Текст книги "Повышенное артериальное давление. Доступно и достоверно"

6. Недостатки

• Метод технически сложен, особенно для самостоятельного измерения, и требует специального обучения.

• Результаты измерения напрямую связаны с влиянием человеческого фактора – погрешности в результатах измерения зависят от навыков измеряющего.

• Использование вызывает затруднения у лиц с плохой координацией движений, со сниженным зрением.

• Не пригоден к использованию лицами с пониженным слухом.

• Результат измерения значительно зависит от смещения манжеты и фонендоскопа, а также от шумов в помещении.

• Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при таких феноменах, как «бесконечный тон Короткова» и «аускультативный провал» (об этих феноменах см. ниже в разделе «Трудности при измерении АД»).

• Ртутные тонометры используют в настоящее время все реже из-за нарастающего количества ограничений использования ртути в европейских странах.

• Ртутный тонометр можно использовать только в условиях, когда нет угрозы его повреждения и вытекания ртути.

• Анероидные тонометры легко подвергаются механическим повреждениям. Их необходимо калибровать каждые 6 мес (о том, как это сделать, см. в разделе «Как самостоятельно проверить точность аппарата для измерения АД»).

7. Применение

Применяется практически повсеместно: во всех официальных медицинских исследованиях, в лечебных учреждениях, в домашних условиях.

Самый удобный, но дорогой метод – осциллометрический

Осциллометрический метод используется в приборах, которые называют по-разному: цифровыми, электронными или автоматическими.

1. Принцип метода

Принцип осциллометрического метода измерения АД основан на компьютерном анализе амплитуды микропульсаций в манжете, возникающих при декомпрессии артерии. Таким образом, определяется систолическое АД. Диастолическое АД вычисляют на основании автоматического анализа амплитуды и формы пульсаций воздуха в манжете по алгоритмам, которые являются ноу-хау каждой фирмы.

2. Необходимое оборудование

По способу компрессии и декомпрессии манжеты различают автоматические и полуавтоматические тонометры.

В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а стравливание воздуха осуществляется автоматически с помощью клапана управления скоростью выпуска воздуха из манжеты.

В автоматических приборах нагнетание и стравливание воздуха производится автоматически благодаря наличию встроенного компрессора.

По месту наложения манжеты приборы подразделяются на плечевые, запястные и пальцевые.

Все современные тонометры являются, по сути, микрокомпьютерами, оснащенными специальными программами и технологиями, повышающими точность и комфортность измерения. Вот основные из них:

• Технология MAM (Microlife Average Mode) – вычисление среднего значения АД с целью повышения точности измерения. Автоматический анализ трех последовательных измерений, не снимая манжеты, менее чем за 2 мин.

• Датчик APS (Arm Position System) – датчик, контролирующий положение руки относительно уровня сердца при измерении АД запястными приборами. Тонометр продается уже с включенным датчиком. При правильном положении запястья подается звуковой сигнал. Если нет необходимости в использовании этого датчика, его можно отключить.

• Технология PAD (Pulse Arrhythmia detection) – регистрация аритмического пульса. Технология не только позволяет регистрировать аритмию, но и повышает точность измерения при неритмичном сердцебиении. При наличии аритмии после измерения АД на дисплее тонометра появляется соответствующий символ. Однократное появление символа – не повод для волнения, но при его частом появлении желательно проконсультироваться с врачом.

• Smart[15]15
  Англ. smart – «умный, интеллектуальный».


[Закрыть] Cuff[16]16
  Англ. сuff – «манжета».


[Закрыть] – улучшенная манжета универсального размера. Манжета Smart Cuff подходит для окружности плеча от 20 до 43 см (размер – от «детского» до «большого взрослого»). Вариант – манжета Extended[17]17
  Англ. extended – «растянутый, широкий».


[Закрыть] Cuff – подходит для окружности плеча от 25 до 36 см.

• Cистема искусственного интеллекта Fuzzy Logic, известная также под названием Intellisense. Управляет процессом нагнетания и стравливания воздуха в манжете для создания оптимального давления при каждом измерении, что значительно уменьшает дискомфорт, возникающий при сжатии плеча во время измерения.

В технологии Fuzzi Logic, которая переводится с английского как «нечеткая логика», используется теория нечетких множеств. С помощью этой теории можно решать задачи управления различными процессами с первого раза без фазы накопления опыта. Неудивительно, что такая теория нашла широкое применение – от управления нагнетателем воздуха в манжете для измерения АД до управления автомобилем и космическим кораблем.

• Память до 100 и более измерений с регистрацией даты и времени.

• Система экономии батарей.

• Возможность подключения принтера.

3. История возникновения метода

Этот метод был предложен Е. Ж. Марей (1830 – 1904) в 1876 г. Из-за технической сложности долгое время он не получал широкого распространения.

Метод предполагал помещение конечности человека в водный плетизмограф[18]18
  Плетизмограф (от греч. plethysmos – «наполнение, увеличение» и греч. grapho – «писать, изображать») – прибор для регистрации пульсовых колебаний объема органов или частей тела.


[Закрыть], позволяющий создавать вокруг нее регулируемое давление сдавливания и одновременно регистрировать небольшие пульсации объема конечности, связанные с пульсовым кровенаполнением артерий.

Только через сто лет этот способ стал внедряться в медицинскую практику. В 1976 г. в Японии был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. В последующем развитие компьютерных технологий способствовало стремительному распространению этой методики измерения АД.

4. Техника измерения

Техника измерения АД осциллометрическим методом с помощью различных приборов может иметь определенные различия, поэтому наложение манжеты и положение руки должны соответствовать инструкции, прилагаемой к аппарату. Чтобы начать измерение в полуавтоматических приборах, нужно самостоятельно накачать манжету, а в автоматическом – нажать кнопку Start. Все остальное сделает аппарат – показания высвечиваются на электронном табло.

5. Преимущества

Преимущества приборов, в которых используется осциллометрический метод:

• Лишены всех недостатков механических приборов.

• Полностью исключено влияние человеческого фактора на процесс измерения, например у лиц с пониженным слухом.

• На точность измерения не влияет смещение манжеты.

• Измеряющему не требуется фонендоскоп.

• Не чувствительны к шумам в помещении.

• Позволяют определять АД при слабых тонах Короткова, при таких феноменах, как «бесконечный тон Короткова» и «аускультативный провал» (см. ниже раздел «Трудности при измерении АД»).

• Не требуют специального обучения.

• Удобны для самостоятельного измерения, для лиц с плохой координацией движений, со сниженным зрением.

• Могут измерять и пульс, и давление.

6. Недостатки

• Пока еще нет единого стандартного алгоритма измерения АД.

• Этот метод измерения АД не является эталонным.

• Необходимо скрупулезное соблюдение инструкции.

• Измерения АД на запястье и пальце в домашних условиях не может использоваться для достоверного контроля АД.

• Необходима полная неподвижность конечности.

• Сравнительно высокая стоимость приборов.

По мере совершенствования алгоритмов измерения недостатков у приборов становится меньше, а преимуществ все больше.

7. Применение

Для самостоятельного измерения в домашних условиях АД и частоты пульса.

Приборы, которые закрепляются на пальце, используют только для длительного мониторирования АД в лечебных учреждениях.

Самый простой, но менее точный метод – пальпаторный

1. Принцип метода

Пальпаторный метод заключается в регистрации АД пальцами по пульсации артерии ниже места компрессии, осуществляемой с помощью специальной компрессионной манжеты.

2. Необходимое оборудование

Для измерения АД пальпаторным методом требуются компрессионная манжета и вертикальный ртутный или стрелочный анероидного типа манометр.

3. История возникновения метода

Данная методика измерения была предложена К. Виердотом в середине XIX в., а в 1876 г. усовершенствована С. Фон Бошем. Первый прибор состоял из заполненного водой небольшого резинового баллона, соединенного трубкой с манометром. Баллон накладывался на руку таким образом, чтобы он располагался над артерией конечности, и на него производилось дозированное нажатие ладонью. Одновременно определялась артерия ниже места наложения баллона. Давление, при котором исчезала пульсация артерии, принималось за систолическое.

В 1896 г. С. Рива-Роччи предложил более удобный вариант измерения. Он заменил резиновый баллон на резиновый рукав, заключенный в футляр из шелковой ткани шириной 4 – 5 см и длиной 40 см. Такая манжета соединялась с ртутным манометром. После наложения манжеты на плечо воздух в нее нагнетался до тех пор, пока не исчезал пульс на лучевой артерии. О значении АД судили по показаниям манометра в момент появления пульса (в отличие от методики Фон Боша) на лучевой артерии при декомпрессии манжеты, а оценка диастолического АД проводилась по заметному снижению пульса.

Небольшая ширина манжеты Рива-Роччи приводила к завышению результатов измерения, в связи с чем была впоследствии заменена Ф. Реклингаузеном на манжету шириной 12 см.

4. Техника измерения

На конечность накладывается компрессионная манжета. На запястье определяется пульсация артерии, производится нагнетание воздуха в манжету до прекращения пульсации и затем еще на 20 мм рт.ст., после чего воздух постепенно выпускается. Появление пульсации есть верхний показатель АД – систолический. Можно уловить и диастолическое АД – это момент изменения наполнения пульса или кажущееся ускорение пульса.

5. Преимущества

Предельная простота метода.

Не требует применения фонендоскопа (стетоскопа).

Может использоваться лицами со сниженным слухом.

6. Недостатки

Данный метод измерения АД не является эталонным.

Может давать большую погрешность. При измерении пальпаторным методом значение АД обычно ниже зарегистрированного аускультативным методом на 10 – 15 мм рт.ст.

7. Применение

Используется для определения АД при отсутствии фонендоскопа и при затруднениях определения АД аускультативным методом.

Самый точный, но редкий метод – инвазивный

1. Принцип метода

Принцип инвазивного метода заключается в том, что в артерию вводится катетер, на конце которого расположен датчик, регистрирующий АД.

2. Необходимое оборудование

Для измерения АД инвазивным методом необходимы катетер, датчик (монитор) и соединяющая их стерильная магистраль (трубка).

3. История возникновения метода

Первое сообщение об измерении АД инвазивным (прямым) способом появилось в опубликованном в 1733 г. трактате «Гемостатика», который был написан священником англиканской церкви С. Гейлсом.

Измерение проводилось у лошади посредством введения в артерию латунной трубки и соединения ее с вертикально установленной стеклянной трубкой; после снятия зажима с артерии кровь в трубке поднималась на высоту примерно 250 см, а уровень колебался синхронно с сокращением сердца.

В 1856 г. таким же способом К. Февр измерил АД у человека во время операции по ампутации бедра.

4. Техника измерения

Доступ к артерии (лучевой, бедренной, тылу стопы, плечевой) обеспечивается хирургическим способом.

5. Преимущества

По сравнению с другими способами измерения АД инвазивный метод самый точный.

Отсутствуют все проблемы, возникающие при измерении непрямыми методами и описанные в разделе «Трудности при измерении АД».

Давление измеряется постоянно.

6. Недостатки

Этот метод чреват опасностью развития кровотечения в случае отсоединения магистрали, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, а также возможностью возникновения инфекционных осложнений.

Все перечисленные недостатки исключают использование описываемого метода при массовых измерениях.

7. Применение

В настоящее время используется при хирургических операциях и в анестезиологии, реаниматологии.

Как правильно измерять АД (классическая техника измерения)

В этом разделе описывается классическая техника измерения АД аускультативным способом по Н. С. Короткову ртутным или откалиброванным анероидным тонометром.

При измерении другими приборами соблюдение правил 1 – 10 строго обязательно. Нюансы измерения описаны в прилагаемой к каждому прибору инструкции.

1. Измерение должно проводиться в спокойной и удобной обстановке в тихой комнате с комфортной температурой.

2. Перед измерением как минимум в течение 1 ч нельзя употреблять кофе, чай и другие возбуждающие напитки.

3. Накануне нельзя употреблять алкоголь.

4. До измерения не курить в течение 30 мин.

5. Перед измерением нельзя применять лекарственные препараты, способствующие сужению сосудов (в том числе капли в нос[19]19
  Например, нафтизин.


[Закрыть] и глазные капли).

6. До измерения пациент должен находиться в состоянии покоя не менее 5 мин, а при предшествующей физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении – 15 – 30 мин.

7. Измерение должно проводиться в положении сидя, спина пациента должна иметь опору.

8. Ноги не должны быть скрещены.

9. Рука, на которой проводится измерение, должна лежать расслабленно на столе ладонью кверху.

10. Манжету следует накладывать на обнаженную, ничем не стесненную руку (например, нельзя, чтобы одежда выше манжеты сдавливала плечо).

11. Манжету накладывают на плечо на уровне сердца (средняя треть плеча). Вариант: манжету разместить так, чтобы ее нижний край находился на 2 – 2,5 см выше локтевой ямки.

12. Нужно определить максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету.

Это необходимо для того, чтобы точно измерить систолическое АД и избежать излишнего сдавливания тканей плеча. Для этого нужно определить пульсацию лучевой артерии на запястье, быстро накачать воздух до 80 мм рт.ст., затем скорость накачивания чуть снизить, пальпируя пульс на запястье. Продолжать нагнетать воздух до исчезновения пульсации. После этого медленно начать выпускать воздух из манжеты. Зарегистрировать уровень, при котором появится пульсация артерии. К полученной величине прибавить 30 мм рт.ст. Это и есть тот уровень, до которого следует накачать манжету при измерении АД. Быстро выпустить воздух из манжеты.

13. После этого головку фонендоскопа (стетоскопа) наложить на плечевую артерию в области локтевой ямки. Место наложения должно быть в точке максимальной пульсации артерии. Локтевая ямка находится на сгибе плеча и предплечья. Плечевая артерия – единственный сосуд, отчетливо пульсирующий в локтевой ямке. Других пульсирующих сосудов в этом месте прощупать не удастся.

Прижатие головки фонендоскопа должно быть плотным, но без значительных усилий. Головка не должна касаться манжеты и трубок, чтобы звук от соприкосновения с ними не нарушил регистрацию тонов.

14. Повторно через 3 мин накачать воздух до значения давления, на 30 мм рт.ст. превышающего САД, которое определено пальпаторно.

15. Выпускать воздух со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду.

16. САД определяют при появлении первых звуков по ближайшему делению шкалы – I тон Короткова.

17. ДАД – это уровень, при котором звуки полностью исчезнут, – V тон Короткова.

При первом измерении следует определять АД на обеих руках. Если показания будут различаться, то в последующем нужно измерять АД на той руке, на которой оно было выше.

Измерение следует произвести не менее 2 раз с интервалом 3 мин. Если показания расходятся более чем на 5 мм рт.ст., то необходимо сделать еще одно дополнительное измерение. За регистрируемое принимают среднее из двух последних измерений.

Важно знать!!!

Для подтверждения повышенного уровня АД как патологического состояния должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели (подробнее см. раздел «Что означает повышенное АД»).

Трудности при измерении АД

Измерение АД при аритмии

Проблема

Аритмия – это нарушение регулярности частоты сердечных сокращений. Чаще всего встречаются два варианта аритмии:

1) при регулярном сердечном ритме появление внеочередных сокращений (экстрасистолия);

2) хаотический, т. е. совершенно нерегулярный ритм, при котором имеют место различные промежутки между ударами сердца (например, мерцательная аритмия). При измерении АД это может привести к искажению результатов.

Причины

Различные паузы между сокращениями сердца могут привести к тому, что при стандартной скорости декомпрессии не будет зарегистрировано точное АД.

Метод решения проблемы.

Для определения АД у пациентов с аритмией применяются современные автоматические тонометры, снабженные специальными алгоритмами. В случаях, когда не удается измерить АД автоматическим прибором, в котором заложен осциллометрический способ регистрации, АД можно попробовать измерить аускультативным методом с более длительной скоростью декомпрессии манжеты.

Измерение АД при атеросклерозе[20]20
  Атеросклероз – генерализованное сосудистое прогрессирующее заболевание, проявляющееся в появлении плотных утолщений внутренней оболочки артерии.


[Закрыть]

Проблема

При раздутой практически до предела манжете определяется систолическое АД на максимальном уровне 250 – 300 мм рт.ст.

Причины

Утрата эластичности склерозированными артериями.

Метод решения проблемы

Необходимо тщательное обследование.

Бесконечный тон Короткова

Проблема

Тоны Короткова определяются после снижения давления в манжете до очень низких значений (иногда до нуля), т. е. не удается определить диастолическое АД.

Причины

Недостаточность клапана аорты, падение тонуса сосудов (например, при тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии, анемии, лихорадке), во время беременности, а также у детей.

Метод решения проблемы

Измерять АД осциллометрическими приборами.

В случае отсутствия такой возможности, определять диастолическое АД в момент резкого приглушения тонов Короткова (IV фаза).

Аускультативный провал

Проблема

При измерении АД аускультативным методом после появления I тона звуки полностью исчезают, а затем появляются вновь. Вследствие этого возможно ошибочное определение значений систолического АД – на 20 – 30 мм рт.ст. ниже истинного.

Причины

Резкое повышение тонуса периферических артерий.

Метод решения проблемы

Измерять АД осциллометрическими приборами.

В случае отсутствия такой возможности определять систолическое АД пальпаторным методом.

Измерение АД у худощавых, полных или мускулистых

Проблема

Несоответствие размеров манжеты и объема руки ведет к искажению результатов.

Метод решения проблемы

Правильный подбор манжеты. Стандартная манжета рассчитана на объем руки от 25 до 32 см. Если объем руки больше или меньше, то необходима манжета соответствующего размера.

Ошибки при измерении АД

Наиболее частые ошибки связаны с несоблюдением методики измерения АД, поэтому особое внимание необходимо обратить на следующие факторы:

• Использовать откалиброванные приборы (как это сделать в домашних условиях, см. раздел «Как самостоятельно проверить точность аппарата для измерения АД»).

• Отдыхать перед измерением не менее 5 мин и не более 25 мин.

• Проводить измерения в спокойной и удобной обстановке. Дискомфорт может влиять на результат измерения АД. Например, повышение АД может давать переполненный мочевой пузырь или вздутие кишечника.

• Перед измерением не принимать возбуждающих напитков, не курить, быть трезвым.

• Спина должна облокачиваться на спинку стула.

• Правильно расположить руку относительно туловища.

• Не измерять АД на парализованной руке.

• Манжета должна точно соответствовать окружности плеча.

• Точно размещать манжету на плече.

• Нельзя надевать манжету поверх одежды.

• Правильно размещать головку фонендоскопа в месте максимальной пульсации плечевой артерии.

• Мембрана фонендоскопа должна плотно прилегать к коже, но без значительных усилий.

• Обеспечить отсутствие звуковых помех при выслушивании с помощью фонендоскопа.

• Нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, а декомпрессия – медленной.

• Не разговаривать во время измерения АД.

• Шкала манометра обычно позволяет определять АД с точностью до 2 мм рт.ст., поэтому не надо округлять полученные значения с точностью до 5 или 10 мм рт.ст.

Все это может приводить к повышению или занижению результатов измерения АД.

Как выбрать прибор для измерения АД

Самый главный критерий при выборе аппарата – соотношение цена / качество (т. е. точность измерения).

Цены тонометров колеблются в диапазоне от 140 рублей (за механические), 1600 – 1800 рублей (за ртутные), 600 – 1200 рублей (за полуавтоматические), 1200 – 3000 рублей и более (за автоматические). Наиболее дорогие – автоматические тонометры, надевающиеся на запястье.

Точность приборов

При покупке необходимо удостовериться, что прибор прошел клиническую апробацию и его точность соответствует эталонному ртутному тонометру по протоколам AAMI и BHS. Данные аббревиатуры обозначают классы точности Американской ассоциации прогрессивного использования медицинского оборудования (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, AAMI, США) и Британского общества гипертонии (British Hypertension Society, BHS, Великобритания). В соответствии с AAMI средняя разность показаний прибора и ртутного эталона должна составлять не более 5 мм рт.ст. В соответствии с протоколом BHS класс А предполагает наибольшее соответствие ртутному эталону, класс D – наименьшее.

Приобретаемый прибор должен иметь класс точности не менее В по протоколу BHS и соответствовать стандарту AAMI при измерении как систолического, так и диастолического АД.

Следующий критерий – удобство в обращении.

Чем удобнее пользоваться аппаратом, тем точнее измерение.

Если у вас нет проблем с координацией движений, со зрением, слухом и самостоятельное измерение давления не вызывает затруднений, то при ограниченных финансовых ресурсах следует выбрать механический тонометр анероидного типа.

Если вышеперечисленные проблемы присутствуют и (или) финансы позволяют, – то приобретайте полуавтоматический тонометр. Если накачка груши вызывает проблемы, то лучше приобрести автоматический.

Качество комплектующих

При покупке обратите внимание на наличие в продаже запчастей. Чаще всего выходят из строя груша и манжета.

Манжета

Манжета, с которой обычно продается тонометр, предназначена для взрослых с окружностью плеча от 23 до 32 см. При большей или меньшей окружности плеча необходимо пользоваться манжетой, соответствующей размеру плеча. Если размер манжеты будет превышать допустимые параметры, то значения АД будут занижены, а если меньше, то – завышены.

Наличие в комплекте манжеты с металлическим фиксирующим кольцом позволит вам производить измерения без посторонней помощи.

Если резиновый баллон (он находится внутри манжеты) и груша выполнены из качественного латекса по бесшовной технологии, то они будут более долговечны и удобны в обращении.

Тальк в резиновом баллоне предназначен для того, чтобы резина не слипалась. Количество талька не должно быть избыточным, потому что это может вывести из строя манометр или датчик электронного тонометра.

На что еще обратить внимание

• При покупке должен быть оформлен гарантийный талон.

• Подробно выясните методику измерения.

• Произведите пробное измерение.

• Наличие документов, сопровождающих прибор: паспорт производителя на русском языке, сертификат качества и соответствия, акт метрологической экспертизы и методические рекомендации по измерению АД.

• Лучше всего, если срок службы тонометра составляет не менее 20 лет, а производитель предоставляет гарантию на 3 – 5 лет.

• Вы имеете право на проверку приборов в авторизованном сервисном центре или РОСТЕСТе РФ.

• Убедитесь в наличии адресов сервисных центров, телефонов горячей линии (они должны быть указаны в паспорте).

Юридическая справка

В соответствии со ст. 25 Закона РФ «О защите прав потребителей» и постановлением Правительства РФ от 19.01.98 № 55, в целях соблюдения санитарно-гигиенических требований медицинские инструменты, приборы и аппаратура надлежащего качества не подлежит возврату или обмену на аналогичный товар (другого дизайна, модели, размера и пр.).

Согласно ст. 19 вышеупомянутого документа, в целях соблюдения санитарно-гигиенических требований покупателю на период ремонта электронных медицинских приборов не предоставляются аналогичные товары в пользование.

Ну и, наконец, банальная истина – приобретать прибор следует только в аптеках или специализированных магазинах.