Текст книги "Невидимая родовая травма. Новое решение неврологических проблем у детей"

Изменения черепа и головного мозга при родовой травме

Родовые повреждения черепа бывают легкие, умеренные и тяжелые. К легким относится родовая опухоль – это отек и мелкие кровоизлияния в кожу головы. Кефалогематома – более тяжелое повреждение, она развивается от излияния крови между пластинками теменной кости, а это уже микроперелом. К тяжелой травме черепа относятся переломы костей черепа, разрывы твердой мозговой оболочки и мозговых сосудов.

При переломах черепа головной мозг страдает от острой гипоксии и нарушения мозгового кровообращения и кровоизлияний. Это катастрофа, она угрожает жизни ребенка. Кроме разрыва мозговых сосудов, мозговое кровообращение нарушается при обвитии пуповины, из-за глубокой недоношенности, внутриутробной гипоксии, врожденных пороков сердца и легких.

Имеются отличия в том, какие области мозга повреждаются в родах у доношенных и недоношенных. У недоношенных чаще повреждаются кора головного мозга и глубинные структуры мозга. Особенно тяжело гипоксия и кровоизлияния у недоношенных сказываются на состоянии нейронов вокруг желудочков мозга. Зона мозга вокруг желудочков называется перивентрикулярная, она обеспечивает рост и созревание клеток головного мозга. Эта зона – область высокого риска повреждения и во внутриутробном периоде, и во время родов. Повреждение этой зоны в результате разрыва мозговых сосудов и в результате внутриутробной гипоксии или инфекции часто приводит к органическим нарушениям головного мозга. Врачи, исследующие головной мозг ребенка на МРТ, обнаруживают в этой области значительно больше патологических изменений, чем в других.

У доношенных в родах больше страдают задние отделы мозга: ствол, мозжечок, спинной мозг. Почему такая разница? Дело в том, что зрелый организм доношенного ребенка не склонен к произвольным кровотечениям. Доношенные дети, проходя по родовым путям, чаще получают механическую травму затылочной области, шейных позвонков и позвоночных артерий.

В результате родовой травмы могут перекрываться ликворные пути, что приводит к увеличению размеров головы ребенка. Увеличение размеров головы на 1–3 см по сравнению с нормой бывает по причине сдавления ликворных путей в области шеи. Чтобы мозг не был сдавлен лишней жидкостью, череп растет быстрее, это приспособление мозга. Если ликворные пути перекрыты полностью из-за внутриутробной инфекции или опухоли, то развивается гидроцефалия. Тогда требуется помощь нейрохирурга, что бывает очень редко. Другая опасность, если отток ликвора из полости черепа затруднен, а череп при этом отстает в росте. Тогда головной мозг испытывает колоссальное давление, и ребенок может сильно задерживаться в развитии.

Последствия краниовертебральной травмы

Младенец родился. Если в родах было не гладко, то уже сработали совершенные механизмы, созданные природой для преодоления последствий травмы, и малыш развивается.

Но свежие повреждения заживают, а следы от них остаются. Мы не видим их глазами, но они всегда есть. Остаются смещенные позвонки, чаще всего это подвывихи атланта.

Рис. 1. Положение атланта в норме и при родовой травме. А – нормальное положение атланта. Б – смещение (поворот) атланта влево вследствие родовой травмы; а, г – позвоночные артерии; б – атлант; в – второй шейный позвонок.

Рис. 2. Глубокие мышцы, соединяющие череп с атлантом и вторым шейным позвонком, которые удерживают атлант в неправильном положении: а – затылочная кость; б – атлант; в – второй шейный позвонок; г – третий шейный позвонок; д – мышцы, фиксирующие атлант к затылку и второму позвонку.

Почему атлант не встает на свое место? Потому что глубокие шейные мышцы напряжены и удерживают его в неправильном положении, и будут удерживать еще долгие годы.

Давайте разберемся, почему в краниовертебральной области надолго сохраняется мышечный спазм. В момент родовой травмы, чтобы сохранить спинной мозг в целости и сохранности, природа придумала защитный механизм – спазм мышц вокруг места травмы. Вы наблюдали когда-нибудь, как животное с поврежденной лапой прижимает ее к туловищу и продолжает бежать на трех лапах? Мышцы защищают поврежденное место. У младенца благодаря спазму мышц шеи прекращается дальнейшее смещение позвонков, и зажимаются поврежденные сосуды, прекращается кровотечение.

Спазм мышц – это защитный рефлекс нервной системы в ответ на повреждение. Мышцы реагируют сокращением на любую травму, не только родовую. И у взрослого человека в момент травмы головы происходит спазм мышц шеи. Между черепом и верхними шейными позвонками «заклинивает», или блокируется движение. Сколько времени сохраняется рефлекторный спазм мышц, столько существует подвывих.

Атлант в положении подвывиха развернут вокруг вертикальной оси. Так он раздражает одну или обе позвоночные артерии, а они реагируют спазмом. Вследствие спазма позвоночных артерий появляются головные боли, головокружение, снижение зрения. В результате раздражения верхнего симпатического узла, который расположен сбоку от атланта, нарушается вегетативная регуляция в виде сердцебиения, повышения артериального давления, тревожного состояния. Эти явления часто наблюдаются и в детском возрасте.

В результате родовых травм развивается также нестабильность шейных позвонков. Под нестабильностью понимают такое состояние позвонка, когда в нейтральном положении он находится на своем месте, а при движении смещается больше допустимого. Часто встречается нестабильность на уровне первого-второго позвонков. Атлант находится на своем месте в положении головы прямо. Стоит наклонить голову вниз, атлант не только опрокидывается вниз, но и значительно смещается вперед, в результате чего натягиваются позвоночные артерии. Это и есть нестабильность из-за повреждения связки, удерживающей атлант. В таком положении натягиваются позвоночные артерии, возникает их спазм, ухудшается кровоснабжение мозга. Еще вариант: при сгибании и разгибании шеи часто смещаются второй, третий и четвертый позвонки вперед или назад. Это происходит из-за повреждения связок и потери упругих свойств дисков. Нестабильность рано приводит к повышенной утомляемости и головным болям у детей.

После родовых травм надолго остаются рубцы, которые образовались в результате внутренних кровотечений. Рубцы – это грубые спайки между мышцами шеи, затылочной костью, позвонками. Они ограничивают свободное движение в шейном отделе позвоночника. Бывают еще спайки между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, между сосудами, нервными стволами, что также приводит к нарушению функций нервной системы.

Более грубые рубцы раздражают и сдавливают сосуды шеи. Позвоночные артерии в состоянии хронического спазма являются причиной хронической гипоксии головного мозга. Шейные вены легко сдавливаются даже небольшими рубцами и создают венозный застой в разных участках шеи и черепа. В результате полнокровия вен головного мозга формируется повышенное внутричерепное давление. Дети с венозным застоем в полости черепа плохо спят, возбудимы, у них бывают носовые кровотечения.

Если спайки на основании черепа раздражают блуждающий нерв, то у ребенка развиваются снижение артериального давления, ускорение либо замедление ритма сердца, спазм бронхов, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей. Легко возникают головокружения и обмороки.

В шейном отделе позвоночника переплетается большое количество нервов и нервных сплетений, связанных с центрами спинного и головного мозга. Связки и капсулы суставов верхнего отдела позвоночника имеют нервных окончаний гораздо больше, чем в любом другом отделе позвоночника. Природа создала это не зря. И человеку, и животному необходимо быстро ориентироваться в пространстве в условиях опасности. Нервные окончания сигналят нервной системе о положении головы. Вестибулярный аппарат сигналит головному мозгу о равновесии тела, слуховой аппарат – о звуках. Голова и глаза способны быстро, в доли секунды повернуться туда, откуда исходит подозрительный звук, чтобы посмотреть, есть ли опасность для индивида.

Из поврежденных тканей верхних шейных позвонков в центральную нервную систему поступает неправильная информация, в ответ на это изменяются мышечный тонус, чувствительное восприятие, вегетативные реакции. У одного ребенка это проявляется тонусом в руках, опорой на цыпочки. Другой ребенок негативно реагирует на прикосновение к голове и беспокоится, когда ему надевают шапочку, так как у него повышена чувствительность кожи головы. У детей легко возникают головокружения, тошнота при езде в транспорте, снижение слуха, нарушение равновесия и движения глаз, меняется тонус мышц шеи и туловища.

Какие признаки родовой травмы можно обнаружить в шейном отделе позвоночника? У младенца обычно укорочена шея, при массаже шеи он беспокоится. В школьном возрасте наблюдаются боль и дискомфорт в шее, повышенный тонус и болезненность мышц шеи. Проблему легко определить, если ощупывать пальцами заднюю поверхность шеи под черепом и позади ушных раковин, здесь обнаруживаются болезненные точки. Подробнее об этом смотрите в главе 3 и 4.

Что происходит с нервной системой из-за спазма позвоночных артерий

Когда в головной мозг поступает достаточно кислорода и питательных веществ, в нейронах синтезируется энергия, необходимая для его активной деятельности. Головной мозг нуждается в большом количестве глюкозы – топливе нервных клеток. Поэтому дети любят сладкое. Из-за хронического дефицита кислорода, глюкозы и других питательных веществ в головном мозге запускаются патологические реакции.

Во-первых, при недостатке глюкозы нейроны быстро используют имеющийся у них запас энергии и начинают испытывать жестокий голод, который приводит к их гибели. Во-вторых, из-за гипоксии запускается болезненный процесс, который называется окислительный стресс. Это значит, что в головном мозге увеличивается содержание активных форм кислорода, которые проявляют агрессию к мембране нейрона, повреждая ее. Нейроны начинают болеть и в тяжелых случаях погибать. От этого страдают функции нервной системы.

Конечно, погибают не все нейроны, а отдельные. Поэтому некоторые функции ухудшаются, некоторые сохраняются. Например, ребенок не может сосредоточиться на уроке математики, а при занятиях в секции его двигательные навыки безупречны. В худшем варианте тормозятся или исчезают многие функции нервной системы, задерживается выполнение генетической программы роста ребенка, так бывает при ДЦП.

При травме шейных позвонков всегда имеется спазм позвоночных артерий, поэтому кислорода и питательных веществ в мозг поступает значительно меньше. Дефицит кровотока по позвоночным артериям – один из важнейших механизмов поддержания кислородного голодания нейронов головного мозга.

Почему повышается внутричерепное давление

Венозная система обширна, она составляет 85 % всего сосудистого русла головного мозга. В норме кровь из черепа вытекает свободно. Чтобы в полости черепа было нормальное давление, необходимо, чтобы количество поступающей артериальной крови было столько же, сколько и оттекающих венозной крови и ликвора вместе взятых. Здесь работает простая арифметика.

Венозная сеть в затылочной области и на шее часто оказывается сдавленной смещенным позвонком и напряженными мышцами, поэтому нарушается отток венозной крови из полости черепа. От застоя венозной крови формируется высокое внутричерепное давление, из-за которого нейроны не получают достаточно кислорода.

Внутричерепное давление развивается также из-за затруднения оттока ликвора. Препятствия свободному оттоку ликвора возникают: а) из-за спаек, что бывает результатом воспаления мозговых оболочек; б) из-за сужения ликворных путей вследствие деформации черепа и натяжения мозговых оболочек; в) из-за сдавления ликворных путей в области шейной травмы.

Внутричерепное давление неравномерно распределяется внутри полости черепа. У большинства детей внутричерепное давление доброкачественное, то есть умеренное и не нарастает с ростом ребенка. При незначительном повышении давления ребенок ощущает недомогание, которое проходит самостоятельно. При более высоком давлении возникают серьезные жалобы. Когда ликвор давит на речевые центры, у ребенка отстает развитие речи. Давление в области ствола или мозжечка проявляется повышенным мышечным тонусом, головокружениями, обмороками, неловкостью движений. В случае давления на зрительные центры ухудшается зрение и так далее. В некоторых отделах головного мозга давление может превышать нормальное в 2–3 (!) раза. Нейроны задыхаются без кислорода, без энергии… и у ребенка увеличивается вероятность развития судорог.

При шейной родовой травме внутричерепное давление нарастает постепенно. Я иногда наблюдаю это по протоколам НСГ (нейросонографии – метода ультразвукового исследования головного мозга через большой родничок).

Краниовертебральная травма тормозит развитие ребенка. Давайте рассмотрим это на примере детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Причина ДЦП – врожденный дефект участка головного мозга, из-за которого ребенок отстает в развитии. У многих детей с ДЦП нет шейной травмы: давление внутри черепа, сосудистое русло функционируют нормально. Благодаря лечению ребенок хоть и медленно, но развивается, так как нервная система обладает свойством пластичности.

Ребенок с ДЦП может получить травму в родах, как и любой иной ребенок. Мне приходилось наблюдать детей с ДЦП, у которых были головные боли, повышенная возбудимость, судороги, носовые кровотечения и другие признаки внутричерепного давления, на рентгенограммах выявлялись подвывихи атланта. Я лечила этих детей и размышляла над этими случаями. Мой опыт показал, что последствия шейных травм у детей с ДЦП утяжеляют неврологическую картину. Родовая краниовертебральная травма у детей наслаивается на внутриутробные поражения головного мозга, что значительно замедляет развитие ребенка. Действуя в период формирования речи, двигательных навыков, интеллекта, она усиливает драматические последствия для ребенка.

Оставаясь в тени, родовые изменения шейного отдела позвоночника продолжают влиять, как «серый кардинал», на функции центральной нервной системы. Это значит, что тормозится генетическая программа. Надо как можно раньше находить невидимые тормозящие факторы и устранять их.

Краниовертебральную травму диагностируют редко

Повреждение головного мозга диагностируют по неврологическим симптомам. Симптомов родовой травмы шейных позвонков значительно меньше, поэтому диагностируется она редко. Натолкнуть на мысль, что это травма, может неправильное положение головы, или кривошея, да и то кривошею у грудного ребенка часто расценивают как «установочную». На самом деле кривошея у подавляющего большинства младенцев указывает на то, что первый позвонок – атлант находится в положении ротации.

Все другие варианты шейной травмы не видны, так как не сопровождаются какой-либо внешней деформацией. Кровоподтеки в области шеи обнаруживаются крайне редко. Из неврологических симптомов при шейной травме бывают слабые ручки, сужение глазной щели, остановки дыхания – все эти признаки относятся к повреждению спинного мозга. Это верно, но… они происходят по причине шейной травмы.

При шейной травме есть боль, новорожденный будет плакать. А мало ли по какой причине плачет ребенок: голоден, беспокоит животик… Кроме того, они с мамой находятся под влиянием эндорфинов, или гормонов радости, которые вырабатываются в организме матери во время и после родов и обезболивают маму с младенцем.

Нужно понять главное, что при шейной травме, как и при травме костей черепа, в результате повреждения связок, мышц, позвонков происходят внутренние кровотечения. Но снаружи шеи мы не можем увидеть то, что внутри. И младенец не расскажет. Он может только своим поведением демонстрировать, что есть проблема.

У старших детей последствия травм шейного отдела позвоночника почти не диагностируются. Редкий случай, когда ко мне на консультацию обращаются с ребенком, у которого болит шея. Шея в основном болит у взрослых. А у ребенка проблемы шейных позвонков проявляются неврологическими симптомами: повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями, головокружениями, сердцебиениями, носовыми кровотечениями.

Имеется противоречие: травмы шейных позвонков случаются часто, а выявляются редко. Родовые повреждения шеи невидимы, это – «серый кардинал», который скрыт от глаз, но именно он управляет событиями. Это одинаково верно для родовой, для бытовой и для спортивной травмы. Когда ребенок ударяется головой, ищут проблему в голове, а шея остается вне поля зрения.

Какие еще травмы шеи бывают

Дети часто падают. Дети часто ударяются головой, и это не проходит бесследно. Консультируя ребенка, спрашиваю родителей: «Были ли ушибы головы?» Обычно слышу три варианта ответа:

1) Да. Было сотрясение головного мозга, лечился в стационаре.

2) Да, падал на ледяной горке (на катке, в бассейне, с велосипеда, младенцем выпадал из коляски, из кроватки, с высокого детского стульчика, с дивана, из рук взрослого и пр.). Обращались в травмпункт, ничего страшного не нашли.

3) Нет, не было.

Спрашиваю опять:

– Вообще никогда не ударялся?

Мама отвечает:

– Падал много раз, углы сносил, но ничего особенного, поплакал и перестал. Никуда не обращались. Все же дети падают!

Травмы головы забываются, тем более легкие. А между тем ушибы головы, даже легкие, даром не проходят. Ушибы головы, как и сотрясения головного мозга, оставляют свой след. При любом ушибе головы образуется блок, то есть «заклинивание» там, где череп соединяется с первым шейным позвонком. При более тяжелых ушибах может произойти повреждение связок шейного отдела позвоночника, приводящее к нестабильности. Травмы происходят, если ребенок выпал из коляски или из кроватки вниз головой, упал на лестнице, ударился подбородком об ступеньку либо получил удар по лбу дверью. Время прошло, синяки сошли, травма забыта. Спустя время она проявляется самым неожиданным образом, но только уже в виде неврологических жалоб.

Мальчику 8 лет. Мама рассказывает:

– Два года назад начались жалобы на страхи, дома не остается один дома, днем не может один войти в комнату. Появился скрип зубами по ночам. Никаких стрессов перед этим не было. Дома обстановка спокойная. Общается много с друзьями. Ловкий, хорошо бегает. Родился 3450, развивался идеально, как по графику, ходит самостоятельно с 9 месяцев, заговорил в 2 года предложениями. Уточняю:

– Были ли ушибы головы?

– Да, в 5 лет. Засмотрелся на светящиеся кроссовки девочки на улице и сильно ударился лбом об дерево. Через 1,5 года еще раз ударился головой при падении с велосипеда. В травмпункт не обращались, как-то само все прошло. Врач-ортопед отмечал нарушение осанки, легкий наклон головы к правому плечу, отставание правой лопатки от грудной клетки, посоветовал лечебную физкультуру. Невролог установил диагноз: невроз, бруксизм (скрип зубами), назначил успокоительные препараты, однако лечение не давало эффекта.

Я назначила рентген шеи. На рентгенограммах обнаружилась разгибательная нестабильность в атлантозатылочном суставе. Признаков родовых повреждений не было.

Травматологи в обязательном порядке делают рентген шейных позвонков в случаях падения детей с высоты, после автодорожных происшествий, при которых возможны переломы. То же после кувырков головы, акробатических упражнений, неудачного падения на батуте, если появилась острая боль в шее. Врачи ищут травму шейных позвонков тогда, когда имеются жалобы. Травма в виде удара непосредственно в область шеи (например, удар качелями) является редкой. Поэтому повреждения шейного отдела позвоночника практически не диагностируются, так как сам факт травмы – удар по голове, падение на голову сосредоточивает внимание врача на диагностике черепной травмы, более опасной для жизни. Логика проста: ищи там, где был удар. Но, руководствуясь этой логикой, мы упускаем из поля зрения важную патологию – травму краниовертебральной области.

Любой ушиб головы травматичен для шейно-черепного перехода. Сила удара по черепу передается на связки, которые травмируются, а мышцы шейного отдела позвоночника реагируют мощным спазмом, чтобы голова не слетела с плеч. Напряженные мышцы влияют на сосуды. Вследствие травмы связки позвонок не удерживается на своем месте и смещается. Из-за этого позвоночные артерии натягиваются, и сужается их просвет. Снижается поток крови в позвоночных артериях, что приводит к дефициту кровообращения головного и спинного мозга.