Текст книги "Карманный справочник симптомов"

Резюме

• Вертебро-базилярная недостаточность – заболевание, являющееся следствием остеохондроза шейного отдела позвоночника или аномалий развития.

• Симптомы вертебро-базилярной недостаточности – головокружение, которое может сопровождаться тошнотой, рвотой, шумом в ушах, ощущением укачивания.

• Предвестниками инсульта при этом заболевании являются затуманивание зрения, нарушения речи и глотания, внезапные падения без потери сознания. Это поводы для срочного обращения к врачу.

• Лечение острого приступа головокружения и тошноты – циннаризин, корвалол или феназепам, снижение давления в случае его повышения.

• Плановое лечения вертебро-базилярной недостаточности помимо лекарственных средств включает лечебную физкультуру и ношение воротника Шанца. Эффективность этих методов высока только при регулярном их применении.

Глава 3. Инсульт

Инсульт – это заболевание, развившееся в результате острого прекращения кровотока по одной из артерий, снабжающих кровью головной мозг. Существуют две разновидности этого заболевания. Геморрагический инсульт является следствием разрыва внутримозгового сосуда и проникновения крови в вещество мозга. Ишемический инсульт – это острая закупорка мозгового сосуда, вызванная либо попаданием в него тромба по сосудистому руслу из полостей сердца (обычно это бывает при мерцательной аритмии), либо образованием тромба в самом сосуде. Подробнее о причинах образования внутрисосудистого тромба можно прочитать в главе, посвященной атеросклерозу. В ней же рассмотрены основные факторы риска этого заболевания.

Геморрагический инсульт, как правило, возникает внезапно на фоне гипертонического криза, когда артериальное давление повышается намного выше нормы. Иногда к этому заболеванию приводят сильное волнение, конфликтная ситуация или большие физические усилия. Больные жалуются на внезапно возникшую сильную головную боль, лицо при этом обычно краснеет и может приобрести синюшную окраску. Иногда возникает тошнота или рвота, речь становится невнятной, появляется асимметрия лица. Очень скоро наступает потеря сознания, затем нарушение дыхания – оно становится глубоким и неритмичным.

Лечение геморрагического инсульта осуществляется только в стационаре. Действия родственников мало что могут изменить в течении заболевания. При появлении его симптомов надо уложить больного на бок, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути, и срочно вызвать скорую или неотложную помощь. Больше вы ничем помочь больному не можете.

В больнице проводится обследование, и, если диагноз подтверждается, лечение проводится с участием нейрохирурга. Оперативное удаление крови из полости черепа, если это технически возможно, иногда позволяет спасти жизнь пациентов, но, к сожалению, прогноз в большинстве случаев геморрагического инсульта остается плохим. Если операция не показана, осуществляется лечение с помощью средств, улучшающих обмен веществ головного мозга, препаратов, останавливающих кровотечение, осуществляются меры по уходу за больным с целью профилактики инфекционных и других осложнений.

Ишемический инсульт обычно протекает менее тяжело, и прогноз при нем относительно благоприятный. Вообще, если говорить о прогнозе при инсульте, надо отметить одну важную особенность. 90 % прогноза при этом заболевании определяется его тяжестью и только 10 % – лечением. Иначе говоря, даже при самом правильном и своевременном оказании помощи больному мы мало что можем изменить. Следовательно, надо принимать все меры для предотвращения возникновения этого заболевания. Поможет нам в этом знание симптомов, которые могут предшествовать развитию инсульта, и состояний, при которых инсульт возникает с высокой частотой.

Итак, главными факторами риска инсульта являются:

1. Мерцательная аритмия. Больные постоянной формой этой разновидности нарушения ритма в 10 раз больше рискуют заболеть инсультом, чем люди с синусовым ритмом. Подробно о мерцательной аритмии можно прочитать в соответствующей главе этой книги.

2. Гипертоническая болезнь. Нормализация давления – главный фактор профилактики атеросклероза, а следовательно, инсульта, инфаркта и других сосудистых заболеваний.

3. Курение. Курящие люди в 2 раза чаще болеют инсультом. Через 5 лет после отказа от курения риск снижается до уровня некурящего человека.

4. Сахарный диабет. Нормализация сахара в крови снижает риск сосудистых катастроф (а значит, и инсульта) до уровня человека того же возраста, не страдающего диабетом.

5. Предшествующие инфаркты и инсульты также увеличивают риск возникновения этого заболевания.

В некоторых случаях ишемическому инсульту может предшествовать так называемое преходящее нарушение мозгового кровообращения – состояние, похожее на инсульт, но подвергшееся полной обратной динамике в течение 24 часов. Его симптомы:

1) слабость или неловкость в руке или ноге;

2) кратковременное нарушение речи;

3) онемение половины губы, языка, одной руки;

4) потеря зрения, резкое головокружение, двоение предметов;

5) неустойчивость при ходьбе.

Появление этих или подобных симптомов – повод для срочного вызова врача, который, оценив их значимость, назначит лечение, позволяющее иногда предотвратить развитие инсульта. Не обязательно они появляются все вместе. Достаточно лишь одного из них.

Не всегда ишемический инсульт протекает с предвестниками. Довольно часто, особенно при «эмболических» инсультах, возникающих как осложнение мерцательной аритмии, заболевание начинается внезапно. В этих случаях его симптомы таковы:

1) внезапная слабость в руке и/или ноге одной половины тела;

2) неожиданное затруднение при выговаривании и/или понимании речи;

3) появление асимметрии лица – опускание угла рта, сглаживание носогубной складки на одной стороне;

4) внезапное резкое ухудшение зрения;

5) внезапное нарушение координации движений.

Появление хотя бы одного из этих симптомов служит поводом для срочного вызова бригады скорой помощи.

В случае ишемического инсульта правильные действия родственников могут существенно изменить ход заболевания. При бессознательном состоянии больного следует выполнить те же действия, что и при геморрагическом инсульте: уложить больного на бок и следить, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути. Отсутствие сознания не позволит выполнить другие меры, к тому же тяжелый ишемический инсульт сложно отличить от геморрагического.

Совсем иная ситуация, если больной находится в сознании и жалуется, например, только на внезапно возникшую слабость в руке и ноге. В этом случае мы можем повлиять на течение заболевания с помощью лекарств. Пока к вам едет бригада скорой или неотложной помощи, а вызвать ее надо в первую очередь, надо измерить больному давление. Если бригада должна приехать в ближайшие 30–60 минут, самостоятельно снижать давление нецелесообразно. Это может привести к ухудшению состояния, усилив ишемию мозга при его резком снижении. Если ожидание затягивается на больший срок (ориентировочное время прибытия можно уточнить у диспетчера), то для снижения давления можно применить не очень быстро и резко действующие средства, например ренитек, коринфар. Только в случае очень высокого давления – до 200/100 и выше, а особенно если бригаду придется ждать несколько часов, допустим прием препаратов группы клофелина. Наилучшим образом для этой цели подходит физиотенз.

Применение успокаивающих средств не очень желательно, так как может затруднить диагностику. Не всегда врач сможет понять, связана заторможенность пациента с прогрессированием симптоматики инсульта или с действием успокаивающих средств. Все же, если пациент находится в возбужденном состоянии, допустим прием 15–20 капель корвалола или валокордина. Большую помощь в лечении могут оказать средства, улучшающие обмен веществ головного мозга. Применение их безопасно, а польза очевидна, и иногда их эффект проявляется буквально сразу после приема. Прежде всего это глицин. При появлении симптомов инсульта его дают по 2 таблетки под язык.

Вторым препаратом из этой группы является церебролизин. Несмотря на то что многие неврологи подвергают сомнению пользу этого препарата при инсульте, он по-прежнему широко применяется в медицинской практике, и эффект от его введения может проявиться довольно быстро. Мне неоднократно приходилось видеть, как добавление этого препарата к лечению меняло ход заболевания в лучшую сторону. Чем раньше введен церебролизин, тем большую пользу он принесет больному. Он не входит в оснащение бригад скорой помощи в связи с высокой стоимостью, поэтому желательно иметь его дома. Если он у вас есть, то можно спросить у врача приехавшей бригады, есть ли необходимость в данном случае ввести церебролизин. Самостоятельно вводить его нельзя. Помните, что внутримышечное введение этого препарата абсолютно бесполезно.

Госпитализация при ишемическом инсульте преследует следующие основные цели:

1. Постановка точного диагноза. Ишемический инсульт необходимо отличить от ряда других заболеваний – геморрагического инсульта, опухоли головного мозга, черепно-мозговой травмы. Нередко симптомы черепно-мозговой травмы у пожилых людей проявляются через много дней после получения травмы, когда сам факт ее получения давно забыт.

2. Ведение лекарственных средств. Большинство лекарств, которые назначаются при инсульте, действуют недолго, следовательно, их введение должно осуществляться несколько раз в день. Дома организовать 2-3-кратное введение лекарств довольно сложно.

3. Динамическое наблюдение. Ежедневные осмотры врача позволяют оценить эффективность лечения и распознать возможные осложнения.

4. Организация реабилитации в максимально ранние сроки. С первых дней лечения больные занимаются лечебной физкультурой под руководством инструктора. Надо отметить, что при ишемическом инсульте умеренная физическая активность полезна даже на самых ранних стадиях заболевания. Опыт показывает, что ранняя активизация больных не ведет к рецидиву инсульта. К тому же двигательная активность позволяет избежать возникновения пролежней, тромбофлебита и пневмонии.

5. В тяжелых случаях ишемического инсульта организовать правильное питание можно только в условиях стационара. Если больной утратил возможность глотать, ставится желудочный зонд, по которому вводится питательная смесь (обычно «Нутризон»).

Прогноз при инсульте во многом зависит от того, как прошли первые три недели заболевания. Если симптомы инсульта ушли, то прогноз благоприятный и больной может вернуться к привычному образу жизни. Если к 21-му дню заболевания симптомы сохраняются, то выздоровление не будет быстрым. Это значит, что часть нервных клеток безвозвратно погибла, и восстановление будет происходить за счет клеток, расположенных вокруг очага поражения, что может занять много времени. При тяжелых инсультах нарушение некоторых функций остается на всю жизнь.

Резюме

• Инсульт может быть вызван разрывом одного из внутримозговых сосудов или острой его закупоркой.

• Разрыв внутримозгового сосуда, или геморрагический инсульт, протекает тяжелее, чем ишемический. Главные его симптомы: внезапно возникшая головная боль, покраснение лица, потеря сознания. При появлении этих симптомов надо вызвать скорую помощь, больного уложить на бок и не допустить попадания рвотных масс в дыхательные пути.

• Закупорка мозгового сосуда, или ишемический инсульт, имеет более благоприятный прогноз. Его симптомы – внезапно возникшая слабость в руке и/или ноге одной половины тела, нарушения речи, асимметрия лица, нарушение зрения, нарушение координации движений. До приезда врача надо измерить давление, дать под язык 2 таблетки глицина, а в случае очень высокого подъема артериального давления принять меры по его снижению – хорошо, если дома есть церебролизин, его своевременное введение может улучшить прогноз при инсульте.

• Преходящее нарушение мозгового кровообращения – предвестник инсульта. Своевременно оказанная помощь при этом заболевании поможет избежать инсульта.

• Лечение инсульта в стационаре обладает рядом преимуществ, улучшающих прогноз.

Глава 4. Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма – это механическое повреждение черепа и головного мозга, а также мозговых оболочек и сосудов. К сожалению, этот вид травмы встречается довольно часто. В среднем 1 человек из 250 получает такую травму каждый год. Преимущественно страдают дети и молодые люди. Это легко объяснимо. Маленькие дети, оставленные без присмотра, падают с кроватей или просто с высоты своего роста, не обладая достаточной координацией движений. А молодые люди чаще занимаются спортом, вступают в драки, становятся жертвой автокатастроф.

Классификация этого вида травм создана французским хирургом Жаном-Луи Пти (1674–1750), и до сих пор остается неизменной. Еще в XVIII веке он предложил делить черепно-мозговые травмы на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга развивается при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время падения. Это наиболее легкий вид травмы, но тем не менее вызывающий нарушение функции мозга. Как правило, большинство симптомов, возникающих после сотрясения, проходят в течение нескольких суток. Первым врачом, описавшим сотрясение головного мозга, был итальянский хирург Гвидо Ланфранчи. В 1290 году он писал, что симптомы, возникшие вследствие встряхивания мозга, могут исчезнуть самостоятельно и не требуют оперативного вмешательства.

Существуют три наиболее характерных симптома, позволяющих отличить сотрясение головного мозга от травмы, не вызвавшей никаких последствий:

1. Кратковременная (секунды, иногда минуты) потеря сознания сразу после травмы.

2. Ретроградная амнезия – потеря памяти на события, непосредственно предшествовавшие травме. Чем более длительный период выпал из памяти, тем серьезнее травма.

3. Рвота, обычно однократная.

К менее специфичным симптомам относятся тошнота, головокружение, головная боль, слабость, разбитость, затруднения мыслительной деятельности.

При сотрясении головного мозга не возникает никаких признаков, которые мы могли бы увидеть на рентгеновских снимках и даже при более точных методах исследования, таких как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Поэтому в случае сомнения в диагнозе всегда лучше перестраховаться и считать, что сотрясение все-таки произошло.

При подозрении на сотрясение головного мозга обязательно срочное обращение к врачу. Желательно вызвать скорую помощь. В момент получения травмы никогда нельзя сказать, ограничится ли все сотрясением мозга или последствия будут более серьезными. Смысл госпитализации заключается в обследовании и постоянном наблюдении.

Лечение сотрясения головного мозга состоит в постельном режиме на первые несколько дней и назначении препаратов, улучшающих обмен веществ мозговой ткани. Обычно назначаются глицин, пирацетам. Иногда в терапию включают так называемые сосудистые препараты – циннаризин, кавинтон и слабые мочегонные – диакарб, гипотиазид. Капельно вводятся магнезия и 10 %-раствор глюкозы. Цель введения этих лекарств – уменьшение отека мозговой ткани. Медикаментозное лечение менее важно, чем покой. Именно отсутствие раздражающих факторов позволяет мозгу благополучно пережить травму.

Нередко после сотрясения мозга больных беспокоят тревога, утомляемость, головокружение, головная боль. Как правило, эти симптомы проходят через несколько дней. Дольше всего может держаться головная боль, но и она обычно проходит бесследно.

После выздоровления пациентам следует остерегаться повторных травм. Дело в том, что каждое следующее повреждение мозга «суммируется» с предыдущим и обычно протекает тяжелее. Недаром большинство боксеров и других спортсменов, подвергавшихся частым черепно-мозговым травмам, страдают различными неврологическими заболеваниями. Существует даже термин «энцефалопатия боксеров».

Бытует мнение, что после сотрясения мозга «можно остаться дураком». В действительности это не совсем так. Да, посттравматические изменения личности возможны. Но они более характерны для тяжелых форм поражения головного мозга. Все же хотя бы в первое время после травмы постарайтесь не употреблять алкогольные напитки, они могут вызвать неадекватную реакцию – сильное возбуждение, бред. На три недели запрещаются просмотр телевизора и работа за компьютером.

Если по какой-либо причине больной не был госпитализирован, обязательна консультация невролога. Строго соблюдайте постельный режим, принимайте все назначенные лекарства.

Больной не должен оставаться без наблюдения, чтобы не был пропущен момент ухудшения его состояния. При возникновении судорог или потери сознания немедленно вызывайте скорую помощь. Как минимум дважды в день измеряйте температуру. Ее повышение, даже небольшое, является плохим прогностическим признаком и служит показанием для госпитализации.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга – это нарушение целостности ограниченного участка мозгового вещества. Все симптомы, характерные для сотрясения мозга, присутствуют и при ушибе, но обычно выражены сильнее. Потеря сознания может длиться несколько часов, после выхода из бессознательного состояния наблюдается длительный период заторможенности или, наоборот, возбуждения. Рвота может быть многократной. Такая травма гораздо опаснее, чем сотрясение мозга, и всегда сопровождается неврологической симптоматикой – асимметрией лица, нарушениями чувствительности или движений в конечностях, мимики. Могут быть нарушения речи. Пришедшие в себя пациенты жалуются на головокружение, шум в ушах, расстройства зрения – нечеткость, двоение в глазах. Для больных с ушибом головного мозга характерно повышение температуры до субфебрильных цифр и выше. Это связано с нарушением терморегуляторной функции головного мозга. Как правило, чем тяжелее травма, тем выше может подняться температура.

При обследовании больного в стационаре на компьютерном томографе обычно видны очаги размозжения и пропитывания кровью участков головного мозга. На рентгеновских снимках могут быть обнаружены переломы костей черепа. Кстати, даже при отсутствии каких-либо опасных симптомов наличие перелома говорит об очень сильном ударе и служит основанием для постановки диагноза «ушиб головного мозга». Перелом костей черепа можно иногда диагностировать до проведения рентгенографии. В его пользу говорят симптом очков – кровоизлияние в периорбитальную клетчатку (большие синяки вокруг обоих глаз) и кровотечение из уха.

При тяжелой травме головы необходим срочный вызов скорой помощи. До ее прибытия надо наложить на рану, если она имеется, чистую, желательно стерильную, повязку, приложить к голове холод, извлечь изо рта все, что может мешать дыханию (например, зубные протезы). При возникновении рвоты голову надо наклонить набок. Попадание рвотных масс в дыхательные пути может вызвать пневмонию и сделать напрасными все усилия по спасению жизни пострадавшего.

Если травма произошла в походе или в месте, где вызвать скорую помощь невозможно, помимо вышеописанных мер необходимо ввести внутримышечно 2 ампулы преднизолона и 1 ампулу лазикса. Эти препараты уменьшают отек головного мозга и улучшают течение заболевания. Укладывать больного надо в такое положение, чтобы голова была приподнята, а при бессознательном состоянии – на бок.

Перечисленных мероприятий совершенно недостаточно для полноценного лечения пострадавшего, поэтому надо стремиться как можно скорее доставить его в стационар.

Последствия ушиба головного мозга сохраняются гораздо дольше, чем при его сотрясении. Помимо повышенной чувствительности к алкоголю (возможен делирий – белая горячка при употреблении небольших количеств алкоголя) часто наблюдаются головные боли, судорожные припадки, иногда психозы с галлюцинациями и бредом. Чем раньше начато лечение, тем меньше вероятность развития осложнений. И конечно, тяжесть травмы тоже влияет на отдаленный прогноз.

Сдавление головного мозга

Сдавление мозга вызывается давлением костных отломков при переломах черепа или внутричерепными кровоизлияниями. Это заболевание имеет крайне неблагоприятный прогноз при отсутствии оперативного лечения. О том, что при вдавленном переломе необходима операция, знали еще в Античности. В I веке нашей эры Авл Корнелий Цельс прибегал к нейрохирургическим операциям при сдавлении мозга, причем он скептически отзывался о профилактических трепанациях при трещинах черепа. Такой подход к лечению сохраняется и поныне.

В случае вдавленного перелома все просто. Диагностировать его может даже неспециалист, и тактика совпадает с той, которая применяется про ушибе головного мозга.

Сложнее при внутричерепных гематомах. Внешних повреждений при этом может не быть. Более того, вначале симптомы могут быть выражены незначительно – как при сотрясении головного мозга. В медицине существует понятие «светлый промежуток», обозначающее период между травмой и появлением симптомов сдавления мозга. В это время самочувствие больного остается хорошим, что может затруднить диагностику.

О возможности развития внутричерепной гематомы всегда надо помнить при любой черепно-мозговой травме. Мы никогда не можем быть уверены, что у пациента нет сдавления мозга гематомой, ведь светлый промежуток может иногда длиться до трех суток, а у пожилых людей – до нескольких недель. Правда, в большинстве случаев он ограничивается несколькими часами.