Текст книги "Справочник логопеда"

Коллектив Авторов
Справочник логопеда

ЧАСТЬ I
ПОНЯТИЕ О НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ЛОГОПЕДИИ

ГЛАВА 1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕЧИ

Речь, голос и слух – это функции человеческого организма, которые имеют огромное значение не только для общения людей, но и для культурного и интеллектуального развития всего человечества. Развитие речи тесно связано с высшей нервной деятельностью. Речь – это относительно молодая функция коры головного мозга, которая возникла в стадии развития человека как существенное дополнение к механизму нервной деятельности животных. И. П. Павлов писал: «В развивающемся животном организме на фазе человека произошла чрезвычайная прибавка к механизмам нервной деятельности.

Для животного действительность представлена исключительно раздражениями и их следами в больших полушариях головного мозга в специальных клетках зрительных, слуховых и других центров. Это то, что для человека представляется как впечатления, ощущения и представления от окружающей внешней среды.

Это первая сигнальная система действительности, общая у нас с животными.

Но слово составило вторую, специальную систему действительности, будучи сигналом первых сигналов.

Именно слово сделало нас людьми, однако не подлежит сомнению, что основные законы, установленные в работе первой сигнальной системы, должны действовать и во второй, потому что это работа той же нервной ткани…».

Деятельность первой и второй сигнальных систем неразрывно связана, обе системы непрерывно находятся во взаимодействии. Деятельность первой сигнальной системы – это усложненная работа органов чувств. Первая сигнальная система – носительница образного, предметного, конкретного и эмоционального мышления, работает под влиянием прямых (несловесных) воздействий внешнего мира и внутренней среды организма. У человека имеется вторая сигнальная система, обладающая способностью создавать условные связи на сигналы первой системы и образовывать наисложнейшие взаимоотношения организма с окружающей средой. Основным специфическим и реальным импульсом для деятельности второй сигнальной системы является слово. Со словом возникает новый принцип нервной деятельности – абстрактный.

Это обеспечивает неограниченную ориентацию человека в окружающем мире и образует самый совершенный механизм разумного существа – знание в форме общечеловеческого опыта. Корковые связи, образуемые при помощи речи, представляют собой свойство высшей нервной деятельности «человека разумного», однако оно подчиняется всем основным законам поведения и обусловлено процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Итак, речь – это условный рефлекс высшего порядка. Развивается она как вторая сигнальная система.

Возникновение речи обусловлено процессом развития центральной нервной системы, при котором в коре головного мозга образуется центр для произношения отдельных звуков, слогов и слов – это моторный центр речи – центр Брока.

Наравне с ним развивается способность различать и воспринимать условные звуковые сигналы в зависимости от их значения и порядка – образуется гностическая речевая функция – сенсорный центр речи – центр Вернике. Оба центра в отношении развития и функции тесно связаны, находятся у правшей в левом полушарии, у левшей – в правом. Эти корковые отделы не функционируют изолированно, а связаны с остальными отделами коры, и, таким образом, совершается одновременная функция всей коры головного мозга. Это и есть совокупная работа всех анализаторов (зрительного, слухового и т. д.), в результате которой происходит анализ сложной внутренней и внешней среды и затем синтез сложной деятельности организма. Для возникновения речи у ребенка (речь является врожденной способностью человека) основное значение имеет слух, который в период развития речи формируется сам под влиянием звуковой системы языка. Связью слуха и речи, однако, не исчерпывается взаимосвязь первой и второй сигнальных систем.

Слух для членораздельной речи является лишь одной частью речевого акта. Другая его часть – произношение звуков, или артикуляция речи, которое постоянно контролируется слухом. Речь является также сигналом для связи с другими людьми и для самого говорящего. При артикуляции (произношении) возникают многочисленные тонкие раздражения, идущие от речевого механизма в кору больших полушарий, которые становятся для самого говорящего системой сигналов. Эти сигналы поступают в кору одновременно со звуковыми сигналами речи.

Таким образом, развитие речи – это чрезвычайно сложный процесс, обусловленный влиянием различных факторов. Многочисленные исследования показали, что речевая функция формируется следующим образом: результаты деятельности всех корковых анализаторов, принимающих участие в формировании речи, по пирамидным путям передаются к ядрам черепно-мозговых нервов ствола мозга своей и в большей степени противоположной стороны.

От ядер черепно-мозговых нервов отходят нервные пути, направляющиеся к периферическому речевому аппарату (носовая полость, губы, зубы, язык и т. д.), в мышцах которого находятся окончания двигательных нервов.

Двигательные нервы приносят к мышцам импульсы от центральной нервной системы, побуждающие мышцы к сокращению, а также регулирующие их тонус. В свою очередь к центральной нервной системе по чувствительным волокнам идут двигательные раздражения от речевой мускулатуры.

Как уже было отмечено, речь не является врожденной способностью человека. Первым голосовым проявлением новорожденного является крик.

Это врожденный безусловный рефлекс, возникающий в подкорковом слое, в самом низшем отделе высшей нервной деятельности. Крик возникает в ответ на внешнее или внутреннее раздражение. Каждый новорожденный ребенок подвергается охлаждению – действию воздуха после рождения, температура которого ниже температуры в утробе матери, кроме того, после перевязки пуповины прекращается поступление материнской крови и наступает кислородное голодание. Все это способствует рефлекторному вдоху как первому проявлению самостоятельной жизни и первому выдоху, при котором возникает первый крик.

В дальнейшем плач новорожденных вызывается внутренними раздражениями: голодом, болью, зудом и т. д. На 4—6-й неделе жизни голосовые проявления младенцев отражают его ощущения. Внешним проявлением спокойствия является мягкий звук голоса, при неприятных ощущениях – голос резкий, в этот период в голосе ребенка начинают появляться разные согласные звуки – «агуканье». Так ребенок постепенно приобретает двигательный прототип для дальнейшего развития речи. Каждый изданный звук передается волной воздуха к слуховому аппарату и оттуда к корковому слуховому анализатору. Таким образом развивается и закрепляется закономерная связь двигательного анализатора и слухового. В возрасте 5—6 месяцев запас звуков у ребенка уже очень богат. Звуки бывают воркующими, чмокающими, вибрирующими и т. п. Легче всего ребенку удаются звуки, образуемые губами и передней частью языка («мама»,«папа»,«баба»,«тата»), так как мышцы этих отделов хорошо развиты благодаря сосанию.

В период между 6—8 месяцами образуются условные рефлексы и дифференциация первой сигнальной системы. Происходит повторение одного слога как примитивное речевое проявление. Ребенок слышит образование фонем (тех или иных звуков), и звуковой стимул воспроизводит артикуляционный стереотип. Таким образом постепенно вырабатывается моторно-акустическая и акустико-моторная связь, т. е. ребенок произносит те фонемы (звуки), которые слышит. Между 8—9 месяцами начинается период рефлекторного повторения и подражания. Ведущую роль берет на себя слуховой анализатор. Постоянным повторением разных слогов у ребенка вырабатывается замкнутый слухо-двигательный круг.

В этот период возникает механизм повторения сложных звуков. Мать повторяет за ребенком его лепет, и ее голос попадает в налаженный акустико-моторный круг ребенка. Так налаживается работа между слышимой и собственной речью. Сначала ребенок повторяет за матерью слоги или односложные слова. Эта функция простого повторения слышимых звуков называется физиологической эхолалией и является характерным признаком первой сигнальной системы (повторять отдельные слоги и простые слова могут и животные, например попугаи, скворцы, обезьяны). Приблизительно в одно время с физиологической эхолалией (повторением, подражанием) начинает развиваться и понимание значения слов. Ребенок воспринимает слова и короткие фразы как словесный образ. Важную роль для понимания значения слов играет оттенок произносимой родителями фразы. В этот период все большее значение в формировании речи начинает играть зрительный анализатор. В результате взаимодействия слухового и зрительного анализаторов у ребенка постепенно развиваются сложные аналитические (акустико-оптические) процессы.

Укрепляются механизмы обеих сигнальных систем, возникают условные рефлексы высшего порядка. Например: ребенка подносят к тикающим часам и при этом говорят: «тик-так». Через несколько дней ребенок поворачивается к часам, как только произносят «тик-так».

Моторная реакция (поворачивание к часам) является доказательством, что акустико-моторная связь закрепилась. Слуховое восприятие вызывает моторную реакцию, которая имеет отношение к прежнему зрительному восприятию. В этой стадии двигательный анализатор развит больше, чем стимул механизмов речи. В дальнейшем у ребенка постоянно развиваются все более и более сложные общие моторные реакции на словесные раздражения, но эти реакции постепенно тормозятся, и формируется речевой ответ. Первые самостоятельные слова ребенок начинает произносить, как правило, в начале второго года жизни. По мере развития ребенка внешние и внутренние раздражения и условные реакции первой сигнальной системы вызывают речевые реакции.

В этом периоде жизни ребенка все внешние и внутренние раздражения, все вновь образованные условные рефлексы, как положительные, так и отрицательные (негативные), отражаются речью, т. е. связываются с двигательным анализатором речи, постепенно увеличивая словесный запас детской речи.

На основе уже развившихся акустическо-артикуляцион-ных и оптико-артикуляционных связей ребенок ранее слышимое слово произносит без подсказывания и называет видимые предметы.

Кроме того, он использует осязательные и вкусовые связи, и в комплексную речевую деятельность включаются все анализаторы. В этом периоде сложная система условных связей, речь ребенка находятся под влиянием прямого восприятия действительности. На развитие речи огромное влияние оказывают эмоции, и слово возникает под влиянием радости, неудовольствия, страха и т. д. Это связано с деятельностью подкорковой системы головного мозга. Первые слова, которые ребенок произносит самостоятельно, возникают как условно-рефлекторные реакции, зависящие от факторов внешней и внутренней среды. Ребенок называет предметы, которые видит, выражает словами свои потребности, например голод, жажду и т. п. В этот период каждое слово становится целенаправленным речевым проявлением, имеет значение «фразы» и называется поэтому «однословной фразой».

Разнообразными голосовыми оттенками ребенок выражает свое настроение. Однословными фразами ребенок говорит около полугода (до 1,5—2-летнего возраста), затем он начинает формировать короткие словесные цепочки, например: «мама, на»,«баба, дай» и т. п. Имена существительные применяются главным образом в именительном падеже, а глаголы – в повелительном, неопределенном наклонении, в третьем лице.

На 3-м году жизни начинается правильное связывание слов в короткие речевые цепочки, словарный запас ребенка уже составляет 300—320 слов. Чем больше предметов и вещей знает ребенок и правильно называет их, тем больше связей фиксируется в коре головного мозга.

При помощи повторяемых раздражений из внешней среды ребенок формирует сложные реакции, которые являются продуктом взаимодействия вновь приобретенных и уже установившихся в коре рефлекторных связей, продуктом тесной взаимосвязи первой и второй сигнальных систем.

Так постепенно формируется высшая интеграционная способность речи, вырабатывается высшая ступень обобщенных корковых цепных процессов, составляющих физиологическую основу самых сложных речевых функций мозга. Речевые цепи связываются во все более сложные комплексы, и закладывается основа человеческого мышления. Разумеется, развитие речи не заканчивается в детском возрасте, она развивается в течение всей жизни человеческого индивида. Таким образом, в основе формирования и развития речи лежат сложнейшие процессы, происходящие в центральной нервной системе человека, в коре головного мозга, подкорковых структурах, периферических нервах, органах чувств.

Формирование, развитие и индивидуальные особенности речи человека зависят от типа высшей нервной деятельности, типа нервной системы. Тип нервной системы – это комплекс основных качеств человека, которые определяют его поведение.

Этими основными качествами являются возбуждение и торможение.

Тип высшей нервной деятельности – это деятельность первой сигнальной системы в ее единстве со второй сигнальной системой. Типы высшей нервной деятельности не являются постоянными и неизменными, они могут изменяться под влиянием различных факторов, к которым относятся воспитание, социальная среда, питание, различные заболевания. Тип нервной системы, высшей нервной деятельности определяет особенности речи человека.

I тип – нормально возбудимый, сильный, уравновешенный – сангвинический, характеризуется функционально сильной корой, гармонично уравновешенной с оптимальной деятельностью подкорковых структур.

Корковые реакции интенсивны, и их величина отвечает силе раздражения. У сангвиников речевые рефлексы вырабатываются очень быстро и развитие речи соответствует возрастным нормам.

Речь сангвиника громкая, быстрая, выразительная, с правильной интонацией, ровная, связная, образная, иногда сопровождается жестикуляцией, мимикой, здоровым эмоциональным возбуждением.

II тип – нормально возбудимый, сильный, уравновешенный, медленный – флегматичный, характеризуется нормальной взаимосвязью деятельности коры и подкорки, что обеспечивает безупречный контроль коры головного мозга над безусловными рефлексами (инстинктами) и эмоциями. Условно-рефлекторные связи у флегматиков образуются несколько медленнее, чем у сангвиников.

Условные рефлексы у флегматиков нормальной силы, постоянны, равны силе условных раздражений. Флегматики быстро учатся говорить, читать и писать, речь их размеренная, спокойная, правильная, выразительная, но без эмоциональной окраски, жестикуляций и мимики.

III тип – сильный, с повышенной возбудимостью – холерический, характеризуется преобладанием подкорковых реакций над корковым управлением.

Условные связи закрепляются медленнее, чем у сангвиников и флегматиков, причиной этого являются частые вспышки подкорковых возбуждений, которые вызывают охранительное торможение в коре больших полушарий головного мозга. Холерики неустойчивы, плохо подавляют свои инстинкты, аффекты, эмоции. Принято выделять три степени нарушения взаимодействия коры головного мозга и подкорковых структур:

1) при первой степени холерик уравновешен, но сильно возбудим, сильна эмоциональная раздражимость, часто обладает великолепными способностями, речь правильная, ускоренная, яркая, эмоционально окрашена, сопровождается жестикуляцией, характерны беспричинные взрывы неудовольствия, гнева, радости и т. п.;

2) при второй степени холерик неуравновешен, беспричинно раздражителен, нередко агрессивен, речь быстрая, с неправильными ударениями, иногда с выкриками, не очень выразительная, часто неожиданно прерывается;

3) при третьей степени холериков называют забияками, сумасбродами, речь упрощенная, грубая, отрывистая, часто вульгарная, с неправильной, неадекватной эмоциональной окраской.

IV тип – слабый тип с пониженной возбудимостью, характеризуется корковой и подкорковой гипорефлексией и пониженной деятельностью первой и второй сигнальных систем. Человек со слабым типом нервной системы обладает неравномерными и непостоянными условно-рефлекторными связями и частыми нарушениями равновесия между процессом возбуждения и торможения, с преобладанием последнего. Условные рефлексы формируются медленно, часто не отвечают силе раздражения и требованиям быстроты ответных реакций; речь невыразительная, медленная, тихая, вялая, безучастная, без эмоций. Дети с IV типом нервной системы начинают поздно говорить, речь развивается медленно.

ГЛАВА 2. ИМПРЕССИВНАЯ И ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ.

Речь – это способность человека произносить членораздельные звуки, из которых складываются слова и фразы (экспрессивная речь), и одновременно осмысливать их, связывая слышимые слова с определенными понятиями (импрессивная речь). К расстройствам речи относят нарушения ее образования (нарушение экспрессивной речи) и восприятия (нарушение импрессивной речи). Расстройства речи могут отмечаться при дефекте любого звена речевого аппарата: при патологии периферического речевого аппарата (например, врожденные анатомические уродства – расщепление твердого нёба, расщепление верхней губы, микро– или макроглоссия и т. п.), при нарушении иннервации мышц рта, носоглотки, гортани, принимающих участие в озвучивании различных понятий и образов, а также при органических и функциональных изменениях некоторых отделов центральной нервной системы, обеспечивающих речевую функцию. Расстройства образования речи (экспрессивной речи) проявляются в нарушении синтаксической структуры фраз, в изменении словарного и звукового состава, мелодики, темпа и плавности речи. При расстройствах восприятия (импрессивной речи) нарушаются процессы распознавания речевых элементов, грамматического и смыслового анализа воспринимаемых сообщений. Нарушение процессов анализа и синтеза сообщений и речевой памяти, возникающее при поражении головного мозга, называется афазией. Таким образом, афазия – это системный распад уже сформировавшейся речи. Если поражение центральной нервной системы у детей способствовало нарушению речевой функции и возникло до освоения ими речи, то формируется алалия («а» – отрицание, «lalio» – звук, речь). Оба эти нарушения имеют между собой много общего: и афазия, и алалия характеризуются полным или частичным нарушением речи, что делает в той или иной степени невозможным существование основной функции речи – общения с окружающими. Как вторичные явления в обоих случаях имеют место нарушения процессов мышления и изменения личности и всего поведения человека.

Нередко нарушение речевой функции связано с поражением определенных областей головного мозга.

Разумеется, речь – это интегративная функция всего мозга человека, однако многочисленные исследования свидетельствуют о существовании определенных областей в коре головного мозга, при поражении которых закономерно развиваются речевые расстройства. Речевые расстройства, связанные с поражением центральной нервной системы, наступают в связи:

1) с недоразвитием головного мозга (например, микроэнцефалия);

2) с инфекционными заболеваниями (менинго-энцефалиты различной этиологии: менингококковый, коревой, сифилитический, туберкулезный и т. п.);

3) с травмами головного мозга (в том числе и с родовыми травмами);

4) с развитием опухолевого процесса, приводящего к сдавливанию структур мозга, нарушению кровоснабжения и перерождению мозговой ткани;

5) с психическими заболеваниями (шизофренией, маниакально-депрессивным психозом), при которых нарушается структура клеток мозга;

6) с кровоизлиянием в мозговую ткань.

Моторная афазия (алалия) – это собирательный термин для ряда состояний с различной картиной проявлений и с различной локализацией мозгового поражения, общим для которых является недоразвитие или отсутствие экспрессивной речи, т. е. затруднения в овладении активным словарем и грамматическим строением языка, а также звукопроизношением при сравнительно полноценном развитии понимания речи, т. е. импрессивной речи.

Особенности личности моторного алалика выражаются в некоторой заторможенности, которая сочетается с периодами повышенной возбудимости и сенситивности (нерешительности, обидчивости). Эти особенности, с одной стороны, зависят от недоразвития центральной нервной системы и типа высшей нервной деятельности, а с другой – являются результатом того, что речевая неполноценность и общая моторная неловкость выключают человека из коллектива, ближайшего окружения и с возрастом все больше травмируют его психику. Формирование нарушений экспрессивной речи у моторного алалика обусловлено нарушением речедвигательного анализатора. Эти нарушения носят различный характер:

1) кинестическая оральная апраксия («а» – отрицание, «praxia» – действие, движение) – трудность формирования и закрепления артикуляционных навыков, а в дальнейшем и двигательных дифференцировок звуков;

2) трудность переключения от одного движения к другому;

3) трудность усвоения последовательности этих движений для воспроизведения слова (его двигательной схемы). Независимо от характера нарушений происходит задержка в развитии основного ведущего компонента экспрессивной речи – активного словаря. Основное проявление моторной афазии (алалии) – это изменение прежде всего устной речи: язык оказывается бедным, скудным, искаженным, или речь отсутствует совсем. Страдает фонетика и грамматический строй речи, часто расстраивается функция письма – возникает аграфия («а» – отрицание, «grapho» – письмо). Вторично, хотя и в незначительной степени, страдает и импрессивная речь.

Исследования показали, что моторная алалия (афазия) возникает при поражении нижних отделов левой лобной доли у правшей и нижних отделов правой лобной доли у левшей.

Характерным признаком моторной алалии (афазии) является речевой негативизм – снижение речевого стимула. Моторный алалик молчалив, к речевому общению не стремится, общается с окружающими жестами, при помощи мимики, иногда общение сопровождается неоформленными голосовыми реакциями, отсутствует критическое отношение к своей речи, понимание значений грамматических изменений слова (единственное, множественное число; мужской, средний, женский род; падежные окончания и т. п.). Если мозговое поражение произошло в доречевом периоде (у детей первого года жизни), то мать уже в период лепета отмечает молчаливость ребенка, понимание речи начинает развиваться своевременно, а вот экспрессивная речь очень долго не развивается или ограничивается слогами и немногочисленными простыми словами. В появившихся словах отмечаются нестойкие структуры слова, многочисленные искажения его, сокращения, перестановки слогов. Фраза долго не появляется, а когда появляется, остается грубо аграмматичной, наблюдается запаздывание в формировании и произношении большинства звуков, в дальнейшем отмечается смешивание звуков по всем фонетическим группам (свистящие и шипящие, «п» и «л», звонкие и глухие, твердые и мягкие и т. д.).

Таким образом, наблюдается дизартрия – расстройство членораздельной речи, произношения. Дизартричная речь обычно неясная, смазанная, глухая, для ее характеристики применяют выражение «как будто каша во рту». В тяжелых случаях речь превращается в какое-то подобие мычания и делается совершенно непонятной, а иногда становится совершенно невозможным всякое формирование речевого звука. Такие крайние, наиболее тяжелые дизартрии носят название «анартрии»,т. е. полной невозможности говорить, при сохранении слуха и понимания речи (сохранении импрессивной речи). Дизартрии возникают в результате поражения исполнительного аппарата речи с той или иной локализацией поражения в центральной нервной системе. С неврологической точки зрения различают следующие виды дизартрии:

1) бульбарная;

2) псевдобульбарная;

3) подкорковая;

4) мозжечковая;

5) корковая.

По особенности артикуляции первые две формы – бульбарная и псевдобульбарная – очень сходны друг с другом, они возникают при поражении бульбарных черепно-мозговых нервов и черепно-мозговых ядер. Для клинической практики наибольший интерес представляет псевдобульбарная форма дизартрии, как наиболее часто встречающаяся и являющаяся следствием псевдобульбарного паралича, который обычно развивается в раннем детском возрасте после перенесенной травмы, инфекционных заболеваний (коклюш, менингит) и т. п. Нарушение моторики речедвигательного аппарата имеет широкий характер, страдают практически все группы мышц, принимающих участие в формировании звука. Кроме того, часто страдает и моторика верхней части лица, вследствие чего лицо становится неподвижным, маскообразным, амимичным; наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть. Родители обращают внимание прежде всего на то, что ребенок не может сам себя обслужить – сам не одевается, не обувается, не бегает, не прыгает.

Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому обычно наблюдается более или менее сильное слюнотечение (саливация).

Как правило, при псевдобульбарном параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени: одни больше, другие меньше.

Клинически различают паралитическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную и стертую формы заболевания. Чаще всего встречаются смешанные формы, когда у ребенка имеются налицо все явления нарушения моторики – парез, спастичность и гиперкинез.

Парезы проявляются в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости, любое артикуляционное движение производится медленно, часто не доводится до конца, язык доходит только до зубов, повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть повторено.

Спастичность (постоянное напряжение) всех артикуляционных органов также мешает произношению звуков и формированию речи. В некоторых случаях ведущим симптомом в течении псевдобульбарного паралича являются насильственные движения всего речевого аппарата, так называемые гиперкинезы, которые возникают при любой попытке движения губ, языка.

Хотя акты жевания и глотания затруднены, однако в процессе еды и других обиходных действий ребенок производит те движения, которые были для него невыполнимыми произвольно.

Например, ни по речевой инструкции, ни по показу он не может оскалить зубы, а улыбнуться в ответ на ласку может без труда. Таким образом, в моторике детей, страдающих псевдобульбарным параличом, в их безусловно-рефлекторной и предметной деятельности отмечаются большие возможности, чем в произвольных движениях, производимых по инструкции.

Псевдобульбарная дизартрия наблюдается и у взрослых, особенно у пожилых людей, в результате нарушения мозгового кровообращения (после инсульта).

В остром периоде, сразу после инсульта, как правило, наблюдается полная потеря речи. Одновременно отмечается слюнотечение и затруднение при глотании и жевании. Если в этом периоде обследовать речевую моторику, то обнаружится почти полная неподвижность губ, языка, мягкого нёба. Понимание речи сохраняется.

По мере восстановления мозгового кровообращения больные начинают говорить, но крайне неясно, гнусаво, речь бывает непонятной даже для близких людей. Постепенно она становится более ясной, и оказывается, что несколько пострадал словарный состав и грамматический строй, а навыки письма и чтения сохранились (за исключением почерка в результате паралича).

Несмотря на постепенное улучшение, речь остается гнусавой, монотонной, все звуки смазаны, причем больше всего страдают наиболее сложные по артикуляции звуки: л, р, шипящие и т. д.

Речь быстро утомляет больного и тогда делается еще более непонятной и неразборчивой. В тяжелых случаях речь полностью так и не восстанавливается.

Подкорковые дизартрии встречаются значительно реже (в 3—5 % случаев), они обусловлены поражением подкорковых узлов и наблюдаются на фоне значительного повышения тонуса всех мышц и различных насильственных движений. Типичным примером подкорковой дизартрии может служить речь больных паркинсонизмом.

Больные говорят тихо, медленно, монотонно, с невнятной артикуляцией, к концу фразы речь больного истощается и переходит в неопределенное бормотание.

Другой тип подкорковой дизартрии наблюдается у больных хореей (при ревматическом поражении головного мозга). Постоянные насильственные движения в речевой мускулатуре приводят к тому, что речь больного становится отрывистой, отдельные слоги произносятся быстро и громко, как бы «выталкиваются», а другие не произносятся совсем, «проглатываются»,создается впечатление, что больной «говорит быстрее, чем думает», боится, что ему не дадут высказаться.