Текст книги "Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий"

Глава 2. Особенности национальной контрацепции

Каждый четвертый вопрос на моих онлайн-консультациях посвящен экстренной контрацепции. Хорошо ли это? Буду откровенна – неплохо. Хорошо, что информация о том, что нежелательную беременность несложно предупредить даже тогда, когда «всё» уже случилось, наконец-то доступна не только узкому кругу профессионалов. Плохо, что женщины иногда используют подобный метод совсем не экстренно, а вполне себе планово. Хорошо, что признаются в этом гинекологу (иногда даже каются, будто совершили что-то постыдное). Плохо, что признаются не всегда.

Случайный «праздник». Так ли страшна экстренная контрацепция?

– Что вас беспокоит?

– Месячные в этом месяце уже второй раз пришли.

Уточняем даты, утрясаем, сопоставляем, «вечер воспоминаний» в разгаре.

– Как вы предохраняетесь от беременности?

– У меня так редко это бывает.

– Используете презерватив?

– Обычно да…

– А необычно? В этом цикле все ваши контакты были защищены презервативом?

– В этом не все.

– Использовали прерванный половой акт?

Еще некоторое время уточняем формулировки, какой именно половой акт называется «прерванным», и хорошо ли это.

– Но я еще на всякий случай приняла таблетку для экстренной контрацепции…

Отлично! Наконец-то всё встало на свои места. Если бы пациентки сразу выкладывали карты на стол, жизнь была бы скучной и предсказуемой.

Как это произошло в нашем сознании? Почему мы воспринимаем таблетки для экстренной контрацепции как страшное зло? Нет, я понимаю, что намерения изначально были вполне благие. Методы плановой контрацепции и эффективнее, и безопаснее. Врачи стремились донести простую мысль: «Экстренная контрацепция – для экстренных случаев». Экстренная контрацепция не должна быть альтернативной плановым методам. Что ж, мы преуспели. Мы воспитали целое поколение молодых женщин, которые боятся «таблеток завтрашнего утра» как огня.

План Б нужен тем¹, кто пропустил прием двух и более таблеток КОК, если порвался или не наделся презерватив или, не дай бог, произошло изнасилование. Поводом для неотложных действий может быть выпавший внутриматочный контрацептив, неудавшийся прерванный половой акт, нерастаявшая спермицидная таблетка, опоздание с заменой контрацептивного имплантата, отклеившийся контрацептивный пластырь, выпавшее ночью контрацептивное кольцо. Чего греха таить, в нашей жизни случаются и просто незащищенные сексуальные контакты, не предполагающие деторождения.

Это гормональное?

Таблетки экстренной контрацепции делятся на две группы: те, которые содержат гормоны (левоноргестрел), и те, которые мешают гормонам (мифепристон или улипристал).

Отличным негормональным средством экстренной контрацепции являются медьсодержащие внутриматочные контрацептивы. Шансы забеременеть после установки ВМК в течение 120 часов после незащищенного контакта минимальны: 1:500. Как правило, ВМК идеально подходят для женщин, которые планируют использовать этот метод в будущем. Понятно, что установка внутриматочного устройства требует визита к врачу и может быть дороже в краткосрочной перспективе, но зато впереди пять лет высокоэффективной контрацепции.

«Таблетки следующего утра»

Самый популярный и широко известный представитель группы экстренной контрацепции содержит 750 мкг левоноргестрела – первая таблетка принимается в течение 48 часов после незащищенного полового акта, вторая через 12 часов после первой. Для обеспечения контрацептивного эффекта необходимо принять две таблетки.

ВОЗ и Международный консорциум по вопросам экстренной контрацепции² настойчиво рекомендуют использовать для экстренной контрацепции 1,5 мг левоноргестрела однократно. К счастью, именно такая форма левоноргестрела – таблетка 1500 мкг – широко доступна в нашей аптечной сети. Согласно инструкции, ее следует принять в течение 72 часов после незащищенного полового акта.

Препараты, содержащие мифепристон в дозе 10 мг, также следует принимать однократно в течение 72 часов после незащищенного полового акта, желательно не есть два часа до и после приема. Эффективность достигает 99 %, если принять таблетку до 48 часов, и 98 % – в интервале 48–72 часа.

По контрацептивной активности с мифепристоном сопоставим улипристала ацетат. Для экстренной контрацепции применяется однократно в дозе 30 мг, но на территории РФ этот препарат не зарегистрирован.

Все таблетки для экстренной контрацепции:

• предотвращают беременность на этапе овуляции, оплодотворения или имплантации;

• не прерывают уже имеющуюся беременность.

При этом:

• препараты левоноргестрела не наносят вреда плоду: если экстренная контрацепция оказалась неэффективной или применялась на фоне уже существующей беременности, нет оснований для ее прерывания;

• при использовании мифепристона невозможно полностью исключить риск для здоровья будущего ребенка. До применения этих таблеток рекомендуется провести высокочувствительный тест на беременность, гарантирующий, что препарат применяется при ее отсутствии.

Нужен ли рецепт?

В РФ – да, рецепт необходим, хотя строгость отечественных законов компенсируется необязательностью их исполнения.

Смысл экстренной контрацепции – принять меры экстренно. Визит к врачу не всегда возможен, поэтому врачебные ассоциации приветствуют безрецептурную продажу препаратов.

Таблетки с левоноргестрелом имеют безрецептурный статус в 23 странах Европы. Исключение составляет Мальта, в которой экстренные контрацептивы не продаются, и несколько стран, требующих рецепт (Венгрия, Германия, Греция, Италия, Лихтенштейн, Польша и Хорватия). В США таблетки с левоноргестрелом тоже свободно продаются в аптеках, но в некоторых штатах придется подтвердить возраст старше 17 лет.

Это эффективно?

Эффективность экстренной контрацепции зависит от множества факторов: возраста и веса пациентки, фазы менструального цикла, времени, прошедшего после незащищенного контакта, применения других лекарств.

Если это молодая 25-летняя женщина, половой акт был за 1–2 дня до ожидаемой овуляции (максимально фертильный период), то без контрацепции беременность наступает в одном случае из трех. Но если после овуляции уже прошло несколько дней, шансы забеременеть минимальны. Считается, что использование «таблеток завтрашнего утра» снижает вероятность зачатия вдвое.

Таблетки экстренной контрацепции хуже работают у пациенток с ИМТ>30^{3, 4}. Тут методом выбора может стать внутриматочный контрацептив или таблетки с улипристалом (в РФ не зарегистрированы для экстренной контрацепции). В любом случае избыточный вес не должен быть препятствием для использования метода⁵.

Сколько времени у меня есть?

Главная новость 2018 года: эксперты считают, что у женщины есть 120 часов для того, чтобы принять экстренные меры. Это целых 5 дней! Правда, серьезные доказательные данные 120-часовой эффективности есть только для улипристала, который не сертифицирован в РФ для экстренной контрацепции. Эксперты поразмыслили и решили, что женщины всего мира все равно пробуют принимать левоноргестрелсодержащие таблетки после того, как 72 часа уже истекли, да и некоторая эффективность точно распространяется на 96 часов. А где 96, там уже и 120⁶.

До последнего времени считалось, что эффективность левоноргестрела очень зависит от времени (95 % в течение первых 24 часов, 85 % – от 24 до 48 часов и 58 % – от 48 до 72 часов)^7,8. Однако эксперты провели анализ данных четырех крупных исследований и не обнаружили большой разницы между эффективностью препарата при его приеме в первые четыре дня от незащищенного контакта.

Мифепристон в качестве экстренной контрацепции доступен в РФ, Армении, Китае, Молдове, Украине и Вьетнаме. Несмотря на то что инструкция обещает предотвратить беременность в течение 72 часов после полового акта, эксперты полагают, что и он может работать до 5 дней⁹.

Поскольку данные все же противоречивы, разумная рекомендация – стараться принять таблетку как можно скорее после полового акта.

Сколько и кому можно принимать?

– Мы прочитали, что принимать таблетки можно не больше, чем дважды за цикл. А вдруг понадобится третий раз? А в следующем цикле еще два раза можно?

Все рекомендации подчеркивают, что экстренная контрацепция применяется в исключительных случаях. Сразу после этого необходим переход на высокоэффективную плановую контрацепцию. Но если в течение одного цикла возник второй или третий эпизод, требующий экстренной контрацепции, значит, препарат должен быть использован повторно.

Есть небольшое исследование 2016 года, в котором приняла участие 321 женщина в возрасте 18–45 лет¹⁰. Все они имели редкие половые контакты (менее 6 раз в месяц). Авторы предложили использовать таблетки с левоноргестрелом по 1,5 мг после каждого полового контакта, но не более 1 дозы в сутки. Эффективность такого подхода оказалась ниже, чем редкое эпизодическое применение (показатель неудач 7,1 на 100 женщино-лет). Более 80 % женщин отмечали частые эпизоды кровотечений (частые – это более 5 эпизодов за 90 дней). Из значительных неблагоприятных эффектов – один случай тяжелой анемии. Кроме того, было зафиксировано 102 случая легких побочных эффектов (головная боль, тошнота, боль в животе, тазовые боли, которые вскоре прошли без лечения). Характер вагинальных кровотечений у женщин, участвовавших в исследовании, со временем уменьшался, количество «сухих» дней увеличивалось. Более 90 % участниц были удовлетворены методом и заявили, что готовы принимать препарат в будущем.

Данное исследование ни в коем случае не является призывом к отказу от плановой контрацепции. Экстренную контрацепцию все же не стоит рассматривать как альтернативу хотя бы потому, что это менее эффективно предотвращает беременность. Это скорее иллюстрация того, что страхи нагнетаются искусственно, чтобы не подталкивать женщин к частому использованию экстренной контрацепции, а искать более эффективные плановые варианты.

Международный консорциум по вопросам экстренной контрацепции подчеркивает, что возрастных ограничений для экстренной контрацепции нет. Таблетки можно использовать даже тем женщинам, для которых плановые методы эстроген-гестагенной контрацепции противопоказаны (курящим в возрасте 35+, с тромбозами или мигренями, с инсультами и инфарктами в анамнезе), потому что они применяются однократно и не содержат эстрогенного компонента.

Подростки могут принимать такие таблетки?

Подростки могут использовать любые методы экстренной контрацепции^{11, 12}. Более того, это целевая аудитория метода. Именно подростки чаще всего оказываются в ситуации «а поутру они проснулись», в то время как беременность высокорискованна и крайне нежелательна.

Использование таблеток с левоноргестрелом не требует врачебного осмотра, анализов или теста на беременность¹³. Более того, серьезно обсуждается и рекомендовано последними гайдами рассказывать молодым женщинам о возможностях экстренной контрацепции на приеме и давать рецепт «на всякий случай», потому что эффективность зависит от того, сколько прошло времени от «события» до таблетки.

Визит к врачу необходим в первую очередь для обсуждения вопросов ИППП и своевременного переключения на плановые методы контрацепции, потому что плановая контрацепция эффективнее. Кроме того, «таблетка завтрашнего утра» не защитит от ВИЧ-инфекции – об этом тоже важно помнить.

В современном мире придумывают специальные онлайн сервисы, которые помогают пациентам получить простой и удобный доступ к экстренной контрацепции. А мы все продолжаем пугать пациенток «опасностью» и «гормональностью».

О чем надо помнить

Медицинская наука не стоит на месте. Это значит, что время «вечного» знания и «незыблемой и непоколебимой» истины прошло. И врачам, и пациентам пора учиться быть более гибкими и пересматривать привычные взгляды.

Эксперты ВОЗ и International Consortium for Emergency Contraception утверждают, что препараты для экстренной контрацепции можно использовать так часто, как это необходимо. Побочные эффекты минимальны и проходят самостоятельно, необходимость в медицинском наблюдении отсутствует. Это правда, подтвержденная и исследованиями, и реальной практикой.

Применение плановой контрацепции следует начинать немедленно, сразу же после приема «таблетки следующего утра». Врачи-гинекологи, работающие с контрацептивами постоянно, знают, по каким правилам осуществляется переход с экстренной контрацепции на плановую для минимизации ущерба. Например, КОК можно начать принимать в тот же день, когда принята экстренная таблетка, однако ближайшие семь дней для дополнительной защиты (две недели, если применялся улипристала ацетат) следует использовать презервативы.

Современная экстренная контрацепция имеет высокий индекс безопасности. Об этих таблетках надо знать и, может быть, даже таскать упаковку в дамской сумочке. Но применять только в случае реальной «аварийной» ситуации, а не когда лень сходить за презервативами.

И не забываем, что у любой женщины, оказавшейся в ситуации, когда всё уже случилось, в запасе есть по крайней мере целых 72 часа. А 72 часа – это три дня и три ночи. Вполне достаточно, чтобы дойти до аптеки и принять постмеры.

– Ой, доктор, что-то вы бредите. У экстренной контрацепции такие последствия! Это очень вредно!

Вредно иметь незащищенные сексуальные контакты. Вредно не планировать беременность. Вредно игнорировать современные эффективные методы плановой контрацепции. А экстренная контрацепция не так уж и опасна. Особенно если применяется по делу и с умом.

Зачем гинеколог уговаривает рожать, или «Куда они лезут, когда их не просят»

Читала я как-то о том, какие черты гинекологов больше всего раздражают пациенток. Максимальное негодование, оказывается, вызывает то, что врач обращается к пациентке на «ты» и настойчиво рекомендует рожать. О «тыканье», равно как и «кошечках», «зайчиках» и «кукусиках» мы говорить не будем. А вот рекомендацию «вам срочно надо родить» рассмотрим подробнее.

Более двадцати лет назад я, молодая и независимая, только-только пришла в профессию. Контрацепция виделась мне высочайшим благом, и я яростно ратовала за то, что женщина имеет право управлять собственной судьбой, рожая желанных детей в желанное время. Надо сказать, что взгляды мои со временем не то чтобы изменились, но несколько модифицировались.

О проблемах возраста

Акушерам-гинекологам хорошо известно, насколько короток бабий век, как стремительно нарастают риски развития патологии беременности, быстро тает овариальный резерв в яичниках. Столкнувшись с эндометриозом или миомой матки у молодой женщины, они прекрасно понимают, что вот сейчас бы и родить, поскольку, как дальше будет развиваться заболевание, неизвестно и, вполне вероятно, реализовать свою репродуктивную функцию позднее пациентка просто не сможет.

Доктора вытерли уже такое количество слез и совершили такое количество подвигов во имя материнства, буквально «на кончиках пальцев» вынашивая вместе с женщиной долгожданного ребенка, что хочется намекнуть…

О мыслях на перспективу

Нет, я согласна, рекомендовать «поскорее родить» женщине, не имеющей постоянного или любого полового партнера, ужасно. Тогда уж и рецепт надо выписывать: вот, мол, вам партнер, хороший производитель, рожайте! Опять же, согласна, что тщательнее всё это надо формулировать, корректнее, аккуратнее. Но ведь изложить свои опасения доктор просто обязан.

Конечно, озвучивая негативную информацию, доктор понимает, что переходит в разряд «плохих» на веки вечные, ибо всегда будет ассоциироваться у пациентки с испорченным настроением. А доктор, у которого всегда «всё хорошо», как правило, очень хорош. Тем не менее акушер-гинеколог, специализирующийся на women’s health, ведет пациентку годами и десятилетиями и просто обязан мыслить на перспективу!

О счастье материнства

Акушеры-гинекологи – обычные люди. Большинство из специалистов, занимающихся амбулаторной практикой, – женщины и матери. Для врачей вполне характерен осуждаемый сегодня патернализм, вызванный искренним желанием помочь обрести счастье материнства. Конечно, это может вызывать дикое раздражение, особенно у чайлдфри-аудитории.

Тысячи детей, рожденные пациентками за годы работы, деформируют профессиональное сознание, поэтому гинекологам сложно понять психологию женщин, категорически не желающих иметь детей. У кого-то хватает такта промолчать, а кто-то «рванет на баррикады».

Обижаться на акушеров-гинекологов бессмысленно. Врачи все равно всегда будут нацелены на деторождение, станут уговаривать женщин не прерывать беременность, рискнуть, дать шанс еще одному человеку увидеть мир. Это просто особенность профессии, которую можно «понять и простить».

Возможно, обучение современным методам коммуникации сделает врачей корректнее и сдержаннее, но акушер-гинеколог, проживающий вместе с пациенткой десятки лет практически бок о бок, редко холоден профессионально и отстранен эмоционально. Нам действительно есть дело до вашего здоровья и материнства.

Об эффективной контрацепции

Безусловно, эффективные методы контрацепции – не проклятие, а благо. Если женщина категорически не готова к рождению ребенка, гормональная контрацепция позволит ей избежать абортов.

И уж, коль скоро рождение первенца все-таки откладывается, гормональная контрацепция будет сдерживать развитие пролиферативных заболеваний (миомы матки, эндометриоза, гиперплазии эндометрия, кист и опухолей яичников).

Конечно, я по-прежнему отношусь к горячим сторонникам и популяризаторам гормональной контрацепции. Однако все чаще замечаю, как умные девочки не могут решиться на отмену препарата, ожидая некоего «подходящего момента». Сначала нужно окончить учебу, встать на ноги, потом узаконить отношения. Ну а потом повышение по службе. И тут вдруг – бац! – развод, или переезд, или снова некогда. Зато позже начинаются другие проблемы – «хочу, но не получается».

Женщина в современном мире: менструации «устарели»?

Бурный рост «женских» заболеваний происходит потому, что организм не успевает подстроиться под современный стиль жизни. А существует ли выход?

– Откуда это все берется? – с горечью спрашивают пациентки с миомой матки, эндометриозом, онкологическими заболеваниями.

– Как же так, в космос летаем, а откуда эти болячки идут, до сих пор неизвестно?

– Ну почему неизвестно. До определенной степени известно, просто ответ на этот вопрос не всем нравится.

Доконтрацептивная жизнь

Для понимания происходящего понадобится небольшой экскурс в историю. Мы живем в прекрасное время, позволяющее легко заглянуть в прошлое, лет этак на 100–150 назад. Фотография, кинохроника, газеты тех лет дают нам прекрасную возможность отчетливо представить, как жили женщины в конце XIX – начале XX века.

Очень удобна для иллюстрации семья Ульянова-Ленина. В СССР все изучали биографию и труды В. И. Ленина. В школе, институте и даже немножко в детском саду. Ульяновы – обычная семья, типичные представители среднего класса второй половины XIX века. У Ильи Николаевича и Марии Александровны родилось восемь детей, двое из которых умерли в младенчестве. А уж о количестве выкидышей у Марии Александровны история и вовсе умалчивает, в те годы их никто особенно не считал. Соответственно, у Владимира Ильича было два брата и три сестры. Однако по тем временам семья Ульяновых многодетной не считалась и, как следствие, не имела льгот. Никто не представил Марию Александровну к званию матери-героини. Всего 150 лет назад иметь 8–10 родов за репродуктивный период было совершенно нормально и обыденно.

Вот типичный репродуктивный сценарий того времени: начало менструаций в 13–14 лет, замужество в 16 лет и дальше «9 месяцев беременность – 2 года лактация». Как только менструации восстанавливались, женщина снова беременела. Менопауза обычно наступала в 40–45 лет. Несложно подсчитать, что за весь репродуктивный период женщины того времени имели примерно 100–160 овуляций.

С биологической точки зрения эта ситуация совершенно оправдана. Обеспечение множественности потомства – основа сохранения вида. Так поступают рыбы, птицы, звери, насекомые и человек. Природой запланировано и зафиксировано в наших генах, что от первой менструации и до менопаузы женщина может быть либо беременной, либо вскармливать детеныша грудным молоком, либо готовиться к следующей беременности.

«Несовременная» овуляция

Очевидно, сегодняшние репродуктивные предпочтения значительно отличаются. Женщины рожают 1–2 раза в жизни, рождение первенца может быть отложено до возраста 30+, грудное вскармливание редко продолжается дольше 6–12 месяцев.

К сожалению, организму неведомо, что его хозяйка запланировала поступление в университет, достижение определенных карьерных успехов или просто находится в поисках принца. Организм прошел через горнило полового созревания, установил ритмичный менструальный цикл и подготовился к размножению. Он получает сигналы о том, что сексуальные отношения начались, и интенсивно трудится для обеспечения реализации репродуктивной функции. В яичниках созревает великолепный фолликул, своевременно происходит овуляция, эндометрий секретирует, готовясь принять плодное яйцо.

Однако организм и не подозревает, что женщина использует презерватив, а потому искренне недоумевает, почему не получилось. В следующем цикле он старается изо всех сил: фолликул замечательный, овуляция безупречна, матка бархатиста… А плодного яйца по-прежнему нет. Из цикла в цикл, из года в год он трудится, напрягая все силы, чтобы получилась беременность, ухитряется использовать малейшую зацепку, самую ничтожную погрешность, чтобы «порадовать» хозяйку беременностью.

Акушеры-гинекологи знают, как легко беременеют молодые женщины в самых невероятных ситуациях, когда по всем законам природы вероятность зачатия ничтожна. Тем не менее беременность наступает и развивается, наплевав на менструальные календари и графики базальной температуры. Хорошо, если незапланированная беременность будет сохранена.

Плата за несоответствие

Бо́льшую часть репродуктивного периода организм современной женщины работает вхолостую, обеспечивая 400–450 менструальных циклов. Это приблизительно в три раза больше биологически целесообразной нормы. А потому неудивительно, что врачи-гинекологи всего мира наблюдают рост гинекологических заболеваний. За последние десять лет заболеваемость эндометриозом выросла на 73 %, от него страдает каждая десятая женщина репродуктивного возраста¹⁴. 20 лет исследований накопили убедительные доказательства, что при малом количестве беременностей/родов значительно увеличивается риск развития миомы матки.

Несоответствие стиля и ритма современной жизни генетически детерминированной и работающей тысячелетия программе получило название эколого-репродуктивного диссонанса. Слишком быстро изменились условия окружающей среды. Слишком быстро – менее чем за 100 лет – в человеческой популяции изменилось репродуктивное поведение.

Механизм естественного отбора работает медленно и не успевает адаптировать наш биологический вид к новым условиям существования. Именно это приводит к скачкообразному росту заболеваемости, в том числе онкологическими заболеваниями. Теория эволюционного несоответствия, сформулированная антропологами, позволяет объяснить глобальное увеличение женских болезней во всем мире.

В Мали, на западе Африки, живет небольшое племя догонов, сохраняющее древний доземледельческий уклад. Изучая жизнь племени, ученые-антропологи подтвердили, что женщины рожают 8–9 детей, а бо́льшую часть репродуктивного периода проводят в состоянии лактационной аменореи – отсутствия менструаций во время грудного вскармливания. Регулярный менструальный цикл имеют только бесплодные догонки. За 2 года наблюдений представительницы племени в возрасте 20–34 лет менструировали не более 2 раз. Неудивительно, что рак молочной железы в этой маленькой популяции практически не встречается.

Быстрые изменения окружающей среды уже происходили на планете. И далеко не все биологические виды при этом сумели выжить. Динозаврам, к примеру, это не удалось. Homo sapiens как биологический вид в XXI веке переживает максимальное напряжение своих адаптационных возможностей. Именно поэтому увеличивается заболеваемость, в том числе злокачественными опухолями.

Ждет ли человечество судьба динозавров?

Возвращение женщины в «домашнее рабство» с бесконечными родами невозможно, да и не нужно. Частые беременности и роды истощают женский организм сильнее, чем длительная работа репродуктивной системы вхолостую. Современная наука предлагает два рациональных пути решения проблемы «лишних» овуляций. Во-первых, продолжительное грудное вскармливание. В нашей стране всего 42 % детей старше 3-месячного возраста получают материнское молоко. Вполне в наших силах продлить период грудного вскармливания до 1,5–2 лет.

Второй инструмент находится в руках акушеров-гинекологов уже более полувека. Применение комбинированных гормональных контрацептивов позволяет погрузить репродуктивную систему в состояние спокойного ожидания, устранив лишнюю нагрузку.

Именно на этом основано их онкопротекторное действие – мы можем предотвратить рак яичников, рак эндометрия (эффект сохраняется более 20 лет после прекращения использования), рак прямой кишки. Гормональная контрацепция устраняет болезненные менструации и уменьшает объем менструальной кровопотери, профилактирует кисты яичников и эндометриоз, на 50–60 % снижает вероятность развития воспаления придатков и на 20 % – риск развития трубного бесплодия, предотвращает развитие доброкачественных заболеваний молочных желез (данные постоянно подтверждаются с 1997 года)¹⁵.

Дело за малым – победить отечественную гормонофобию и дремучесть. До тех пор, пока мысль о применении гормональной контрацепции вызывает священный ужас, судьба динозавров будет отбрасывать зловещую тень на будущее человечества.