Текст книги "Лечебная физическая культура"

2. ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми патологиями – одна из самых актуальных проблем здравоохранения, так как эти заболевания занимают первое место среди причин смертности. При этом количество больных увеличивается в возрасте до 45 лет, что является основной причиной ранней инвалидности. Возникновению сердечно-сосудистых заболеваний способствуют гиподинамия, нерациональное питание, неблагоприятные экологические факторы, а также вредные привычки (курение, алкоголизм), стрессовые ситуации, психоэмоциональные перегрузки.

Заболевания сердца связаны с нарушением его основных функций – автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости – что является причиной развития сердечной недостаточности. В результате нарушается кислородно-транспортная функция, замедляется кругооборот крови, увеличивается объем циркулирующей крови, развивается гемодинамический конфликт.

Основные клинические симптомы. Тахикардия – увеличение ЧСС свыше 90 и более в минуту, может свидетельствовать о недостаточности кровообращения, других заболеваниях сердца или возникать компенсаторно, как физиологическое состояние, связанное с повышенной возбудимостью нервного аппарата. Брадикардия – снижение ЧСС до 60 и менее ударов в минуту. Одышка возникает вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена, особенно углекислоты, которые раздражают хеморецепторы и дыхательный центр, а также как результат застоя крови в легких (недостаточность левого желудочка). При увеличении застоя крови в легких по ночам может появляться тяжелая форма одышки – сердечная астма. Отеки развиваются при недостаточности кровообращения. Связаны с уменьшением почечного кровотока и увеличением проницаемости капилляров, задержкой воды в организме. Цианоз – результат застоя крови в расширенных венулах и капиллярах, причем кровь бедная кислородом и восстановленный гемоглобин придает кожным покровам синюшный цвет. Кровохарканье – результат застоя крови в малом круге кровообращения (разрыв капилляров). Боли в области сердца – причина острая ишемия в результате спазма или сужения венечных артерий.

Основы методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Терапевтическое значение ФУ обусловлено тонизирующим влиянием на организм, так как под их воздействием повышается интенсивность протекания всех физиологических процессов, а положительные эмоции, характерные для занятий ФУ, способствуют оптимальной возбудимости нервной системы.

Воздействие ФУ на трофические процессы объясняется их стимулирующим влиянием на кровообращение и обменные процессы. В результате мышечной деятельности расширяются венечные сосуды, кровоток в них усиливается, развивается коллатеральная сеть в миокарде, активизируются окислительно-восстановительные процессы, что приводит к укреплению миокарда и повышению его сократительных способностей.

ФУ применяют для совершенствования компенсаторных процессов, улучающих кровообращение за счет экстракардиальных факторов: раскрытия резервных капилляров; снижения ОПС; накопления в мышцах энергетических веществ (АТФ, гликоген, фосфаген), и уменьшения их расхода; повышения тонуса вен и улучшения венозного кровотока; сокращение и расслабление скелетных мышц приводит к облегчению продвижения скорости крови к сердцу. При расслаблении мышц облегчается переход крови из капилляров в вены. Улучшению венозного кровообращения помогает дыхание. При вдохе понижается внутригрудное давление, усиливается присасывающая деятельность грудной клетки, происходит большее наполнение полостей сердца кровью во время диастолы, что обеспечивает больший систолический объем крови. Брюшное давление при вдохе повышается, что с одной стороны усиливает ток крови по воротной вене, с другой стороны увеличивает количество циркулирующей крови, выжимая ее, из печени и селезенки. При выдохе кровь в большем количестве поступает в полость живота из нижних конечностей. Движение в суставах также ускоряет ток крови по венам. Это обусловлено тем, что каждый сустав оплетен сетью вен, стенки которых сращены с околосуставными тканями. При движениях вены то натягиваются, то расслабляются, ускоряя ток крови. Нормализация функций достигается постепенной и осторожной тренировкой, с помощью которой удается восстановить нарушенную координацию в работе сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. ФУ, соответствующие возможностям сердечно-сосудистой системы, способствуют восстановлению моторно-висцеральных рефлексов. Реакции ее на мышечную работу становятся адекватными.

Методика ЛФК зависит от особенностей протекания заболевания и степени недостаточности общего и венечного кровообращения. При подборе ФУ, ИП, величины нагрузки необходимо учитывать двигательный режим, назначенный больному.

Влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему.

Хроническая недостаточность кровообращения.

Патологическое состояние, при котором нарушается насосная (сократительная) функция сердца, сочетающееся с неадекватностью компенсаторных механизмов. В основе развития заболевания лежит снижение сократимости миокарда за счет:

1) перегрузки объемом и, или давлением крови;

2) заболеваний миокарда.

Перегрузка давлением чаще всего развивается, как следствие стеноза (сужения) устья аорты, легочной артерий или атриовентрикулярных отверстий. В результате повышается нагрузка на сердце, что со временем приводит к его истощению

Перегрузка объемом является результатом регургитации (обратным забросом) крови, вследствие недостаточности клапанного аппарата сердца, что приводит к увеличению объема крови в желудочках и нарушает работу сердца, как насоса.

Заболевания миокарда: кардиомиопатии, миокардиты, кардиосклероз, крупноочаговый инфаркт миокарда, так же приводят к снижению сократительной возможности миокарда.

Стадии ХНК:

1. В начальной (доклинической) стадии симптомы выявляются только при физической и эмоциональной нагрузках, т.к. возрастающие потребности миокарда в кислороде и пластических продуктах пораженный миокард уже не в состоянии обеспечить. Скрытую недостаточность выявляют при использовании методов с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил, проба Мастера – 3-5 приседаний приводит к увеличению дыхания и пульса, которые должны прийти к норме в течение 10 мин).

При дальнейшем нарастании нарушения гемодинамики, обусловленном изменением соотношения между МОК и ОЦК, ухудшением почечного кровотока и систолы сердца появляется быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, одышка, увеличение пульса, акроцианоз.

2А стадия. Выявляется четкая недостаточность кровообращения: левожелудочковая – наблюдаются застойные явления в легких (малый круг кровообращения) проявляется кашлем с мокротой, одышкой при физической нагрузке, удушьем, кровохарканьем, сухим кашлем; правожелудочковая – наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения, проявляется увеличением печени, отеками на ногах, снижением диуреза, жаждой.

2Б стадия. Общая право– и левожелудочковая хроническая недостаточность клинически выражается в одышке, сердцебиении, увеличении печени, снижении диуреза, слабости, отеках, удушье, кашле и кровохарканье.

3 стадия. Происходит дальнейшее нарастание симптомов, к ним присоединяются выраженные нарушения водно-солевого обмена, дистрофические изменения внутренних органов (сердце, печень и др.), пропотевание жидкости в грудную (гидроторакс) и брюшную полость (асцит), чаще всего изменения носят необратимых характер. Клинически выражается в увеличении сердца, фиброзе печени, истощении, нарушении функций ЦНС, трофических язвах на ногах, пролежнях, асците, гидротораксе, снижении АД и жизненной емкости легких.

ЛФК. Проведенные международные исследования доказали, что выполнение ФУ по сравнению с обычными подходами к лечению больных статистически значимо снижали смертность и частоту госпитализаций. Основными факторами, определяющими методику занятий ЛФК является степень, стадия, особенности течения болезни, а так же возраст больного и его двигательная активность до заболевания, данные реакций на функциональные пробы с физической нагрузкой.

При 1 степени недостаточности кровообращения основной задачей является адаптация ССС больных к бытовым и производственным физическим нагрузкам. Поэтому ЛФК в первой половине курса лечения направлена на стимуляцию внесердечных факторов кровообращения. Во второй половине нагрузки постепенно возрастают с 50 % пороговой мощности до 75-80 % в целях тренировки сердечной мышцы. Плотность занятия увеличивают с 40-50 до 60 – 70 %. Применяют все ИП, на все группы мышц, упражнения с предметами, снарядами, на снарядах. Включают упражнения для развития силы, малоподвижные игры, ходьбу. Продолжительность занятия – 25-30 мин.

При 2 степени сердечно-сосудистой недостаточности в задачи ЛФК входит предупреждение осложнений, улучшение периферического кровоснабжения, улучшение обменных процессов в миокарде и оказание легкого общетонизирующего действия. Для этого на стадии 2А применяют ОРУ и специальные упражнения на средние и большие группы мышц в чередовании со статическими и динамическими ДУ с усилением выдоха. Упражнения выполняют в медленном темпе, в начале курса лечения – в положении лежа, в дальнейшем – сидя и стоя, в среднем темпе, с уменьшением ДУ на палатном режиме. Добавляют дозированную ходьбу до нескольких сот метров, массаж ног. Продолжительность занятия – 10-15 мин.

При недостаточности кровообращения 2Б стадии применяют упражнения для мелких и средних мышечных групп, пассивные, активные с помощью в медленном темпе с неполной амплитудой в ИП – лежа и сидя. Продолжительность занятия – по 10-12 мин, 2-3 раза в день.

При 3 степени заболевания задачами ЛФК является: предупреждение осложнений, стимуляция компенсаций, улучшение психического состояния больного. В ЛГ входят ФУ для мелких и средних мышечных групп, упражнения для крупных суставов выполняют с неполной амплитудой или пассивно. ФУ для туловища применяют только в виде поворота на правый бок и невысокого приподнимания таза. Темп медленный, число повторений 3-6 раз. Статические ДУ выполняют без углубления дыхания.

Подбор упражнений и величина нагрузки зависят от назначенного больному двигательного режима. В стационарных условиях применяют 4 двигательных режима: строгий постельный, постельный, полупостельный и свободный. При последующем лечении в поликлиниках и кардиологических санаториях применяют три режима: щадящий (свободный режим стационара – ЛГ, УГГ, дозированная ходьба до 2 км, малоподвижные игры), щадящее – тренирующий (экскурсии, танцы, массовые развлечения, прогулки, купание, УГГ, ЛГ, прогулки до 3-8км, элементы спорта) и тренирующий (УГГ, ЛГ, длительные прогулки, элементы спорта, спортивные игры, ближний туризм).

Атеросклероз – распространенное хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным или (и) общим расстройствам кровообращения. В зависимости от локализации атеросклеротического процесса в сосудистой системе формируются определенные клинические синдромы, некоторые из них рассматривают как нозологические формы (например, ишемическая болезнь сердца).

Этиология и патогенез атеросклероза, несмотря на интенсивное их изучение, остаются во многом неясными. Выраженное влияние возраста и образа жизни людей на заболеваемость атеросклерозом оправдывает тенденции рассматривать атеросклероз как проблему не только медицинскую, но и относящуюся к биологии старения, а также как социально зависимую. Большое практическое значение имеет изучение общих и индивидуальных факторов риска заболевания атеросклерозом. Показано, что атеросклероз выявляется и в молодых возрастных группах населения в странах с более высоким экономическим потенциалом, у жителей городов, людей умственного труда и лиц, подвергающихся стрессам. На основании этих данных некоторые исследователи относят атеросклероз к болезням, обусловленным социальной эволюцией.

К наиболее значимым индивидуальным факторам риска заболевания относятся: неблагоприятная по атеросклерозу наследственность; мужской пол (или дефицит у женщин эстрогенных гормонов, задерживающих, по некоторым данным, развитие атеросклероза); возраст старше 40 лет; артериальная гипертензия; гиподинамия; курение табака; гипофункция щитовидной железы (ее гиперфункция существенно препятствует атерогенезу); избыточная масса тела; нарушения углеводного обмена (СД); повышение вязкости и свертываемости крови; наличие дислипопротеинемии, характеризующейся повышенным содержанием в плазме крови липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП).

Задачи ЛФК: активизация обмена веществ, повышение функциональных возможностей организма, улучшение нейро-гуморальной регуляции.

Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, длительные прогулки, гимнастические упражнения, плавание, ходьба на лыжах, тихий бег, гребля, спортивные игры. Физические нагрузки дозируются в зависимости от функционального класса больного. При недостаточном кровоснабжении головного мозга исключаются упражнения, связанные с резкой переменой положения головы. Следует так же учитывать наклонность склерозированных сосудов к спазмам.

ИБС – острое или хроническое состояние, при котором прекращается или резко снижается доставка крови в миокард из-за патологических процессов в венечных артериях (до 90 % атеросклеротически пораженных артерий, 10 % без атеросклероза). В патогенезе выделяют три основные момента:

1) неспособность компенсировать адекватной сосудистой реакцией увеличение кровотока в венечных артериях;

2) спазм венечных артерий;

3) сочетание первого и второго пункта.

Клинически выделяют 4 формы:

1. Кардиосклероз – разрастание соединительной ткани в миокарде, обычно на месте погибших мышечных волокон.

2. Стенокардия – острая недостаточность коронарного кровообращения. Стенокардия характеризуется приступообразно возникающей болью давящего или сжимающего характера в области сердца или за грудиной. Боли могут отдавать в левое плечо, левую лопатку или руку. Выделяют три вида стенокардии: стенокардия напряжения, возникающая при физической или эмоциональной нагрузке (проходит в покое или после приема нитроглицерина); стенокардия покоя (без провоцирующих моментов во время сна); спонтанная стенокардия. Существует 4 формы стенокардии: 1) редкие приступы; 2) стабильная стенокардия (приступы в одних и тех же условиях); 3) нестабильная стенокардия (при малых нагрузках) 4) предынфарктное состояние.

3. Инфаркт миокарда.

4. Внезапная смерть (в течение 24 часов на фоне субъективно благополучного состояния).

Задачи ЛФК при стенокардии:

• улучшить эмоционально-психическое состояние;

• обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам;

• активизировать обмен веществ;

• обеспечить нормализацию сосудистых реакций в условиях измененного венечного кровообращения.

ЛФК проводят в зависимости от формы стенокардии. При нестабильной стенокардии и прединфарктном состоянии после прекращения сильных болей ЛФК проводят в постельном режиме. Упражнения проводятся в ИП лежа и на правом боку, а через несколько занятий сидя, через неделю при отсутствии приступов стоя и ходьба по палате. При редких приступах и стабильной стенокардии назначается палатный, а затем свободный режим. Методика такая же, как при ИМ. Новые положения вводятся без предварительной подготовке. В палатном режиме ходьба с 30-50м и до 200-300м; на свободном до 1,5км, темп медленный. На санаторном и поликлиническом этапе режим назначается в зависимости от функционального класса, определяющийся по тесту толерантности к физической нагрузке (ТФН).

Определение толерантности к физической нагрузке.

Исследования проводят на велоэргометре под контролем ЭКГ, больной выполняет 3-5 минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки, начиная со 150 кгм/мин – 1 ступень, затем на каждой новой ступени нагрузка повышается на 150 кгм/мин: 2 ступень – 300 кгм/мин, 3 ступень – 450 кгм/мин, и т.д. – до определения предельной переносимой больным нагрузки.

Критерии прекращения нагрузки: 1. клинические – ЧСС увеличивается на 75-80 % от субмаксимальной возрастной; увеличение АД до 230/130 мм. рт. ст. или снижение на 20-30 %; приступ одышки, удушья или стенокардии, отказ больного от проведения пробы; 2. ЭКГ – увеличение или снижение сегмента ST на 1мм; извращение зубца R; признаки нарушения проводимости; частые экстрасистолы 4:40.

1 ФК – 750 кгм/мин, редкие приступы стенокардии, возникающие при чрезмерных физических нагрузках.

2 ФК – 450-600 кгм/мин, редкие приступы стенокардии напряжения (при подъеме в гору или на лестницу), одышка при быстрой ходьбе.

3 ФК – 300-450 кгм/мин, частые приступы стенокардии напряжения (при обычной физической нагрузке), нарушение ритма.

4 ФК – 150 кгм/мин и ниже, прекращение пробы через 1-2 минуты, крайне низкий резерв коронарного кровотока.

ЛФК

4 ФК. Задачи ЛФК:

• самообслуживание;

• подготовка к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности;

• уменьшение приема лекарственных средств;

• улучшение психического состояния.

Особенности: дозировку осуществляют с помощью велоэргометра и ЭКГ; нагрузки малой интенсивности, увеличивают за счет времени выполнения; занятия проводят только после стабилизации состояния.

Физическую нагрузку определяют из расчета 50 % от ТФН (200кгм/мин для 4 ФК). Занятия проводят 5 раз в неделю в течение 3мин под контролем врача и инструктора, при адекватной реакции сердечно-сосудистой системы в занятия добавляют по 2-3 мин и доводят время занятий до 30 мин. Через 4 недели снова определяют 50 % от ТФН и занимаются 8 недель с определенной нагрузкой. Перед и после тренировки на велотренажере проводят ЛГ в положении сидя: для мелких и средних групп мышц 10-12 раз и 4-6 раз соответственно. Общее количество не более 13-14 упражнений. Домашняя тренировка.

ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) – ишемический некроз сердечной мышцы при нарушении ее кровоснабжения, возникающего в результате внезапной окклюзии коронарной артерии. Непосредственный механизм ИМ заключается в разрыве атеросклеротической бляшки, приводящему к тромбозу и окклюзии коронарной артерии, что сопровождается некрозом соответствующего участка миокарда. Факторы, способствующие превращению стабильной атеросклеротической бляшки в нестабильную («активную»), до конца не изучены, но к ним причисляют напряжение сдвига («сбривающее» действие тока крови), воспалительные и аутоиммунные процессы. ИМ относится к самым распространенным причинам смерти во всех странах. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте 45-60 лет, смертность составляет 17-30 %.

Факторами риска считаются: гиподинамия, лишний вес, чрезмерное питание, стрессы.

Размеры и локализация: 1) обширный ИМ – крупноочаговый, с поражением стенки, перегородки или верхушки; 2) мелкоочаговый ИМ – с поражением части стенки; 3) микроинфаркт – определяющийся ЭКГ исследованиями. Так же выделяют: интрамуральный ИМ – поражающий внутреннюю часть миокарда; трансмуральный ИМ – поражающий всю толщину миокарда.

Симптомы заболевания: интенсивные боли за грудиной и в области сердца от нескольких часов или дней, сопровождающиеся учащением пульса, аритмией, кратковременным повышением, а затем снижением АД, удушье, цианоз, холодный пот, потеря сознания. На 2-3 день отмечается повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Осложнения: кардиогенный шок, кардиогенная астма, отек легких, нарушение проводимости, аневризма.

В соответствии с классификацией ВОЗ и рекомендациями Кардиологического научного центра РАМН выделяют четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих ишемической болезнью сердца (без инфаркта в анамнезе).

I функциональный класс – обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает болей в сердце; боли могут появляться при больших нагрузках.

II функциональный класс – боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении, после сна (в первые часы). Двигательная активность больных несколько ограничена.

III функциональный класс – боли появляются при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 200-400м, при подъеме по лестнице на один этаж. Заметно ограничена возможность физической нагрузки.

IV функциональный класс – боль возникает при самой небольшой физической нагрузке, т. е. больной не способен выполнять какую-либо физическую работу.

Больных с мелко-крупноочаговым и трансмуральным неосложненным инфарктом относят к I-III классу тяжести. К IV классу относят больных с тяжелыми осложнениями: стенокардией в покое, сердечной недостаточностью, нарушением ритма и проводимости, тромбоэндокардитом.

В Кардиологическом научном центре РАМН разработана комплексная программа реабилитации больных с инфарктом на этапе стационарного лечения и совместно с Российским научным центром восстановительного лечения и курортологии (Центральный институт курортологии и физиотерапии – до 1992г.) – на этапах поликлинического и санаторно-курортного лечения.

Физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда разделяется на три фазы (этапа):

Первый этап – лечение в больнице в остром периоде заболевания до начала клинического выздоровления.

Второй этап – послебольничный (реадаптация) в реабилитационном центре, санатории, поликлинике. Период выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к трудовой деятельности.

Третий этап – поддерживающий – в кардиологическом диспансере, поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере. В этой фазе продолжается реабилитация и восстанавливается трудоспособность.

Больничный этап

Задачи ЛФК:

• предупреждение возможных осложнений, обусловленные ослаблением функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным ограничением двигательной активности в связи с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония кишечника, мышечная слабость и др.);

• улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы воздействием ФУ, преимущественно для тренировки периферического кровообращения, тренировки ортостатической устойчивости;

• восстановление простых двигательных навыков, адаптация к простым бытовым нагрузкам, профилактика гипокинезии (гипокинетического синдрома);

• создание положительных эмоций.

Противопоказания к назначению ЛФК:

• острая сердечная недостаточность – частота сердечных сокращений (ЧСС) более 104 уд/мин; выраженная одышка, отек легких;

• шок, аритмии;

• тяжелый болевой синдром, температура тела выше 38°С;

• отрицательная динамика показателей ЭКГ.

При неосложненном течении инфаркта занятия начинают со 2-3-го дня, когда основные признаки острейшего инфаркта стихают. Период пребывания в стационаре условно делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (А, Б) для более дифференцированного подхода в выборе нагрузки. Класс тяжести, перевод больного с одной ступени на другую определяет лечащий врач.

1А подступень активности (после ликвидации болевого синдрома и осложнений): двигательный режим постельный, осуществляют поворот на бок, движения конечностями. Пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день по 10 мин. Пользование судном.

1Б подступень активности: двигательный режим полупостельный, присаживание на постели 2-3 раза в день на 5-10 мин с помощью инструктора или медицинской сестры. ЛГ № 1: движения в дистальных отделах конечностей, изометрическое напряжение крупных мышц нижних конечностей и туловища, статическое дыхание, темп медленный подчинен дыханию больного. Паузы 30-50 % от времени, затраченного на занятия. Продолжительность занятия 10-12 мин.

Критерии адекватности: пульс изменяется не более чем на 20 уд в мин; дыхание учащается не более чем на 6-9 движений в мин; АД повышается не более, чем на 20-40мм.рт.ст. систолическое и на 10-12мм.рт.ст. диастолическое.

2А подступень активности: двигательный режим палатный, больной выполняет тот же комплекс ЛГ (лежа на спине), но увеличивается число упражнений (2-3 раза в день). Присоединяется принятие пищи сидя, пересаживание на стул.

2Б подступень активности: через 5-10 дней в зависимости от класса тяжести. Двигательный режим палатный. Назначают ЛГ № 2: упражнения выполняют сидя, темп увеличивается, движения в дистальных отделах конечностей переводят на проксимальные, что вовлекает в работу более крупные мышцы. После каждого изменения положения пассивный отдых. Продолжительность занятий 15-17 мин. Бытовые нагрузки те же, разрешается ходьба по палате. Разрешены настольные игры, рисование, вышивание и т.д.

3А подступень активности: Через 6-15 дней. Подготовка к выходу на улицу, полному самообслуживанию, дозированной ходьбе в тренирующем режиме. Двигательный режим свободный. Можно выходить в коридор (50-200метров в 2-3 приема) медленным шагом. ЛГ № 2, но с большим количеством повторений. Бытовые нагрузки те же, больной может пользоваться общим туалетом.

3Б подступень активности: Через 11-18 дней. Двигательный режим свободный. Прогулки по коридору без ограничений. Полное самообслуживание, мытье под душем. Подъем на этаж с инструктором и под контролем АД и пульса. ЛГ № 3 в медленном темпе, с постепенным ускорением 20-25 минут. Самостоятельно выполняется ЛГ № 1 в виде УГГ или во второй половине дня.

4А подступень активности: Через 16-28 дней. Выход на улицу 500-900м в 1-2 приема 70-80 шагов в минуту. ЛГ № 4: движения в крупных суставах с увеличивающейся амплитудой и усилиями; упражнения для мышц спины и туловища в медленном и среднем темпе, паузы для отдыха 20-25 % от занятий, при жалобах ФУ прекратить.

4Б подступень активности: Через 21-45 дней. Прогулки на улице 1-1,5км 2 раза в день, скорость движения до 80 шагов в мин. ЛГ № 4.

4В подступень активности: Прогулки на улице 2-3км в 2-3 приема, скорость движения 80-100 шагов в минуту. Велоэргометрия. Подготовка к переводу в санаторий.

Второй этап – послебольничный

Период выздоровления наступает с момента выписки из больницы и при не осложненном инфаркте длится два месяца. В первый месяц периода выздоровления наиболее эффективно продолжение реабилитации в кардиологическом санатории, которое апробировано с 1988г. Больных с не осложненным инфарктом направляют в санаторий при условии удовлетворительного состояния, способных к самообслуживанию, достигших возможности совершать ходьбу до 1км и подниматься на 1-2 лестничных марша без неприятных ощущений.

Больные поступают в санаторий на 12-17-й день, всего через 20-30 дней, т. е. в первый месяц периода выздоровления.

Задачи ЛФК:

• восстановление физической работоспособности, устранение остаточных явлений гипокинезии, расширение функциональных возможностей сердечно– сосудистой системы;

• увеличение физической активности; подготовка к физическим бытовым и профессиональным нагрузкам.

Противопоказания к назначению ЛФК:

• недостаточность кровообращения II степени и выше;

• хроническая коронарная недостаточность IV функционального класса;

• тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости;

• рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

• аневризма аорты, аневризма сердца с явлениями сердечной недостаточности.

Формы ЛФК: ЛГ, дозированная ходьба, ходьба по лестнице, прогулки, занятия на тренажерах общего действия (велотренажер, беговая дорожка и др.), элементы спортивно– прикладных упражнений и игр по облегченным правилам, трудотерапия, массаж.

Занятия ЛГ почти не отличаются от проводившихся занятий в стационаре перед выпиской. Постепенно увеличивают число повторений, ускоряют темп; применяют упражнения у гимнастической стенки, с предметами (гимнастические палки, гантели, надувные мячи). При сопутствующем астеническом синдроме в раннем постгоспитальном периоде следует ограничивать общую и специальную нагрузку в ЛГ и в то же время шире использовать упражнения на расслабление. Процедуры проводят групповым методом, желательно без музыкального сопровождения. Длительность занятия – 20-30мин.

Основное средство тренировки – ходьба до 3500м, в темпе 100-110 шагов в минуту. Во время подвижных игр по облегченным правилам необходимо делать паузы для отдыха через каждые 7-15 мин. Частота пульса не должна превышать 110 уд./мин. Используют естественные факторы природы, воздушные ванны, умеренное солнечное облучение, сон на воздухе. На втором месяце выздоровления больные находятся дома под наблюдением в поликлинике. Занимаются ЛФК во врачебно-физкультурном диспансере (ВФД), поликлинике 3-5 раз в неделю или самостоятельно в домашних условиях. При занятиях ЛГ, тренировках на велотренажере, беговой дорожке от 10 до 20 мин в конце месяца оптимальным считают увеличение ЧСС на 20-25 уд./мин, но не более 120 уд./мин. В дополнение к ЛГ показаны прогулки 2 раза в день на 3-5км, к концу месяца допустима на 2-3 мин ускоренная ходьба с увеличением ЧСС до 135-145 уд./мин.

Третий этап – поддерживающий

Начинается с 3-4-го месяца от начала заболевания и продолжается в течение всей жизни.

При условии регулярных занятий на предыдущем этапе физическая работоспособность приближается к такой же, как у здоровых сверстников – 700-900 кгм/мин.

Задачи ЛФК:

• поддержание и увеличение физической работоспособности;

• вторичная профилактика ИБС и повторного инфаркта.

Формы ЛФК: ФУ аналогичны применяемым у людей с ослабленным здоровьем и сниженной физической работоспособностью. Применяют ЛГ, ходьбу, подъем по лестнице на 3-5-й этаж 2-3 раза, занятия на тренажерах общего действия, спортивные игры с облегченными правилами, массаж.

Выделяют сильную группу по функциональным возможностям – 1ФК и слабую – 3ФК. Курс тренировок делят на подготовительный период длительностью 2-2,5 месяца и основной – 9-10 месяцев, который включает в себя 3 этапа.

Подготовительный период. 3 раза в неделю, группами по 12-15 человек, 30-60 минут. При положительных реакциях на нагрузки больных переводят на основной период.

Основной период. Первый этап 2-2,25 месяца. Включает упражнения в тренировочном режиме с числом повторений до 6 – 8 раз в среднем темпе. Усложненная ходьба (пятка, носок), дозированная ходьба в среднем темпе в вводной и заключительной частях, в быстром темпе в основной части. Дозированный бег 120-130 шагов в минуту. Велоэргометрия 5-10мин мощностью 75 % от пороговой. Элементы спортивных игр. ЧСС у 1 ФК 65-70 % от пороговой, у 3 ФК 55-60 %, ЧСС 120-155 уд/мин.