Текст книги "Проведение СИПАП/БИПАП-терапии в домашних условиях. Рекомендации для пациентов"

Введение

Метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия) является основой лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) умеренной и тяжелой степени. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – это аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. В русскоязычной литературе чаще употребляется термин СИПАП – транслитерация английской аббревиатуры. Дело в том, что русское прочтение «СРАР» весьма неблагозвучно, а понять, что это английские буквы, невозможно, так как такие же по начертанию буквы употребляются и в русском языке. Пациенты и даже врачи часто путаются при прочтении этого термина. В этом смысле русский аналог «СИПАП», может, и не отражает самой сути метода, но уже стал общеупотребительным названием.

Метод создания двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (БИПАП-терапия) предназначен для лечения пациентов с сочетанием СОАС и ночной дыхательной недостаточности различного генеза (выраженное ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, нейромышечные заболевания, деформации грудной клетки). В англоязычной литературе данный метод обозначается как BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). В брошюре для простоты прочтения и созвучности с первым термином будет использоваться термин «БИПАП».

В рамках данной брошюры я буду употреблять единый термин СИПАП / БИПАП, так как большинство рекомендаций будет носить общий характер для обоих видов лечения. Если же необходимо будет подчеркнуть различия методов, то термины СИПАП и БИПАП будет использоваться по отдельности.

Если вы держите в руках эту брошюру, предполагается, что вы уже приобрели СИПАП / БИПАП аппарат в личное пользование или собираетесь сделать это в ближайшем будущем. Соответственно, перед этим у вас был установлен точный диагноз СОАС и / или хронической ночной гипоксемии с применением полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга. Вам объяснили все «за» и «против» метода, подобрали комфортную маску, определили настройки лечебного давления, провели пробное лечение и оценили его эффективность. На основании этого вам было рекомендовано применять в домашних условиях СИПАП или БИПАП аппарат.

Поэтому в рамках данной брошюры мы с вами не будем останавливаться на описании этиологии, патогенеза, клинической картины, осложнений, диагностики и лечения СОАС. Необходимую информацию по этому вопросу вы найдете на сайте Центра медицины сна санатория «Барвиха» www.sleepnet.ru. Там же можете почитать или скачать книгу Р. В. Бузунова «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей».

Мы также не будем обсуждать клинические аспекты СИПАП / БИПАП-терапии и технические особенности различных классов аппаратов (неавтоматические системы, Авто-СИПАП, Авто-БИПАП) или моделей различных фирм производителей. Желающие могут получить подробную информацию об этом на сайте www.cpap.ru.

Если вы только предполагаете приобрести аппарат, то наша главная рекомендация – покупайте оборудование только у официальных дилеров данного оборудования в России. Настоятельно советуем перед покупкой прочитать информацию по этому поводу: http://www.cpap.ru/pokupka-sipap/. Это обезопасит вас от многих неприятностей при покупке и во время эксплуатации прибора, когда потребуется приобретение расходных материалов, сервисное обслуживание или ремонт. Центр медицины сна санатория «Барвиха» последние 7 лет сотрудничает с компанией «Спиро Медикал» (www.spiromedical.ru, официальный представитель компании Weinmann, Германия) и компанией «Медоксима» (www.medoxima.ru, официальный представитель компании Fisher&Paykel, Новая Зеландия). Эти компании можно рекомендовать как проверенных временем и надежных поставщиков.

Итак, вы готовы проводить лечение в домашних условиях. Прекрасно! Очень скоро вы и сами убедитесь в том, что СИПАП / БИПАП-терапия действительно способствует стойкому улучшению самочувствия и позволяет существенно уменьшить или вообще ликвидировать беспокоящие вас симптомы.

Но, возможно, сейчас, на начальном этапе лечения, вам еще понятны не все моменты, касающиеся его проведения. Большой объем полученной вами информации, отсутствие практического опыта в обращении с медицинским оборудованием, опасение сделать что-то не так – все это способствует тому, что вы, возможно, пока не ощущаете себя уверенным «пользователем» СИПАП / БИПАП-аппарата.

С помощью этой брошюры вам удастся получить ответы на все свои вопросы. С ней вы научитесь пользоваться аппаратом и ухаживать за ним. Также вы сможете предвидеть вероятные осложнения лечения и бороться с ними. Узнаете, как следует поступать в непредвиденных обстоятельствах (например, как проводить лечение при простуде и гриппе), и получите ценные указания по использованию СИПАП / БИПАП-аппарата во время путешествий. Дополнением к данной брошюре являются видеоуроки о применении СИПАП / БИПАП-аппаратов в домашних условиях, которые представлены на моем канале YouTube (https://www.youtube.com/user/Buzunov).

Надеюсь, с этой книгой вы ощутите себя как бы под наблюдением опытного врача, всегда готового подсказать, что и как делать. Если же у вас будут оставаться вопросы, вы можете задать их на сайте www.cpap.ru в разделе «Вопрос-ответ» или обратиться ко мне за очной консультацией.

Что рассказать близкому человеку?

Синдром обструктивного апноэ сна – это не то заболевание, которое можно вылечить при помощи таблеток. Между тем к приему медикаментов люди всегда относятся с пониманием, а вот использование СИПАП / БИПАП-аппарата может не найти сочувствия у ваших родных, в частности, у человека, делящего с вами спальню. Настороженное отношение, недоверие, а может, даже неуместная демонстрация чувства юмора со стороны близких – вот что часто ждет больных, которые начинают проводить СИПАП / БИПАП-терапию в домашних условиях. А ведь от отношения второй половины зависит очень многое, главным образом то, насколько психологически комфортно вы оба будете себя чувствовать, находясь в общей спальне. К тому же негативное отношение к терапии со стороны родного человека может подорвать ваш настрой на лечение, а это очень нежелательно.

Итак, ваша задача – сделать так, чтобы близкий вам человек отнесся к вам с пониманием и оказал поддержку. Что для этого нужно сделать, что сказать? Расскажите правду о серьезности своего заболевания. Если он или она поймет необходимость лечения, то сможет гораздо быстрее и легче адаптироваться к вашему виду «слоника с хоботом». Весьма целесообразно взять мужа или жену с собой на консультацию к врачу в сомнологический центр – тогда вам не придется самостоятельно пересказывать услышанное и рисковать быть непонятым. Доктор сможет в доступной форме объяснить вам обоим преимущества метода, ответить на вопросы и развеять возможные сомнения или страхи.

Вы сможете считать свою миссию выполненной, если близкий человек усвоит две вещи. Первое: регулярное проведение СИПАП-терапии позволяет избежать многих осложнений и продлить пациенту жизнь, так что неважно, как вы будете выглядеть во время использования аппарата. И второе: проведение СИПАП-терапии причиняет гораздо меньше неудобств окружающим, чем громкий храп и пугающие остановки дыхания во сне с последующими всхрапываниями.

Стоит напомнить, что по мировой статистике около 10 % разводов случается именно из-за громкого храпа одного из супругов. Лечение позволяет избавить сон человека от этого невыносимого звукового сопровождения. Громкость храпа достигает 80 дБ. Шум же СИПАП-аппарата настолько незначителен (менее 26 дБ – тише человеческого шепота), что он, как правило, ничуть не беспокоит окружающих. Иногда жены пациентов, за много лет привыкшие спать под аккомпанемент храпа, рассказывают, что в первые несколько ночей после начала лечения их будила именно тишина. Проснувшись ночью, они начинали прислушиваться: а дышит ли супруг, жив ли он?

Конечно, если лечение начинается у мужчины в 40–50 лет, то супруге или партнерше достаточно сложно психологически привыкнуть к тому, что человек будет постоянно спать не только с ней, но и с аппаратом. Иногда можно услышать аргументы, что, мол, я уже привыкла к храпу, а вид аппарата пугает. Сами мужчины тоже беспокоятся о том, как их будет воспринимать вторая половина. Здесь обеим сторонам стоит напомнить, что при СОАС тяжелой степени риск развития инфаркта миокарда или инсульта в 5 раз выше, чем в сравнимой популяции без нарушений дыхания во сне. В одной из работ было показано, что за 12 лет наблюдения сердечно-сосудистые катастрофы развились у 50 % пациентов с тяжелым СОАС, и треть из них умерли.

Умереть во сне – это, наверное, не самый худший вариант. Вспоминаю одного пациента, который отказался от проведения лечения, мотивировав это наличием молодой жены, перед которой ему было неловко пользоваться аппаратом. А через год у него развился тяжелый инсульт. Получается, что спать с аппаратом и молодой женой – это плохо, а спать в памперсе, практически не говорить и не шевелить рукой и ногой – нормально. Конечно, сложно точно спрогнозировать, что у одного пациента разовьется инсульт, а другого эта участь обойдет. Но еще раз вспомните, что риск тяжелых осложнений составляет 50 % за 12 лет. Вот такая «игра со смертью» у нелеченных пациентов.

Также хотелось бы напомнить, что у мужчин на фоне лечения существенно улучшаются потенция и либидо. Это тоже немаловажный фактор в гармонии семейных отношений. Если вы сами не готовы рассказать обо всем этом близкому человеку, то просто дайте ему или ей прочитать данный раздел. А еще лучше докажите на деле улучшение вашего самочувствия под воздействием СИПАП / БИПАП-терапии!

Что рассказать своему лечащему врачу?

Необходимо проинформировать вашего лечащего врача о том, что вам выставлен диагноз СОАС и рекомендована СИПАП / БИПАП-терапия. К сожалению, пока еще далеко не все врачи знают, что такое СОАС, к каким последствиям он приводит и зачем нужно проводить аппаратное лечение. Порой врач говорит, что апноэ сна – это незначительная проблема, которой не стоит заниматься. Гораздо легче отрицать наличие или серьезность заболевания, чем признаться в том, что чего-то не знаешь, вникать в проблему и заниматься ее устранением. Мне это напоминает известный анекдот советских времен про Пастернака, когда рабочие выступали с трибун с обличительными речами и заявляли: «Не читали, не знаем, но осуждаем!»

Нам, специалистам-сомнологам, приходится сталкиваться даже с активным противодействием ряда врачей, когда мы предлагаем пациенту провести СИПАП / БИПАП-терапию. Поясню это на конкретном примере. По статистике около 30 % пациентов с артериальной гипертонией страдают СОАС. Если же гипертония рефрактерна к лечению (давление не нормализуется на фоне применения трех или более гипотензивных препаратов), то частота СОАС достигает 80 %. СИПАП / БИПАП-терапия может привести к быстрому снижению или даже нормализации артериального давления всего через несколько ночей (!) лечения.

Теперь представьте, что кардиолог упорно пытался бороться с вашей гипертонией 5–7 лет, менял различные препараты или их комбинации. Но вы все равно все это время вставали утром с высоким артериальным давлением и больной головой. А оказалось, что надо лечить апноэ сна, и это привело к нормализации давления. Разумный врач согласится, что ошибался, и впоследствии будет более внимателен к выявлению нарушений дыхания во сне. Если же самомнение врача чрезмерно или играют роль экономические факторы взаимодействия с пациентом, то может последовать весьма негативный отзыв о целесообразности СИПАП-терапии еще до ее начала. Ведь проведение лечения и нормализация артериального давления могут сделать очевидной недостаточную компетентность доктора…

Аналогичная ситуация бывает у пациентов с выявленными ночными сердечными блокадами. Многочисленные исследования доказали, что СИПАП / БИПАП-терапия может эффективно устранять блокады, что делает ненужным применение кардиостимулятора. Но некоторые кардиологи по старинке настаивают на имплантации кардиостимулятора даже в том случае, когда мы объективно устраняем все блокады на фоне регулярного аппаратного лечения.

Здесь уместно вспомнить еще один анекдот. Сын с гордостью говорит отцу, что после стажировки в Гарварде применил новый метод лечения и полностью вылечил пациентку, которую отец с переменным успехом лечил в течение 15 лет. Отец восклицает: «Что же ты наделал? Ты на деньги, полученные от этой пациентки за 15 лет, учился в университете и ординатуре, заканчивал аспирантуру и стажировался в Гарварде! Как же дальше жить?»

Как отмечалось выше, СОАС является очевидной причиной артериальной гипертонии, прежде всего, ночной. Эффективная СИПАП / БИПАП-терапия может оказывать быстрый и существенный положительный эффект по снижению артериального давления (АД). Если вы получаете гипотензивное лечение, то ваш врач должен быть обязательно проинформирован о том, что у вас начато аппаратное лечение. В первые несколько недель лечения важен ежедневный утренний контроль АД. Если отмечается стойкая тенденция к снижению АД или даже к гипотонии, то необходимо под контролем врача своевременно уменьшать дозировки или даже отменять те или иные препараты.

Конечно, поучать лечащего врача или проверять его знания в области сомнологии весьма некорректно. Но, думаю, вполне этично скачать на сайте www.sleepnet.ru pdf-версию практического руководства «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей» и передать его для ознакомления доктору. Своим пациентам мы выдаем 3 экземпляра руководства специально для передачи врачам. Вспомните, сколько вам потребовалось времени и сил для того, чтобы найти грамотного врача, который имел представление об апноэ сна и направил вас в сомнологический центр. А может вы, отчаявшись найти понимание у врачей, сами поставили себе диагноз, прочитав информацию в Интернет? К сожалению, еще очень много пациентов до настоящего времени остаются недиагностированными и нелеченными. Проинформировав врача о СОАС, тем самым вы, возможно, поможете и другим людям получить квалифицированную помощь.

Начало лечения дома и уход за оборудованием

В этом разделе я напомню несколько фактов, которые, по идее, вам должны были объяснить еще в сомнологическом центре. Но, как показывает практика, с первого раза информация плохо усваивается, тем более что человек находится в стрессовом состоянии от того, что у него установлен серьезный диагноз и ему требуется долгосрочное аппаратное лечение.

Прежде всего давайте перечислим набор оборудования, расходных материалов и принадлежностей, который необходим для эффективного и безопасного лечения в домашних условиях. Все это вам должны были предложить у дилера оборудования, но на практике некоторые вещи могут упускаться из виду. Итак, необходимый перечень:

1. Аппарат СИПАП или БИПАП.

2. Трубка.

3. Блок питания (чаще внешний, иногда встроен в прибор).

4. Маска с головным фиксатором (тип и размер маски индивидуально подбирается в условиях сомнологического центра при пробном лечении).

5. Нагреваемый увлажнитель (опция, которая необходима в условиях нашего сухого климата).

6. Стабилизатор с системой защиты от перепадов напряжения (опция, которая весьма важна при эксплуатации в отечественных нестабильных сетях).

7. Комплект фильтров на год эксплуатации (фильтры грубой очистки и ультрафильтры – кол-во определяется фирмой производителем).

8. Бактериальные фильтры (для установки в контур аппарата во время респираторных инфекций; целесообразно иметь 3–4 фильтра в расчете на год).

9. Дезинфицирующие средства для обработки маски и трубки (рекомендуем «Спиросан» или аналогичные средства).

Внимательно прочитайте руководство пользователя и только после этого приступайте к использованию аппарата!

Прочитали? Нет. Так я и думал. И я всецело вас понимаю, ведь инструкции к приборам – не самое легкое и увлекательное чтение. Ниже приведены краткие рекомендации, которые обязательно надо знать. Надеюсь, эти несколько страниц вы осилите.

Вечером перед сном:

• Разместите прибор на тумбочке рядом со своей кроватью.

• Проследите, чтобы занавески или другие тканевые изделия не блокировали порт забора воздуха.

• Не размещайте прибор ближе 2 метров от обогревателей или комнатных увлажнителей.

• Не ставьте стаканы с водой на прибор или рядом с прибором. Ночью вы можете случайно их перевернуть, и вода попадет в прибор, что недопустимо.

• Если вы волнуетесь, за 30 минут до начала лечения примите 30–40 капель валокордина.

• Перед началом лечения залейте в увлажнитель аппарата чистую воду (дистиллированную или, в крайнем случае, бутилированную) до указанного на увлажнителе максимального уровня. Не используйте водопроводную воду, даже кипяченую.

• Подсоедините увлажнитель и трубку к аппарату.

• Включите аппарат в розетку.

• Наденьте маску перед зеркалом.

• Подсоедините маску к трубке и сделайте глубокий вдох в контур аппарата. Прибор автоматически включиться и начнет нагнетать воздух. Практически все аппараты имеют функцию Автостарт / Автостоп, которая срабатывает на дыхание пациента. Следует, однако, отметить, что данная функция не работает при использовании носоротовых масок. В этой ситуации необходимо нажать кнопку «Старт».

• Дышите спокойно, медленно и поверхностно. Старайтесь не форсировать выдох, так как это дополнительно усиливает нагрузку на дыхательную мускулатуру и вызывает ощущение затруднения дыхания. Если вы будете глубоко и часто дышать, у вас могут появиться симптомы гипервентиляции с ощущением дрожи в теле, головокружения, мелькания мушек перед глазами. Иногда это может закончиться панической атакой.

• Если отмечается утечка воздуха из-под маски, отрегулируйте натяжение ремней или положение лобного упора. Особенно важно устранить утечки, которые направляют поток воздуха в глаза. Но не прижимайте маску чрезмерно, это может привести к травмированию кожных покровов. Если же имеется небольшая утечка воздуха в районе носогубных складок, и она вас не беспокоит, то не надо с ней активно бороться. Современные аппараты имеют функцию компенсации таких утечек.

• Все маски имеют порт сброса (специальное отверстие) для удаления из контура выдыхаемого воздуха. Заранее уточните, где располагается этот порт, чтобы не принять дозированный сброс за утечку воздуха из-под маски. Ни в коем случае не заклеивайте и не блокируйте этот порт!

• Аппараты имеют функцию постепенного повышения лечебного давления при выходе на рабочий режим. Если вы еще не заснули, а аппарат уже существенно повысил давление, нажмите кнопку сброса давления к исходному или просто выключите и включите аппарат. Он опять начнет подавать исходное комфортное давление.

• Если каждый раз после включения аппарата вам кажется, что исходное давление недостаточное или избыточное, то, вероятно, вам некорректно подобрали начальное комфортное давление. Обратитесь к своему врачу с просьбой провести повторный переподбор уровня давления.

Во время использования ночью:

• Если вам кажется, что воздух сухой и холодный, увеличьте степень нагрева увлажнителя (лучше заранее прочитать в руководстве пользователя как это делается, чтобы ночью не искать нужную страницу). Если кажется, что воздух слишком теплый и влажный (особенно если в маске скапливается влага), уменьшите степень нагрева увлажнителя.

• Если вы проснулись ночью и почувствовали, что давление в маске существенно выше, чем оно было исходно – это нормально. Лечебное давление всегда выше, чем исходное комфортное давление, с которым вы засыпаете. В этой ситуации нажмите кнопку сброса давления до исходного уровня или выключите и включите аппарат. Он снова начнет подавать комфортное давление, а потом, через некоторое время, поднимет его до лечебного уровня.

• Если ночью отмечается выраженная утечка воздуха из-под маски, устраните ее, подтянув ремни или отрегулировав положение лобного упора.

• Если ночью вам потребовалось встать в туалет, не снимайте маску. Отсоедините трубку и идите с надетой маской. Потом будет гораздо легче и быстрее подсоединить трубку, чем снова надевать маску и подгонять фиксатор.

Утром после сна:

• Снимите маску.

• Отключите электропитание аппарата.

• Отсоедините увлажнитель от аппарата. Не оставляйте днемувлажнитель подсоединенным к аппарату! Пары воды могут попасть в устройство и привести к его поломке.

• Слейте остатки воды из увлажнителя и прополощите его чистой водой. Храните увлажнитель днем отдельно от аппарата.

• Обработайте маску специальным дезинфицирующим средством. Рекомендуем применять «Спиросан» в виде спрея для ежедневной обработки маски. После этого промойте маску водой и дайте ей высохнуть. Избегайте при этом воздействия отопительных приборов или попадания на нее прямого солнечного света, это приводит к уплотнению материала и появлению трещин.

• Промойте шланг в дезинфицирующем растворе. Для этого разведите 5–10 мл концентрированного раствора «Спиросан» в 5–10 литрах воды (можно для этого закрыть заглушку и набрать воду в раковину). Промойте шланг в проточной воде и просушите в висячем состоянии. Избегайте попадания на изделие прямого солнечного света, приводящего к уплотнению материала и появлению трещин.

• По мере необходимости стирайте головной фиксатор маски в мыльном растворе.

Периодический уход за оборудованием:

Аппарат для проведения СИПАП / БИПАП-терапии нуждается в таком же регулярном уходе, как ваш автомобиль, бытовая техника или, например, предметы одежды. К сожалению, иногда пациенты забывают об этом или игнорируют правила, что вызывает нарушение работы и уменьшение продолжительности службы устройства. Наверняка вам бы не хотелось попасть в подобную ситуацию, учитывая необходимость полноценной работы и немалую стоимость аппарата. Следовательно, вам следует уделить внимание этому разделу. Здесь перечислены те действия, которые необходимо выполнять с определенной периодичностью при регулярном использовании аппарата.

Раз в две недели:

Постирать фильтр грубой очистки (обычно он черный, напоминающий поролон) в проточной воде, высушить и установить обратно в порт забора воздуха.

Раз в месяц:

Заменить фильтр тонкой очистки, если таковой используется (обычно белый, напоминающий плотную ткань, устанавливается под фильтром грубой очистки). Эти фильтры одноразовые – стирать их нельзя. В некоторых приборах предусмотрен только один одноразовый фильтр, который требует замены каждые 1–2 месяца.

Очистка / замена фильтров чрезвычайно важна по двум причинам. Во-первых, чистые фильтры обеспечивают хорошее качество вдыхаемого вами воздуха. Во-вторых, не происходит засорения аппарата пылью и грязью. На моей памяти было несколько случаев, когда аппараты начинали перегреваться и сгорали из-за того, что пациенты годами не меняли фильтры, те забивались толстым слоем пыли и переставали нормально пропускать воздух. Кроме того, грязь забивается в двигатель и блок управления давлением. Аппарат начинает шуметь и сбиваться с алгоритма настройки давления. Как вы понимаете, это не гарантийный случай, вам придется платить приличные деньги за очистку аппарата или замену блоков управления давлением.

Каждые 3–4 месяца:

Удалить накипь, которая образуется на нагревательном элементе увлажнителя. Накипь может образовываться особенно в том случае, если вы используете недистиллированную воду. Подробные инструкции изложены в руководстве по использованию увлажнителя. Используйте средства, применяющиеся для удаления накипи из пищевых чайников.

Каждые 6–12 месяцев:

Заменить головной фиксатор маски. При регулярном использовании и стирке эластичность головного фиксатора снижается, что ухудшает фиксацию маски и увеличивает утечки воздуха из-под маски.

Каждые 12–24 месяца:

Заменить маску. Ее регулярное использование и мойка снижают плотноэластические свойства силикона, что ухудшает фиксацию маски и увеличивает утечки воздуха из-под нее. Также увеличивается возможность травмирования мягких тканей в месте контакта с маской.

Аппараты для СИПАП / БИПАП-терапии различных производителей могут требовать периодического сервисного обслуживания в дилерском центре. Обычно такое обслуживание требуется через определенное количество часов наработки. Уточните данную информацию в руководстве пользователя или непосредственно в сервисном центре.