Текст книги "Судебная медицина"

КРОВОПОДТЕКИ

Кровоподтеки – видимые с поверхности участки пропитывания мягких тканей кровью.

Гематомы так же, как и кровоподтеки, являются результатом истечения крови из сосуда, однако представляют собой скопление крови в ограниченных полостях.

В отдельных случаях кровоподтеки (и гематомы) могут иметь нетравматическое происхождение – возникать от заболеваний. Это так называемые патологические кровоподтеки (гематомы).

Механизмы возникновения травматических кровоподтеков и гематом складываются из УДАРА, СДАВЛИВАНИЯ и РАСТЯГИВАНИЯ.

По глубине можно выделить поверхностные кровоподтеки, захватывающие кожу и подкожную клетчатку, и глубокие, распространяющиеся также на мышцы и другие мягкие ткани. Величина и глубина кровоподтеков определяются калибром и количеством поврежденных сосудов, видом поврежденных тканей, возрастом пострадавшего, особенностями орудия травмы и кинетической энергией, с которой оно действует.

Форма кровоподтеков зависит от формы, размеров и рельефа поверхности травмирующего предмета. При ударах твердыми тупыми предметами с ограниченной поверхностью кровоподтек может зеркально отображать форму и размеры контактной поверхности этого предмета (например, при ударах пряжкой ремня). При воздействии тупых твердых предметов с плоской поверхностью и площадью, преобладающей над площадью соударения (например, доска), кровоподтеки имеют форму, соответствующую рельефу повреждаемой поверхности тела (чаще овальную или округлую). При ударах предметами с цилиндрической поверхностью (например, трубой) кровоподтеки имеют своеобразный вид: два узких линейных кровоизлияния, разделенные участком внешне неизмененной кожи. Это происходит потому, что сосуды более устойчивы к сжатию, нежели к растягиванию; в узкой полосе соударения сосуды сжимаются, а по периферии растягиваются и рвутся.

В зоне кровоподтеков после их возникновения и в процессе заживления происходят сложные биохимические процессы, в частности изменения гемоглобина крови, что внешне проявляется в изменении цвета кожи в зоне кровоподтека (обычно говорят, что кровоподтек «цветет»). Свежий кровоподтек имеет синеватый цвет (отсюда – «синяк»). Впоследствии под влиянием ферментов цвет гемоглобина изменяется, что придает кровоподтеку багровую окраску.

Иногда процесс превращения гемоглобина на этом заканчивается, и цвет кровоподтека не изменяется до полного его рассасывания. Это может наблюдаться в областях, в которых отсутствует подкожный жир, или где его очень мало (красная кайма губ, кожа волосистой части головы). Указанное обстоятельство необходимо учитывать, чтобы не допустить ошибку при определении давности возникновения кровоподтека.

В дальнейшем химические производные распадающегося гемоглобина придают кровоподтеку зеленоватый (5–6-е сутки), а затем и желтый (7-е сутки) цвет. В кровоподтеках давностью 5– 7 дней можно одновременно видеть желтый, зеленый и синюшнобагровый (в центре) цвета. Кровоподтек постепенно бледнеет, сравнивается с цветом окружающей кожи. Изменение цвета кровоподтека позволяет ориентировочно судить о его давности, принимая во внимание размеры и глубину кровоподтека. Через две недели, на стадии желтой окраски, кровоподтек исчезает.

Иногда кровоподтек образуется не на поверхности тканей, а в глубине их, поэтому он становится виден не сразу, а «проявляется» через 2–3 дня. Это следует иметь в виду при осмотре пострадавших, когда они утверждают, например, что их вчера или сегодня избивали, а следов повреждений эксперт не устанавливает. В подобных случаях освидетельствуемому рекомендуют прийти повторно через 2–3 дня.

Как правило, кровоподтек образуется в месте соударения. Однако в некоторых случаях кровоподтеки могут появляться и на удалении от места соударения (отдаленные кровоподтеки). Так, например, при переломах основания черепа могут появляться кровоподтеки в области глазниц (так называемые «очки»).

Кровоподтеки часто сочетаются с другими механическими повреждениями (особенно при транспортной травме, падении с высоты и т. п.) – ссадинами, ранами, переломами.

Кровоподтеки, как правило, не вызывают расстройства здоровья человека, поэтому их причинение в большинстве случаев не является причинением вреда здоровью. Однако в некоторых случаях, кровоподтеки, если их много и если они достаточно велики по своим размерам и глубине, могут привести к значительной кровопотере и шоку. В этих случаях они представляют реальную опасность для жизни, а их причинение будет расцениваться как причинение тяжкого вреда здоровью.

Исследование кровоподтеков имеет такое же судебномедицинское значение примерно, как и исследование ссадин, но с определенными ограничениями:

1) кровоподтек, если он не патологический, является доказательством имевшего место воздействия тупого твердого предмета;

2) расположение кровоподтеков указывает, как правило (если это не отдаленные кровоподтеки), на место воздействия тупого твердого предмета;

3) по числу кровоподтеков, с учетом обозначенных при рассмотрении ссадин условий, можно определить возможное количество нанесенных по телу ударов;

4) форма кровоподтека иногда (особенно в местах с упругой подкожной клетчаткой) примерно соответствует форме (и грубому рельефу) поверхности действовавшего предмета;

5) цвет кровоподтека позволяет ориентировочно судить о давности его возникновения;

6) локализация и форма кровоподтеков могут предположительно позволить представить характер имевшего место происшествия. Так, например, небольшие округлые кровоподтеки, иногда в сочетании с линейными ссадинами на шее, могут указывать на возможность сдавления шеи руками; множественные кровоподтеки на внутренних поверхностях бедер у женщины могут возникать при попытке изнасилования и т. п.

РАНЫ

Вообще, раной называется нарушение целости кожи (или слизистой оболочки), захватывающее, как минимум, всю ее толщу.

Раны могут возникать от воздействия твердых тупых предметов, острых предметов, а также факторов выстрела огнестрельного оружия. В рамках данной лекции мы рассмотрим раны, которые чаще всего возникают от воздействия твердых тупых предметов.

Механизм образования таких ран складывается из УДАРА, СДАВЛИВАНИЯ, РАСТЯГИВАНИЯ, ТРЕНИЯ.

В зависимости от того, какое из этих воздействий преобладает, различают следующие основные виды ран от воздействия тупых твердых предметов:

– УШИБЛЕННЫЕ – от удара и сдавливания;

– РВАНЫЕ (в том числе СКАЛЬПИРОВАННЫЕ) – от удара под углом к поверхности тела с последующим скольжением и растягиванием.

Несмотря на большое разнообразие форм, размеров, глубины ран от действия тупых твердых предметов, всем им присущи свои специфические особенности, которые позволяют дифференцировать их от ран, причиненных острыми предметами, или от ран огнестрельного происхождения.

Хотя раны от воздействия тупых твердых предметов могут возникать практически на любой части тела, однако при прочих равных условиях они легче образуются там, где близко под кожей располагается кость, прежде всего на голове, передней поверхности голени. Голова чаще всего становится объектом насильственных механических воздействий.

Форма ран зависит от формы и рельефа травмирующей поверхности тупого твердого предмета, от угла его соударения с той или иной частью тела, а также от формы подлежащей кости (поэтому, например, при ударе твердым тупым предметом с плоской преобладающей поверхностью по голени образуется веретенообразная (соответствующая форме большеберцовой кости) рана).

При ударах предметами с цилиндрической поверхностью возникают преимущественно щелевидные или полулунные раны, причем длинник их соответствует оси травмирующего предмета.

При действии тупых твердых предметов с ограниченной поверхностью размеры ран меньше или равны площади контакта тупого твердого предмета с поверхностью тела; если поверхность предмета имеет ребра, то раны будут иметь линейную (при одном ребре); Г-образную или П-образную форму. Ударяющая поверхность треугольной формы может причинить углообразную рану.

Края ран от действия тупых предметов чаще неровные, нередко отслоены от подлежащих тканей.

Концы могут быть различными: закругленными, Г-, П-, Тобразными.

Ткани, образующие неровные стенки раны, размозженные, пропитанные кровью, нередко имеются тканевые перемычки между стенками раны и вывороченные луковицы волос.

Дном ран от воздействия твердых тупых предметов чаще всего является подлежащая плотная ткань (кость, сухожилия, связки). На коже вокруг краев ушибленных ран обычно располагаются ссадины (осаднения) и кровоподтеки, как результат трения и удара поверхностью тупого предмета.

Признаки кровотечения не сильно выражены по причине сплющивания сосудов в области удара.

Если действовал тупой твердый предмет с преобладающей поверхностью, то возникают ушибленные раны, в центре которых можно различить участок с наибольшим размозжением ткани (эпицентр), а от центра раны могут радиально отходить линейные разрывы ткани. Для действия подобных тупых предметов (например, доски) характерна выраженная кровоподтечность и осаднение кожи по краям ран на значительном протяжении.

Если рана причиняется ребром тупого твердого предмета (особенно на волосистой части головы), она может при осмотре невооруженным глазом весьма напоминать резаную рану: края ее ровные, концы заострены. При исследовании с помощью лупы можно установить истинный ее характер: в стенках раны становятся заметными вывороченные луковицы волос, небольшие неровности краев, узкие полоски осаднения кожи по краям ран.

Рваные и скальпированные раны имеют много общего с описанными признаками ушибленных ран, но в ряде случаев края их либо без осаднения вообще, либо осаднение наблюдается на небольших участках, примыкающих к краям раны.

Судебно-медицинское значение ран от действия тупых твердых предметов весьма существенно:

1) наличие раны подтверждает факт воздействия тупого твердого предмета;

2) характер раны позволяет судить о механизме действия предмета и его особенностях, об угле и направлении его действия и о силе, с которой он действовал;

3) количество ран указывает на минимальное число воздействий тупого твердого предмета.

Раны, возникшие от воздействия твердого тупого предмета, как правило, глубокие, сопровождающиеся размозжением мягких тканей, поэтому считается, что они вызывают расстройство здоровья пострадавшего, а их причинение обычно расценивается как причинение легкого вреда здоровью.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Из всех механических повреждений, причиняемых тупыми твердыми предметами, наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы. Это определяется, во-первых, большой частотой их встречаемости. Во-вторых, именно переломы костей определяют во многих случаях степень тяжести телесного повреждения, а в сочетании с повреждениями вещества головного мозга, внутренних органов являются наиболее частой причиной смерти при механических повреждениях. И наконец, в-третьих, иследование переломов костей дает ценную информацию для решения важных вопросов, интересующих следствие и суд (о механизме возникновения, последовательности, прижизненности, характере действовавшего орудия травмы и др.).

Наиболее часто, примерно в 70 % случаев, в судебномедицинской практике встречаются переломы костей черепа, далее по частоте идут переломы длинных трубчатых костей, ребер, таза, позвоночника.

Перелом – это нарушение целости (разъединение) костного вещества в пределах анатомической части кости с образованием двух поверхностей, не существовавших ранее. Если образовавшиеся поверхности способны смещаться по отношению друг к другу по двум или трем степеням свободы, то такие переломы называются полными. Кроме них, различают еще «неполные» переломы, или трещины, которые представляют собой нарушение целости костного вещества, не допускающее смещение разъединенных частей кости относительно друг друга. Примером таких переломов могут служить трещины кости. Кроме этого, выделяют еще и «надломы» – неполные переломы с разошедшимися краями, т. е. допускающие смещение разъединенных частей костей по отношению друг к другу в одной степени свободы. Трещины образуются в плоских костях, а надломы – в трубчатых.

По месту образования выделяют прямые (или местные) переломы, образующиеся непосредственно в месте приложения травмирующей силы, и непрямые (или отдаленные), возникающие вдали от места приложения силы.

По направлению основных линий переломов можно выделить продольные, поперечные, диагональные (косые), спиралевидные (винтообразные), переломы и их сочетания.

По характеру повреждения костей различают: линейные, оскольчатые, дырчатые, вдавленные, террасовидные переломы. Может встречаться и их сочетание.

По критерию сообщаемости области перелома с внешней средой выделяют открытые и закрытые переломы. Врачиклиницисты считают открытыми все те переломы, при которых в месте повреждения кости имеется нарушение целости мягких покровов, независимо от того, имеется ли сообщение места перелома с внешней средой. В отличие от этого, многие судебные медики считают открытыми только такие переломы, которые сообщаются с внешней средой через повреждения мягких тканей.

Характер, особенности, выраженность переломов зависят от многих факторов, основными из которых являются:

1) сила воздействия травмирующего предмета;

2) направление воздействия, место приложения силы, угол взаимодействия (соударения) тупого твердого предмета с поверхностью тела;

3) особенности строения (общие и индивидуальные) мягких тканей и костей в месте соударения; наличие одежды и обуви;

4) свойства тупого твердого предмета и его травмирующей поверхности;

5) вид деформации, от которой возник перелом.

Деформацией называют изменение формы под воздействием механической силы. Деформация может быть упругая, когда после прекращения внешнего воздействия часть кости приобретает первоначальную форму и линейные размеры, и остаточная деформация, когда форма и линейные размеры после прекращения действия силы не восстанавливаются. Переломы костей характеризуются именно остаточной деформацией, когда сила внешнего воздействия превышает запасы прочности кости и происходит ее разрушение.

Различают пять видов деформаций, от которых возникают переломы, причем от каждого из них переломы приобретают характерные морфологические особенности:

1) СДВИГ;

2) ИЗГИБ:

3) СЖАТИЕ;

4) РАСТЯГИВАНИЕ;

5) КРУЧЕНИЕ.

Эти виды деформации могут быть как изолированными, так и наблюдаться в сочетании (например, сдвиг и изгиб, сдвиг и сжатие и т. п.).

СДВИГ (срез) – это резкое кратковременное (в течение долей секунды) воздействие тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под прямым углом со значительной силой. Так, например, для перелома длинной трубчатой кости от сдвига при ударе частью автомобиля скорость его движения должна быть около 60 км/час.

При переломе от сдвига процессы деформации кости, а затем и ее разрушения локализуются в месте непосредственного воздействия повреждающего предмета. Поэтому переломы от деформации сдвига всегда прямые (на основании черепа, например, переломов от сдвига не возникает, поскольку основание черепа не может быть точкой приложения силы). Переломы от сдвига имеют поперечное или косо-поперечное направление по отношению к длинной оси кости. Особенно типичны переломы от сдвига на длинных трубчатых костях, хотя на них образуются переломы и от других видов деформации.

При втором виде деформации – ИЗГИБЕ (иногда его называют сгибом) – на кость воздействуют две силы, направленные навстречу друг другу под углом. При этом если речь идет о длинной трубчатой кости, то один или оба конца ее могут быть фиксированными. Кость сгибается, меняются ее механические напряжения: на выпуклой поверхности возникают участки растяжения, а на вогнутой – сжатия. Поскольку кость значительно менее устойчива к растяжению, то именно на выпуклой поверхности возникает трещина, которая затем по направлению к вогнутой поверхности раздваивается, образуя осколок. Переломы от изгиба могут быть как прямыми, так и непрямыми.

При деформации СЖАТИЯ две силы действуют на кость навстречу друг другу. Практически может быть так, что на кость, сжимая ее, действует одна сила, а с другой стороны кость фиксирована. Деформация сжатия для длинных трубчатых костей и позвоночника может быть как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях. При сжатии в вертикальном направлении образуются вколоченные переломы: на наружной поверхности кости по всей ее окружности возникают участки напряжения, кость ломается в поперечном направлении, и если сила сжатия продолжает действовать, то от линии этого перелома отходят продольные трещины, являющиеся непрямыми переломами. Примером могут служить вколоченные переломы бедер и позвоночника при падении с высоты на выпрямленные ноги.

При горизонтальном сжатии на боковых поверхностях кости возникают участки растяжения, костная трубка деформируется, и образуются местные переломы.

Деформация сжатия на костях черепа, таза, ребер происходит в горизонтальном направлении (а на черепе и в боковом). Под действием значительной силы на череп спереди назад или в боковом направлении, когда одна из поверхностей черепа прижата к какому-либо тупому предмету, череп сдавливается, резко уплощается, окружность его увеличивается. В участках наибольшего растяжения, располагающихся как бы по экватору, возникают множественные переломы.

При деформации РАСТЯГИВАНИЯ две силы действуют на трубчатую кость в расходящихся направлениях. Нередко при этом один конец кости фиксирован. Костная трубка под влиянием растягивания истончается в диафизе, образуются непрямые переломы. Такие переломы могут наблюдаться, например, при железнодорожной травме, не связанной с перекатыванием колеса через тело человека, когда нижняя конечность каким-то образом фиксируется, а верхняя часть тела захватывается частью движущегося поезда.

При деформации КРУЧЕНИЯ под влиянием двух сил, действующих навстречу друг другу, когда кость вращается вокруг своей оси, причем один конец кости фиксирован, образуются Sобразные, спиралевидные непрямые переломы.

Как уже отмечалось, при всех пяти видах деформации на разных участках кости наблюдается ее сжатие и растяжение, которые имеют свои морфологические признаки. На стороне кости, подвергшейся растягиванию, линия перелома всегда одиночная, мелкозубчатая, прямая, без элементов выкрашивания. Ее направление чаще поперечное, реже – продольное, диагональное, спиралевидное. От концов такого перелома начинаются 2–3 дополнительные линии переломов, направляющиеся к зоне сжатия на противоположной поверхности кости и образующие открытый в эту сторону угол.

На стороне сжатия кости линия перелома может быть одинарной или двойной, она неровная, зигзагообразная, чаще располагается косо или продольно, ниже или выше линии перелома па стороне растягивания, но никогда не совпадает с пей. Края перелома крупнозубчатые, неровные, расщепленные, зияют. На стороне сжатия образуется свободно лежащий костный осколок. Края перелома выкрошены, один его край подрыт, другой скошен. Нередко на стороне сжатия образуются дополнительные переломы, линии которых отходят в перпендикулярном направлении к основной линии перелома.

Большинство переломов сами по себе вызывают длительное расстройство здоровья пострадавшего, поэтому их причинение обычно расценивается как причинение вреда здоровью средней степени тяжести (хотя есть и исключения из этого «правила»: некоторые переломы могут расцениваться как легкий, а некоторые – как тяжкий вред здоровью).

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ПАДЕНИИ НА ПЛОСКОСТИ

Падения с высоты собственного роста или, как их чаще обозначают, падения на плоскости встречаются намного чаще падений с большой высоты. По данным различных авторов они составляют 20 % и более от всех несчастных случаев.

Чаще такие падения встречаются на улице в зимнее время (гололед), а также на лестницах и в подъездах домов, чаще страдают пожилые люди и пьяные.

При падении на плоскости возможны два механизма:

1) самопроизвольное падение;

2) падение с ускорением (в виде толчка или удара другим человеком).

При самопроизвольном падении навзничь (его также называют безынерционной травмой) на спину чаще всего возникают повреждения костей черепа и вещества головного мозга, имеющие наибольшее значение, поскольку нередко именно они приводят к смерти. На наружных покровах головы обнаруживаются ссадины, кровоподтеки, иногда ушибленные раны в затылочной области. При внутреннем исследовании обнаруживаются переломы затылочной кости, переходящие на основание черепа, внутричерепные кровоизлияния и ушиб головного мозга, преимущественно в затылочных долях. При этом выраженность переломов костей черепа будет зависеть от их толщины, наличия головного убора, длины тела и массы его, а также от характера поверхности, о которую ударяется голова.

Если падению на плоскости предшествовало ускорение (так называемая «инерционная» травма), повреждения приобретают некоторые особенности. Точки соударения будут располагаться не только в области затылка, но и выше – в затылочно-теменной области, что отражается на характере переломов костей, линии переломов на основании черепа могут доходить до основания черепа, а сами переломы нередко носят характер вдавленных, от краев которых отходят радиальные трещины. Иногда могут возникать непрямые переломы основания черепа. Резче выражены явления ушиба и размозжения головного мозга в области противоудара.

У пожилых людей при падении на плоскости возникают переломы шейки бедра. При падении вперед с выставленными руками могут возникать переломы костей предплечья в типичном месте. Поскольку они являются следствием несчастного случая, то судебно-медицинская экспертиза при них назначается редко.

В заключение перечислим вопросы, которые наиболее часто приходится решать судебно-медицинскому эксперту в случаях падения человека.

1) Общие для всех видов механических повреждений вопросы: наличие и характер повреждений; причина смерти; причинная связь между повреждениями и смертью; давность наступления смерти; наличие или отсутствие заболеваний, алкоголя в трупе.

2) Могли ли возникнуть обнаруженные повреждения при падении с высоты собственного роста? Имеются ли на трупе повреждения, причиненные до падения?

3) Могли ли возникнуть обнаруженные повреждения не при падении, а при ударе (ударах) твердым тупым предметом по телу?

4) Какова последовательность причинения повреждений, обнаруженных на теле пострадавшего?

5) Имело ли место свободное прямое или ступенчатое падение? Какой частью тела произошло соударение?

6) Могло ли возникнуть падение с высоты при тех конкретных условиях, указания на которые имеются в материалах дела?