Текст книги "Перинатальная психология"

Как уже отмечалось, сегодня можно констатировать повышение интереса к перинатальной психологии. С каждым годом печатается все больше как популярных, так и научных изданий, посвященных различным вопросам перинатальной психологии. На психологических факультетах университетов разрабатываются программы спецкурсов по перинатальной психологии. Различные курсы тематического усовершенствования специалистов, циклы обучения перинатальной психологии пользуются большим спросом у психологов и в меньшей степени у врачей.

Беременным женщинам предоставляется широкий выбор курсов дородовой подготовки, большинство из которых включает занятия с психологами. Средства массовой информации все чаще публикуют материалы, на телевидении проводят ток-шоу, посвященные вопросам перинатальной психологии. Можно перечислить еще целый ряд фактов, свидетельствующих о росте ее популярности. С одной стороны, это, конечно, радует. Однако следует отметить, что качество и печатной продукции, и обучения, и оказания психологических перинатальных услуг очень часто оставляет желать лучшего. Это связано с тем, что до сих пор не сформированы целостные представления о многих сложнейших механизмах различных психологических аспектов репродуктивной функции человека. Этому препятствуют дефинитивные барьеры и отсутствие общего биопсихосоциального подхода. В связи с этим представляется актуальным уточнение определений, выделение отдельных направлений перинатальной психологии.

Федор-Фрайберг видит в перинатальной психологии, стремящейся к интеграции различных дисциплин, относительно новое междисциплинарное научное поле совместных медицинских и психологических исследований основополагающих вопросов жизни. Он считает, что перинатальная психология «может служить «психосоматической» моделью, демонстрирующей неразрывность психологического и физического процессов в континууме человеческой жизни с самого ее начала» (Федор-Фрайберг П., 2005, с. 13).

Динамику взглядов на перинатальную психологию отечественных исследователей можно проследить по попыткам дефиниций, предпринимаемым в разные годы.

Г. И. Брехман определял перинатальную психологию как новую область знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития человека на ранних этапах: антенатальной, интранатальной и неонатальной фазе и их влияние на всю последующую жизнь личности (Брехман Г. И., 1997, с. 8). Она призвана выявлять и научно обосновывать тонкие процессы восприятия пренейтом информации от матери и окружающего мира, закрепления этой информации в памяти, становления у него психических функций.

Е. М. Фатеева и Ж. В. Цареградская видят в перинатальной психологии «область психологии ребенка антенатального и перинатального периода, грудного и раннего возраста, а также психологии беременной, роженицы и кормящей матери». Предметом изучения перинатальной психологии они считают «закономерности и оптимальные условия для формирования и развития ребенка» (Фатеева Е. М., Цареградская Ж. В., 2000, с. 167). Позднее Ж. В. Цареградская писала, что перинатальная психология изучает переживания плода перед родами, во время них, в первые часы и дни жизни ребенка (Цареградская Ж. В., 2003).

Н. А. Жаркин полагает, что «перинатальная психология является новым научным направлением в медицине и преследует цель изучения психической жизни плода, ее влияния на формирование личности человека» (Жаркин Н. А., 2001, с. 4).

Г. Г. Филиппова также считает перинатальную психологию самостоятельным направлением, занимающимся «проблемами беременности, родов, послеродового периода в психолого-педагогическом и физиологическом аспектах» (Филиппова Г. Г., 2002, с. 22). Позднее, в 2003 г., Г. Г. Филиппова, делая акцент на отношения ребенка с родителями, отмечает, что перинатальная психология занимается «изучением развития ребенка и его взаимосвязей с родителями (в первую очередь с матерью) в период подготовки родителей к зачатию до завершения основных возрастных стадий сепарации ребенка от матери (Филиппова Г. Г., 2003, с. 13). В другой работе она дает следующее определение: перинатальная психология – это «область психологии, которая занимается проблемами зачатия, вынашивания, рождения ребенка и ранним периодом его развития» (Филиппова Г. Г. и др., 2007, с. 12).

Н. П. Коваленко-Маджуга в 2001 г. отмечала, что причиной возникновения перинатальной психологии является противоречие, с которым столкнулись специалисты, занимающиеся родоразрешением: с одной стороны, очевиден прогресс медицины, а с другой – ухудшение здоровья женщин и детей. Она определяла перинатальную психологию как «систему знаний», «объединившую, аккумулировавшую в себя то, что жизненно необходимо для рождения потомства высокого качества, человека будущего» (Коваленко-Маджуга Н. П., 2001, с. 12).

В 2004 г. в монографии, выпущенной ею совместно с В. В. Абрамченко, в определении делаются несколько иные акценты. В. В. Абрамченко и Н. П. Коваленко полагают, что «перинатальная психология, рассматривая систему «мать – дитя – отец» как целостную физико-эмоциональную (духовную) систему, выстраивает закономерности развития ребенка только в связи с генетической и личностной потенцией родителей» (Абрамченко В. В., Коваленко Н. П., 2004, с. 95). В работе того же года Н. П. Коваленко уточняет, что перинатальная психология – «область психологии, изучающей систему «мать – отец – дитя» при обстоятельствах вынашивания, рождения и вскармливания ребенка. В этот период особенно ярко проявляется сила симбиотической связи ребенка и родителей (особенно матери), благодаря которой обеспечиваются условия развития младенца» (Коваленко Н. П., 2004, с. 10).

Н. Г. Иглина и О. В. Магденко считают перинатальную психологию новой областью знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития психики на ранних этапах: антенатальной, интранатальной и неонатальной фазе и их влияние на всю последующую жизнь (Иглина Н. Г., Магденко О. В., Конах Д. В., 2006).

К. Н. Белогай определяет перинатальную психологию «как область исследования, изучающую развитие ребенка и его взаимосвязи с родителями (в первую очередь с матерью) в период подготовки родителей к зачатию до завершения основных стадий сепарации (отделения) ребенка от матери (Белогай К. Н., 2008, с. 12).

Можно заметить, что приведенные определения не противоречат друг другу, а, скорее, дополняют. В то же время их особенности отражают взгляды и интересы авторов.

С нашей точки зрения, перинатальная психология – это область психологической науки, изучающая возникновение, динамику и особенности психологического и психического развития системы «мать – дитя», закономерности самых ранних этапов онтогенеза человека от зачатия до первых лет жизни после рождения в его взаимодействии с матерью.

Определение перинатальной психологии отражает ее основные разделы, отличающиеся задачами, встающими перед психологом на разных этапах репродуктивного процесса (рис. 4).

Рис. 4

Кроме того, с нашей точки зрения, перинатальная психология может быть представлена такими разделами, как общая, медицинская (клиническая) и специальная перинатальная психология (рис. 5).

Рис. 5

Медицинская перинатальная психология исследует особенности динамики психологического и психического развития системы «мать – дитя», закономерности самых ранних этапов в условиях патологии беременности, родов, отклонений в развитии на ранних этапах онтогенеза, а также занимается проблемой взаимоотношений медицинских работников учреждений акушерско-гинекологического профиля и пациенток, их родственников. В этот же раздел мы предлагаем включить вопросы оказания психологической помощи женщинам, их мужьям и родственникам в случае непроизвольного прерывания беременности, гибели ребенка в родах, рождения ребенка с врожденной патологией. К сожалению, в нашей стране не существует соответствующих методических разработок по оказанию психологической и психотерапевтической помощи. В результате женщины и члены их семей, оказавшиеся в подобной тяжелой ситуации, никакой помощи практически не получают.

Специальная перинатальная психология призвана исследовать психологические особенности репродуктивных функций у людей с ограниченными возможностями, заниматься поисками путей оказания им психологической помощи.

Подробно направления работы перинатальных психологов будут рассмотрены в следующих главах.

Основные разделы перинатологии и их направления

Подытоживая материал, изложенный в первой главе, можно отметить, что за последнее десятилетие к настоящему моменту в перинатологии выделились три раздела: перинатальная медицина, перинатальная педагогика, перинатальная психология. Имея много точек соприкосновения, эти разделы имеют разные задачи, решать которые предстоит разным специалистам. В каждом из разделов целесообразно выделять несколько направлений работы (рис. 6).

Рис. 6

Развитие этих разделов, объединенных определением «перинатальный», требует интеграции научных знаний и сотрудничества различных специалистов.

Глава 2
Варианты теоретического обоснования перинатальной психологии

Варианты теоретических походов к обоснованию перинатальной психологии

Как любой раздел науки, появившийся на стыке других, перинатальная психология требует осмысления и обоснования теоретическими положениями смежных разделов, которые наиболее отвечают ее цели и задачам. Занимаясь в течение ряда лет составлением и научной редакцией сборников материалов научных конференций, посвященных вопросам перинатальной психологии, невольно обнаруживаешь разнообразие теоретических взглядов по различным вопросам у разных авторов. При этом далеко не всегда предлагаемые и используемые теории отвечают задачам перинатальной психологии, встречаются работы вообще недостаточно научно обоснованные, особенно когда теоретизировать по поводу перинатальной психологии берутся лица, не имеющие психологического, а зачастую и медицинского образования.

Отсутствие единства взглядов обусловило появление большого количества программ обучения перинатальных психологов, значительно отличающихся друг от друга по содержанию и качеству.

Слабость теоретической базы перинатальной психологии приводит к серьезным трудностям при разработках практических рекомендаций специалистам, работающим с семьями, планирующими иметь детей, ожидающими рождения ребенка, специалистам, осуществляющим психологическую помощь в дородовой подготовке и в процессе родов, помогающим формированию благоприятных стереотипов взаимодействия родителей (особенно матерей) с младенцами и детьми младшего возраста.

В настоящее время господствующие в перинатальной психологии теоретические взгляды можно разбить на четыре большие группы, отличающиеся друг от друга подходами к теоретическим построениям:

• эклектически-дилетантский подход;

• медико-редукционистский подход;

• психолого-редукционистский подход;

• интегративный биопсихосоциальный подход.

К сожалению, перинатальной психологией нередко начинают заниматься лица, вообще не имеющие к психологии никакого отношения. Эклектически-дилетантский подход к обоснованию теории перинатальной психологии в основном встречается именно в их самонадеянных работах. Он характеризуется тем, что недостаток медицинских и психологических знаний пытаются компенсировать набором случайных, не связанных друг с другом идей, сведений, резонерскими мистическими рассуждениями. Нередко это сопровождается призывами к огульному отрицанию любой медицинской помощи, даже при возникновении серьезных проблем с репродуктивным здоровьем, к неверно понимаемой «духовности». Для этого подхода типично ограниченное представление о перинатальной психологии, согласно которому ее задачи в основном касаются дородовой подготовки, причем основной задачей считается «снизить тревогу и вызвать радость», привести беременных пациенток в состояние хронической эйфории.

Еще одной особенностью таких «специалистов» является склонность к образованию сверхценных идей, со всеми свойственными им признаками: категоричностью суждений, нетерпимостью к критике, стремлением всех убедить в своей правоте. При их возникновении тенденциозно подбираются соответствующие доказательные факты. Все, что явно им противоречит, не принимается в расчет, объявляется случайным или происками конкурентов, врагов-завистников.

У беременной женщины, как правило, повышена внушаемость. В связи с этим сверхценные идеи находят у нее отклик, попадают на благоприятную для их развития почву. Примерами подобных сверхценных идей может служить безапелляционная уверенность в преимуществах родов в воду, в пользе соблюдения беременными научно не обоснованного особого образа жизни, каких-нибудь экстравагантных диет, в необходимости приема сомнительных дорогих пищевых добавок и т. п. «Специалисты» уверены в том, что их идеи, методики и деятельность непогрешимы. Они не желают ничему учиться, перенимать чей-либо опыт, на любую, даже мягкую, критику реагируют агрессией. Это, естественно, вызывает негативное отношение врачей и дискредитирует в их глазах перинатальную психологию, осложняет сотрудничество в этой области психологов и медиков.

Составляя программы дородовой подготовки, такие психологи предназначают их для женщин вообще, не учитывая, что в одной группе могут оказаться беременные разного возраста, образования, семейного положения, состояния здоровья. Такие программы проявляют вкусы, интересы, пристрастия авторов. Так, некоторые из них носят мистико-религиозный характер. В процессе занятий проводится как прямое, так и косвенное внушение женщинам, многие из них при этом становятся суеверными. Внушается, что роды могут пройти благополучно только в случае строгого исполнения рекомендаций психолога. Жестко оговаривается место, где женщина будет рожать (только в домашних условиях или только в определенном родильном доме); способ и особенности родоразрешения (роды в воду, категорическое отрицание стимуляции, оперативных вмешательств); лица, в присутствии которых будут происходить роды (муж, психолог), и т. д.

Повышенная тревожность, характерная для многих беременных, при получении четких, конкретных рекомендаций психолога, при сформировавшемся к нему доверии может снижаться. Подобные рекомендации иногда конструктивны, иногда нет, но если они не предполагают иных вариантов, то малейшее отклонение от плана (а течение беременности, родовая ситуация могут требовать этого) вызывает у женщины повышение тревоги, стресс и, как результат, – неспособность адекватно реагировать на происходящие события. Развивающиеся в этой ситуации нервно-психические расстройства следует расценивать как психологогению, т. е. нарушения здоровья, связанные с неправильными действиями психолога.

Психологов этой группы также отличает основанная на невежестве самоуверенность, безответственная «храбрость», с которой они берутся за решение любых проблем. Не имея достаточной квалификации, они занимаются психокоррекцией и даже психотерапией беременных. Не зная, какие бывают нервно-психические расстройства, как они проявляются, чем отличаются друг от друга, подобные «специалисты» чаще всего направляют свои усилия на устранение явных, заметных им симптомов (как правило, это симптомы нарушений эмоциональной сферы). При этом предпочтение отдается релаксационным техникам, методикам арт-терапии, голотропному дыханию. Так как воздействия эти носят симптомоцетрированный, а не этиопатогенетический характер, улучшение состояния пациентки (если оно вообще наступает) кратковременно. В дальнейшем возможно возвращение симптома или появление вместо него другого. Часто отмечается ухудшение внутрисемейных отношений пациентки.

Для оценки эффективности своей работы такие психологи используют исключительно субъективные критерии: собственные впечатления, отзывы беременных. Причем отзыв написать предлагают тогда, когда они уверены, что он положительный.

Типичным примером эклектически-дилетантского подхода к перинатальной психологии может служить книга «Тайны зачатия. Зачатие как психический процесс» (Семенова С. Б., 1997). С. Б. Семенова, называя себя «специалистом по зачатию», представляется следующим образом: «До специальности я – физик. Более 12 лет была ведущим экспертом по военной технике крупного уральского военного предприятия. Несколько лет занималась исследованиями психофизических явлений, в частности, разработала методику поиска причин катастроф космической техники с применением экстрасенсорных способностей. Была научным руководителем темы «Исследование аномальных явлений на Урале». Участвовала в нескольких экспедициях по поиску снежного человека… В настоящее время – сотрудник валео-центра… Валеоцентр проводит семинары для учителей по психологии, детской психотерапии, по психотелесной терапии».

Далее автор рассказывает о разработанной ею программе занятий дородовой подготовки: «В основе программы лежит концепция синтеза естественнонаучной, религиозной и художественной картин мира с использованием как западного, так и восточного мировоззрений… Мать двоих сыновей (оба педиаторы) (орфография автора сохранена. – И. Д.), бабушка четырех внуков» (Семенова С. Б., 1997).

Заметьте, что в достаточно подробном рассказе о себе нигде не упоминается о психологическом или медицинском образовании.

Впрочем, и среди людей с медицинским образованием встречаются еще акушеры-практики, имеющие очень слабое представление о перинатальной психологии. Так, один из них, презентующий себя в качестве «дипломированного врача и духовного акушера», «йогина», специалиста по «биоэнергоинформационным взаимодействиям», ратует за ведение беременности «немедицинскими» способами, за родоразрешение только в домашних условиях. Он уверен, что «…так называемая перинатальная психология – это изобретение госпожи Коваленко и является не чем иным, как грамотно переработанной идеей (одной из идей, причем не самой светлой), заимствованной ею у… Евгении Натановны Игошиной» (Фомин М. В., 2006, с. 28).

Автор, несмотря на медицинское и дополнительное психологическое образование, даже не догадывается, что перинатальная психология существовала задолго до начала деятельности Н. П. Коваленко, да и «психолога-сексолога» Е. Н. Игошиной, создателя и руководителя печально известной «Колыбельки». В 2007 г. в суде Петербурга слушалось дело супругов Алексея и Елены Ермаковых, сотрудников ООО «Колыбелька», рекламировавших и практиковавших принятие «водных» родов на дому. Их обвиняли по ч. 2 ст. 235 УК РФ (незаконное занятие частной медицинской практикой, повлекшее по неосторожности смерть человека). Эксперты, привлеченные к следствию, сделали вывод, что смерть и травмы новорожденных были результатом непрофессиональных действий обвиняемых.

Для психолога при эклектически-дилетантском подходе характерны следующие особенности:

• отсутствие стройной теоретической основы, заменяемой набором случайных, не связанных друг с другом идей и сведений;

• ограниченное понимание задач перинатальной психологии, отождествление ее с дородовой подготовкой;

• недостаток медицинских и психологических знаний;

• склонность к образованию сверхценных идей, нередко религиозно-мистического содержания, к резонерству;

• стремление стать для пациенток «гуру»;

• повышенная самоуверенность, категоричность суждений и рекомендаций, полное непринятие критических замечаний;

• нередко огульное отрицание любой медицинской помощи, нежелание сотрудничать с медицинским персоналом;

• недостаточное внимание к личности, индивидуальности беременной;

• использование повышенной внушаемости беременных женщин;

• преобладание в арсенале психокоррекционных техник арт-терапевтических и релаксационных.

В настоящее время все реже встречается широко распространенный ранее тип врача-акушера, полностью отрицающего влияние психологического фактора на течение беременности и родов.

Однако понимание психологии у многих врачей остается весьма поверхностным, утилитарным.

Редукционизм подхода медицинских работников к перинатальной психологии проявляется не только в том, что все возникающие с репродуктивным здоровьем проблемы они объясняют исключительно биологическими причинами, но и в понимании психологии как набора тестов и техник. До сих пор довольно редко можно встретить врачей, интересующихся мотивами зачатия, пытающихся разобраться в особенностях личности беременной женщины, ее семейной ситуации, стремящихся с учетом этого установить с ней партнерские отношения. Значительно проще, не вникая в подробности, свести к минимуму разговоры с пациенткой и ее родственниками, не формируя, а требуя доверия и беспрекословного подчинения. При таком патерналистском отношении врачи не склонны объяснять пациенткам свои действия, назначения, обсуждать их, предлагать варианты. Нередко на вопросы о причине направления на обследование, процедуру или назначении лекарства женщины, их родственники получают ответы типа: «Вы же не врач, не забивайте себе голову… Ну, скажу я, что назначил бензодиазепины, что вам это даст?» В подобной ситуации дефицита информации растет тревога и часто возникают ятрогении. Другой причиной ятрогений может быть избыток информации о фармакокинети-ке, о биомеханизме родов и т. п., обрушиваемой на беременную женщину.

Пациенткам, как правило, врачи уделяют мало внимания, не задумываются о том, какое влияние на них может оказать, например, обсуждение в их присутствии с коллегами результатов обследования. Недаром часто в акушерской среде встречается оговорка, и беременную женщину называют «больная».

И все же интерес к перинатальной психологии растет. Это проявляется даже своеобразной модой «украшать» научные исследования в области акушерства и гинекологии результатами психологического тестирования, далеко не всегда уместного, нередко проводимого с грубым нарушением процедуры психологического обследования.

Таким образом, основным отличием от эклектически-дилетантского подхода медико-редукционистского является недостаточное внимание к влиянию на течение репродуктивного процесса, личности человека, его психологических особенностей, семейной ситуации. При выявлении нервно-психических расстройств работа по их устранению носит чаще симптомоцентрический, а не этиопатогенетический характер, часто для купирования симптома используется медикаментозная терапия, а психологическим тестированием пытаются подтвердить их эффективность.

Наиболее характерными особенностями медико-редукционистского похода являются:

• биологический подход к решению любых проблем репродуктивного процесса;

• недостаточное внимание (вплоть до полного игнорирования) к психологическому состоянию пациентки;

• теоретическая основа, опирающаяся в основном на биологические и медицинские знания;

• недостаточные, отрывочные, часто не связанные между собой знания в области психологии;

• частое сведение психологии к использованию нескольких тестов с целью психодиагностики;

• ограничение тем бесед с пациентками преимущественно медицинскими;

• непринятие критических замечаний от психолога, нежелание сотрудничать с ним;

• недостаточное внимание к личности, индивидуальности беременной;

• большая степень риска возникновения ятрогений.

И все же, несмотря на все недостатки, встречаются врачи-акушеры-гинекологи, по-настоящему глубоко интересующиеся перинатальной психологией, внесшие большой вклад в ее развитие, активно применяющие свои психологические знания на практике. Среди таких врачей прежде всего следует назвать профессора Г. И. Брехмана; профессора В. В. Абрамченко (Санкт-Петербург); кандидата медицинских наук Е. А. Грон (Краснодар), профессора П. А. Жаркина (Волгоград); доктора медицинских наук Г. Б. Мальгину (Екатеринбург); доктора медицинских наук В. Н. Прохорова (Екатеринбург); кандидата медицинских наук О. В. Прохорову (Екатеринбург); профессора Н. В. Старцеву (Пермь); заслуженного врача РФ, главного врача родильного дома № 1 г. Кургана М. И. Фаерберга и многих, многих других. Ими сделан большой вклад в укрепление сотрудничества врачей и перинатальных психологов, в процесс внедрения перинатальной психологии в медицинскую, прежде всего акушерско-гинекологическую практику.

Развитию перинатальной психологии, росту взаимоуважения и взаимопонимания врачей разных специальностей и психологов также способствуют деятельность педиатров-неонатологов профессора Н. П. Шабалова (Санкт-Петербург), профессора Г. Н. Чумаковой (Архангельск) и др.