Текст книги "Хирургия грыж брюшной стенки"

Глава VII
Рецидивы грыж брюшной стенки

«. . .К сожалению, процент рецидивов после операций грыжесечения еще велик и анализ этого вопроса становится актуальным».

А. П. К Р Ы М О В (1950)

«Все способы операций хороши, хирург должен владеть уменьем применять наиболее соответствующий именно этому случаю и тогда рецидивов будет мало».

А. Г. 3 А Л О Г А

(из выступления на XVIII съезде российских хирургов)

Рецидивные грыжи можно разделить на малые и большие по размерам грыжевого выпячивания, на вправимые, частично вправимые и полностью невправимые. Рецидивные грыжи могут сопровождаться трофическими изменениями кожи, лигатурными свищами – единичными и множественными (рис. 15).

При плановых операциях грыж брюшной стенки у лиц среднего возраста причиной рецидивов обычно бывает либо неправильный выбор операции без учета хирургической анатомии и вида грыжи, либо, что наблюдается чаще, недостаточно тщательное выполнение деталей хирургической техники как в выделении грыжевого мешка, так и в пластическом закрытии грыжевых ворот. Имеет также значение соответствующая подготовка больного к операции, правильное проведение послеоперационного периода и трудоустройство после операции. Причинами рецидивов также являются нагноения, гематомы, инфильтраты, не переходящие в нагноение, но нарушающие процесс срастания тканей.

Анализ причин нагноения операционной раны дает указания на вполне устранимые дефекты дооперационного периода, когда просматриваются гнойные очаги, расположенные вблизи паховой области (фурункулы, свищи заднего прохода, мокнущие экземы, воспаление крайней плоти – баланит, заболевания женских половых органов с гнойным отделяемым из влагалища); недооценивается возможность гематогенной инфекции из скрытых очагов (глотка, миндалины, зубы).

Рис. 15. Рецидивная паховая грыжа у больного 54 лет.

Трофические изменении кожи, рубцовые втяжения.

Развитию рецидивов способствуют сопутствующие заболевания: стриктуры мочеиспускательного канала, гипертрофия предстательной железы, хронический запор, бронхит, эмфизема.

Рецидивы паховых грыж чаще наблюдаются у тучных больных с избыточно развитым подкожножировым слоем, так как сопротивляемость к инфекции подкожножировой клетчатки значительно снижена, а одновременная атрофия апоневроза и мышц отражается на устойчивости брюшной стенки после операции.

Грыжевое выпячивание имеет утолщенный, рубцово измененный грыжевой мешок. Наличие сращений вышедших в грыжевой мешок органов между собой и со стенкой грыжевого мешка определяет полную или частичную невправимость рецидивной грыжи. Отдельную группу представляют рецидивные грыжи без грыжевого мешка с непосредственным прилеганием выпавших органов брюшной полости к подкожной клетчатке, коже, апоневрозу, мышцам. Такие рецидивные грыжи определяются как ложные, т. е. не имеющие грыжевого (брюшинного) мешка.

При рецидивных грыжах (паховых и бедренных) в грыжевое выпячивание могут спускаться мочевой пузырь, слепая кишка, что значительно осложняет клиническую картину и операцию. Все эти данные должны учитываться при составлении плана операции.

Основным требованием к повторной операции является восстановление по возможности нормальных соотношений анатомических слоев брюшной стенки с использованием всех тканей, располагающихся в окружности дефекта. Незначительные рубцовые изменения и атрофические процессы в тканях не должны служить противопоказанием к использованию их при пластике. Сшивание однородных тканей и при рецидивных грыжах должно являться основным правилом для обеспечения стойкого результата. Края отдельных слоев необходимо приводить в соприкосновение на достаточном протяжении, избегая избыточного натяжения.

При рецидивных грыжах, располагающихся по белой линии, а также пупочных, надо стремиться накладывать швы раздельно на брюшину и апоневроз. Послойное тщательное разделение тканей при малых и средних по величине рецидивных грыжах в большинстве случаев позволяет закрыть грыжевые ворота аутопластическими методами. В последние годы и у нас, и за рубежом применяются аллопластические материалы, используемые и при повторных рецидивах.

«Радикальная операция при рецидивах является исключительно трудной главой в хирургии» [3]3
  Рен (Ed. Rehn, 1957)


[Закрыть]. Эти операции должны производиться опытными хирургами, знакомыми с методами аутопластики, так как при отсутствии необходимой квалификации небольшая по объему рецидивная грыжа может превратиться в большую вентральную грыжу.

Основным при рецидивных грыжах любой локализации является ранняя своевременная операция. При запущенных рецидивных грыжах в случае наличия значительно развитой подкожножировой клетчатки, а также патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания следует осторожно ставить показания к операции и ограничиться назначением бандажа.

Глава VIII
Консервативные способы лечения паховых грыж

Инъекционный способ

В конце XIX столетия для лечения паховых грыж, как косых, так и прямых, начал применяться консервативный инъекционный метод, имевший своей целью облитерацию грыжевого мешка. Данный способ получил достаточно широкое распространение в Америке и сопровождался рекламированием самых разнообразных склерозирующих средств. Инъекционный метод требовал весьма сложной и длительной подготовки, которая заключалась в предварительном ношении бандажа в течение 4—6 недель до инъекции склерозирующих веществ и 4—6 месяцев после проведения курса лечения. Инъецированию склерозирующих растворов предшествует введение новокаина. Инъекции (обычно семь) производились через день под апоневроз наружной косой мышцы, но не в полость мешка. У пожилых больных количество инъекций увеличивалось. По данным литературы, при применении инъекционного метода наблюдались тяжелые осложнения: явления местного перитонита, некроз семенного канатика, ранения артерий и вен[15]15
  Гаррис (Harris), Уайт (White), Кюнней (Kunney), Риддль (Riddl), 1937—19411. Склерозирующие растворы, случайно введенные в артерии и вены, вызывали глубокие обмороки, вызванные упадком сердечной деятельности. Коллен (Collen) наблюдал случаи эмболии легочной артерии со смертельным исходом (цит. по Риддлю, 1941). Инъекционный метод небезопасен для больного и заменить операцию он не может (А. П. Крымов). В Советском Союзе этот метод распространения не получил.


[Закрыть].

Бандажи при грыжах передней брюшной стенки

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки на настоящем этапе развития хирургии является основным методом.

Консервативные способы лечения грыж брюшной стенки рекомендуются лишь в редких случаях. Хотя бандажи и не излечивают грыжи, назначение их имеет свои показания, особенно в тех случаях, когда к радикальным операциям имеются явные противопоказания. Например, при рецидивных или послеоперационных грыжах, когда после осложненного нагноением послеоперационного периода вторая операция еще не показана из-за краткого срока, прошедшего после нагноения, а большое выпячивание весьма обременяет больного, можно рекомендовать носить временный бандаж. Бандажи неизбежны и при больших рецидивных послеоперационных грыжах, когда состояние тканей, преклонный возраст больного, нарушение функций сердечно-сосудистой системы и другие причины делают операцию явно противопоказанной.

Назначение бандажа не может привести к излечению грыжи, но правильно подогнанный бандаж удерживает органы брюшной полости, не давая им спускаться в грыжевой мешок. Бандаж не должен причинять каких-либо неудобств, а производимое им давление должно быть равномерным. Ношение бандажа повышает трудоспособность, активность человека, страдающего грыжей. К ношению бандажа больной должен привыкнуть. Первая примерка бандажа не всегда приносит больному полное удовлетворение, поэтому целесообразно будет посоветовать ему постепенно ежедневно увеличивать время ношения бандажа. Обычно в течение 1—2 недель больной осваивает бандаж, привыкает к нему. При всех видах грыж бандаж следует надевать в положении лежа, непосредственно на обнаженное тело. При надевании на белье бандаж смещается, образующиеся складки беспокоят больного и вызывают раздражение кожи. Круглосуточно бандаж носить нельзя. Перед сном бандаж необходимо снять, обмыть тепловатой водой область грыжевого выпячивания, промежность, протереть поясничную область. При заболеваниях, связанных с повышением внутрибрюшного давления и значительным напряжением брюшной стенки (кашель, тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание), рекомендуется оставлять бандаж на ночь, снимая перед сном на несколько часов для отдыха и гигиенической обработки как области грыжевого выпячивания, так и самого бандажа.

При ношении бандажа необходим регулярный уход за кожей в области грыжи и прилегающих к ней участков. Для улучшения кровоснабжения кожи полезно делать легкий массаж. Большого внимания требует уход за кожей в жаркое время года. Для уменьшения раздражения ее можно применять присыпку тальком, пудрой.

При длительном ношении бандажа наблюдается атрофия мышц соответствующих областей. Постоянное давление бандажа вызывает вторичные изменения в тканях – развитие плотной соединительной ткани в клетчатке, образование утолщений в стенке грыжевого мешка, рубцовые изменения в шейке. В случае появления болей в грыжевом выпячивании при ношении бандажа необходимо снять его и при наличии болезненного выпячивания срочно показаться врачу. При ношении бандажа возможно ущемление грыжи. Больной должен быть осведомлен о признаках ущемления и о недопустимости вправления.

При ношении бандажа при паховых грыжах наблюдается выпячивание кверху от бандажа, что указывает на прогрессирующее увеличение грыжевых ворот и неполноценность бандажа, уже не соответствующего своему назначению. Если бандаж надет правильно и пелот его хорошо прилежит к грыжевому кольцу, выпячивание не появляется.

Бандажи при бедренных грыжах не всегда удовлетворяют больного, так как трудно обеспечить достаточно плотное прилегание пелота при движениях в тазобедренных суставах. Кроме того, он оказывает давление и на бедренные сосуды. Учитывая эти обстоятельства, а также большую склонность бедренных грыж к ущемлению, следует настойчиво рекомендовать раннюю операцию.

При ношении двусторонних бандажей при паховых грыжах необходимо следить, чтобы задняя предохранительная подушечка располагалась в центре крестца.

При пупочных грыжах, достигающих у женщин больших размеров, в случае противопоказаний к операции следует носить бандажи без пелотов, надеваемые также в положении лежа на спине. При грыжах белой линии, не достигающих больших размеров, показаний к ношению бандажа нет. При паховых грыжах бандаж может назначаться лишь в исключительных случаях, когда имеются противопоказания к хирургическому вмешательству. При пупочных грыжах применение бандажа с пелотом пользы не приносит, давление же пелота на пупочное кольцо приводит лишь к расширению его.

При послеоперационных грыжах передней брюшной стенки до решения вопроса об операции показано ношение мягкого бандажа без пелота. Бандаж должен надеваться в положении лежа на спине. При больших выпячиваниях рекомендуется до наложения бандажа подкладывать под таз подушечку. Так же как и при других видах грыж, бандаж на ночь нужно снимать. После оперативных вмешательств по поводу послеоперационных грыж передней брюшной стенки, особенно больших по своим размерам и с применением аллопластики, мышечной пластики, рекомендуется ношение бандажа-пояса в течение первых 2—3 месяцев после операции.

Глава IX
Организационно-методические вопросы

ОТПУСК И РЕЖИМ ТРУДА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Отпуск и режим труда после операций по поводу грыж брюшной стенки определяются характером хирургического вмешательства, общим состоянием больного, его возрастом и выполняемой работой. Перед выпиской из стационара больной должен быть подробно инструктирован о режиме труда и быта в первые месяцы после операции. Это обстоятельство весьма важно для предупреждения растяжения неокрепшего послеоперационного рубца. При значительном физическом напряжении нагрузка брюшного пресса на участках брюшной стенки соответственно месту операции и при снижении физиологического тонуса всей стенки живота после перенесенной операционной травмы, распределяясь неравномерно, подвергает неокрепший рубец чрезмерной нагрузке. Вследствие этого рубец растягивается, и заживление всех слоев брюшной стенки происходит в неблагоприятных для регенерации условиях. Такой растянутый неэластичный рубец в дальнейшем склонен к растяжению, что и является одной из причин ранних рецидивов в первые 6—10 месяцев после операции. В практической работе хирурга приняты нормы отпусков продолжительностью примерно от 1 до 2 месяцев и перевод на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением, на сроки от 2 до 6 месяцев в зависимости от рода работы и характера хирургического вмешательства.

При небольших эпигастральных и малых пупочных грыжах лицам молодого и среднего возраста следует предоставлять отпуск после операции сроком от 2—3 до 4—5 недель в зависимости от характера работы. При грыжах эпигастральных и пупочных значительной величины у пожилых и особенно у тучных длительность отпуска по больничному листу определяется индивидуально и в среднем составляет 2—3 месяца. Трудоспособность этих больных зависит от характера их работы, и сроки пребывания на облегченной работе колеблются примерно от 2 до 6—8 месяцев. После операций по поводу косых паховых грыж у больных, занимавшихся физическим трудом, сроки отпуска составляют от 4 до 6 недель с последующим переводом на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением, на 1—2 месяца. После операций по поводу прямых паховых грыж в связи с большей склонностью их к рецидивированию сроки освобождения от работы должны быть продлены до 6 недель с последующим переводом на 2—3 месяца на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением. При операциях по поводу послеоперационных грыж в каждом случае, определяя сроки отпуска и трудоустройство, необходимо учитывать характер хирургического вмешательства, методику самой операции (размеры дефекта, обычная или рецидивная, или послеоперационная грыжа, вид пластического закрытия дефекта – ауто– или аллопластика), а также профессию больного. Сроки отпуска 2—3—4 месяца, перевод на облегченную работу – на сроки 6—10—12 месяцев. При больших реконструктивных операциях по поводу повторных рецидивов приходится в некоторых случаях ставить вопрос о переводе на временную инвалидность, что не является лучшим решением вопроса.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ

Диспансеризация. Советское здравоохранение с первых дней своего существования заложило основы профилактики заболеваний. 3. П. Соловьев считал, что идея диспансеризации в последовательном ее развитии знаменует не что иное, как организованное, планомерное и глубоко проникающее воздействие на больного и условия его труда и жизни во всем их многообразии и совокупности. Это положение приобретает сейчас особое значение в борьбе за дальнейшее улучшение медицинской помощи, являясь залогом оздоровления населения и профилактики заболеваний. Постоянное врачебное наблюдение и всестороннее обследование больного помогают своевременному выявлению заболеваний. Диспансерный метод следует распространить на больных, страдающих грыжами брюшной стенки.

Этот метод дает возможность: 1) активно выявлять ранние стадии развития грыж; 2) вести за больными наблюдение и своевременно, планово направлять их для хирургического лечения; 3) выявлять факторы внешней среды, влияющие на развитие наружных брюшных грыж; 4) на предприятиях своевременно определять режим труда для работников со слабой брюшной стенкой и грыжами; 5) заботиться о трудоустройстве больных, перенесших операцию грыжесечения.

В 1952—1953 гг. Б. П. Кирилловым (Рязань) были собраны данные осмотра 4224 человек с целью выявления у них хирургических заболеваний. При этом у 132 первично осмотренных были обнаружены грыжи (90 % составляли грыжи паховые и белой линии), хирургическое лечение было показано у 58 %. В результате диспансеризации было начато плановое направление больных с грыжами на операцию. На основании опыта проведенной работы Б. П. Кириллов правильно определяет роль стационара, который должен осуществлять органическую связь с участковыми и цеховыми врачами и активно руководить необходимой организационной работой профилактического значения. Клиники, стационары областных и районных больниц должны распространить свое влияние на организацию диспансеризации больных с грыжами в поликлиниках, медико-санитарных частях при фабриках и заводах, на врачебных и фельдшерских участках в сельской местности.

На V11 пленуме правления Общества хирургов УССР (Тернополь, 1960) обсуждались осложненные грыжи. Широкий обмен опытом лечения грыж, приведенный материал об осложнениях их, рецидивах, позднем направлении больных с грыжами для операции, значительном проценте ущемленных грыж показал, что перед хирургами стоят большие задачи в области не только улучшения методов операции, но и повышения качества организационной работы. В решениях пленума было подчеркнуто, что основным в предупреждении осложнений наружных брюшных грыж должен стать метод активного раннего выявления больных с начальными формами грыж, их диспансеризация и плановое своевременное хирургическое лечение. Особое наблюдение должно быть организовано за больными с невправимыми и часто ущемляющимися грыжами.

Санитарное просвещение. Наряду с лечебной работой возрастает значение профилактики заболеваний. Расширяется повседневная санитарно-просветительная работа среди населения, на фабриках, заводах, предприятиях, среди учащихся.

На 1-м пленуме Всероссийского общества хирургов (1957) обсуждалась программная тема «Ущемленные грыжи» и основным вопросом было дальнейшее улучшение результатов оперативного лечения грыж. Уделялось внимание и санитарно-просветительной работе, которая может и должна оказать влияние на раннюю обращаемость больных и увеличение количества плановых операций (М. С. Гудымчук, В. К. Сологуб, Л. И. Шестопалова, А. М. Эткина, Б. Е. Петерсон, Л. И. Казимиров, Б. П. Коннов).

Можно наметить следующие пути распространения медицинских знаний среди населения, в том числе и всех необходимых сведений о грыжах брюшной стенки как часто встречающемся заболевании.

1. Санитарно-просветительная работа непосредственно в больницах и поликлиниках, в лекториях, на предприятиях, в университетах здоровья, в центральной, областной и районной печати.

2. Выступления руководителей хирургических отделений с отчетами о проведенной работе, о положительных сдвигах в оздоровлении населения и о заболеваниях, требующих большого внимания для устранения запущенных случаев.

Помимо этого, могут быть темы целевого характера, в которых вопрос о грыжевой болезни будет являться основным: грыжи передней брюшной стенки, причины их развития и лечение; грыжи в детском возрасте; грыжи у пожилых; брюшная стенка и ее значение для правильной функции органов брюшной полости; грыжи брюшной стенки у женщин; профилактика грыж брюшной стенки; осложнения грыж и меры борьбы с ними. Проводимая хирургами плановая санитарно-просветительная работа по ознакомлению населения с различными хирургическими заболеваниями, в том числе с грыжами брюшной стенки, явится ценным вкладом в дело профилактики заболеваний. В каждую из этих лекций могут войти необходимые краткие сведения о грыжах, причинах их развития. Сведения о грыжах у детей помогут родителям узнать необходимые данные и своевременно показать ребенка врачу. В лекциях о проблеме долголетия, профилакгики заболеваний пожилого возраста лектор может привести ценные сведения о значении ослабления брюшной стенки как одной из причин увеличения брюшных грыж, об излишней полноте, отрицательно влияющей на все органы и системы нашего организма. Лектор должен указать, что выполненная в сроки ранняя операция легче протекает и лучше переносится, в результате чего уменьшается количество возможных осложнений грыж (ущемление) и повышается трудоспособность.

ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ В ВОПРОСАХ ГЕРНИОЛОГИИ

«. . . несовершенный метод операции в опытных руках дает лучшие результаты, чем совершенный способ в руках несовершенных».

М.Б. ФАБРИКАНТ

(из выступления на VIII съезде российских хирургов)

В течение всего периода развития герниологии хирурги обращали внимание на детали операций, на осложнения во время них и в послеоперационном периоде, на отдаленные результаты. Объективный и обоснованный анализ причин, способствующий большому количеству рецидивов и разнообразных осложнений при всех видах грыж, показал исключительное значение опыта хирурга и его квалификации.

В. И. Добротворский (1935) на основании своего большого опыта указывал, что для успешного оперирования грыж безусловно необходимо самое основательное знание нормальной и патологической хирургической анатомии, а также тех изменений, которые вносятся в анатомическую структуру области наличием грыжи. Одновременно автор обращал внимание на то, что операция грыжи – совсем не шаблонное вмешательство, и начинающими хирургами может производиться только при наличии постоянного компетентного руководства до той поры, пока молодой врач не усвоит основательно общих принципов операции и не приобретет опыта в ее главнейших моментах. Высказывания В. И. Добротворского остаются в силе и в настоящее время.

СП. Федоров в одной из своих лекций обратил внимание слушателей на недооценку молодыми хирургами случаев повседневной хирургии: «Почти всякий молодой, начинающий хирург стремится как можно скорее начинать делать крупные операции … он часто с пренебрежением относится к небольшим операциям … Я обращаю ваше внимание на случаи повседневной хирургии, их вы должны оперировать в совершенстве». За последнее десятилетие значительно возрос интерес к дальнейшему повышению качества хирургических вмешательств во всех областях. На I Всероссийском съезде хирургов (Красноярск, 1957) Н. И. Краковский поставил принципиальные вопросы лечебно-тактического характера по программной теме «Ущемленные грыжи». К этим вопросам он относит опытность хирурга в экстренной хирургии, его умение выбрать наиболее правильную методику вмешательства, обеспечивающую его безопасность и радикальность, удачный выбор способа обезболивания, разумный радикализм при ущемленных грыжах, предупреждение рецидивов, правильное ведение послеоперационного периода. Д. Ф. Скрипниченко на VII пленуме правления Научного общества хирургов УССР подтверждает необходимость выполнения операций по поводу ущемленных грыж квалифицированными хирургами либо под их непосредственным руководством.

Кунц, один из авторитетнейших в вопросах герниологии зарубежных хирургов, в ряде своих работ также подчеркивает значение опытности хирурга в исходе операций, производимых по поводу ущемленных грыж.

А. И. Барышников (1960) на большом материале анализирует результаты операций, проведенных опытными хирургами и начинающими. У последних процент рецидивов достигал 14 по сравнению с 7—8 % у опытных хирургов. Все это ставит перед хирургами задачу дальнейшего улучшения подготовки хирургических кадров. Каждое хирургическое отделение должно быть школой повседневного повышения квалификации хирургов. Обращается внимание на усвоение анатомических деталей строения соответствующих областей со всеми элементами хирургической анатомии. Важны занятия в секционной, а при поступлении больных с атипичными и редкими видами грыж (скользящие грыжи, грыжи спигелиевой линии, интерстициальные, мочепузырные) рекомендуется специальное проведение занятий по уточнению отдельных анатомических деталей данной области. В связи с этим в каждом хирургическом отделении нужно иметь специальные пособия по топографической анатомии для необходимых справок и уточнения отдельных деталей операции.

Исключительное значение имеет дооперационный детальный разбор больного с обсуждением плана операции, возможных затруднений при ней с проверкой знаний молодого хирурга по хирургической анатомии. Выполнение всех этих уже известных рекомендаций создает в практике работы хирургического отделения благоприятные условия для повседневного повышения квалификации и обмена опытом.

Изучение отдаленных результатов операций по поводу грыж дает возможность объективного суждения о правильности выбора метода операции и своевременно предупреждает возможные ошибки в дальнейшем.

Наряду с воспитательной работой и повышением квалификации хирурга-ординатора первостепенное значение имеет привлечение внимания к вопросам герниологии на лекциях и практических занятиях в клиниках медицинских институтов, а также в институтах усовершенствования врачей.

При работе с кадрами необходимо обращать внимание и на соответствующую подготовку врачей общего профиля, врачей помощи на дому, врачей поликлиник в освоении ими всех основных принципов диагностики и тактики при острых заболеваниях органов брюшной полости, в том числе и при ущемленных грыжах.