Текст книги "Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования"

Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования

Тема: Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования

Цель занятия. Изучение принципиальных основ системы медицинского страхования, организации защиты прав пациентов.

План занятия

1. Теоретические основы

1.1. Страхование, история развития, роль и место страхования в системе социальной защиты граждан и коллективов.

1.2. Международный опыт организации социальной защиты граждан.

1.3. Правовая основа социальной защиты граждан в Российской Федерации: Конституция РФ; «Закон о медицинском страховании граждан в РФ» (1991); «Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ» (1993); Программа государственных гарантий предоставления населению РФ бесплатной медицинской помощи.

1.4. Страховые медицинские организации (СМО), их роль и функции в системе защиты прав пациентов.

2. Практическая часть

2.1. Порядок рассмотрения претензий (жалоб) от застрахованных граждан в случае нарушения их прав.

2.2. Методика оценки уровня качества лечения (УКЛ).

2.3. Показатели деятельности системы обязательного медицинского страхования.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

1.1. Страхование, история развития, роль и место страхования в системе социальной защиты граждан и коллективов

В эпоху античности существовали учреждения-общества, подобные страховым, которые оказывали материальную поддержку своим членам. Римские солдаты, например, образовывали особые союзы, целью которых была выплата денег в таких случаях, как перевод солдата в другой гарнизон, увольнение его со службы, наконец, смерть – на погребение. Древние греки создавали особые союзы на основах взаимодействия для общего покрытия убытков, могущих произойти при мореплавании.

Современное страховое дело ведет свое происхождение от итальянского мореходства (с середины XIV в.). Договор морского страхования развился из особой страховой (морской) ссуды. Банкир объявлял о заключении договора о ссуде с купцом или судовладельцем и брал на себя ответственность (в размере ссуды) за корабль или товары на протяжении определенного времени, в определенном морском рейсе. По окончании морской экспедиции все претензии банкира к купцу погашались. Однако исполнение ссуды обозначалось только для виду, а купец на деле платил банкиру то, чего не было в договоре, – некое вознаграждение за риск, прообраз современной страховой премии. Если судно терпело кораблекрушение, то банкир терял вполне реальные собственные деньги.

Страхование в России всегда было связано либо с непосредственным участием государства, либо с его покровительством (предоставлением страховым обществам специально установленной государственной монополии – поддержки в первое время существования). Так, возникшее в 1827 г. первое частное акционерное общество – Первое Российское Страховое Общество для страхования от огня – получило от государства монополию на страхование в важнейших губерниях России на двадцать лет. В 1835 г. начало функционировать первое в России акционерное общество страхования жизни – Российское общество страхования капиталов и доходов. В 1847 г. открылась компания «Надежда», занимавшаяся транспортным страхованием (первоначально на Черном море). В 1894 г. был установлен правительственный надзор над страховыми предприятиями и установлены общие правила отчетности. В 1906 г. в России было начато государственное страхование жизни.

В советские времена развитие страхования оказалось «замороженным» на семь десятилетий, главным образом, из-за отсутствия имущества и имущественных интересов у большинства населения, отсутствия частной собственности. Сфера страхования была монополизирована единственным страховщиком – Госстрахом СССР. Страхование имело во многом формальный характер, не фигурировало как обязательный компонент организации жизни, сам жизненный уклад был таков, что гражданам часто даже не приходило в голову страховать имущество или жизнь, страховаться от несчастных случаев или стихийных бедствий.

Ситуация резко изменилась в связи с легализацией предпринимательства в России, когда коммерческие, финансовые и хозяйственные риски сделались повседневной реальностью для десятков тысяч бизнесменов. Реальностью стала и практика страхования таких рисков. С переходом к свободной рыночной экономике и отказом от государственных монополий в России происходит быстрый рост различных коммерческих структур и в области страхования.

Резкий всплеск интереса к страховому бизнесу является естественным, объективным процессом, поскольку рыночная экономика неизбежно требует наличия разнообразных форм страховой защиты в новых условиях социальных и имущественных отношений.

Экономическая категория страхования. Как экономическая категория, страхование представляет собой систему экономических отношений, включающую совокупность форм и методов формирования целевых фондов денежных средств и их использование для возмещения ущерба при различных непредвиденных неблагоприятных явлениях, а также для оказания помощи гражданам при наступлении определенных событий в их жизни.

Экономическую категорию страхования характеризуют следующие признаки:

1. При страховании возникают денежные перераспределительные отношения, обусловленные наличием страхового риска как вероятности и возможности наступления страхового случая, способного нанести материальный или иной ущерб.

2. Для страхования характерны замкнутые перераспределительные отношения между его участниками, связанные с солидарным распределением суммы ущерба в одном или нескольких субъектах на все субъекты, вовлеченные в страхование. Подобное замкнутое распределение ущерба основано на вероятности того, что число пострадавших субъектов, как правило, меньше числа участников страхования, особенно если число участников достаточно велико.

3. Для организации замкнутого распределения ущерба создается денежный страховой фонд целевого назначения, формируемый за счет фиксированных взносов участников страхования. Поскольку средства этого фонда используются лишь среди участников его создания, размер страхового взноса представляет собой долю каждого из них в распределении ущерба. Поэтому, чем шире круг участников страхования, тем меньше размер страхового взноса и тем доступнее и эффективнее становится страхование. Если в страховании участвуют миллионы страхователей и застрахованы сотни миллионов объектов, то появляется возможность за счет минимальных взносов возмещать максимальный ущерб.

Признаком замкнутого распределения ущерба категория страхования отличается от других финансовых категорий. Например, доходы государственного бюджета формируются за счет платежей предприятий и граждан, но использование мобилизованных денежных средств распространяется не только на плательщиков взносов.

4. Страхование предусматривает перераспределение ущерба как между разными территориальными единицами, так и во времени. При этом для эффективного территориального перераспределения страхового фонда в течение года между застрахованными хозяйствами требуются достаточно большая территория и значительное число подлежащих страхованию объектов. Только при соблюдении этого условия возможно распределение ущерба от стихийных бедствий, охватывающих большие территории.

Распределение ущерба во времени в связи со случайным характером возникновения чрезвычайных событий выходит за рамки одного хозяйственного года. Чрезвычайных событий может не быть несколько лет подряд, и точное время их наступления неизвестно. Это обстоятельство порождает необходимость резервирования в благоприятные годы части поступивших страховых платежей для создания запасного фонда, чтобы он служил источником возмещения чрезвычайного ущерба в неблагоприятном году.

5. Характерной чертой страхования является возвратность мобилизованных страховым фондом платежей в форме возмещения ущерба в течение расчетного временного периода в том же территориальном масштабе.

Социально-экономические функции страхования и роль страховой защиты. Страхование выполняет четыре функции: рисковую, предупредительную, сберегательную, контрольную.

1. Содержание рисковой функции страхования выражается в возмещении риска. В рамках действий этой функции происходит перераспределение денежных ресурсов между участниками страхования в связи с последствиями случайных страховых событий. Рисковая функция страхования является главной, так как страховой риск непосредственно связан с основным назначением страхования по возмещению материального ущерба пострадавших.

2. Назначением предупредительной функции страхования является финансирование за счет средств страхового фонда мероприятий по уменьшению страхового риска.

3. Содержание сберегательной функции страхования заключается в том, что при помощи страхования сберегаются денежные суммы на дожитие.

4. Содержание контрольной функции страхования выражается в контроле над строго целевым формированием и использованием средств страхового фонда.

Страхованию присущи свои особенности, поэтому считается, что страховая деятельность базируется:

‒ на экономике страхования, связанной с оценкой страхового риска, определением оптимального баланса между доходами и расходами страховщиков, регулированием инвестиций и позволяющей страховой компании достичь оптимальных результатов;

‒ на страховой и финансовой математике, позволяющей предоставить страховщику и страхователю статистические данные, необходимые для расчета страхового тарифа и страховых взносов, оценки достаточности средств у страховщика для возмещения убытков страхователей и выплаты им страхового возмещения и страховых сумм, и другую информацию;

‒ на страховом праве как специфической области права, которая регламентирует как договор страхования, так и отношения между страховщиком и государством, а также между остальными субъектами рынка.

Являясь экономической категорией, страхование находится в связи с категорией финансов. Например, возвратность мобилизованных в страховой фонд страховых платежей приближает страхование к категории кредита.

Во всех странах страхование является стратегическим сектором экономики. Объем резервов и сроки, на которые размещаются средства, превращают страховые компании в мощнейшие финансовые кредитующие институты.

Обязательное и добровольное страхование. По форме страхования, означающей способ вовлечения страхователей (застрахованных лиц, выгодоприобретателей) и страховщиков в страховые правоотношения, различают обязательное и добровольное страхование.

В целях защиты социальных, экономических интересов граждан, а также интересов предприятий, организаций и государства, законами может устанавливаться обязательное страхование жизни, здоровья граждан, имущества юридических и физических лиц и гражданской ответственности за причинение вреда другим лицам.

Другими словами, обязательное страхование – это страхование, осуществляемое в силу закона, при этом страхователь и страховщик (если последний указывается в законе) не вольны уже в решении вопроса «заключать или не заключать договор страхования». У страхователя появляется обязанность заключать договор страхования, у страховщика – принять на себя соответствующий объем страховой ответственности. В зависимости от того, кто выступает в качестве страхователя и источника средств для оплаты страховых услуг, можно выделить четыре разновидности обязательного страхования:

1. Обязательное имущественное страхование определенных объектов страхования (материальных, нематериальных ценностей) юридических и физических лиц. В частности, обязательное противопожарное страхование отдельных видов имущества. Перечень предприятий, имущество которых подлежит обязательному страхованию от пожара, определяется Правительством РФ, условия страхования – федеральным законом.

2. Обязательное личное страхование предусматривается также примерно в десяти законодательных актах. Например, подлежат обязательному страхованию жизнь и здоровье спасателей профессиональных аварийно-спасательных служб и формирований.

Отличительные признаки обязательного страхования таковы:

‒ оформление страховых правоотношений, договоров страхования страхователем и страховщиком осуществляется на основании и условиях закона, иного правового акта;

‒ обязательное государственное страхование оплачивается страховщикам в размере, определенном законами, иными правовыми актами о таком страховании;

‒ гражданская ответственность страхователя за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанности по обязательному страхованию: например, лицо, в пользу которого по закону должно быть осуществлено обязательное страхование, вправе, если ему известно, что страхование не осуществлено, потребовать в судебном порядке его осуществления лицом, на которое возложена обязанность страхования.

Добровольное страхование характеризуется следующими чертами:

‒ Договор страхования заключается на основе свободного волеизъявления страхователя и страховщика исходя из оценки рисков и своих возможностей.

‒ Возможности страховщика могут быть ограничены: составом видов страхования, разрешенных полученной страховщиком лицензией, объемом страховых обязательств, который он может принять на себя с учетом финансового состояния.

‒ Возможности страхователя могут ограничиваться: недостаточностью денежных средств для уплаты страховой премии страховщику; не полностью удовлетворяющими страхователя условиями страхования, предлагаемыми данным страховщиком.

‒ Основополагающие требования к заключению и выполнению договоров добровольного страхования, а также основные права, обязанности и ответственность страхователя и страховщика устанавливаются ГК РФ, Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» и другими нормативными актами. Конкретные же страховые правоотношения страхователя и страховщика устанавливаются договорами добровольного страхования и правилами страхования, которые должны разрабатываться в полном соответствии с законодательством РФ, утверждаться руководителем страховой организации и согласовываться с государственным органом страхового надзора.

‒ Существенные условия договора добровольного страхования – предметы (объекты) страхования, страховые риски (страховые случаи), страховая сумма и срок страхования, а также некоторые другие условия (страховой тариф, льготы по оплате страховой премии в виде предоставления рассрочки платежей и/или скидки) согласовываются страхователем и страховщиком при заключении договора.

Обязательное социальное страхование – часть государственной системы защиты населения, осуществляемой в форме страхования работающих граждан от возможного изменения материального и социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование образует систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального или социального положения работающих граждан, вследствие признания безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления других установленных законодательством социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

К основным принципам обязательного социального страхования относятся:

‒ устойчивость обязательного социального страхования, поддерживаемая на основе эквивалентности страхового обеспечения и страховых взносов;

‒ всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц социальных гарантий;

‒ государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

‒ государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

‒ паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

‒ обязательность уплаты страхователями страховых взносов в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования;

‒ ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования; ‒ обеспечение надзора и общественного контроля;

‒ автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Основные термины страхования. В связи с проведением страхования возникает совокупность сложных специфических отношений, связанных с проявлением различных страховых интересов участников страхования, разнообразием подлежащих страхованию объектов, наличием широкого круга страховых случаев, охватываемых страхованием, и с другими факторами.

Поэтому каждый страховой термин выделяет характерные черты и содержание определенной группы страховых отношений.

Наиболее общие условия страхования выражают следующие страховые понятия и термины:

‒ страховая защита – совокупность перераспределительных отношений по поводу преодоления и возмещения ущерба, наносимого конкретным объектам общественного производства;

‒ страховой интерес – экономическая потребность, заинтересованность участвовать в страховании;

‒ страховщик – специализированная организация, проводящая страхование, принимающая на себя за определенную плату материальные последствия риска страхователя и возмещающая ущерб страхователю в случае наступления страхового случая;

‒ страхователь – физическое или юридическое лицо, уплачивающее страховые взносы и вступающее в конкретные страховые отношения с передачей риска страховщику;

‒ застрахованный – физическое лицо, жизнь, здоровье, трудоспособность которого являются объектами страховой защиты по личному страхованию;

‒ объекты и предметы страхования – подлежащие страхованию материальные ценности; гражданская ответственность, доход, а в личном страховании – жизнь, здоровье и трудоспособность граждан;

‒ страховая ответственность (страховое покрытие) – обязанность страховщика выплатить страховое возмещение или страховую сумму при оговоренных последствиях произошедших страховых случаев;

‒ выгодоприобретатель (получатель) страхового возмещения или страховой суммы – физическое или юридическое лицо, которому по условиям страхования предоставлено право на получение соответствующих денежных средств;

‒ страховое свидетельство (страховой полис) – документ, удостоверяющий факт страхования имущества или личного страхования. За рубежом страховой полис может быть ценной бумагой. Законодательство РФ не относит страховой полис к ценным бумагам.

Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи, страховщики, застрахованные лица.

Страхователи обязательного социального страхования – организации любой организационно-правовой формы, также граждане, которые должны в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, являющиеся обязательными платежами. Страхователями выступают также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные уплачивать страховые взносы.

Страховщики обязательного социального страхования – некоммерческие организации, создаваемые для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Застрахованные лица по обязательному социальному страхованию – граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или другие категории граждан, у которых возникают отношения по обязательному социальному страхованию.

1.2. Международный опыт организации социальной защиты граждан

Общие права граждан, связанные с получением медицинской помощи, занимают вторую ступень в комплексе прав на охрану здоровья. Никакие ограничения прав пациентов не должны нарушать права человека, и каждое ограничение должно иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны. Осуществление прав должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав.

Выбор стратегии в вопросах обеспечения прав пациентов и их обязанностей должен быть тщательно подготовлен с тем, чтобы намерения могли гарантированно перерасти в действия, что обеспечит поддержку со стороны заинтересованных сторон.

Ситуации в разных странах неодинаковы в силу различий действующих в них законодательств, организации национальных служб здравоохранения, экономических условий, социальных, культурных и нравственных ценностей; однако существуют некоторые общие принципы политики в области защиты прав пациентов, которые могут быть должным образом адаптированы к условиям каждой отдельно взятой страны.

Эти права, связанные с получением медицинской помощи, сформулированы в международных правовых актах о правах человека в области охраны здоровья.

Всеобщая декларация прав человека. В Париже 10 декабря 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН была принята Всеобщая декларация прав человека. Ст. 25 декларации посвящена правам человека на здоровье и надлежащее медицинское обслуживание. Согласно статье:

1) «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, а также право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного cлучaя утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам».

2) «Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой».

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. Всеобщая декларация прав человека положила начало международному признанию необходимости уважать достоинство человека и появлению целого ряда других международных документов, являющихся основой для защиты прав граждан в большинстве стран мира. Важнейшим среди них является Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, вступивший в силу в 1976 г.

Ст. 9 Пакта установлено право каждого человека на социальное обеспечение, включая право на социальное страхование.

В ст. 10 установлены нормы особой охраны матерей в течение разумного периода до и после родов (п. 2) и особые меры охраны и помощи, которые должны приниматься в отношении всех детей и подростков (п. 3). Ст. 12 устанавливается требование для участвующих в Пакте государств признавать право каждого человека на наивысший уровень физического и психического здоровья. При этом определяются меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами, необходимые:

‒ для сокращения мертворождаемости и детской смертности, а также здорового развития ребенка;

‒ для улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности;

‒ для предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними;

‒ для создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Декларация и Пакт подготавливали юридические основы для разработки проблемы прав пациента как в международном масштабе, так и на уровне отдельных стран.

Всеобщая декларация прав человека, как и другие декларации, конвенции, воззвания содержит только нормы-рекомендации. Сами по себе они не создают для государства обязательных правовых требований, однако эти документы оказывают реальное влияние на регулирование отношений между государствами и в определенной мере затрудняют действия государств, ограничивающие права граждан. Это объясняется тем, что государство, поддержавшее декларацию, конвенцию или воззвание, не может в своих действиях противоречить нормам-рекомендациям.

В отличие от этого пакты о правах человека как международные договоры содержат обязательные для государства нормы поведения. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах представляется наиболее значимым документом для обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Основы концепции прав пациента в Европе. Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее в Амстердаме с 28 по 30 марта 1994 г., приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: Общие положения» (Principles of the Rights of Patients in Europe; A Common Framework). Документ представляет собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств – членов ВОЗ.

Региональная конференция ВОЗ (Копенгаген, 5–9 декабря 1994 г.) по политике в области здравоохранения (WHO Regional Conference on Health Policy) явилась важным этапом борьбы за обеспечение прав пациента в Европе. На Региональной конференции ВОЗ в Вене (25–28 марта 1996 г.) по проблемам систем здравоохранения в изменяющейся Европе (WHO Regional Conference on Health Care Systems in Transition in Europe) рассмотрены вопросы, касающиеся прав, роли и обязанностей как пациентов, так и медицинских работников. Региональное бюро ВОЗ обеспечивает механизмы контроля над происходящими в странах событиями. В Основах концепции прав пациента в Европе использованы следующие термины:

‒ Пациент(ы) – здоровый (здоровые) или больной (больные) потребитель (потребители) медицинских услуг.

‒ Дискриминация – различение лиц, находящихся в одинаковом, с точки зрения медицины, статусе по критериям расы, пола, религиозным и политическим убеждениям, принадлежности к национальному меньшинству либо по признаку личной антипатии.

‒ Медицинская помощь – врачебные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими учреждениями.

‒ Производители медицинских услуг – врачи, сестры, дантисты и представители других медицинских профессий.

‒ Медицинское вмешательство – любое обследование, лечение или иное действие, преследующее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.

‒ Лечебно-профилактическое учреждение – медицинское учреждение, подобное больнице, дому сестринского ухода или дому инвалидов.

‒ Помощь умирающему – медицинская помощь пациенту, оказываемая в тех случаях, когда доступными методами лечения невозможно улучшить фатальный прогноз исхода заболевания или состояния, а также медицинская помощь, оказываемая непосредственно перед смертью пациента.

Социальные права в области охраны здоровья cвязаны с социальным обязательствами, взятыми на себя или возложенными на правительство, общественные или частные организации по разумному обеспечению всего населения медицинской помощью.

Индивидуальные права пациента – право на целостность личности, на невмешательство в личную жизнь, на конфиденциальность и религиозные убеждения. Хотя настоящий документ направлен на развитие социальных прав, его доминирующий акцент смещен в область индивидуальных прав.