Текст книги "Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии"

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I – II стадии отмечена у 85,7 % обследованных. Обнаружена достоверная линейная корреляционная связь выраженности ДЭ с выраженностью одышки (r = 0,4; р < 0,01).

Выявлены умеренные нарушения липидного обмена у 38,8 % больных АГ, у 42,9 % – незначительные. Нарушение углеводного обмена 1 степени отмечено у 42,9 %, 2 степени – у 6,1 % обследованных. Выявлена достоверная линейная связь выраженности нарушения углеводного обмена с наличием желудочковой экстрасистолии (r = 0,3; р < 0,01), с проводимым лечением (r = 0,4; р < 0,01), с нарушением статодинамической функции (r = 0,5; р < 0,001).

Именно корреляцию с нарушением статодинамической функции можно объяснить ранним появлением ангиопатий нижних конечностей при нарушениях углеводного обмена.

Изменения на глазном дне в виде ангиопатии отмечены у 89,8 % обследованных, ретинопатии – у 6,1 %.

Нефропатия выявлена у 16,3 % обследованных с АГ. Отмечена достоверная линейная связь ее наличия со степенью нарушения функции почек (r = 0,5; р < 0,001), с наличием ИБС (r = 0,4; р < 0,01), функциональным классом стенокардии (r = 0,4; р < 0,01).

При обследовании пациентов с АГ выявлены нарушения кровообращения в нижних конечностях 1 степени в 34,7 % случаев, 2 степени – 8,2 %.

Выявлена достоверная линейная связь поражения сосудов нижних конечностей со стадией ХСН (r = 0,5; р < 0,001), с оценкой функционального состояния в МЕТ (r = 0,4; р < 0,01), со степенью нарушения углеводного обмена (r = 0,4; р < 0,001), с выраженностью отеков (r = 0,3; р < 0,01), с нарушением статодинамической функции (r = 0,3; р < 0,01).

При проведении экспериментально-психологического обследования выявлены следующие изменения психических процессов.

Память – норма или незначительные нарушения у 42,9 %, умеренные нарушения у 36,7 % пациентов с АГ, выраженные изменения отмечены у 8,2 %. Выявлена достоверная линейная связь памяти с вниманием (r = 0,7; р < 0,001), с мышлением (r = 0,7; р < 0,001), с динамикой психической деятельности (r = 0,7; р < 0,001), с эмоционально-волевой сферой (r = 0,7; р < 0,001), с мотивационной сферой (r = 0,7; р < 0,001).

Внимание (устойчивость, переключаемость, объем, продуктивность) нарушено умеренно у 20,4 % обследованных, норма или незначительные нарушения у 65,3 %. Внимание достоверно коррелировало с памятью (r = 0,7; р < 0,001), с мышлением (r = 0,7; р < 0,001), с динамикой психической деятельности (r = 0,7; р < 0,001), с эмоционально-волевой сферой (r = 0,7; р < 0,001), с мотивационной сферой (r = 0,7; р < 0,001).

Умеренные нарушения мышления выявлены в 14,3 % случаев, в норме или незначительные изменения – в 71,4 %. Выявлена прямо пропорциональная зависимость степени нарушения мышления с мотивационной сферой (r = 0,8; р < 0,001), с выраженностью одышки (r = 0,4; р < 0,001), со стадией нефропатии (r = 0,4; р < 0,01), c наличием поражения сосудов нижних конечностей (r = 0,4; р < 0,01).

Динамика продуктивности психической деятельности определена в норме или с незначительными нарушениями у 79,6 % обследованных, умеренные нарушения – у 8,2 %. Выявлена прямо пропорциональная зависимость динамики продуктивности психической деятельности со стадией нефропатии (r = 0,4; р < 0,01), с наличием поражения сосудов нижних конечностей (r = 0,3; р < 0,01), с нарушениями ритма сердца (r = 0,4; р < 0,01), с наличием депрессии сегмента ST (r = 0,4; р < 0,01).

Мотивационная сфера, в том числе на трудовую деятельность, определена в норме у 55,1 % обследуемых, умеренно нарушена у 26,5 % обследуемых, у 4,1 % отмечены выраженные изменения. Отмечена достоверная корреляционная связь ее с выраженностью одышки (r = 0,4; р < 0,001), с наличием поражения сосудов нижних конечностей (r = 0,4; р < 0,01), с наличием депрессии сегмента ST (r = 0,4; р < 0,01).

Все поражения системы кровообращения пациентов с АГ, вне зависимости от локализации нарушения кровотока, статистически достоверно влияли на течение психических процессов. Выявленная достоверная линейная связь несомненно подтверждает значимость влияния клинических и инструментальных показателей системы кровообращения на показатели высших психических функций – интеллектуально-мнестических (памяти, внимания, мышления), эмоционально-мотивационных. Выявлена достоверная корреляция степени выраженности психических процессов при АГ с выраженностью одышки (r = 0,4; р < 0,001), со стадией нефропатии (r = 0,4; р < 0,01), с нарушениями ритма сердца (r = 0,4; р < 0,01), с наличием депрессии сегмента ST (r = 0,4; р < 0,01).

Следовательно, нарушения функции кровообращения в ее клинических проявлениях (одышка; нарушение коронарного кровотока, диагностируемое депрессией сегмента ST; нарушения ритма сердца) влияют на эффективность деятельности психических механизмов, расстройство которых в свою очередь нарушает центральную и вегетативную регуляцию системы кровообращения у больных с АГ. У пациентов с АГ обнаружены изменения гемодинамики мозга по тем или иным параметрам. Наиболее часто отклонения от нормальных значений с повышением сосудистого тонуса наблюдали в средних и мелких артериальных и венозных сосудах, крупных артериях (см. табл. 8, 9).

Для обследованных было характерно повышение сосудистого тонуса, гипертонический тип РЭГ.

Тонус средних и мелких артериальных и венозных сосудов в бассейне внутренних сонных выражено (грубо) нарушен – в 5,0 %, значительно нарушен – в50 %,умеренно – в 31,0 %, легко – в9,0 %. Выявлена достоверная линейная связь тонуса сосудов в бассейне внутренних сонных артерий с характером лечения (r = 0,5; р < 0,01), выраженностью отеков (r = 0,5; р < 0,01), с тонусом мелких и средних артерий в бассейне позвоночных сосудов (r = 0,7; р < 0,001), с показателями пульсового давления (r = 0,7; р < 0,001), со степенью изменения внутренней сонной артерии (r = 0,9; р < 0,001), со степенью изменения позвоночных артерий (r = 0,7; р < 0,001), с характером изменений внутренней сонной артерии (r = 0,5; р < 0,01), с характером изменений позвоночной артерии (r = 0,7; р < 0,001), с вертеброгенным влиянием (r = 0,6; р < 0,001).

Тонус средних и мелких артериальных и венозных сосудов в бассейне позвоночных артерий был повышен в значительной степени в 63,0 % случаев, в умеренной – в 18,0 %, в выраженной – в 5,0 %, в легкой – в 5,0 %.

Тонус крупных артерий в бассейне внутренних сонных был повышен относительно нормальных значений в легкой (50,0 %) и умеренной степени (32,0 %). Достоверная корреляционная связь отмечена с наличием ишемических изменений по показателям ЭКГ-мониторирования при выполнении 6-минутной пробы (r = 0,5; р < 0,01), с вертеброгенными влияниями (r = 0,5; р < 0,001).

Тонус крупных позвоночных артерий повышен в легкой степени у 59,0 %, в умеренной – у 27,0 %. Выявлена прямо пропорциональная зависимость степени нарушения тонуса с динамикой инвалидности (r = 0,5; р < 0,01), с наличием ишемических изменений в процессе 6-минутной ходьбы (r = 0,6; р < 0,001), с тонусом средних и мелких артериальных и венозных сосудов в бассейне сонных артерий (r = 0,6; р < 0,01), с пульсовым кровенаполнением по внутренним сонным артериям (r = 0,5; р < 0,001), со степенью изменений (r = 0,7; р < 0,01) и характером изменений внутренней сонной артерии (r = 0,6; р < 0,01), с вертеброгенными влияниями (r = 0,6; р < 0,01).

Тонус магистральных артерий по данным РЭГ внутренних сонных артерий у большинства обследованных соответствовал показателям нормы, легкая степень нарушения у 36,0 %, умеренная – у 5,0 %. Выявлена прямо пропорциональная зависимость степени нарушения тонуса магистральных артерий с показателями тонуса позвоночных артерий (r = 0,6; р < 0,001), с венозным оттоком по позвоночным артериям (r = 0,5; р < 0,01), с балансом вегетативной нервной системы (r = 0,5; р < 0,001).

Отмечено повышение тонуса магистральных позвоночных артерий, чаще (54,0 %) в легкой, реже (32,0 %) – в умеренной степени, что, возможно, связано с патологией шейного отдела позвоночника. Выявлена достоверная линейная связь тонуса магистральных позвоночных артерий с выраженностью ДЭ (r = 0,5; р < 0,001), с гипертоническим типом кровотока (r = 0,7; р < 0,01), со степенью нарушения венозного оттока по позвоночным артериям (r = 0,5; р < 0,01), с вертеброгенными влияниями (r = 0,6; р < 0,01).

Отклонения значений показателей пульсового кровенаполнения от нормы у большинства пациентов с АГ (45,0 %) отмечены в легкой степени, у 14,0 % – в умеренной и у 5,0 % – в выраженной. Чаще наблюдали снижение пульсового кровенаполнения (43,0 и 66,0 % случаев в бассейнах внутренних сонных и позвоночных артерий), реже – повышение (23,0 и 19,0 % случаев в бассейнах внутренних сонных и позвоночных артерий). В бассейне позвоночных артерий отклонения пульсового кровенаполнения в легкой степени отмечены в 45,0 %, умеренной – в 27,0 %, значительной – в 50,0 %, выраженной – в 5,0 % случаев.

Характерным для обследованной группы больных АГ оказалось затруднение венозного оттока. В основном в бассейне позвоночных артерий отмечена выраженная (63,0 %) и значительная степень (9,0 %) отклонений от показателей нормы, легкая – 5,0 %, умеренная 14,0 %. По сонным артериям затруднение венозного оттока в легкой степени выявлено в 14,0 % случаев, в умеренной – в 18,0 %, в значительной – в 27,0 %, и выраженной – в 14,0 %. Выявлена достоверная линейная связь показателей затруднения венозного оттока по сонным и позвоночным артериям (r = 0,5; р < 0,001).

Эластичность сосудистой стенки определяли по характеру изменений тонуса сосудов при пробах с задержкой дыхания на вдохе или с нитроглицерином. Она оказалась сниженной у большинства пациентов с АГ (см. табл. 7). Выявлена достоверная линейная связь показателей эластичности сосудистой стенки с показателями сосудистого тонуса (r = 0,7; р < 0,01), с функциональным состоянием вегетативной нервной системы (r = 0,5; р < 0,001), с балансом вегетативной нервной системы (r = 0,5; р < 0,001), с напряжением функции внешнего дыхания (r = 0,5; р < 0,001).

Степень нарушения РЭГ оценивали как:

– незначительная – легкие нарушения (функциональные). Интенсивность пульсового кровенаполнения в системе ВСА и ВА незначительно снижена, не больше чем на 30 % от нормы, или повышена. Сосудистый тонус незначительно повышен (преимущественно за счет сосудов мелкого калибра) или снижен. Асимметрия пульсового кровенаполнения и тонуса. Тенденция к затруднению венозного оттока, пробы с поворотами головы и на венозную патологию слабо положительные;

– умеренная – умеренные нарушения (функционально-органические). Интенсивность пульсового кровообращения в системе ВСА и ВА умеренно снижена (больше чем на 30 %, но менее чем на 60 % от нормы) или повышена (больше чем 30 %, но меньше чем на 80 %). Сосудистый тонус умеренно повышен или снижен. Асимметрия кровенаполнения или тонуса. Венозный отток умеренно затруднен. Пробы с поворотами головы и на венозную патологию слабо или умеренно положительные. Реакция на нитроглицерин хорошая (функциональные изменения) или умеренно положительная (сочетание функциональных и органических изменений);

– выраженная – выраженные нарушения мозгового кровообращения (органического характера). Интенсивность пульсового кровенаполнения в ВСА и ВА значительно снижена (больше чем на 60 % от нормы) или повышена (более чем на 80 % от нормы). Асимметрия пульсового кровенаполнения или тонуса. Значительное повышение или снижение сосудистого тонуса. Признаки выраженного затруднения венозного оттока. Пробы с поворотами головы и на венозную патологию слабо, умеренно или значительно выраженные. Реакция на нитроглицерин слабо положительная или отсутствует (выраженные органические изменения стенок сосудов).

При проведении проб у 36,0 % обследованных в бассейне внутренней сонной и в 14,0 % случаев в бассейне позвоночной артерии обнаружена нормализация повышенного тонуса сосудов, и это оценивали как функциональный характер нарушений. У большинства обследованных наблюдали неполную нормализацию показателей тонуса (характер изменений функционально-органический) и/или органически-функциональный характер изменений. Это расценили как разное по степени выраженности снижение эластичности сосудистой стенки, вероятно, обусловленное или спазмом, или артериолосклерозом, или атеросклерозом.

Функциональный характер изменений позвоночных артерий пациентов с АГ отмечен в 14,0 %, функционально-органический – в 63,0 %, органически-функциональный – в 23,0 %. Это коррелировало с вертеброгенными влияниями (r = 0,6; р < 0,001), с возрастом (r = 0,6; р < 0,001), с лечением АГ (r = 0,6; р < 0,001).

Функциональный характер по внутренним сонным артериям отмечен в 36,0 %, функционально-органический – в 59,0 %, органическо-функциональный – в5 %.Выявлена прямо пропорциональная зависимость характера поражения внутренних сонных артерий с характером изменений по позвоночным артериям (r = 0,6; р < 0,01), вертеброгенными влияниями (r = 0,5; р < 0,01), с возрастом (r = 0,5; р < 0,001), с лечением АГ (r = 0,6; р < 0,001).

У большинства обследованных с АГ (95,5 %) отмечены признаки вертеброгенных влияний на состояние гемодинамики в бассейне позвоночных артерий, в большинстве случаев компрессионного характера, по данным проб с поворотами и наклонами головы. Отмечена достоверная линейная связь вертеброгенных влияний с наличием ДЭ (r = 0,5; р < 0,001).

Для пациентов с АГ характерна значительная степень изменений гемодинамики. Выявлена прямо пропорциональная зависимость степени нарушения центральной гемодинамики со степенью нарушения гемодинамики позвоночных артерий (r = 0,8; р < 0,001), с характером изменений внутренних сонных артерий (r = 0,5; р < 0,01), с характером изменений позвоночных артерий (r = 0,6; р < 0,01)исвертеброгенным влиянием (r = 0,7; р < 0,001) (см. табл. 8, 9).

Таблица 8

Распределение пациентов с АГ по характеру изменений РЭГ в бассейнах внутренних сонных и позвоночных артерий, %

Таблица 9

Распределение больных АГ по степени изменений гемодинамики в бассейнах внутренних сонных и позвоночных артерий, %

По данным вариационной кардиоритмографии (ВКРГ) покоя, для обследованных инвалидов с АГ характерно снижение вариабельности ритма сердца. Показатель общей мощности спектра оказался снижен относительно возрастной нормы у большинства обследованных (76,2 % случаев), что расценивали как признак снижения функционального состояния организма (табл. 10).

Таблица 10

Распределение пациентов с АГ по уровню функционального состояния организма, %

Выявлена достоверная линейная связь показателей функционального состояния с вертеброгенными влияниями (r = 0,5; р < 0,001), с длительностью АГ (r = 0,5; р < 0,01), с эффективностью реабилитационных мероприятий (r = 0,5; р < 0,01).

У большинства обследованных (47,6 %) соотношение симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца в покое оказалось не нарушенным. Преобладание симпатических влияний отмечено в 42,9 % случаев (табл. 11). Незначительный процент составили больные с преобладанием парасимпатических влияний.

Таблица 11

Распределение пациентов с АГ по состоянию баланса отделов вегетативной нервной системы в покое, %

Выявлена достоверная линейная связь показателей баланса ВНС с текущим функциональным состоянием организма (r = 0,6; р < 0,001), с реакцией ВНС при ортостатической пробе (r = 0,6; р < 0,001), с гипертонусом по РЭГ (r = 0,5; р < 0,01), с выраженностью затруднения венозного оттока по позвоночным артериям (r = 0,5; р < 0,01), с тонусом магистральных артерий в бассейне сонных артерий (r = 0,5; р < 0,001). По данным активной ортостатической пробы для пациентов с АГ характерна адекватная реакция на пробу со стороны симпатического отдела ВНС: спектральная мощность низкочастотных колебаний (LF-компонент) возрастала незначительно, показатель LF/HF увеличивался более чем в 3 раза при нормальных значениях и низкой реактивности со стороны центральных эрготропных механизмов регуляции (компонент VLF). Избыточную активацию симпатического отдела наблюдали только у 14,3 % обследованных (по данным литературных источников – преобладающий тип реакции у больных с АГ). У 38,1 % обследованных обеспечение пробы проходило на фоне преобладания церебрально-эрготропных и/или гуморально-метаболических влияний в системе регуляции (увеличение мощности VLF) при сниженной реактивности парасимпатического отдела ВНС и слабого ответа симпатического отдела. По данным литературы, такой тип реакции объясним усилением степени артериальной гипертензии и наблюдается в основном при 3 – 4 степени АГ.

По показателю коэффициента К_30:15нормальная реакция на ортостатическую пробу (К_{30: 15} от 1,25 до 1,75) отмечена только у 19,0 % обследованных. Пониженную реактивность парасимпатического отдела (К_30:15от 1,1 до 1,25, пограничные значения) отмечали у 38,0 %, что свидетельствовало о снижении функционального состояния организма. Парадоксальную (см. в табл. 13 – патологическое значение) реакцию (К_30:15< 1,1) наблюдали у большинства обследованных больных (43,0 %).

Выявлена корреляция показателей ортостатической пробы с вниманием (r = 0,5; р < 0,001) и эмоционально-волевой сферой (r = 0,6; р < 0,001).

Распределение обследованных по типу реакции симпатического отдела ВНС на активную ортостатическую пробу представлено в табл. 12.

Таблица 12

Распределение пациентов с АГ по типу реакции симпатического отдела ВНС на активную ортостатическую пробу, %

По данным пробы с глубоким управляемым дыханием, характеризующим состояние парасимпатического отдела ВНС, у большинства обследованных наблюдали ухудшение функционирования парасимпатического отдела ВНС относительно нормы либо на уровне пограничных значений коэффициента К_{6 дых./мин} (от 1,1 до 1,3), либо – патологических (К_{6 дых./мин} < 1,1) – табл. 13.

Таблица 13

Распределение пациентов с АГ по данным проб ортостатической, с глубоким дыханием и Вальсальвы

Показатели ортостатической пробы коррелировали с показателями теста Вальсальвы (r = 0,8; р < 0,01).

По данным пробы Вальсальвы, функционирование симпатического и парасимпатического отделов ВНС оказалось нарушенным у большинства обследованных. Коэффициент Вальсальвы у 42,9 % больных определяли в диапазоне пограничных значений (К_Вальс. от 1,20 до 1,60), патологических значений (К_Вальс. < 1,20) – у 42,9 %. Показатели теста Вальсальвы достоверно коррелировали с показателями ВЭМ (r = 0,5; р < 0,01), что отражает влияние ВНС на коронарный кровоток.

Значения систолического и ударного индексов по данным ИРГТ покоя у 38,1 % пациентов с АГ отмечены в диапазоне возрастной нормы. У 33,3 % обследованных наблюдали гипердинамический тип центральной гемодинамики; у 28,6 % – гиподинамический.

Выявлена прямо пропорциональная зависимость степени нарушения центральной гемодинамики с наличием регургитации (r = 0,5; р < 0,01), с наличием аневризмы (r = 0,5; р < 0,01) и с наличием тромба в полостях сердца (r = 0,5; р < 0,001), что подтверждает ценность исследования ИРГТ для оценки функционального состояния сердца.

По данным ИРГТ покоя, у большинства пациентов с АГ (71,4 %) отмечено напряжение функции внешнего дыхания разной степени выраженности (табл. 14).

Таблица 14

Распределение пациентов с АГ по степени напряжения функции внешнего дыхания, %

Выявлена достоверная линейная связь показателей напряжения функции внешнего дыхания с функциональным состоянием по данным ВКРГ (r = 0,5; р < 0,01) и с вниманием (r = 0,6; р < 0,01).

На дозированную физическую нагрузку у большинства пациентов с АГ (61,9 %) реакция была недостаточной. Парадоксальной реакции ни у одного пациента не отмечено.

Выявлена корреляция типа реакции на физическую нагрузку с возрастом пациентов с АГ (r = 0,5; р < 0,001), с лечением (r = 0,5;

р < 0,01), с эффективностью реабилитационных мероприятий (r =0,6; р < 0,001), с восстановлением после нагрузки (r = 0,6; р < 0,01).

Полное восстановление параметров гемодинамики на 3-й минуте после окончания нагрузки наблюдали только у 19,0 % обследованных. Не произошло восстановления у 4,5 %. Запаздывает неполное восстановление у 72,0 %. Отмечена достоверная линейная связь времени восстановления гемодинамики с эффективностью реабилитационных мероприятий (r = 0,6; р < 0,01), с конечным систолическим размером левого желудочка по данным ЭхоКГ (r = 0,5; р < 0,001).

Таким образом, клинико-функциональное обследование больных артериальной гипертензией в сопоставлении с экспертной оценкой ограничения трудовой деятельности выявило достоверную корреляционную связь характера течения АГ, качества и эффективности медикаментозного лечения пациентов со степенями ОСТ, группой инвалидности. Существенно влияли на ОСТ больных АГ наличие сопутствующей ИБС, типичных и атипичных приступов стенокардии при нагрузках; а также функциональный класс стенокардии, выраженность одышки, наличие ишемии миокарда при физической нагрузке (ВЭМ, суточное ЭКГ-мониторирование), оценка пройденного расстояния при 6-минутной пробе и возникновение при ней депрессии сегмента ST > 1 мм. Переносимость физической нагрузки, характер нарушений ритма, сократительная способность миокарда, морфологические изменения сердца, характер центральной гемодинамики, функциональное состояние вегетативной нервной системы достоверно отражали степень ограничения трудоспособности изученных пациентов. Оказалась интересной достоверная корреляционная связь психических процессов (памяти, внимания, мышления) со стадией ХСН в ее клинических проявлениях (выраженность одышки, нарушения ритма, депрессия ST). Это подчеркивало взаимовлияние этих процессов на течение АГ.

Проведенное исследование социальных и профессиональных факторов пациентов с АГ выявило, что на группу инвалидности оказывали влияние социально-бытовые и социально-средовые факторы: наличие неблагоприятных бытовых условий, напряженной атмосферы в семье, а также показатели профессионального статуса и профессионального маршрута, критерии тяжести и напряженности труда обследуемых, характер производственных факторов – физических, химических и биологических.

Выявленные достоверные корреляционные связи послужили для выделения достоверно влияющих на уровень инвалидности клинико-функциональных показателей больных и инвалидов с артериальной гипертензией.

Клиническая симптоматика:

• одышка;

• сопутствующая ИБС;

• оценка функционального класса состояния человека по опроснику в МЕТ (см. Приложение А);

• типичные и атипичные приступы стенокардии, возникающие при минимальных физических и/или нервно-психических нагрузках;

• функциональный класс стенокардии (см. Приложение А);

• величина пройденного расстояния при 6-минутной ходьбе (см. Приложение А);

• стадия ХСН I, IIА, IIБ, III (см. Приложение А);

• стадия нефропатии;

• характер течения АГ;

• характер медикаментозного лечения;

• эффективность реабилитационных мероприятий;

• психологическая диагностика;

• социальная диагностика;

• профессиональная диагностика.

Показатели инструментального обследования:

• характер изменений ЭКГ, ЭКГ-мониторирования (см. Приложение А);

• оценка резервов коронарного кровообращения при пробах с физической нагрузкой, выполнении 6-минутной пробы в процессе ЭКГ-мониторирования;

• характер изменений ЭхоКГ (см. Приложение А);

• толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии, тредмил-теста (см. Приложение А);

• оценка центральной гемодинамики по ИРГТ (см. Приложение А);

• оценка мозгового кровотока по реоэнцефалографии (см. Приложение А);

• оценка вегетативной регуляции по кардиоритмограмме (см. Приложение А);

• изменения на глазном дне;

• изменения биохимических показателей крови (содержания в плазме крови глюкозы, общего холестерина, ЛПВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты), выявление протеинурии;

• степень выраженности сердечной недостаточности 1, 2, 3, 4 (см. Приложение А).