Текст книги "Пять литров красного. Что необходимо знать о крови, ее болезнях и лечении"

В соответствии с Национальным стандартом России по обеспечению качества лабораторных исследований сейчас клинический анализ крови проводится из венозной крови, за исключением особых клинических ситуаций вроде забора крови у малышей. Да и при заборе капиллярной крови скарификаторы-копья (уже одноразовые) уступили место одноразовым автоматическим ланцетам с узкой режущей частью (иглой), имеющим разную глубину прокола и не вызывающим болезненных ощущений. Для различения ланцетов с разными размерами игл и глубиной прокола они окрашены в разный цвет. До момента прокола игла (или лезвие) скрыта в корпусе и после забора анализа убирается обратно и блокируется, не допуская повторного использования ланцета. Капилляры Панченкова на сегодняшний день в ряде регионов вообще под запретом, так что забор крови в пробирку осуществляется либо одноразовым капилляром end-to-end, либо самотеком. СОЭ определяется с помощью пробирок Вестергрен; впрочем, суть метода и используемый реактив (цитрат натрия) остались теми же самыми.

А вот для определения гемоглобина применяется уже не метод Сали с применением соляной кислоты, а трансформирующий реагент – смесь ацетонциангидрина, калия железосинеродистого и гидрокарбоната натрия. При реакции гемоглобина с ним образуется гемиглобинцианид, причем интенсивность окраски содержимого пробирки, измеряемая уже не на глазок, а спектрофотометрами или фотоэлектроколориметрами, пропорциональна количеству гемоглобина.

Для забора крови из вены в наши дни используются устройства, которые называются вакутайнеры (или вакутейнеры). Название Vacutainer является зарегистрированной торговой маркой фирмы Becton Dickinson and Company (США). Вакутайнер состоит из стерильной одноразовой иглы и пластиковой пробирки (непосредственно вакутайнера). Пробирки (опять же применяется цветовая маркировка) содержат внутри дозированный объем вакуума для разного объема проб крови, разделительный гель (разделяет сыворотку и сгусток после центрифугирования) и различные антикоагулянты (тогда пробирки силиконизируют, то есть наносят на них силиконовое покрытие для избежания контактной активации свертывания крови) или же, наоборот, активаторы свертывания. В таких пробирках удобно хранить длительное время и транспортировать образцы крови, что позволяет обеспечить централизацию лабораторных исследований.

Рис. 10. Получение крови из вены с помощью вакутайнера

В середине XX века на смену ручному анализу клеток крови пришел автоматический метод. Технику автоматизированного подсчета клеток разработали в 1947 году братья Джозеф и Уоллес Культеры. Созданная ими компания Coulter Corporation была приобретена в 1997 году фирмой Beckman Instruments, сменившей свое название на Beckman Coulter, на сегодняшний день она является одним из ведущих игроков на рынке клинической диагностики.

Принцип работы счетчика основан на кондуктометрическом (или апертурно-импедансном) методе. Каждая клетка крови, плавающая в емкости с раствором электролита, увлекаемая потоком, проходит через отверстие очень маленького диаметра (апертуру) в погруженной в емкость трубке, из которой жидкость отсасывается насосом. Внутри и снаружи трубки расположены два электрода, так что, когда при прохождении клетки через апертуру вытесняется определенный объем электролита, это приводит к возрастанию сопротивления (импеданса) и изменению тока, протекающего в электролите, пропорционально размеру клетки.

Если в апертуре одновременно находятся две или более клетки, это приведет к ошибке подсчета, поэтому проба крови разводится до такой концентрации, при которой в апертуре датчика всегда будет не больше одной клетки. Анализируя количество и амплитуду импульсов, можно определить число и объем частиц, прошедших через апертуру. А измерив количество жидкости, пропускаемой через апертуру, можно вычислить концентрацию частиц в пробе.

Понятно, что небольшие по размеру тромбоциты легко выделить по амплитуде импульсов, но определение количества лейкоцитов, близких по размеру к эритроцитам, возможно только после лизиса (растворения) эритроцитов, поэтому при подсчете лейкоцитов в разведенную суспензию крови добавляют лизирующий раствор. Различение популяций лейкоцитов при кондуктометрическом методе невозможно из-за близости их размеров, однако можно подобрать такой состав растворителя, при котором различные формы лейкоцитов в разной степени меняются в размерах, что позволяет провести их подсчет.

До нас, к сожалению, прогресс в этой области дошел с опозданием: судя по книге Адама Хиггинботама «Чернобыль. История катастрофы» (автор ссылается там на врача Анжелику Барабанову), даже в московской спецбольнице № 6 могущественного Минсредмаша (атомного ведомства) в 1986 году не было автоматических счетчиков клеток крови и клиницисты вели подсчет вручную, так что каждый анализ занимал полчаса вместо 20 секунд. Все же подобное сопоставление верно скорее для массовых лабораторных исследований, да и упомянутые полчаса, вероятнее всего, отсчитывались от момента забора крови (для набившего руку специалиста сам подсчет занимал не более пяти минут) – даже сейчас в экстренных случаях и в единичных анализах предпочитают не запускать имеющиеся счетчики, а провести подсчет вручную.

Рис. 11. Принцип метода кондуктометрии

На сегодняшний день технология автоматического гематологического анализа претерпела значительные изменения. Появились и новые принципы измерений, помимо кондуктометрического, в частности метод лазерного светорассеивания, когда по интенсивности рассеивания клетками поляризованного лазерного луча под разным углом оценивается не только размер клеток, но и их структура, форма ядра, клеточная зернистость.

Первые счетчики, которые относят сейчас к I классу, определяли 8‒9 параметров: количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемаглобин, гематокрит и некоторые другие.

Сегодня применяются уже аппараты так называемого III класса, определяющие до сотни различных параметров, позволяя проводить не только дифференцировку лейкоцитов по пяти основным популяциям (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты), но и подсчет и анализ ретикулоцитов, некоторых субпопуляций лимфоцитов. Они, как правило, комплектуются блоком для автоматического приготовления и окраски мазков из заданных образцов крови.

Врач-лаборант, работающий с гематологическим анализатором, оценивая результаты, принимает решение – надо ли их перепроверять под микроскопом. Зачем же, спрашивается, это делать?

При всех достоинствах автоматических анализаторов исследование специалистом образца крови под микроскопом до сих пор остается самым надежным методом диагностики. При выявлении анализатором патологической морфологии клеток проба отправляется на перепроверку под микроскопом. Дело в том, что современные анализаторы, несмотря на все свои неоспоримые плюсы, иногда ошибаются в подсчете подвидов клеток. И касается это, как правило, лейкоцитов: эритроциты и тромбоциты поддаются подсчету легко.

Кстати, лейкоциты могут вводить в заблуждение не только автоматику, но и докторов в лаборатории обычной городской поликлиники или больницы. Если у врача нет большого опыта – постоянного потока гематологических пациентов, как у нас в поликлинике, он может ошибиться в идентификации тех или иных подвидов лейкоцитов.

Например, в нашу поликлинику часто обращаются напуганные пациенты, у которых обнаружены какие-то виды бластов – миелобласты или лимфобласты, то есть молодые клетки, которые в норме должны быть в костном мозге, а не в сосудистом русле. На основе такого анализа можно заподозрить, скажем, острый лейкоз – серьезное онкологическое заболевание. Мы всегда в таком случае проводим повторный анализ у себя в лаборатории. И наши врачи, работающие в гематологии по 20 лет, находят в анализе миелоциты, которые ошибочно были приняты за бласты. Мы с радостью успокаиваем таких пациентов, что их анализы в норме, – и с чистой совестью отправляем домой.

Предполагается, что использование обучающихся нейронных сетей расширит сферу применения автоматического гематологического анализа. На сегодняшний день технологиям машинного зрения, способным распознавать клетки все более и более точно, подобно человеку, нарабатывающему опыт, уже посвящено множество научных работ. Обучение искусственного интеллекта происходит на больших массивах данных по принципу человеческого; например, ему показывают, как выглядят различные бласты. Он запоминает, систематизирует, учится максимально точно их определять – и если выявляет нездоровую клетку, то обращает на это внимание врача: «Посмотрите, мне кажется, тут что-то не то!» Как только такие технологии получат массовое распространение, они освободят врачей от рутинных процессов. Впрочем, не стоит слепо верить в технологии, сулящие революционный прорыв, как показывает история биотехнологического стартапа Theranos. Обещания его основательницы Элизабет Холмс создать устройство для проведения множества анализов при помощи лишь одной капли крови на поверку оказались блефом.

Итак, мы разобрались, как сейчас забирают кровь и проводится ее анализ, и поняли, что не стоит бежать к врачу при незначительных изменениях в анализах крови, даже когда на бланке, выданном в лаборатории, напротив того или иного параметра стоит ярко-красная стрелка, направленная вверх или вниз.

В этом разделе я приведу наиболее значимые количественные изменения состава крови, при обнаружении которых стоит обратиться к гематологу, даже если нет других жалоб.

Названия этих количественных отклонений формируются очень просто: если есть дефицит тех или иных клеток, то добавляется аффикс «-пения» – в переводе с древнегреческого «бедность». Получается: тромбоцитопения – дефицит тромбоцитов, нейтропения – дефицит нейтрофилов и т. д. Единственное исключение в данном случае – «анемия», дефицит гемоглобина. Название этой болезни образовано из приставки «ан-» – отсутствие и «гема» – кровь. Букву «г» для красоты звучания выкинули, и получилось слово, обозначающее «малокровие».

Термин же, характеризующий увеличение тех или иных клеток, складывается из их названия и окончания «-оз»: например, тромбоцитоз – переизбыток тромбоцитов, лейкоцитоз – слишком много лейкоцитов и т. д.

Почему лейкоцитоз и моноцитоз носят звания «абсолютных»? Потому что количественные изменения в лейкоцитарной формуле оцениваются в абсолютных значениях (грубо говоря, в «штуках»). И врачи в основном ориентируются на них. Разбалансировка в процентном содержании клеток лейкоцитарного ряда может быть следствием большого количества причин, и она не всегда патологична.

Таблица 2

Снижение показателей в анализе крови

Таблица 3

Повышение некоторых параметров в клиническом анализе крови

Более подробно об отклонениях, описанных в таблице, и о том, чем они опасны для здоровья (а иногда и для жизни в целом), мы поговорим в соответствующих главах.

Пока же давайте разберем, какие факторы могут повлиять на качество анализа крови и как правильно подготовиться к сдаче анализа, чтобы он был наиболее точным и информативным для врача.

Как подготовиться к сдаче анализа крови? Обязательно ли делать это натощак?

Далеко не все анализы сдаются натощак, то есть не менее чем через 4–8 часов после последнего приема пищи. Если проводится исследование, например, на наличие инфекций или на группу крови, то еда никак не повлияет на результаты.

Перед общим анализом крови голодать тоже необязательно, но лучше не есть хотя бы за два часа. Это связано с тем, что после еды в крови увеличивается количество лейкоцитов и перекус может исказить результаты.

А вот биохимический анализ и исследование уровня гормонов в крови проводятся строго на голодный желудок, так как еда влияет на уровень глюкозы и запускает в организме другие биохимические процессы. Жирная и острая еда, обильные приемы пищи накануне могут привести к искажению других показателей. Поэтому будет лучше, если за сутки до запланированного обследования вы постараетесь есть только легкую пищу и не перегружать желудок.

Однако прием пищи не единственный фактор, который может повлиять на результаты. Большую роль играет эмоциональное и физическое состояние человека. Для того чтобы получить точные результаты, перед сдачей анализов крови лучше хорошо выспаться, не волноваться и исключить не только утренние пробежки и спортзал, но и длительные пешие прогулки. Кроме того, на результаты могут повлиять курение и прием медикаментов.

Правда ли, что большинство анализов нужно сдавать с утра?

Острой необходимости в этом нет. Даже если анализы необходимо сдать натощак, воздержаться от пищи на несколько часов можно и днем. Однако нужно ограничивать не только еду, но еще и эмоциональные и физические нагрузки. Для большинства людей соблюсти все эти ограничения проще утром, чем в другое время суток.

Не стоит забывать, что в течение дня у человека могут меняться показатели гормонов и биохимии крови. И для того чтобы, скажем, точно отследить динамику лечения, сдавать эти анализы лучше в одно и то же время.

Как алкоголь и курение влияют на результаты анализа?

Алкоголь изменяет содержание в крови многих веществ, поэтому после его употребления результаты анализов будут некорректными. К примеру, из-за алкоголя снижается гемоглобин и количество эритроцитов, повышается холестерин и уровень нейтральных жиров.

На основе таких анализов врач может заподозрить серьезные заболевания – от подагры и сахарного диабета до внутреннего кровотечения и сердечной недостаточности, тогда как на самом деле у пациента просто легкое похмелье.

В крови также меняется концентрация микро– и макроэлементов, по-другому работают щитовидная железа и надпочечники, что влияет на уровень гормонов. Для того чтобы избежать искажений, от алкоголя лучше отказаться как минимум за двое суток до исследования.

Курение влияет на показатели не так сильно, но все же стоит воздержаться от сигарет и девайсов для курения в течение пары часов перед сдачей крови, особенно если речь идет об анализах на гормоны и биохимию.

В каких случаях кровь берут из пальца, а в каких – из вены?

Для клинического анализа кровь можно взять как из пальца, так и из вены. Взятие крови из пальца проходит менее болезненно, тогда как взятие из вены не только доставляет дискомфорт, но иногда и пугает пациента. Вероятно, вы слышали истории о том, как человек упал в обморок, увидев, как кровь вытекает из вены в вакутайнер. Но полученный образец «из пальца» состоит из капиллярной крови и межтканевой жидкости – она разбавляет кровь, поэтому такой анализ дает менее точные результаты. Так что я рекомендую все же потерпеть пугающую процедуру: вы всегда можете отвернуться, отвлечься или заранее попросить медсестру о помощи (в процедурных кабинетах всегда есть нашатырь, чтобы взбодрить пациента).

Для всех остальных анализов, включая гормоны и биохимию, кровь берут только из вены. Взятие из пальца практикуют в крайних случаях – у маленьких детей либо у людей с низким давлением или поврежденными венами, например после курса химиотерапии.

Важно ли, из какой руки берется кровь – из левой или правой?

На результаты исследования это никак не влияет. Чаще всего у правшей кровь берут из левой руки, а у левшей – из правой. Но только для того, чтобы дискомфорт после процедуры не мешал привычной активности.

Как подготовить ребенка к процедуре взятия крови?

Прежде всего, не стоит обманывать ребенка по поводу того, куда вы идете. Можно подготовить его к процедуре, например поиграв дома в доктора – пусть ребенок «возьмет кровь» у игрушек, а потом сам успокоит их после укола. Стоит предупредить, что ощущения будут неприятными, и перед анализом не стыдить и не ругать ребенка за страх и слезы.

Как правило, в частных лабораториях детям после взятия крови выдают символические «медали». Если вы сдаете анализ в обычной поликлинике, можно самостоятельно придумать вознаграждение для ребенка за смелость. Например, моя мама подсовывала стоматологу в карман жвачку и просила выдать ее после процедуры. Вы не представляете, сколько счастья обеспечивал мне этот подарок, и каждый следующий раз я шел к зубному без страха.

Почему анализ может не получиться – по вине лаборатории или пациента?

Возможны оба варианта. Если пациент не соблюдал правила подготовки к анализу – выпивал накануне, принимал медикаменты перед взятием крови, пришел в лабораторию сразу после спортзала или сильного стресса, то результаты могут оказаться некорректными.

Помните, мы говорили про спортивные нагрузки и миогенный лейкоцитоз: человек, который хорошо позанимался в зале, обеспечивает себе микротравмы мышц, в ответ на что организм начинает вырабатывать лейкоциты – и это является нормой. Если врач не знает, что вы сдали анализы после занятий спортом, он увидит повышенное содержание лейкоцитов в крови и, вероятнее всего, заподозрит наличие воспалительного процесса в организме. А это значит, надо провести дополнительные исследования, чтобы найти очаг воспаления, – таким образом, спортсмен рискует ввязаться в продолжительное обследование всего организма, тогда как для этого объективно нет повода.

Кроме того, плотный прием пищи прямо перед анализом увеличивает количество хиломикронов – веществ, которые делают кровь мутной и затрудняют исследование.

Конечно же, многое зависит и от лаборатории. Нарушение правил взятия, хранения или транспортировки крови почти неизбежно искажает результаты.

И пожалуйста, помните, что только врач может учесть все факторы и корректно расшифровать результаты. У меня был такой пример в практике: ко мне обратилась женщина – давно знакомая пациентка, которую я лечил от онкологического заболевания крови. В свое время мы успешно справились с болезнью, и вдруг через два года она приходит с подозрительным анализом: наблюдается сгущение крови, повышен гематокрит. В чем дело?

Я буквально пытал ее – детально расспрашивал, что она делала, где была, как себя чувствовала. Оказалось, что она соблюдала Рамадан, то есть ничего не ела и не пила с восхода до заката. Такие строгие ограничения плюс жаркое лето – в результате в организме возник дефицит жидкости и кровь сгустилась. Я ее попросил по возможности пить в течение дня. Через неделю она пересдала анализы, и показатели вернулись в норму – хотя, судя по первоначальным результатам, были все основания для постановки серьезного диагноза.

Можно ли назначить себе анализ самостоятельно?

Я считаю, что было бы хорошо, если бы все взяли за правило сдавать два базовых анализа: клинический анализ крови и минимальный набор биохимических маркеров (уровень глюкозы, холестерин) хотя бы раз в год. Есть ряд заболеваний, которые можно выявить заблаговременно по результатам простых исследований крови – и вовремя принять меры. Например, повышение уровня глюкозы протекает бессимптомно, но со временем может приводить к сахарному диабету; повышенный уровень холестерина тоже никак не сообщает о себе – а потом «внезапно» начинает повышаться систолическое давление. В группу риска по этим заболеваниям входят люди старше 40, и для них такая диспансеризация, я считаю, необходима.

Главное – при выявлении тех или иных отклонений не впадать в панику. Как говорилось выше, результаты анализа зависят от огромного количества факторов. Если у вас нет никаких жалоб на здоровье, при выявлении каких-либо изменений в анализах для подтверждения лучше повторно их сдать с разницей 5‒7 дней.

Другие виды исследований лучше делать только по назначению врача.

Глава 9
Как оценить функцию костного мозга? Биопсия: что это такое и для чего ее выполняют?

Следующим по значимости анализом для гематологов будет оценка работы костного мозга.

Как мы помним из главы 1, все клетки крови образуются в костном мозге, и, соответственно, чтобы понять, почему возникли изменения в тех или иных клетках крови, нам необходимо оценить, как функционирует орган, их производящий.

Любая процедура получения ткани из организма для прижизненного изучения называется биопсия. В случае с костным мозгом существует два принципиально разных способа его получения и исследования: первый – аспирационная биопсия, второй – трепанобиопсия.

В первом случае производится забор жидкой части костного мозга: изучается, сколько клеток разного вида содержится в костном мозге (количественный состав), и выявляется наличие патологических клеток. Результат такого анализа называется миелограмма.

С помощью трепанобиопсии берется полноценный фрагмент костного мозга (а не только его жидкая часть), и мы выполняем комплексное обследование – гистологическое исследование. Оценивается не только количественный состав клеток, но и многие другие факторы, например расположение разных клеток относительно друг друга.

Изначально для того, чтобы получить образец костного мозга, использовали метод трепанобиопсии (и в этом слове есть пугающая многих пациентов первая часть – образованная от слова «трепанация»).

Трепанация – это хирургическая операция просверливания кости для получения доступа к подлежащим тканям. Вообще трепанация самая древняя известная хирургическая процедура, выполняемая человеком[16]16
  Daae L.N.W. et al. A comparison between haematological parameters in “capillary” and venous blood from healthy adults: Erratum Technical Note // Scand. J. Clin. Lab. Invest. Informa UK Limited, 1989. Vol. 49, № 3. P. 305–305.


[Закрыть].

Наиболее известная манипуляция подобного типа – трепанация черепа при нейрохирургическом доступе. До изобретения анестезии и полного понимания физиологии человека трепанация проводилась только с лечебной целью, например для уменьшения внутричерепного давления, лечения психических заболеваний и головных болей.

По мере развития медицины хирургические инструменты совершенствовались, что значительно повышало эффективность проводимых процедур.

Многие пациенты, которые слышали слово «трепанация» в кино или встречали его в книгах, прочно ассоциируют его с операцией на черепе. Однако в современной медицине проводят трепанацию не только черепа, но и других костных структур. Один пациент, придя ко мне на трепанобиопсию костного мозга, при которой иглой проникают в кость таза, спросил, не придется ли ему брить голову. Я очень удивился такому вопросу и только потом понял, что он, оказывается, услышав приставку «трепано-» перед биопсией, представил себе трепанацию черепа. С тех пор я на всякий случай объясняю особо волнующимся пациентам, что в рамках трепанобиопсии мы с черепом ничего делать не будем.

Первые попытки прижизненного получения костного мозга были в начале XX века, когда врачи стали изучать его поражение при инфекционном заболевании – лейшманиозе[17]17
  Wintrobe M. Hematology, the Blossoming of a Science: A Story of Inspiration and Effort. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985.


[Закрыть].

Но оригинальный, простой, а главное – безопасный метод прижизненного исследования костного мозга предложил завкафедрой частной патологии и терапии Военно-медицинской академии Михаил Иннокентьевич Аринкин (1876‒1948) в 1927 году. В 1928 году он опубликовал результаты 103 исследований костного мозга, полученного из грудины с помощью иглы для люмбальной пункции, и дал имя этому методу – стернальная пункция[18]18
  Arinkin M.I. (1929) Die Intravitale Untersuchungsmethodik des Knochenmarks. Folia Haematologica, mLpz, 38, 233–240.
  12. Parapia L. A. Trepanning or trephines: a history of bone marrow biopsy // Br. J. Haematol. 2007. Vol. 139, № 1. P. 14–19.


[Закрыть].

Именно этот метод сейчас называется аспирационной биопсией костного мозга.

В 1930 году Иосиф Абрамович Кассирский (1898‒1971) улучшил иглу: он добавил гайку для ограничения глубины прокола, благодаря чему пункция стала более безопасной процедурой (до этого был риск попасть в сердце).

Рис. 12. Многоразовая игла для аспирационной биопсии костного мозга

Такая многоразовая игла использовалась в медицинской практике до изобретения одноразовых инструментов.

Сейчас иглы для аспирационной биопсии делаются из твердого пластика разных цветов и медицинской стали.

Рис. 13. Современная одноразовая игла для аспирационной биопсии

Вплоть до 1950 года аспирационная биопсия выполнялась только из грудины. Но так как костный мозг находится и в других костях, врачи внедрили практику его получения из тазовой кости, доказав его пригодность для исследования и безопасность процедуры[19]19
  Rubinstein, M.A. (1950) The technic and diagnostic value of aspiration of bone marrow from the iliac crest. Annals of Internal Medicine, 32, 1095–1908.


[Закрыть],[20]20
  Bierman H. R. Bone marrow aspiration the posterior iliac crest, an additional safe site // Calif. Med. BMJ Publishing Group, 1952. Vol. 77, № 2. P. 138–139.


[Закрыть].

Рис. 14. Схематическое изображение аспирационной биопсии из тазовой кости

Аспирационная биопсия костного мозга выполняется под местной анестезией, и в качестве обезболивающего применяются хорошо известные препараты: новокаин, лидокаин или ультракаин. Сначала врач при помощи шприца проводит послойную анестезию над будущим местом прокола и после паузы от 1 до 3 минут выполняет пункцию грудины или заднего гребня тазовой кости иглой для аспирации. Затем из иглы вынимается мандрен (внутренний стержень, выполняющий роль затычки) и подсоединяется шприц, в который набирается костный мозг. Полученный жидкий материал называется аспират – его разделяют в пробирки с разными реагентами, которые не допускают, чтобы костный мозг свернулся в сгустки, и направляют на необходимые исследования.

Аспирационная биопсия – это амбулаторная и безопасная процедура, которая занимает в среднем 15‒20 минут; крайне редко могут быть неприятные болевые ощущения и кровотечение из места прокола.

Иногда пациенты интересуются, а как же будет заживать кость после процедуры. Прокалывание мягких структур (кожи, мышцы) для нас стало нормой. Но кость! Вдруг она сломается, не затянется, дыра останется навсегда? Хочу вас успокоить: игла очень острая, она аккуратно проникает вглубь кости. Наши кости – упругие, а не хрупкие, как стекло или мрамор, поэтому при проколе они не трескаются и уж тем более не ломаются. Единственная проблема, которая возникала у меня во время биопсии, связана c тем, что у пациента слишком твердые кости таза. Обычно такие проблемы возникают со спортсменами, которые занимаются тяжелой атлетикой: по ряду причин у них специфическое телосложение и их кости очень сложно просверлить.

После биопсии кость заживает быстро: отверстие затягивается фиброзной тканью. Как правило, не бывает никаких воспалительных осложнений. Да, конечно, на уровне ощущений это не массаж: дискомфорт будет и во время операции, и пару дней после. Но, к сожалению, эта процедура жизненно важна для постановки диагноза, поэтому мы ее и делаем. Если бы я мог не делать биопсию, поверьте, я бы не стал – никому не нравится колоть людей иголками. Поэтому, как только ученые придумают другой, менее инвазивный способ диагностики, мы сразу же начнем его применять. Пока же я и мои коллеги стараемся проводить процедуру как можно аккуратнее, быстрее и безболезненнее для пациента. И, к счастью, у нас получается.

Вот как описывает процедуру один из моих пациентов:

«Помню, когда сидел в очереди на пункцию, думал: “Интересно – пункция, что же это такое?” Залезаю с телефона в Google. Вижу иглу Кассирского. И у меня в этот момент – “Ё-моё, куда я пришел вообще?” Тут появляется Михаил Сергеевич и говорит: “Да там вообще не больно. Вот сейчас будет немножко неприятно”. В принципе, было действительно не больно совсем, просто неприятно. Я все время это сравнивал с тем, как Шан Цзун[21]21
  Шан Цзун – персонаж вселенной Mortal Kombat, главная способность которого заключается в поглощении душ других бойцов.


[Закрыть] забирает душу из тебя. Такое ощущение тянущее, и всё. Первый раз страшно, а потом привыкаешь и уже не обращаешь на это внимания совсем».

Полученный костный мозг в дальнейшем исследуют. Его так же, как и кровь, наносят мазком на стекло, красят и помещают под микроскоп – это называется цитологическое исследование, которое выполняет врач-морфолог. Оно проводится только опытным врачом лабораторной диагностики и только вручную, аппаратный метод пока не позволяет сделать его безошибочно. Полученное в ходе такого цитологического исследования заключение называется миелограмма. При его анализе гематологи судят о работе костного мозга, соотношении ростков кроветворения по отношению друг к другу, сужении или, наоборот, расширении отделов гемопоэза, а также наличии или отсутствии патологических клеток. Для диагностики и мониторинга некоторых заболеваний можно ограничиться только этим видом исследования.

Но чаще всего случается так, что требуются дополнительные методы диагностики, поэтому аспират костного мозга направляется на цитогенетическое, иммунологическое и другие исследования. Об этих методах мы поговорим немного позже.

Показания для проведения биопсии может определить только гематолог.