, чем результатом каких-либо осознанных действий с их стороны[70]70
  Griffin JP. Changing life expectancy throughout history. J R Soc Med. 2008; 101 (12): 577.


[Закрыть].

В районе 1800 года средняя продолжительность жизни во всем мире не превышала 30 лет[71]71
  Riley JC. Low Income, Social Growth, and Good Health. University of California Press; 2007.


[Закрыть]. Это мало чем отличалось от ситуации на момент зарождения сельского хозяйства 10 000 лет назад, когда она составляла 20–25 лет. До начала XIX века эта цифра значительно колебалась от года к году, так что ее график напоминал показания сейсмографа во время землетрясения. Смерть была действительно случайным событием, не только для отдельного человека, но и для всей популяции в целом. Не имело значения даже богатство, поскольку продолжительность жизни никак не зависела от личного дохода, а в богатых странах происходило то же самое, что и в бедных.

Приблизительно с этого момента средняя продолжительность жизни начинает неуклонно расти с беспрецедентной скоростью. Каждый год к значению этого показателя прибавлялось около трех месяцев[72]72
  Oeppen J, Vaupel JW. Demography. Broken limits to life expectancy. Science. 2002; 296 (5570): 1029-31.


[Закрыть]. Этот эффект наблюдался во всех странах, хотя в некоторых, таких как Япония и государства Скандинавии, он был выражен в большей степени. Примерно с 1840 года график продолжительности жизни представляет собой практически прямую линию, что само по себе поразительно. Увеличивалась не только средняя продолжительность жизни, рос и максимальный возраст, до которого доживали люди[73]73
  Wilmoth JR, Deegan LJ, Lundstrom H, Horiuchi S. Increase of maximum life span in Sweden, 1861-1999. Science. 2000; 289 (5488): 2366-68.


[Закрыть]. Из-за такого темпа изменений возрастной состав человечества, традиционно представляемый в виде пирамиды, где в основании – множество молодых людей, а на вершине – кучка стариков, в ближайшие десятилетия примет форму прямоугольника.

Так как же мы смогли добиться подобных результатов? Что ж, самое сильное влияние на рост продолжительности жизни оказало резкое снижение детской смертности. Новые, более гигиеничные практики родов, распространение личной и общественной санитарии, улучшение качества питания, повышение уровня образования матерей и улучшение их здоровья – вот те инициативы в области общественного здоровья, которые помогли снизить детскую смертность. В сочетании с использованием антибиотиков и вакцин все это помогло развитым странам почти полностью избавиться от инфекционных заболеваний, которые до того представляли постоянную угрозу для детей. Вторым важным фактором стало снижение заболеваемости и смертности среди людей среднего возраста, включая серьезное сокращение случаев гибели в результате сердечно-сосудистых заболеваний и насильственных действий. Результаты всего этого оказались настолько впечатляющими, что, если бы мы сейчас полностью исключили все случаи смерти людей, не достигших 50 лет (на долю которых приходится около 12 % всех смертей в США), средняя продолжительность жизни увеличилась бы всего на три с половиной года[74]74
  Olshansky SJ, Carnes BA, Cassel C. In search of Methuselah: estimating the upper limits to human longevity. Science. 1990; 250 (4981): 634-40.


[Закрыть].

Лишь с начала 1970-х мы начали добиваться значительных успехов в снижении риска смерти и болезней для пожилых людей, что после 1969 года привело к трехкратному ускорению роста максимальной продолжительности жизни по сравнению с предыдущими десятилетиями. В последнее время предметом споров между биологами, демографами и биодемографами является то, насколько длительным будет этот экспоненциальный рост продолжительности жизни и, что важнее, существует ли человеческий аналог предела Хейфлика[75]75
  Wilmoth et al., Increase.


[Закрыть].

Некоторые ученые считают, что неуклонный рост продолжительности жизни человека сам по себе является доказательством отсутствия такого верхнего предела. Однако лагерь сторонников его наличия гораздо многочисленней, причем к нему относится и сам Леонард Хейфлик, который не так давно писал: “Поскольку процесс старения является универсальным свойством всех молекул (и большинства атомов), вмешательство в него граничит с покушением на фундаментальные законы физики”[76]76
  Hayflick L. “Anti-aging” is an oxymoron. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004; 59 (6): B573-78.


[Закрыть]. Исследователи начинают склоняться к тому, что процесс увеличения продолжительности жизни вот-вот выйдет на плато. Подсчитано, что даже при полном исключении всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей и диабета средняя продолжительность жизни все равно не превысит 90 лет[77]77
  Olshansky et al., In search of Methuselah.


[Закрыть]. Исходя из этого, многие ученые полагают, что полностью избавленные от болезней люди будут жить в среднем по 85 лет[78]78
  Hutchison ED. Dimensions of Human Behavior: The Changing Life Course. 4th ed. Sage Publications; 2010.


[Закрыть], а полученная с помощью математического моделирования оценка максимально достижимой продолжительности жизни человека составляет 126 лет[79]79
  Weon BM, Je JH. Theoretical estimation of maximum human lifespan. Biogerontology. 2009; 10 (1): 65-71.


[Закрыть].

Жанна Кальман преодолела общепризнанный в прошлом предел продолжительности жизни в 120 лет и приблизилась к новому гипотетическому максимуму, который был предложен уже после ее смерти. Тем не менее на свете есть много людей, которые надеются побить и ее рекорд. Столетние старики – это самая быстрорастущая возрастная категория в мире. По оценке ООН, в 2010 году она насчитывала 300 000 человек, а к середине XXI века это число увеличится в десять раз[80]80
  Ageing in the Twenty-first Century: A Celebration and a Challenge. United Nations Population Fund (UNFPA), New York and HelpAge International, London; 2012.


[Закрыть]. Любопытно, что происходящий на наших глазах переворот в представлениях о долгожительстве основан исключительно на прогрессе в управлении внешними факторами вроде улучшения среды обитания и успехов в лечении заболеваний. Это похоже на лабораторный эксперимент, в котором мы очищаем питательный раствор, где растет клетка, не внося изменений в саму клетку. Увеличение продолжительности человеческой жизни в два раза (с 40 до 80 лет) за полтора столетия означает, что изменения в геноме играют весьма небольшую роль в продемонстрированной нами на протяжении наших жизней изменчивости[81]81
  Burger et al., Human mortality improvement.


[Закрыть].

Широкая распространенность случаев достижения пожилого возраста является для нашего вида относительно новым опытом и имеет некоторые интересные эволюционные последствия. На протяжении огромных периодов нашей истории женщины никогда не доживали до возраста постменопаузы. С точки зрения эволюции это можно рассматривать как серьезное нарушение отбора по принципу приспособленности к размножению: что хорошего, спросит биолог-эволюционист, в организме, который не способен размножаться и соответственно не может внести вклад в сохранение вида? Долгое время ученые считали период постменопаузы уникальной особенностью человека. Теперь мы знаем, что это не так[82]82
  Cohen AA. Female post-reproductive lifespan: a general mammalian trait. Biol Rev Camb Philos Soc. 2004; 79 (4): 733-50.


[Закрыть]. Подобно женщинам, у которых график фертильности представляет собой колоколообразную кривую, охватывающую годы наличия менструальных циклов, косатки, нематоды C. elegans и балийские скворцы также имеют пострепродуктивную фазу жизни[83]83
  Jones OR, Scheuerlein A, Salguero-Gomez R, Camarda CG, Schaible R, Casper BB, et al. Diversity of ageing across the tree of life. Nature. 2014; 505 (7482): 169-73.


[Закрыть].

Тем не менее тот факт, что у современных женщин значительная часть их жизни приходится на период, следующий за менопаузой, обусловлен не только резким увеличением продолжительности жизни человека вообще, но и значительным снижением уровня смертности собственно женщин во время родов. Более того, женщины часто живут дольше, чем их партнеры, сохраняющие свои репродуктивные возможности, причем разрыв в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин увеличивается параллельно с их старением. В группе супердолгожителей, включающей людей старше 110 лет, на 35 женщин приходится всего один мужчина[84]84
  Validated Living Supercentenarians Super Centenarian Research Foundation: Gerontology Research Group; 2014. www.supercentenarian-research-foundation.org/TableE.aspx.


[Закрыть].

Биологи-эволюционисты показали, что те самые женщины в период постменопаузы, которые считались эволюционной аберрацией, являются ключом к долголетию человека и что нашими долгими жизнями мы обязаны своим бабушкам. Освободив молодых матерей от необходимости добывать ресурсы для новорожденных, бабушки в сообществах охотников и собирателей (и даже в более поздних) позволяли своим дочерям заниматься деторождением, помогая при этом растить и воспитывать внуков. Действительно, математические модели показали, что “гипотеза бабушки”, сформулированная в 1966 году[85]85
  Hamilton WD. The moulding of senescence by natural selection. J Theor Biol. 1966; 12 (1): 12-45.


[Закрыть], – это одна из основных причин, по которым продолжительность человеческой жизни дошла от цифр, похожих на показатели других крупных приматов, до современных значений[86]86
  Kim PS, Coxworth JE, Hawkes K. Increased longevity evolves from grandmothering. Proc Biol Sci. 2012; 279 (1749): 4880-84.


[Закрыть]. Дальнейшие исследования также объяснили высокую продолжительность жизни косаток (сравнимую с человеческой) тем, что потомство этих морских млекопитающих воспитывается женскими предками через поколение[87]87
  Johnstone RA, Cant MA. The evolution of menopause in cetaceans and humans: the role of demography. Proc Biol Sci. 2010; 277 (1701): 3765-71.


[Закрыть].

Успехи в отсрочке смерти продлили старость как отдельную фазу жизни, что оказало глубокое воздействие и на противоположную часть возрастного спектра – на детство. Разумеется, демографы отмечают снижение числа детей, чьи родители умирают преждевременной смертью[88]88
  Outhwaite RB. Population change, family structure and the good of counting. The Historical Journal. 1979; 22 (1): 229-37.


[Закрыть]. Сиротские приюты не просто были широко распространены в Англии времен Диккенса – они являлись исторической необходимостью из-за высокого уровня смертности на всех этапах жизни. Необычно долгое детство особей человека всегда вызывало интерес у биологов, особенно потому, что период, когда потомство остается полностью зависимым от старших, у нас длится дольше, чем у любого другого похожего вида. Людям требуется 14 или больше лет после отлучения от груди до наступления половой зрелости, тогда как у их наиболее близких в эволюционном отношении родственников, шимпанзе, на это уходит всего восемь лет.

Первые теории, сформулированные по этому поводу учеными, гласили, что из-за большого объема нашего мозга и сложности выполняемых людьми задач вроде охоты человеку требовалось больше времени на развитие навыков, необходимых для самостоятельного существования. Тем не менее, когда антропологи проанализировали поведение охотников и собирателей в соответствующих сообществах по всему миру, они получили удивительные результаты. Наблюдения за отдаленными племенами – аборигенами расположенных недалеко от Австралии островов Торресова пролива[89]89
  Bird DW, Bird BB. Children on the reef. Human Nature. 2002; 13 (2): 269-97.


[Закрыть] и народностью хадза в Танзании[90]90
  Jones BJ, Marlowe FW. Selection for delayed maturity. Human Nature. 2002; 13 (2): 199-238.


[Закрыть] – показали, что дети мало отличались от взрослых по своей способности добывать еду. Существующие различия объяснялись скорее меньшим размером тела и меньшей физической силой детей, нежели наличием навыков, необходимых для выживания. Более того, неясной была даже сама роль практической тренировки, так как дети хадза с меньшим опытом справлялись с задачами так же хорошо, как и более тренированные, что указывает на отсутствие взаимосвязи между продолжительностью детства и высокими навыками выживания.

Поэтому в последнее время ученые предпочитают гипотезу, в соответствии с которой длительность периода зависимости ребенка от взрослого определяется продолжительностью жизни. Межвидовые исследования показали, что более долгая жизнь сопряжена с увеличением возраста человека в момент зачатия ребенка. Это означает, что чем старше была мать при зачатии своего первого ребенка, тем дольше, при сравнении разных видов, будет жить ее потомство. Социологи связывают это явление с теорией унаследованного капитала, которая гласит, что навыки и активы, накопленные родителями, способствуют повышению качества жизни их детей. Другая причина того, что период детства и зависимости от взрослых длится у людей гораздо дольше, чем у других видов, является куда менее альтруистичной. Отстранение детей от взрослой жизни и задач уменьшает конкуренцию для пожилых, которые таким образом получают возможность проявить свою эволюционную приспособленность. Возможно, бабушки нянчат внуков, отдаляя тем самым их взросление, в большей мере ради собственной выгоды, нежели ради блага потомства.

Пока ученые обсуждают достоинства и недостатки радикального продления жизни, совсем не каждому доступен и тот рост продолжительности жизни, который мы теперь считаем само собой разумеющимся правом любого члена развитого общества. Даже в США по-прежнему существует огромный разброс в ожидаемой продолжительности жизни, связанный с чрезвычайно неравномерным проникновением достижений современной науки и здравоохранения. По сравнению с другими странами, входящими в Организацию экономического сотрудничества и развития, средняя продолжительность жизни американцев достаточно низка, и этот разрыв только увеличивается. Американские женщины в среднем живут меньше, чем жительницы Чили или Словении, при этом в обеих этих странах в расчете на душу населения ниже и расходы на здравоохранение, и ВВП[91]91
  Institute for Health Metrics and Evaluation. The State of US Health: Innovations, Insights, and Recommendations from the Global Burden of Disease Study. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington; 2013.


[Закрыть]. Интересно, что такая относительно небольшая продолжительность жизни в США не связана с нехваткой ресурсов: хотя мужчины и женщины умирают там раньше, чем их канадские соседи, в одном только Питтсбурге, шестьдесят первом по численности населения городе Америки, имеется больше томографов, чем во всей Канаде[92]92
  Whelan D. Cranking up the volume. Forbes. February 8, 2008. www.forbes.com/forbes/2008/0225/032.html.


[Закрыть].

В некоторых округах США ожидаемая продолжительность жизни выше, чем в Японии и Швейцарии, в то время как другие районы Америки по этому показателю сравнимы с такими развивающимися странами, как Алжир и Бангладеш. Более того, Фэрфакс (штат Виргиния) и Мак-Дауэлл (штат Западная Виргиния) – округа с соответственно самой высокой (82 года) и самой низкой (64 года) ожидаемой продолжительностью жизни американских мужчин – разделяет всего лишь около 500 километров. Подобный разрыв можно объяснить социально-экономическими различиями: средний доход населения в округе Фэрфакс составляет 109 383 доллара[93]93
  United States Census Bureau. Fairfax County, Virginia. quickfacts.census.gov/qfd/states/51/51059.html. 2013.


[Закрыть], а в округе Мак-Дауэлл – 22 972[94]94
  United States Census Bureau. McDowell County, West Virginia. quickfacts.census.gov/qfd/states/54/54047.html. 2013.


[Закрыть]. Расовые различия также являются существенным фактором сохранения неравенства в этом вопросе: в 2010 году афроамериканцы жили на 3,8 года меньше, чем белые американцы, и, хотя разница снизилась с показателя в 7,6 лет, отмеченного в 1970 году, она остается недопустимо высокой[95]95
  Kochanek KD, Arias E, Anderson RN. How Did Cause of Death Contribute to Racial Differences in Life Expectancy in the United States in 2010? NCHS data brief, no. 125. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2013.


[Закрыть]. Важно, что уровень дохода и расовая принадлежность неразрывно связаны между собой, хотя можно спорить, какой из этих факторов более значим. При этом необходимо отметить, что население округа Мак-Дауэлл куда более белое (89 %), чем в Фэрфаксе, где доля белого населения составляет 53 %.

Наиболее поразительным фактом, связанным с этими социально-экономическими контрастами, оказывающими влияние на качество здравоохранения, является то, что все они – порождение современности. Исследование, в рамках которого изучалась продолжительность жизни в разных странах в период с 1800 года, показало, что в XIX веке она мало зависела от того, сколько золотых слитков вами накоплено[96]96
  Riley, Low Income.


[Закрыть]. Напротив, этот разрыв начал возникать лишь в XX столетии, на протяжении которого он становился все более значительным не только между богатыми и бедными странами, но также и в рамках одних и тех же стран, подобно описанным выше контрастам в США.

Таким образом, важной особенностью современной смерти является ее несправедливость. В Броктоне, бедном городке всего в получасе езды от Бостона, многие жители все еще умирают по старинке. Они попадают в больницу без какой-либо истории болезни и результатов прежних анализов, не принимая до того никаких лекарств, – а покидают ее накрытые по брови белой простыней. Современная смерть как жизненный опыт определяется не только достижениями в сфере медицины, но и социально-экономическим прогрессом.

Знания о смерти, которые мы получили, глядя в микроскоп, видимо, так же важны, как те, что были собраны при анализе статистики смертности. На мой взгляд, уроки, которые мы можем извлечь из понимания клеточных механизмов, выходят далеко за рамки создания новых методов таргетной терапии или чудесных омолаживающих лекарств. Особенностью клеточной смерти является ее в высшей степени коллективный характер. Клетка никогда не умирает в одиночестве, но всегда в присутствии своих товарищей. Кроме того, клетка редко умирает по собственному желанию. Более мудрая сила, которая оценивает состояние всего организма, решает, когда продолжение жизни той или иной клетки скорее причинит вред ей самой, а значит, и ее окружению. К тому же клетки лучше нас, людей, понимают, в чем опасность зажиться на этом свете. Хотя мы с вами мечтаем достичь бессмертия, для клетки это худшая возможная судьба.

Пока в мире кипит борьба со смертью и за продление жизни, последствия успехов в этой области до сих пор до конца не ясны. Аспектом современной смерти, о котором у нас имеются наиболее четкие представления, является не то, почему или когда умирают люди, но то, где они умирают. Подавляющее большинство из нас расстаются с жизнью в тех местах, где в палитре господствуют приглушенные тона, основным ароматом кажется запах хлорки, звуковой фон составляют звонки вызова медсестер, а гардероб – больничные сорочки с завязками на спине. Никогда на всем протяжении истории смерть не застигала нас так далеко от дома, как в последние несколько десятилетий.

Где теперь обитает смерть

Марта рассказала пастору, что прожила прекрасную жизнь. Это была долгая жизнь, в течение которой она знала и бедность, и достаток. У нее было пятеро детей, у которых сейчас свои семьи. Как и многие другие женщины, она пережила своего мужа, но никогда не переставала жить. Ее история болезни была длинной и полной мучений: она пережила рак толстой кишки и инсульт. У нее были почти все хронические заболевания, какие только можно представить: хроническая почечная недостаточность, поражение периферических артерий, диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца и тяжелая сердечная недостаточность. Но она не позволила ничему из этого списка снизить темп ее жизни. По крайней мере до сих пор.

Сыпь, которую она заметила несколько месяцев назад, выглядела безобидной. Она началась вокруг шеи и под нижним бельем. Марта обратилась к своему терапевту, который решил, что у нее обычная экзема, и назначил крем со стероидами. После нескольких месяцев использования крема улучшения не наблюдалось: сыпь только усилилась и распространилась на область груди и живота. Зуд, не дававший женщине спать по ночам, не отступал под действием стероидов, которые, как правило, отлично помогают от различного рода высыпаний. В отчаянии, она обратилась к дерматологу, который предположил, что сыпь была реакцией на снижающие холестерин статины[97]97
  Препараты, снижающие холестерин, применяемые с целью профилактики инсульта и инфаркта. – Прим. науч. ред.


[Закрыть], и посоветовал ей немедленно прекратить принимать эти препараты. Но сыпь продолжила распространяться, перейдя уже и на лицо. Марта вновь посетила дерматолога, которого встревожили новые симптомы. Он взял биопсию кожи и, опасаясь, что это инфекция, прописал пациентке недельный курс антибиотиков. Как ни в чем не бывало сыпь распространилась по всему телу, включая руки и бедра.

Когда сын зашел к ней домой через неделю после начала приема антибиотиков, он нашел ее лежащей на полу. Она сказала, что сидела в кресле, но упала с него и была настолько слаба, что не смогла подняться. Сын вызвал бригаду скорой помощи, которая отвезла Марту к ее терапевту. Верно оценив ситуацию, он сделал ей электрокардиограмму, показавшую обширный инфаркт миокарда.

В приемном покое диагноз был подтвержден. Ее направили в отделение кардиологии. Пока мы обсуждали, что лучше предпринять в связи с ее инфарктом – назначить лекарства или сразу направить на катетеризацию сердца, дерматологи выяснили причину этой ужасной сыпи. Их диагноз, мягко говоря, потряс всю нашу команду: у Марты была редкая форма рака крови.

Лечение было начато немедленно, однако в больнице Марту поджидали все новые трудности. Однажды ночью, после того как я уехал домой, дежурного интерна вызвали проверить ее состояние. Марта была самой разговорчивой пациенткой на этаже, но внезапно будто онемела. Интерн назначил томографию мозга, которая показала, что пациентка перенесла обширный инсульт. Когда утром я узнал о происшедшем, принимая работу у ночной смены, я почувствовал, что земля уходит у меня из-под ног. Марту направили в нейрохирургическое отделение интенсивной терапии, однако через несколько дней она вернулась обратно в отделение кардиологии с частично восстановившимися функциями, но уже лишившись своей жизненной энергии.

Общение с ее семьей всегда было в радость. В первый раз пятеро детей со своими супругами, все в ярко-желтых медицинских халатах, пришли в больницу познакомиться с врачами и обсудить план действий. Главный для нас вопрос заключался в том, насколько интенсивным должно быть ее лечение. Стоит ли нам делать все, что в человеческих силах, включая катетеризацию сердца, или же лучше сосредоточиться на смягчении симптомов? Во время каждой нашей встречи Марта спрашивала: “Доктор, когда меня отпустят домой?”

Конечно, я не оракул. У меня имелись свои догадки о том, какая из артерий ее сердца была заблокирована, что способствовало накоплению жидкости в ее легких и что делало ее настолько слабой, что она даже не могла подняться. Я был готов к откровенному обсуждению всех ее недугов, но мне не хватало смелости сказать ей, что в тот момент, когда она попала в машину скорой помощи, она отправилась в поездку в один конец без особых шансов вернуться обратно.

На протяжении почти всей истории человечества писатели, поэты и философы находили параллели между жизнью и смертью, между рождением и умиранием. Сопоставление жизни и смерти не просто источник поэтических образов – оно имеет под собой вполне реальную основу. Если люди прошлого рожали своих детей в пещерах, там же они и умирали. С тех пор как мы начали строить дома, нам кажется естественным, что они предназначены не только для того, чтобы изо дня в день обеспечивать нам крышу над головой; они также служат местом, где мы можем начать и закончить жизнь. До начала XX века все роды были домашними. В Древней Греции семья, где родился мальчик, вешала на входную дверь оливковый венок; о рождении девочки сообщал клок шерсти.

Подобно рождению, смерть на протяжении многих столетий тоже происходила именно в людских домах. Это было так, если только она не была внезапной или насильственной. Последний вздох в собственной постели, столь распространенный в литературе мотив, был в древние времена типичным уходом из жизни. В книге “Западные воззрения на смерть” (Western Attitudes toward Death) Филипп Арьес писал, что сцена на смертном одре “организовывалась самим умирающим, который руководил ею и знал надлежащую последовательность действий”, а также, что это была “публичная церемония… на которой должны были присутствовать родители, друзья и соседи”[98]98
  Ariès P. Western Attitudes toward Death: From the Middle Ages to the Present. Johns Hopkins University Press; 1975.


[Закрыть]. Несмотря на то что подобные пышные изображения смерти по-прежнему широко распространены в современной литературе и поп-культуре, в большинстве случаев это не более чем вымысел. Умереть в собственной постели – это редкая привилегия, исключение из правил современной смерти.

Даже в первой четверти XX столетия люди чаще всего умирали у себя дома. В 1912 году в Бостоне, где больниц было и остается намного больше, чем почти в любой другой части США, около двух третей жителей умирали в родных стенах[99]99
  Boston Mortality Statistics. Boston Med Surg J. 1912; CLXVI (2): 66.


[Закрыть]. Подобная закономерность прослеживается и в других странах: в том же 1912 году около 56 % австралийцев скончались дома[100]100
  Hunt RW, Bond MJ, Groth RK, King PM. Place of death in South Australia. Patterns from 1910 to 1987. Med J Aust. 1991; 155 (8): 549-53.


[Закрыть]. Однако по мере того, как медицинские технологии совершенствовались, а пациенты становились старше и тяжелее, этот процесс перемещался в больницы. К 1950-м большинство людей уже умирали в больничных палатах, и вероятность того, что это произойдет именно там, увеличивалась с возрастом больного[101]101
  Katz BP, Zdeb MS, Therriault GD. Where people die. Public Health Rep. 1979; 94 (6): 522-27.


[Закрыть]. К середине 1970-х ситуация изменилась окончательно: теперь в больницах умирали два пациента из трех[102]102
  Brock DB, Foley DJ. Demography and epidemiology of dying in the U. S. with emphasis on deaths of older persons. Hosp J. 1998; 13 (1-2): 49-60.


[Закрыть]. Одно исследование, в рамках которого анализировалось место смерти больных раком в округе Кайахога (штат Огайо) в период с 1957 до 1974 года, показало, что доля пациентов, умиравших дома, за это время снизилась еще больше – с 30 % в 1957–1959 годах до 15 % в 1972–1974 годах[103]103
  Flynn A, Stewart DE. Where do cancer patients die? A review of cancer deaths in Cuyahoga County, Ohio, 1957-1974. J Community Health. 1979; 5 (2): 126-30.


[Закрыть].

В наши дни люди не просто чаще умирают в больницах – они проводят там куда больше времени до момента смерти[104]104
  Cartwright A. Changes in life and care in the year before death 1969-1987. J Public Health Med. 1991; 13 (2): 81-87.


[Закрыть]. В 1969 году около 1 % американцев госпитализировались на последнем году жизни; к 1987 году эта цифра достигла 50 %. В настоящее время максимум один из пяти пациентов может уйти из жизни в своей постели, в то время как не так давно это было возможно для всех пяти. Подобная тенденция прослеживается и в том, как проходят роды: еще в 1930 году около 80 % женщин рожали дома, к 1990-му же их число сократилось до 1 %[105]105
  Zander L, Chamberlain G. ABC of labour care: place of birth. BMJ. 1999; 318 (7185): 721-23.


[Закрыть].

Такая, так сказать, госпитализация смерти стала объектом ожесточенной критики. В своей книге “Медицинская Немезида: экспроприация здоровья” (Medical Nemesis: The Expropriation of Health) богослов и философ Иван Иллич писал: “Общество, действующее посредством системы здравоохранения, решает, когда и после каких мучений и унижений он (человек) должен умереть”[106]106
  Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Pantheon Books; 1976.


[Закрыть]. В письме, опубликованном в одном из номеров The British Medical Journal за 1972 год, некий врач приводит фразу родственника умирающего пациента: “Мы хотим, чтобы он умер в покое, а не в больнице”[107]107
  Distress of dying. BMJ. 1972; 3 (5820): 231.


[Закрыть].

Хотя первыми выхватывать умирающих из их домов принялись больницы, в последнее время быстрее всего растет доля пациентов, умирающих в домах престарелых. По результатам вышеупомянутого исследования в округе Кайахога, число смертей в подобных учреждениях увеличилось почти втрое, с 7 % до 20 %, в то время как статистика смертности в больницах осталась неизменной. По оценкам ученых, к 2020 году 40 % американцев будут умирать в одиночестве в домах престарелых[108]108
  Brock and Foley, Demography.


[Закрыть]. Отношение к этим учреждениям и их непосредственным предшественникам в виде гериатрических отделений больниц также нельзя назвать благосклонным. В 1960 году один врач описывал их как “внушающие страх при взгляде со стороны” и продолжал: “Длинные палаты с их ровными рядами близко поставленных коек странным образом напоминают о тихих холмиках соседнего кладбища”[109]109
  Where do people die? J Coll Gen Pract. 1960; 3 (4): 393-94.


[Закрыть].

Госпитализация смерти – это не исключительно американское явление; оно также характерно для большинства других стран с развитой экономикой. В этом отношении США являют собой даже не самый худший пример, чего не скажешь о других показателях чрезмерной медикализации. Всемирная организация здравоохранения и ООН признали сокращение числа людей, умирающих дома, важной проблемой. Исследование, в котором сравнивались места смерти жителей 45 стран, показало, что на первом месте находится Япония, где 78 % пациентов расставались с жизнью в больницах, в то время как Китай оказался на предпоследнем месте: там таких людей было всего 19 %, а остальные умирали дома[110]110
  Broad JB, Gott M, Kim H, Boyd M, Chen H, Connolly MJ. Where do people die? An international comparison of the percentage of deaths occurring in hospital and residential aged care settings in 45 populations, using published and available statistics. Int J Public Health. 2013; 58 (2): 257-67.


[Закрыть]. Норвегия показала самую высокую долю смертей в домах престарелых (44 %). Как и в США, с увеличением возраста пациента он со все большей вероятностью умирал в доме престарелых. В целом выяснилось, что ровно две трети людей во всем мире умирают в различных учреждениях, причем для людей старше 65 лет эта доля достигает четырех пациентов из пяти.

В США тоже каждый пятый житель умирает дома, однако в сравнении, например, с британскими данными мы видим некоторые интересные различия. Чем старше пациенты в Лондоне (что соответствует тенденции во всей Англии), тем с большей вероятностью они умирают в больнице, в отличие от ситуации в Нью-Йорке, где пожилые пациенты умирают в основном в домах престарелых, особенно те, что старше 80 лет[111]111
  Decker SL, Higginson IJ. A tale of two cities: factors affecting place of cancer death in London and New York. Eur J Public Health. 2007; 17 (3): 285-90.


[Закрыть]. Согласно существующим прогнозам, к 2030 году лишь один из десяти британцев будет умирать у себя дома[112]112
  Gomes B, Higginson IJ. Where people die (1974-2030): past trends, future projections and implications for care. Palliat Med. 2008; 22 (1): 33-41.


[Закрыть].

От чего именно зависит, умрет ли кто-то дома, в доме престарелых или в больнице? Ответ состоит в том, что это результат сложного взаимодействия многих факторов, в число которых входят особенности самого пациента, его непосредственного окружения, экономических условий его жизни и системы здравоохранения на той территории, где он проживает, а также болезни, которая стремительно подталкивает его к смерти. Хотя сами пациенты предпочитают умирать дома, вопрос в том, достаточно ли их желания, чтобы сдвинуть хотя бы одну из тектонических плит, сталкивающихся друг с другом по мере приближения человека к своей кончине.

Несмотря на то что горячие дебаты об институционализации смерти не стихают, пациенты и их желания оказались исключены из этого обсуждения, что вообще типично для всей медицины в целом. Опросы пациентов, проводимые как в США, так и в других странах, убедительно демонстрируют, что в подавляющем большинстве случаев пациенты хотят, чтобы местом их смерти был именно дом[113]113
  Higginson IJ, Sen-Gupta GJ. Place of care in advanced cancer: a qualitative systematic literature review of patient preferences. J Palliat Med. 2000; 3 (3): 287-300.


[Закрыть]. Метаанализ, который объединил результаты восемнадцати разных работ, показал, что все опросы, за исключением одного, подтверждают желание большей части пациентов умереть в своей постели. Эти данные единодушны независимо от того, проводился ли опрос среди широкой публики или среди больных раком на последней стадии. Единственное исследование, по результатам которого родной дом не стал самым желанным местом ухода из жизни, проводилось в Британии, где больше пациентов, судя по всему, предпочитают умереть в действующем при больнице хосписе.

Многие отмечают один интересный феномен: с возрастом, по мере приближения к смерти, желание человека умереть дома, по всей видимости, слабеет. Несмотря на то что большинство все же предпочитают родные стены, растущая нужда в уходе заставляет пациентов задуматься, где бы они хотели встретить свой конец. Но по мере того как у некоторых из них ослабевает энтузиазм относительно домашнего ухода, они скорее выбирают пребывание в хосписе, а не в больнице. В исследованиях, где пациентам предлагалось спрогнозировать, захотят ли они в будущем умереть в больнице, не более трети опрошенных считали, что дело будет обстоять именно так.