Текст книги "Почему болит горло. Першение, кашель, боль, храп – как не пропустить опасные симптомы"

Ксения Клименко
Почему болит горло. Першение, кашель, боль, храп – как не пропустить опасные симптомы

© Клименко К., текст, 2018

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2020

Предисловие к изданию

Я никогда не задумывалась о написании книги для пациентов. Вовсе не из-за того, что считала эту работу ненужной или неинтересной, просто такая мысль не приходила мне в голову. Для врачей – да, в моей голове то и дело рождались многочисленные идеи создания атласа, руководства или учебника для лор-врачей, где я бы могла поместить все накопленные знания. Тем более что делиться знаниями с коллегами: практикующими врачами – я начала чуть ли не с ординатуры – ведь не у каждого есть возможность отправиться на учебу или стажировку в передовые зарубежные клиники. Совершенно неожиданно мой друг и коллега, один из ведущих российских кардиологов Антон Родионов, предложил мне написать книгу для пациентов. И не просто научно-популярную, которых сейчас великое множество, а книгу, основанную на современной доказательной медицине. Если задуматься, самая многочисленная моя аудитория – не врачи, а пациенты! Именно они мои ежедневные слушатели, и каждый раз, обсуждая с пациентом его заболевание, развенчивая многочисленные мифы и заблуждения, я фактически прочитываю ему маленькую лекцию. Но у врачей стационаров времени катастрофически не хватает, и нередко меня обрывают на полуслове, вызывая в операционную. А книга – это прекрасная возможность в любое время получить ответы на волнующие вопросы по своему здоровью. Книгу я написала на одном дыхании: вооружившись последними международными рекомендациями и результатами мировых исследований, я лишь изложила то, о чем ежедневно говорю пациентам в лор-кабинете.

Книжка моментально оказалась в лидерах продаж, что меня очень удивило и обрадовало. Но самым неожиданным было то, что ее активно читали не только пациенты, но и врачи. Через некоторое время ко мне потянулись пациенты с книжкой в руках, и они понимали меня гораздо лучше: во многом мы стали единомышленниками. Другие наоборот: после очной консультации брались за книгу, расширяя свой кругозор.

Чтобы уложиться в стандарты серии «Академия доктора Родионова», первоначально написанный для книги текст пришлось сократить. Теперь же вы держите в руках полную версию, которую издательство выпустило по многочисленным просьбам пациентов и врачей. Более того, в свете пандемии мы решили разбить книгу на три части – чтобы можно было приобрести отдельно именно то, что актуально в данный конкретный момент. Эта часть посвящена проблемам ГОРЛА.

В чем особенность этой книги? Здесь собрана наиболее актуальная и современная информация, основанная на последних зарубежных клинических рекомендациях и исследованиях высокого уровня, профильтрованная через мой личный практический опыт.

Но сразу хочу вас предостеречь: книга – это не панацея. Поскольку изменения в медицине происходят слишком быстро, некоторые моменты в книге со временем могут потерять актуальность. И не забывайте: нет и не может быть инструкций и рекомендаций на все случаи жизни. Некоторые болезни могут иметь нетипичные проявления, и только личное общение с врачом и осмотр дают достоверную картину заболевания.

Приятного чтения!

О себе

Я совершенно не собиралась становиться лор-врачом, долгое время считала эту специальность скучной и неперспективной. Во всяком случае, бесконечные промывания миндалин, «кукушки», прижигания горла и прочие малоинтересные процедуры, которые я наблюдала на кафедре ЛОР медицинского института, меня совершенно не вдохновляли. Я мечтала о «большой» хирургии, хотела спасать людей, сражаться за их жизнь. Но судьба неумолимо привела меня на эту кафедру.

Будучи ординатором, я с азартом ринулась постигать профессию и очень быстро увидела, что оториноларингология далеко не ограничивается банальными насморками и аденоидами. Лор-органы расположены в самой тесной близости от структур мозга, и беззаботность пациентов довольно часто приводит к острым процессам, когда речь уже идет о жизни человека.

Не жалея себя, я быстро, как мне показалось, освоила большинство операций и стандартных схем лечения и уже ощущала себя вполне состоявшимся доктором.

И вдруг мне в руки попал диск с записью лор-операции в исполнении одного из величайших хирургов мира – австрийского профессора Штаммбергера. Он перевернул мой мир буквально с ног на голову, я была поражена его ювелирной хирургией. И с того момента моя профессиональная жизнь разделилась на «до» и «после».

За рубежом уже давно наступила эра малотравматичной эндоскопической хирургии и 3D-моделирования анатомии внутренних структур: эндоскопы с разным углом обзора давали возможность работать не вслепую, а с полной видимостью поля операции, 3D-мониторинговые системы показывали прохождение основных нервов и крупных сосудов и тем самым резко снижали риски, а возможности хирурга максимально удалить больные ткани были просто грандиозными. Если в «доисторические» времена лор-операции считались одними из самым «кровавых», а сами хирурги были зачастую похожи на мясников, то теперь я наблюдала практически чистое, бескровное поле операции, не говоря уже о халате врача. Я немедленно дала себе слово научиться оперировать так же, как Штаммбергер. Именно к нему я и отправилась на свое первое серьезное обучение.

С тех пор было множество тренингов и курсов у выдающихся мировых звезд, стажировок в лучших клиниках мира. Оториноларингология оказалась динамичной и одной из самых инновационных областей медицинских знаний. Именно сюда с неимоверной скоростью внедряются высокотехнологичные малоинвазивные методы операций, которые все больше захватывают пограничные области: нос уже` является «воротами» для нейрохирургических операций, а значит, можно обходиться без трепанации черепа.

Но главное, современные эндоскопические инструменты и микроскопические методы дают возможность полностью восстанавливать естественную функцию пазух, ювелирно обходиться с глубокими структурами уха – анатомически сложнейшим органом человеческого организма. Однако для этого нужно быть на «ты» с современными инструментами и методиками, иметь хорошее пространственное воображение и еще быть готовым никогда не останавливаться в развитии.

Именно в оториноларингологии устоявшийся стереотип, что оперирующий хирург становится профессионалом к 40–50 годам, уже не верен. Наоборот, сегодня это удел молодых и способных – быстро понимать и принимать инновации. Более того, если врач не осваивает новое, то опыт начинает работать против него: ошибки все больше и больше укореняются в его практике, и их все сложнее исправить.

Еще одним открытием для меня было то, что многие общепринятые у нас методы и препараты в мире давно признаны неэффективными. Признанные сегодня методы опираются на принципы так называемой доказательной медицины: каждое утверждение, метод или стандарт должен быть доказан достоверными исследованиями и статистикой. Голословные утверждения, которые так часто произносятся на отечественных конференциях, звучат в научных статьях или просто в кругу врачей, в мировом экспертном сообществе не котируются.

Более десяти лет я не пропускала ни одного стоящего курса, объездив лучшие клиники мира. Когда меня рекомендовали стать членом Американской академии оториноларингологии, предложили стать экспертом одного из самых авторитетных специализированных изданий мира, я поняла, что грань ученичества осталась далеко позади. Все это время я активно оперировала, применяя новые знания и практики, благо мы получали самое современное оснащение и оборудование.

В какой-то момент я поняла, что обязана делиться новыми знаниями, методиками, которые я освоила и продолжаю осваивать. Я начала делать видеозаписи своих операций, записывать разъяснительные тексты и выкладывать в Сеть видеоуроки для коллег.

Однажды я с удивлением осознала, что их смотрят не только врачи, но и… пациенты. Приходя на консультации, многие из них не только владели медицинской терминологией, цитировали фразы из видеороликов, но и досконально знали ход операции, которая им предстоит. Увы, ими владело не праздное любопытство. Большинство из них стали жертвами далеко не одного неудачного, а то и просто бессмысленного хирургического вмешательства.

Сегодня я провожу уже собственные курсы для врачей, но все же это капля в море новых знаний, особенно если необходимо изменить свое мировоззрение, стать открытым новым подходам. А это процесс не из легких.

Хочу выразить благодарность всем, кто дал и продолжает давать мне возможность развиваться и расти: ведь это процесс, имеющий начало, но не имеющий конца. Это доктор Кеннеди (США), доктор Штаммбергер (Австрия), доктор Джанакирам (Индия), профессор Крюков, профессор Вишняков и доктор Шемякин. Отдельную благодарность хочу выразить главному врачу Центральной клинической больницы УДП РФ Николаю Константиновичу Витько и, безусловно, моей семье, без поддержки которой я не стала бы тем, кто я есть.

Как ни странно, но горло – это не медицинский термин, и мы, лор-врачи, редко его используем, даже при общении с пациентом. То, что обычно называют горлом, объединяет сразу несколько отдельных органов человеческого организма, которые, хотя и располагаются в тесной близости друг от друга, устроены по-разному и предназначены для разных целей. Соответственно, и заболевания у каждой части «горла» свои. Легко запутаться и даже утонуть в обилии специальных терминов, поэтому включим воображение.

Глава 1
Как устроено горло?

Представим себе горло как своеобразный многоэтажный дом, каждый этаж которого – отдельный орган. Например, забравшись на чердак, мы попадем в просторное помещение – носоглотку, название которой говорит само за себя. Это та часть горла, которая связывает нос и глотку. Если проникнуть в нос через одну из ноздрей и прогуляться по нему, то мы попадем прямиком в носоглотку. Только следует быть осмотрительнее: у носоглотки имеются стены и крыша – купол носоглотки, но нет пола, и, глядя по сторонам, можно запросто провалиться этажом ниже. В носоглотку открываются две слуховых трубы, с которыми мы уже успели познакомиться, изучая ухо. Как вы помните, многие заболевания носоглотки могут сказаться на среднем ухе, и теперь понятно почему.

При глотательном движении слуховые трубы открываются, давая возможность выравнять давление между средним ухом и окружающей средой. Если раньше врач не имел возможности увидеть работу слуховых труб, то теперь, с появлением эндоскопа – тоненькой трубочки, соединенной с видеокамерой, – мы, врачи, можем не только наблюдать, как открываются устья (вход) слуховых труб, но и, заглянув глубже, увидеть их просвет.

Сразу за слуховыми трубами располагаются так называемые тубарные валики – подушкообразные возвышения, формирующие устья слуховых труб. Следом за валиками находятся тубарные миндалины.

Раз уж мы подошли к миндалинам, сделаем важное отступление. В народе их называют гландами, но при этом имеют в виду только те, которые расположены с двух сторон от языка, – нёбные миндалины. Однако многие даже не догадываются, что «гланд»-миндалин на самом деле не две, а целых шесть! Помимо тубарных и нёбных, есть еще глоточная (аденоиды) и язычная миндалины. Но и это еще не все: по всей глотке «разбросаны» лимфоидные фолликулы – небольшие фрагменты тканей, похожие на миндалины и выполняющие такую же функцию – защиты от проникновения инфекции с вдыхаемым воздухом или пищей. Таким образом, миндалины – это прежде всего органы иммунитета, которые, словно стражники у ворот замка, защищают нас от незваных гостей, пытающихся проникнуть в наш «дом» – организм. Конечно, наша иммунная система гораздо сложнее и далеко не ограничивается одними миндалинами, которые лишь первый рубеж защиты – местный иммунитет.

Миндалины имеют рыхлую структуру, похожую на губку, очень привлекательную для микробов, которые с удовольствием в ней селятся и размножаются. Но это ловушка, ведь большинству из них так и не удается проникнуть дальше. Миндалины немедленно передают информацию о попавших в ловушку врагах своим коллегам – клеткам, которые изготавливают смертельное оружие – антитела. Последние мгновенно мобилизуются, чтобы нейтрализовать врага.

Но миндалины не всесильны. Если микроб очень активен, или не успели выработаться антитела, или же иммунная система ослаблена, враг может прорваться сквозь первый рубеж в организм. В этом случае возникает общий иммунный ответ и проявляются все признаки инфекции – высокая температура, слабость, возможно, боль в горле, кашель.

Если миндалины усиленно работают или сами подвергаются воспалению, они начинают увеличиваться в размерах – как лимфатические узлы. Когда инфекция затихает, в большинстве случаев они возвращаются в прежнее состояние, однако так происходит далеко не всегда.

При частых насморках, обычно у детей, именно увеличение тубарных миндалин и аденоидов может привести к дисфункции слуховых труб.

Но продолжим наше путешествие по «многоэтажному дому». Если посмотреть вверх – на купол носоглотки, то увидим глоточную миндалину, более известную как аденоиды. Аденоиды в основном можно увидеть у детей, у взрослых они большая редкость. Дело в том, что, выполнив свою функцию иммунитета в детском возрасте, они полностью исчезают к 12–18 годам.

Аденоиды могут быть совсем маленькими, представляя собой небольшое скопление рыхлой ткани в куполе носоглотки, но могут и разрастаться так, что полостью перекрывают дыхательные пути и даже слуховые трубы. Дыхательные отверстия, через которые нос сообщается с носоглоткой, называются хоаны. Именно по степени того, насколько аденоиды перекрывают хоаны, врачи и оценивают их размер.

 Важно: если у вас или вашего ребенка появилась и не проходит гнусавость, длительная заложенность носа (в том числе с одной стороны), случаются носовые кровотечения, обратитесь к лор-врачу для проведения эндоскопического исследования носа и носоглотки.

В носоглотке можно обнаружить не только аденоиды. Нередки случаи, когда здесь разрастаются и опухоли, доброкачественные и злокачественные. Вот почему врач должен тщательно осматривать носоглотку эндоскопом, особенно при определенных симптомах. Невооруженным глазом носоглотка практически не видна.

Спустимся на этаж ниже – в ротоглотку. Как вы уже догадались, ротоглотка – это та часть горла (или правильнее сказать – глотки), которая находится на уровне полости рта и соединена с ней. Условной границей, разграничивающей носоглотку и ротоглотку, является мягкое нёбо – своеобразное перекрытие между этажами, разделяющими полость носа и рта. Спереди оно имеет костную основу – твердое нёбо, а сзади, в области глотки, представлено мягкими тканями – мышцами, слизистой оболочкой, что и формирует мягкое нёбо. Мягкое нёбо еще называют нёбной занавеской, по центру которой свисает маленький язычок, или, если говорить медицинским языком, – увула (лат. uvula). Мягкое нёбо вместе с увулой участвуют в глотании и препятствуют попаданию пищи в нос. К слову, именно вибрирующее мягкое нёбо и маленький язычок чаще всего являются источником храпа.

Если попросить пациента открыть рот и при этом прижать корень языка шпателем, можно хорошо разглядеть все структуры ротоглотки: нёбные миндалины (гланды), заднюю стенку глотки и корень языка – заднюю часть языка, на которой располагается шестая миндалина – язычная. Именно по цвету задней стенки глотки мамы и бабушки ставят свой «диагноз» – горло красное! И действительно, зачастую первым признаком простуды является покраснение, или, как говорят врачи, гиперемия задней стенки глотки.

 Важно: ангина, или острый тонзиллит, – это острое воспаление миндалин, и при этом мы обычно подразумеваем именно нёбные миндалины (гланды). Однако воспалению также могут подвергаться и все остальные миндалины, включая фолликулы задней стенки глотки. При этом симптомы заболевания могут быть одинаковыми.

Но спустимся в цокольный этаж – в гортаноглотку (по международной медицинской терминологии – гипоглотку). Она занимает пространство между корнем языка и входом в дыхательное горло – гортань. Именно при глотании надгортанник перекрывает дыхательное горло для того, чтобы туда не попала пища. Гортань – самое удивительное и загадочное место нашего «дома». Словно в подвале, в гортани прячется таинственное чудовище – именно такие ассоциации возникают у пациентов, когда им показываешь в увеличенном масштабе видео эндоскопии гортани. Причудливо двигая своими лопастями – голосовыми складками, – оно рождает звуки. К слову, голосовые складки совершенно неправильно называть связками – это вовсе не связки, а именно складки слизистой оболочки, словно струны, натянутые между хрящами гортани. А в гортани только хрящей девять и более двадцати мышц, обеспечивающих все разнообразные функции гортани. Впрочем, гладкая перламутровая поверхность голосовых складок, напоминающая некие «связки», может сбить с толку. При дыхании голосовые складки расходятся в стороны, обеспечивая свободный проход воздуха, однако стоит лишь произнести звук, кашлянуть или сделать глоток, как они тотчас же смыкаются, препятствуя попаданию чужеродных веществ в трахею и бронхи. Произвести вдох в этот момент тоже невозможно. Наверняка каждый из нас хотя бы раз в жизни испытывал малоприятное ощущение нехватки воздуха, когда голосовые складки захлопывались при попадании воды или пищи «не в то горло».

Удивительно, но среди огромного разнообразия мышц, которые отвечают за работу гортани, всего лишь одна выполняет разведение голосовых складок в стороны. Все силы организма брошены на то, чтобы не допустить аспирацию – попадание чужеродных веществ в дыхательные пути. Достаточно вывести из строя лишь один нерв, и голосовая складка станет неподвижной и начнет препятствовать дыханию. Именно поэтому при параличе голосовых складок возникает угрожающее жизни состояние – сужение (стеноз) гортани. Если человек не может дышать из-за паралича, опухоли либо попавшего в гортань инородного предмета, проводится экстренная операция – трахеотомия. При этом хирург делает отверстие в трахее на передней поверхности шеи, чтобы обеспечить дыхание.

Телевизионные советы взять любой острый предмет (включая пишущую ручку) и проделать дырку в шее, когда человек задыхается, вызывают у меня просто нервный смех. А некоторые советчики даже умудряются продемонстрировать эту «простую» манипуляцию на манекене или на картинках. Ни в коем случае не делайте этого самостоятельно – это может закончиться плачевно! Экстренная трахеотомия требует не только ювелирной работы врача, это еще и весьма стрессовый момент даже для тех, кто провел не одну сотню таких вмешательств. Ведь у хирурга есть всего лишь несколько минут, чтобы спасти человека. Это только кажется, что трахея располагается сразу под кожей. На самом деле она скрыта под несколькими слоями тканей (жира, мышц, щитовидной железы) и далеко не всегда имеет прямой ход. В лучшем случае можно попасть в эти ткани и застрять в них, в худшем – промахнуться и повредить сонную артерию или яремную вену, которые проходят в опасной близости. К тому же хрящ трахеи может быть настолько плотным, что даже скальпель его сразу не возьмет.

Хорошо, когда трахеотомия плановая и у врача есть время на подготовку: больной заинтубирован (то есть в трахее уже стоит трубка, через которую осуществляется дыхание) и находится в наркозе – можно спокойно искать трахею. Совсем другое дело, когда аспирация случается неожиданно и трахеотомия экстренная.

Помню, еще в начале ординатуры меня отправили на дежурство по городу, когда бригада лор-врачей (как правило, состоящая из одного врача и неопытного, а потому испуганного ординатора) курсирует на машине «Скорой помощи» по московским больницам, в которых нет лор-отделений, и оказывает экстренную помощь. Как правило, такие выезды связаны в большей степени именно с трахеотомиями. Понимая, что каждый врач сталкивается с такими случаями в своей практике, я хотела как можно быстрее освоить эту спасительную операцию. Однажды, отправляясь под звук сирены в очередную больницу на трахеотомию, я буквально засыпала вопросами лор-врача, пытаясь узнать у него секрет успешной операции. Его ответ врезался в мою память на всю жизнь: «Я сделал больше тысячи трахеотомий, но ни одна не похожа на другую. До сих пор эта операция вызывает у меня сильное душевное волнение».

Теперь, после множества проведенных операций, я полностью подтверждаю его слова. Я помню каждую свою экстренную трахеотомию. А одну я не забуду до конца жизни.

Случай из практики

Однажды, как это часто бывает, глубокой ночью меня срочно подняли с постели в больницу: «Скорая» везла молодую женщину на последнем месяце беременности со стенозом гортани. В тот день дежурил молодой врач, он боялся взять на себя такую ответственность. Пока я молнией неслась по московским проспектам, по телефону давала ему указания. Когда я влетела в хирургический корпус, пациентку везли на каталке в экстренную операционную. Не нужно быть специалистом, чтобы узнать этот страшный, характерный для стеноза гортани звук, который раздавался гулким эхом в коридорах больницы. У женщины оказалась доброкачественная, но очень опасная опухоль в гортани – папиллома, которая стремительно развилась во время беременности. Я сразу обратила внимание на шею пациентки. Особенности шеи многое определяют в ходе трахеотомии. Если шея толстая и короткая – жди приключений. Но здесь, увидев хрупкую женщину с изящной шеей, я немного расслабилась – сложности возникнуть не должны. Теперь-то я знаю, насколько обманчивым может быть первое впечатление.

В экстренных случаях, когда человек задыхается, операция выполняется без наркоза, обычно пациент может дышать лишь в положении сидя, и само погружение в наркоз в горизонтальном положении может вызвать полную остановку дыхания. Кроме того, анестезиолог может просто не найти вход в трахею из-за опухоли. Именно поэтому, пока человек хоть с большими усилиями, но дышит, операцию проводят в полном сознании. Главное – успеть сделать отверстие в трахее.

Я отчетливо помню каждое мгновение той операции. Вот я беру скальпель и делаю разрез на шее, затем откладываю его в сторону – теперь он мне понадобится лишь в конце операции, когда я буду разрезать трахею. Беру специальные ножницы и зажим, шаг за шагом разрезаю и развожу в стороны мягкие ткани. Чувствую, как бешено колотится мое сердце. Словно со стороны слышу свой абсолютно спокойный голос, дающий команды ассистенту – молодому лор-врачу и операционной медсестре. В глубине сознания даю команду сама себе: не волновать пациентку, ни в коем случае не показывать, что она находится на грани жизни и смерти. В операционной стоит гробовая тишина, нарушаемая лишь ритмичным свистом, с которым воздух жадно втягивается в суженные дыхательные пути.

Мысленно благодарю анестезиолога – он делает все, чтобы максимально облегчить состояние будущей мамы: дает ей подышать кислородом, вводит успокоительные. Все с нетерпением ждут лишь одного – звука, когда воздух с силой врывается в трахею. Бегут секунды, но его нет. Я продолжаю действовать максимально быстро, рассекаю и развожу ткани, но трахеи все нет – она располагается неожиданно глубоко для такой тонкой шеи. Вот-вот трахея должна показаться, кажется, что еще одно движение инструмента – и я ее увижу. В обычное время, когда пациент «на трубе» – интубирован и в наркозе, – я смело ее прощупываю, но здесь даже малейшее нажатие на трахею могло вызвать полную остановку дыхания. А звук из сипения тем временем переходит в громкий хрип, что служит мне сигналом: пациентка держится из последних сил, у меня остается очень мало времени. И вдруг, в этот драматический момент, когда я, кажется, уже близка к цели, возникает сильное кровотечение. «Зажим!» – мой голос выходит из-под контроля. Наугад захватив зажимом кровоточащие ткани и просушив рану, с облегчением выдыхаю – кровотечение остановлено. И тут происходит то, чего больше всего боится каждый врач, – остановка дыхания.

Дальше все как в замедленном кино: гнетущая тишина в операционной, бросок анестезиолога к операционному столу с выражением отчаяния на лице (как будто он мне может чем-нибудь помочь).

– Скальпель! – требую я, и в этот уже, кажется, невозможный миг я вижу трахею. Зажимаю ее второй рукой и делаю спасительный разрез…

Время словно останавливается, все в страшном напряжении – и вот он, этот долгожданный звук – звук воздуха, который буквально засасывается через отверстие в трахее. Мы опустошены и физически, и психологически и вместе с тем счастливы!