Текст книги "Титаны психиатрии XX столетия"

В процессе развития диагностической классификации психических заболеваний Э. Крепелин менял концепцию паранойи несколько раз. В ранних изданиях «Учебника психиатрии» он пользовался широким определением Verrucktheit. Однако эта концепция имела ограниченное применение в клинической практике и не пользовалась популярностью у психиатров. Кроме того, она приводила к тому, что при использовании столь широкого определения до 25 % и даже больше госпитализированных пациентов получали диагноз «паранойя». В связи с этим в последующих изданиях «Учебника психиатрии», особенно в пятом издании от 1896 года, Э. Крепелин значительно сузил свое определение. Он определил паранойю как тяжелый бредовый хронический психоз, но, в отличие от деменции прекокс, не характеризующийся постоянным, стойким или прогрессирующим дефектом личности, уплощением эмоций, снижением волевых качеств и прогрессирующими когнитивными нарушениями.

Тем не менее несмотря на то, что паранойя, согласно этой концепции, должна, по определению, иметь более благоприятное течение и лучший исход, чем деменция прекокс, на этом этапе Э. Крепелин считал ее заведомо более тяжелым и заведомо неблагоприятно протекающим хроническим психозом. Возможность существования стертых (абортивных) или доброкачественных случаев нешизофренических параноидных хронических психозов Э. Крепелин отвергал вплоть до выхода седьмого издания «Учебника психиатрии», увидевшего свет в 1903–1904 годах.

При подготовке восьмого издания «Учебника психиатрии» (1915) Э. Крепелин снова расширил свою концепцию паранойи, оказавшуюся чрезмерно жесткой для адекватного отображения реальности. Однако при этом концепция паранойи была расширена им не до такой степени, как в предыдущих изданиях учебника. В этом издании «Учебника» и впоследствии Э. Крепелин признавал существование форм нешизофренических параноидных хронических психозов, характеризующихся относительно небольшой степенью тяжести психотической симптоматики, малым ее влиянием на поведение, повседневную жизнь и уровень социальной адаптации больного («инкапсулированный», или изолированный, бред) и сравнительно неплохим прогнозом. Однако при этом продолжал поддерживать жесткое разделение деменции прекокс, характеризующейся наличием стойкого или прогрессирующего дефекта личности и когнитивными нарушениями, и паранойи, при которой этого не наблюдается.

Что касается этиологии и патогенеза паранойи, то, так же как в случаях МДП и расстройства личности, но не в случае деменции прекокс, Э. Крепелин придерживался «теории вырождения», то есть полагал, что среди больных паранойей происходит накопление и утяжеление проявлений данного хронического психоза в нескольких поколениях одной семьи.

Э. Крепелин уделял много внимания не только тревожности как неспецифическому симптому, возникающему в рамках различных других психиатрических диагнозов, но и изолированной патологической тревожности как отдельному психиатрическому диагнозу. Тем самым он предвосхитил появление современной концепции тревожных состояний.

Так, в частности, в восьмом издании своего учебника Э. Крепелин описал клиническую картину того, что на современном языке мы бы назвали тревожно-депрессивное расстройство. Там же он указал, что два ключевых симптома, соответственно, тревогу и депрессию, в этом состоянии правильнее всего описать как сочетание внутреннего напряжения с ангедонией [Kraepelin, 1909].

Кроме того, Э. Крепелин с самого начала выделял отдельную нозологическую категорию ситуационных фобий – Situationsphobien (фобий, возникающих в определенных ситуациях или при встрече с определенными людьми или другими объектами живой и неживой природы, например, пауками), в том числе подкатегорию фобий, возникающих в социальных ситуациях. Это предвосхитило современную концепцию специфической фобии (к которым относится, например, упомянутая выше арахнофобия) и отдельно – социального тревожного расстройства.

Однако в восьмом издании «Учебника психиатрии» Э. Крепелин объединил ситуационные фобии с «навязчивыми мыслями» (с тем, что мы бы сегодня назвали ОКР, а несколько десятилетий назад – неврозом навязчивых состояний) [Kraepelin, 1909]. Впрочем, стоит заметить, что такое объединение не стало бы ошибкой даже с точки зрения современной версии классификации психических заболеваний DSM-5: ее авторы, отделив специфическую фобию от расстройства обсессивно-компульсивного спектра в отдельную группу психических заболеваний, тем не менее указали, что феноменологически специфическая фобия и ОКР весьма сходны и что между ними существуют переходные формы, ранее обозначавшиеся таким термином, как «обсессивно-фобический невроз».

Еще одним важным вкладом Э. Крепелина в нозологическую систематику и классификацию психических заболеваний стало описание возможного присутствия при МДП выраженной сопутствующей тревожности. Это во многом предвосхитило современную концептуализацию тревожных расстройств и аффективных расстройств как единого спектра, на одном конце которого находятся чистые тревожные расстройства без сопутствующей депрессии, а на другом – чистые аффективные расстройства без сопутствующей тревожности. Чтобы отразить эту новую концепцию, в DSM-5 была специально введена возможность использования квалификатора «с наличием сопутствующей тревожности» для любых аффективных расстройств в любой фазе и квалификатора «с наличием сопутствующей субдепрессии» для любых тревожных расстройств, для случаев, когда не набирается достаточно критериев для выставления двух коморбидных диагнозов.

Синдром Крепелина (тревожный невроз Крепелина) – это устаревший термин, ныне не используемый. Он описывает острое психогенное расстройство (посттравматическую ипохондрию или посттравматический невроз, то, что мы бы сегодня назвали ПТСР) – психическое заболевание, возникающее в результате массивного психосоциального стресса, такого, как военные действия. Термин «синдром Крепелина» и соответствующая ему концепция были распространены во французской школе психиатрии шире, чем в немецкой.

В вышедшей в 1906 году монографии «О нарушениях речи при сновидениях и травмах» («Über Sprachstörungen in Traume») Э. Крепелин заявил, что, основываясь на аналогии сновидений с онейроидными («грезоподобными») состояниями, он более 20 лет изучал нарушения речи во время сновидений, полагая, что это позволит ему косвенно изучить и понять шизофазию и ее природу [Kraepelin, 1906].

Сновидения и нарушения речи при них, собранные и обобщенные в этой монографии Э. Крепелиным, были в основном его собственными. В монографии он постулировал, что для каждого из основных психических заболеваний (например, для деменции прекокс или для МДП) существует определенная, лежащая в их основе патология головного мозга или иная биологическая патология и что она также сопровождается определенными, специфическими для данного психического заболевания, нарушениями сна, такими как преждевременные пробуждения при БДЭ, пониженная потребность во сне при маниакальном эпизоде или трудности с засыпанием при тревожном расстройстве (что, как мы знаем сегодня, совершенно верно).

Предположения Э. Крепелина о физиологии сна и бодрствования достаточно умозрительны и не подтверждены собственными исследованиями. Впрочем, стоит помнить, что в те времена еще не существовало современных тонких методов изучения физиологии сна и бодрствования, позволивших установить роль мелатонина в индукции сна, роль ГАМК, нейростероидов, эндозепинов и галанина в его поддержании, роль «гомеостатического драйвера» (накопления аденозина в ЦНС по мере нарастания усталости), вместе с циркадным драйвером мелатонина способствующего наступлению сна, и роль таких нейромедиаторов, как гистамин, ацетилхолин, норадреналин и дофамин, в поддержании бодрствования.

В то же время выводы Э. Крепелина относительно феноменологии сна весьма глубоки, обоснованы его исследованиями и до сих пор не потеряли актуальности, так как хорошо согласуются как с данными современных исследований сна, так и с текущими концепциями об архитектонике, фазовой структуре сна, глубине сна, стадийности его наступления, специфических нарушениях фазовой структуры сна при некоторых психических заболеваниях.

До сих пор сохраняют актуальность впервые проведенные Э. Крепелиным систематические исследования различных хронотипов людей и само введенное именно им понятие о хронотипах. Основываясь как на эмпирических клинических наблюдениях, так и на результатах психологических экспериментов и на исследованиях феноменологии сна, Э. Крепелин впервые описал «сов», «жаворонков» и промежуточные между ними хронотипы. Он идентифицировал их на основании таких параметров, как максимум физического, когнитивного и эмоционального потенциала в то или иное время суток, максимум бодрости или, напротив, сонливости в то или иное время суток, время наиболее легкого наступления сна и наиболее легкого пробуждения. Введенная Э. Крепелиным концепция хронотипов до сих пор действительна, хотя и подверглась значительным уточнениям. Более того, этот аспект предрасположенности к тем или иным вариациям циркадных ритмов вполне ощутим в масштабах нашего повседневного бытия за пределами клинической практики.

Внимательное изучение научного наследия Э. Крепелина в области изучения расстройств сна и феноменологии нормального сна подтверждает, что он был по сути первым современным исследователем сна и автором концепции хронотипов.

К моменту начала научной деятельности Э. Крепелина немецкая психиатрическая школа уже накопила много материала об эпилепсии. Сам Э. Крепелин придерживался популярной в его время теории Пауля Замта (1844–1875), согласно которой очень кратковременные эпизоды аффективного расстройства, например, очень короткие маниакальные эпизоды, так называемые мимолетные мании (лат. mania transitoria) на самом деле являются психическими эквивалентами эпилепсии. Для этих состояний, по П. Замту, помимо собственно аффективных нарушений (в виде коротких маниакальных эпизодов или депрессивных эпизодов), характерны также выраженная эмоциональная лабильность, сумеречное помрачение сознания, аффекты страха и гнева со склонностью к актам разрушения или саморазрушения, а иногда даже делирий [Kraepelin, 1919].

Ныне концепция П. Замта отвергнута как несостоятельная. Однако выраженные психические нарушения, в том числе аффективные, при височной и лобной формах эпилепсии хорошо известны и описаны в литературе. Интересно также, что в концепции П. Замта все же содержится рациональное зерно, а именно положение П. Замта и его учеников об этиологическом сходстве эпилепсии и некоторых форм аффективных расстройств, которое впоследствии привело к зарождению концепции «раскачки маятника» (киндлинг-теории) и к эмпирическим попыткам применения противоэпилептических препаратов для лечения аффективных расстройств. При этом некоторые противоэпилептические препараты действительно оказались эффективными в качестве нормотимиков.

Основываясь на постулированном П. Замтом этиологическом сходстве эпилепсии и кратковременных аффективных расстройств, Э. Крепелин так же, так и его ученики, относил к эпилептическим психозам почти все виды дипсомании (запойной формы алкогольной зависимости с короткими запоями и полным отвращением к алкоголю в межприступном периоде, имеющей, как предполагается, в своей основе скрытое аффективное расстройстов), кратковременные депрессивные эпизоды, вспышки кверулянтства, сутяжничества или немотивированной дисфории и агрессивности [Kraepelin, 1913]. Однако расплывчатость критериев отнесения этих расстройств к эпилептическим психозам впоследствии заставила Э. Крепелина пересмотреть свою позицию в этом вопросе.

Кроме того, Крепелин внес огромный вклад в современное понимание врожденной умственной отсталости с точки зрения ее этиологии и патогенеза, ее патологической анатомии и патофизиологии [Kraepelin, 1913]. В своей классификации психических заболеваний он впервые выделил как группу задержку психического развития. Однако введенная Э. Крепелиным группа задержки психического развития была весьма неоднородна и включала в себя не только современную синдромальную классификацию умственной отсталости по степеням тяжести, но и попытки классификации причин, приводящих к развитию умственной отсталости, таких, например, как монголизм или кретинизм [Kraepelin, 1913].

Кроме того, именно Э. Крепелин первым ввел термин «олигофрения», который используют и сегодня.

Э. Крепелин считал, что расстройство личности возникает из-за селективного (избирательного), ограниченного какой-то одной сферой замедления психологического развития и созревания личности. Он утверждал, что, поскольку расстройство личности обычно причиняет окружающим больше неприятностей и неудобств, чем самому пациенту, и поскольку большинство пациентов с расстройством личности достигают более или менее нормального, зрелого уровня когнитивного и/или аффективного функционирования, вне периодов декомпенсации бывают довольно хорошо адаптированы в обществе и лишь для некоторых пациентов с расстройством личности это не так, то в этой области не оправдано постулирование каких-либо явных патологических нейробиологических процессов, обусловливающих развитие психических заболеваний («естественных сущностей болезни», в его терминологии), как оно оправдано, например, при деменции прекокс.

Что касается этиологии и патогенеза расстройства личности, то здесь Э. Крепелин придерживался «теории вырождения», полагая, что наследственная, конституциональная предрасположенность к расстройству личности накапливается и усиливается в нескольких поколениях одной семьи, от поколения к поколению.

Важно также отметить, что Э. Крепелин категорически отвергал предложенное И. Гейнротом разделение всех типов личностей на три разновидности и указывал, что даже Гиппократ выделял их четыре и что типов «психопатий» (расстройств личностей), несомненно, больше. Таким образом, он был сторонником детальной классификации расстройства личностей и во многом предвосхитил ее современный вид.

Для Э. Крепелина был очень важен собственный принципиальный отказ не только от злоупотребления алкоголем, но и вообще от употребления алкоголя – в любых ситуациях, в любых количествах. Возможным психологическим объяснением сильной неприязни Э. Крепелина к употреблению алкоголя вообще стало, что его отец страдал от алкогольной зависимости и именно из-за этого родители развелись. Это сильно повлияло и на отношения Э. Крепелина с отцом, и на собственное отношение Э. Крепелина к алкоголю в дальнейшем.

Уже с 1895 года, с 39 лет Э. Крепелин не только превратился в убежденного трезвенника и противника курения, но и стал активным пропагандистом здорового образа жизни. Об алкогольной зависимости он написал 19 научных трудов. Кроме того, именно Э. Крепелин был одним из первых среди немецких ученых, кто активно поддержал силу в Германии конца XIX века движение за здоровый образ жизни. Важно, что поддержка Э. Крепелиным этого движения была основана не на абстрактных соображениях – моральных, этических, политических или других, – а на его обширных научных знаниях о вреде алкоголя и курения для здоровья человека. Эти знания Э. Крепелин систематически накапливал с 1880-х годов благодаря знакомству и переписке с видным русско-немецким физиологом и исследователем воздействия алкоголя на организм Густавом фон Бунге (1844–1920).

Хотя Г. фон Бунге покинул Дерптский университет в 1885 году, незадолго до появления там Э. Крепелина, он оставил в Дерпте немало материалов и заметок по исследованиям воздействия алкоголя на организм человека и животных. Известно, что научный интерес Э. Крепелина к изучению алкогольной зависимости и воздействия алкоголя на организм возрос именно после переезда в Дерпт и знакомства с этими материалами [Kraepelin, 1987].

Тем не менее первое исследование Э. Крепелина, посвященное изучению вреда алкоголя, оказываемого на психическое и соматическое здоровье человека, было опубликовано только в 1899 году, в гейдельбергский период жизни [Kraepelin, 1899]. Но уже в начале XX века исследования Э. Крепелина о природе алкогольной зависимости, ее симптомах, последствиях и течении, о том, какой ущерб причиняет употребление алкоголя психическому и соматическому здоровью человека, стали появляться в печати чаще. Некоторые из них были опубликованы в трудах Базельского общества трезвости.

Бессистемные попытки описания твоздействия тех или иных веществ на человеческую психику и попытки их применения для лечения психических заболеваний предпринимались задолго до Э. Крепелина. Еще Гиппократ предлагал применять для лечения «меланхолии» вино, настойки опия и конопли, а для лечения «мании» – минеральную воду из одного из источников на Крите, которая, как мы знаем сегодня, была богата солями лития, магния и брома. Однако именно Э. Крепелин впервые попытался систематизировать и обобщить эти наблюдения и применить количественный метод измерения эффективности психоактивных веществ, совмещая применение психологических экспериментов с применением таких психоактивных веществ, как алкоголь, кофеин и хлороформ. Таким образом, Э. Крепелин задолго до появления первых специфических психофармакологических средств, таких как первый антипсихотик хлорпромазин или первый антидепрессант имипрамин, и задолго до зарождения современной психофармакологии как науки предвосхитил ее, создав доступные ему психоактивные вещества.

Густав фон Бунге (Густав Александрович Бунге) (1844–1920)

Обобщая результаты своих работ в области экспериментальной психофармакологии в Лейпциге и Гейдельберге, в 1892 году Э. Крепелин выпустил в свет монографию «О влиянии некоторых лекарств на ординарные психические процессы» («Über die Beeinflussung einfacher psychischer Vorgänge durch einige Arzneimittel»). В этом труде он, приводя количественные психофизиологические данные, такие как влияние на скорость психомоторных реакций, описывает, в частности, воздействие на человека бромидов, кофеина, морфина, паральдегида и хлоралгидрата. Его труд стал первой в истории монографией об экспериментальной психофармакологии человека.

Э. Крепелин стал не только отцом современной классификации психических заболеваний (получившей название «неокрепелинианская»), но и одним из родоначальников современной психонейроиммунологии. Так, гипотезы о психонейроиммунологических механизмах, которые лежат в основе проявления разнообразных психических заболеваний на фоне и после перенесенных острых инфекций, выдвинутые в его докторской диссертации «О влиянии острых расстройств на развитие психических заболеваний», удивительным образом перекликаются и с более современными данными, и с сегодняшними психонейроиммунологическими объяснениями этого феномена.

В диссертации Э. Крепелин не только выдвинул гипотезу, что острые инфекции могут провоцировать психические заболевания, но и предложил собственное объяснение этого феномена. Возможно, считал он, что лихорадка (повышенная температура тела) оказывает влияние не только на нервную проводимость и другие свойства нервной ткани, но и на обмен веществ.

Ускорение течения химических реакций при повышении температуры приводит к ускорению обмена веществ и к повышенному накоплению токсичных конечных продуктов катаболизма (распада) питательных веществ в ЦНС. А это, в свою очередь, может привести к интоксикации ЦНС упомянутыми продуктами распада, к нарушениям кислотно-щелочного равновесия, изменению кровотока в ЦНС и, в конечном счете, к ишемизации ЦНС, к развитию септицемии (бактериально-токсического шока). Нарушая функции печени и почек, тяжелые лихорадочные состояния могут привести к развитию острой почечной или печеночной недостаточности с уремией или печеночной энцефалопатией и к вторичным метаболическим изменениям в ЦНС. Э. Крепелин предположил (и совершенно правильно), что все эти нарушения первоначально вызываются токсинами (пирогенами) или ферментами, выделяемыми напавшим на организм инфекционным агентом, а затем усугубляются иммунной реакцией организма на них (выделением каких-то веществ иммунными клетками организма в ответ на выделение бактериальных токсинов или ферментов).

Но Крепелин пошел еще дальше и сделал выводы относительно связи между лихорадкой и регуляцией настроения, между лихорадкой и регуляцией аппетита, уровня активности, уровня бодрствования.

Интересно отметить, что введение бактериального липополисахарида, вызывающего сильную пирогенную реакцию и состояние, напоминающее состояние бактериальной интоксикации, с анорексией, сонливостью, слабостью и по сей день служит одной из экспериментальных моделей депрессии на животных. Таким образом, наблюдение Э. Крепелина предвосхитило создание одной из экспериментальных моделей БДЭ.