Текст книги "Это бред! Можно ли осмыслить безумие?"

Глава 2
От социальной критики – к гуманизации психиатрии

В XX веке представления о психической болезни претерпели серьезные изменения. С одной стороны, они были вызваны развитием психиатрии. В начале века внутри самой дисциплины складывается мнение, что психиатрия обладает внутренним единством. По выражению психиатра Петра Ганнушкина, каждый деятель из области психиатрии на этот момент наконец может «чувствовать себя участником большого строительства, строительства, у которого есть ясно осязаемый план, есть большое будущее, есть надежды и чаяния»[63]63
  Предисловие Б.П. Ганнушкина // Каннабих Ю. История психиатрии. Л.: Государственное медицинское издательство, 1928. С. 2.


[Закрыть]. В психиатрии появляется понятная единица исследования – болезни как таковые. В 1929 году психические расстройства впервые появляются в Международной классификации болезней

В середине XX века в психиатрии происходит революция в используемых методах лечения. В 1950-е годы врачи впервые начинают использовать лекарственные препараты, такие как хлорпромазин и имипрамин, для лечения отдельных расстройств. Впоследствии психофармакология активно развивается; на сегодняшний день список лекарственных средств, которые используются в психиатрии, насчитывает сотни наименований. Широкое внедрение фармацевтических препаратов в психиатрическую практику получило название «фармакологическая революция»[64]64
  Healy D. The creation of psychopharmacology, Cambridge, MA: Harvard University Press, 2002; Lakoff A. Pharmaceutical Reason: Knowledge and Value in Global Psychiatry, Cambridge: Cambridge University Press, 2005.


[Закрыть]. Позже в психиатрии стали использоваться методы нейронаук[65]65
  Rubin E. What Has Neuroscience Done for Psychiatry Lately? (http://www.psychologytoday.com/blog/demystifying-psychiatry/201108/what-has-neuroscience-done-psychiatry-lately)


[Закрыть] для изучения специфики нейрохимических механизмов нервной деятельности в нормальных и патологических случаях[66]66
  Lewis DA. Pharmacological Enhancement of Cognition in Individuals with Schizophrenia. Biological Psychiatry. 2011. Vol. 69. No. 5. Pp. 397–398; Lapierre L. D. Bridging the Gap Between Basic Research and Clinical Psychiatry // Journal of Psychiatry & Neuroscience. 1991. Vol. 16, No. 1. P. 9.


[Закрыть]. Использование этих методов в большой степени способствовало легитимации психиатрии в качестве научной дисциплины, обладающей собственной четкой и работающей методологией.

В то же время именно в XX веке психиатрия стала объектом радикальной критики. Эта критика пришла со стороны антропологии, социальных наук и общественных движений.

Сумасшедший, шаман или святой? Относительность нормы

Переворот во взглядах на психическую болезнь начался с этнографических исследований. Статья Рут Бенедикт «Антропология и ненормальное»[67]67
  Benedict R. Anthropology and the Abnormal // The Journal of General Psychology. 1934. Vol. 10. No. 1. Pp. 59–82.


[Закрыть], опубликованная в 1934 году, сильно повлияла на существующие представления о том, что такое психическая норма и психическая патология. Бенедикт анализирует исследования простейших обществ индейцев и пытается ответить на вопрос, являются ли норма и патология универсальными категориями.

Обширный этнографический материал явно демонстрировал, что наши базовые представления о нормальном и ненормальном не воспроизводятся в других культурах. Некоторые типы поведения, которые в западной культуре считаются ненормальными (и являются симптомами психических расстройств), в другой культуре могут служить, напротив, знаком избранности. Например, состояния, которые мы называем «транс» или «каталепсия» и которые являются симптомами серьезных расстройств, у калифорнийских индейцев воспринимаются как признак того, что человек обладает сверхъестественными способностями.

Вот, например, как звучит типичная для индейцев шаста история о том, как женщина была «избрана» и впоследствии стала шаманом. «Внезапно она услышала голос, обращавшийся к ней с невероятной силой. Обернувшись, она увидела мужчину, державшего лук и стрелы. ‹…› Она упала без чувств и лежала еле дыша. Через несколько часов она начала стонать и кататься по земле, дрожа и повторяя слова песни, которую она услышала в трансе»[68]68
  Ibid. P. 61.


[Закрыть]. С позиции западной культуры, такое поведение могло бы быть опознано как симптомы серьезного психического расстройства. Однако для индейцев шаста «симптомы психического расстройства» опознаются как способность вступать в контакт со сверхъестественными силами. В конечном счете, наличие таких «симптомов» позволяет получить статус шамана, дающий привилегии. Бенедикт подчеркивает, что для шаста такой «ненормальный» опыт вовсе не ненормален, а наоборот, вписан в жизнь сообщества. Даже находясь в трансе, человек строго следует правилам и ожиданиям своей культуры, и «его опыт обусловлен культурными правилами»[69]69
  Ibid. P. 77.


[Закрыть].

Эти наблюдения приводят Бенедикт к выводу о том, что психическая норма полностью определяется принятыми в данной культуре традициями. Поэтому разница между человеком, разговаривающим с духами, и человеком, который не делает этого, оценивается в зависимости от того, какому обществу он принадлежит. В одном случае это поведение одобряется культурой, в другом – нет: в Западном обществе человек, который разговаривает с духами, будет назван сумасшедшим, у индейцев – шаманом. Сказать, что из этого действительно нормально, не учитывая культурную специфику, мы не можем.

Бенедикт считает, что тезис о культурной относительности нормы и патологии распространяется не только на поведение отдельных людей, но и на правила сообществ в целом: нормы одного общества могут показаться представителям другой цивилизации совершенно противоестественными. Она ссылается на исследование одного из племен северо-западной Меланезии[70]70
  Fortune F. Sorcerers of Dobu. New York: Dutton, 1932.


[Закрыть]. Фортун описывает сообщество, которое мы, возможно, могли бы охарактеризовать как общество параноиков. Жители этого племени воспринимали все действия своих соседей и соплеменников как проявления черной магии. Например, если кому-то удавалось собрать богатый урожай, соплеменники воспринимали это как случай неприкрытого «воровства»: им было очевидно, что с помощью магических средств этот человек украл урожай у менее удачливых соседей. По этой причине сбор урожая проводился в строжайшей секретности – ни один из жителей не хотел прослыть колдуном. Более того, абсолютно нормальным, рутинным состоянием меланезийцев было ожидание отравления со стороны любого из соседей. Поэтому при приготовлении пищи они не могли позволить себе оставить блюдо без присмотра даже на миг.

Интересно, что в этом сообществе были свои критерии психического расстройства, и у них был свой местный сумасшедший. Ненормальным жители считали мужчину «жизнерадостного и доброго нрава, который любил работать и помогать другим»[71]71
  Benedict R. Anthropology and the Abnormal. P. 66.


[Закрыть]. Соплеменники не заговаривали с ним без усмешки, и он имел репутацию дурачка, тогда как этнографу, воспитанному в христианской культуре, он показался «славным парнем».

Приведенная картина выглядит гротескно. Правила поведения, принятые в этом сообществе, с точки зрения любого европейца, могут выступать основанием для вынесения коллективного диагноза и предположений о распространении массового психоза. Тем не менее жители этого общества имели вполне стабильный общественный уклад и социальные отношения, основанные на таких «параноидальных» правилах.

Описания сообществ, где представления о нормальном и ненормальном столь не похожи на аналогичные представления западной культуры, приводят Бенедикт к идее о том, что норма в принципе культурно обусловлена. «Нормальность определяется культурой; этот термин обозначает социально разработанный сегмент человеческого поведения в отдельной культуре, а аномальность – термин для сферы поведения, которая не используется в данной культуре»[72]72
  Ibid. P. 73.


[Закрыть]. Бенедикт считает, что норма может различаться не только в разных сообществах, но и одной цивилизации в разные эпохи. В Средние века экстатический опыт расценивался как знак святости; но некоторые описания жизни святых с позиции сегодняшней культуры также могли бы быть оценены как проявление ненормальности[73]73
  Ibid. P. 60.


[Закрыть].

Так, Рут Бенедикт сформулировала тезис, согласно которому представления о «ненормальном», в том числе о психической норме и патологии, задаются обществом и различаются в разных культурах. Сегодня этот тезис кажется очевидным, однако почти столетие назад эти идеи произвели настоящий переворот во взглядах на природу психической болезни. До этого все, кто исследовал психические расстройства, пытались понять, что представляет собой сама болезнь. Бенедикт показала, что невозможно понять, что такое психическое расстройство, не принимая во внимание нормы и установки той культуры, которой принадлежат люди, которых мы считаем психически больными.

«Общество выражается через свои психические заболевания»

Благодаря данным этнографических исследований была подвергнута сомнению идея об универсальности нормы и патологии. Однако эти исследования не давали ответа на другой вопрос: почему в обществе (или в разных обществах) именно такие формы поведения считываются как знак психической ненормальности? Антропология позволяла показать, что те же самые действия считаются нормальными или ненормальными в разных культурах, но не объясняла, с чем связаны эти различия.

В социальной науке был сделан следующий шаг, который позволил ответить на эти вопросы. Ответ состоял в том, что само различие между психической нормой и психической патологией – это отражение социальных различий, и, соответственно, психическая болезнь может быть полностью объяснена социально, через исследования проблем и противоречий общества. В явной форме этот тезис был сформулирован Мишелем Фуко. Полемизируя с Бенедикт, Фуко утверждает, что наделение какого-либо типа поведения статусом ненормального неслучайно. То, что некоторые действия считаются ненормальными, многое говорит об общественной структуре: «общество позитивно выражается через демонстрируемое его членами психическое заболевание, и происходит это вне зависимости от того, каким статусом оно наделяет эти болезненные формы»[74]74
  Фуко М. Психическая болезнь и личность. СПб.: ИЦ «Гуманитарная Академия», 2009. С. 169.


[Закрыть] (то есть вне зависимости от того, подвергается ли психически больной исключению или становится центром религиозного культа).

В трактовке Фуко различие между психической нормой и патологией – это отражение различий на социальном уровне. С его точки зрения, действительные социальные конфликты (конкуренция, эксплуатация, классовая борьба) и социальное отчуждение – это условия возникновения психической болезни. Психиатрия, по сути, просто придает легитимность этим различиям, утверждая, что ненормальность – это предмет медицинского рассмотрения. Более того, из-за действий психиатров существующее отчуждение усиливается; человек, признанный психически ненормальным, не только исключен социально, но лишается юридического статуса и подвергается изоляции. Таким образом, согласно Фуко, психиатрия, с одной стороны, затемняет действительную социальную природу нормы и патологии, а с другой – воспроизводит социальные различия, подводя под них основания.

Похожее мнение позже высказывали представители социально-ролевого подхода. В их понимании «болезни – это девиантные социальные роли, вызванные теми же силами, что и „нормальные“ роли»[75]75
  Townsend J.M. Cultural Conceptions and Mental Illness. A Comparison of Germany and America. Chicago & London: The University of Chicago Press, 1978. P. 11.


[Закрыть]. Согласно этой концепции, общество устроено таким образом, что в нем с необходимостью присутствует шкала распределений, на которой представлены как нормальные, так и отклоняющиеся роли. Сумасшествие – это пример «отклоняющейся» роли, которая неизменно воспроизводится в разных обществах. Надо отметить, что при таком подходе нет принципиальных отличий между психически больными и представителями иных «ненормальных» ролей.

Вывод о социальной природе психической болезни позволил поставить следующий вопрос: зачем обществу нужна фигура безумца, которая обладала столь разным обликом на протяжении веков и в разных сообществах, но регулярно воспроизводилась? Историк Клаус Дёрнер формулирует этот вопрос следующим образом: «почему вообще существует психиатрия, если она могла бы и не существовать?»[76]76
  Дёрнер К. Гражданин и безумие: К социальной истории и научной социологии психиатрии. М.: Алетейа, 2006. С. 22.


[Закрыть] Ответ, с его точки зрения, состоит в том, что психиатрия создает определенные отношения в обществе между безумными и «нормальными» гражданами. Но что же это за роль «безумного» в обществе, и почему она так необходима?

На этот вопрос социологи и историки давали различные ответы[77]77
  В частности, Мишель Фуко предложил в более поздних работах свои версии, объясняющие, зачем обществу необходимо существование безумных. Фуко М. Ненормальные. Курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1974–1975 учебном году. СПб.: Наука, 2005; Фуко М. Психиатрическая власть. Курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1973–1974 учебном году. СПб.: Наука, 2007.


[Закрыть]. Наверное, наиболее критическую по отношению к психиатрии версию ответа на этот вопрос мы можем найти у радикального противника психиатрии Томаса Сасса.

С точки зрения Сасса, в обществе всегда есть те, кто отличается от других, раздражает своей непохожестью. Когда-то таких людей обвиняли в колдовстве; теперь их называют психически больными. «И действительно, во времена охоты на ведьм были люди, которые раздражали или беспокоили других, например мужчины, чьи религиозные верования и поведение отличались от поведения и верований большинства, или женщины, которые в качестве повивальных бабок присутствовали при родах мертворожденных младенцев. Таких мужчин и женщин часто обвиняли в колдовстве и наказывали как колдунов и ведьм. Важно понять, что такие колдуны и ведьмы не выбирали эту роль – ее им приписывали. ‹…› В прошлом люди создавали ведьм, теперь они создают душевнобольных. ‹…› В наши времена есть люди, которые нарушают закон или пренебрегают принципами морали, – например, мужчины, употребляющие героин, или женщины, бросающие новорожденных детей. Таких мужчин и женщин часто обвиняют в душевной болезни (классифицируя ее как „наркозависимость“ или „послеродовой психоз“) и преследуют как душевнобольных (посредством принудительной госпитализации и лечения). Важно понять, что такие душевнобольные не выбирают эту роль – ее им приписывают»[78]78
  Сасс Т. Фабрика безумия. Екатеринбург: Ультра. Культура, 2008. С. 23.


[Закрыть].

Сасс утверждает, что только за счет подобных фигур (в этой роли могли выступать психически больные, ведьмы, евреи, гомосексуалисты и т. п.) возможно конституирование общественных правил. Целостность общества возникает в результате указания на его внутренне противоречивые элементы. Когда правило нарушается, мы явно видим, что является нарушением, и тем самым лучше усваиваем правило, которое не было бы так очевидно без наглядных примеров нарушителей. Таким образом, девиация служит одновременно «подрывным и стабилизирующим фактором общества»[79]79
  Там же. С. 442.


[Закрыть]. Поэтому в обществе выбирают «козлов отпущения», которые являются явными нарушителями общественного порядка; это позволяет объяснить все проблемы и жизненные невзгоды.

С точки зрения Сасса, сегодня психически больной идеально подходит на роль «девиантного элемента» или козла отпущения. Дело в том, что за признанием его ненормальным стоит авторитет науки. Ссылаясь на сумасшествие, можно производить обвинения, оправдания незаконных действий или объяснять «извращенное» поведение[80]80
  Szasz T. Insanity: The Idea and Its Consequences. New York: Wiley, 1990. P. 295.


[Закрыть].

Разумеется, такая теория дает весьма упрощенное представление о том, что такое психическая болезнь. Однако значение исследований такого рода состояло в том, что они позволяли описать психическое расстройство как социальный феномен и тем самым создавали картину психической болезни, полностью отличную от той, что была принята в психиатрии.

Исследования психиатрических клиник

Социальная критика психиатрии не ограничивалась чисто историческими работами и абстрактными рассуждениями о роли психически больного в обществе. Тезис о том, что безумие имеет социальную природу, необходимо предполагал, что то, что происходит в самой психиатрической клинике, также может быть полностью описано и объяснено социально. Критические исследования психиатрических клиник ставили под сомнение адекватность психиатрических методов и демонстрировали, что психиатры не в состоянии предоставить работающий механизм опознания психического расстройства, а различие между психически больным и здоровым человеком в действительности определяется социальными факторами.

Одним из наиболее ярких и наглядных примеров исследования психиатрических клиник был эксперимент Дэвида Розенхана[81]81
  Rosenhan D.L. On Being Sane in Insane Places // Science, New Series. 1973. Vol. 179. No. 4070. Pp. 250–258. P. 251.


[Закрыть], проведенный в 1973 году. Задача эксперимента состояла в том, чтобы проверить, могут ли психиатры действительно отличать психически больных людей от психически здоровых на основании тех симптомов, которые они демонстрируют.

В ходе эксперимента восемь людей разного возраста, пола и профессионального статуса (в их числе было три психолога, психиатр, педиатр, художник и домохозяйка) обращались в психиатрические клиники[82]82
  Клиники находились в разных частях страны и были выбраны таким образом, что представляли разнообразие американской психиатрии: старые и новые, частные и государственные, ориентированные на исследования и нет.


[Закрыть] с одной и той же жалобой. Каждый из пациентов жаловался на то, что слышит незнакомые смутные голоса, которые произносят слова «пустота», «горе» и подобные. Практически сразу после поступления в клинику все псевдопациенты заявляли, что перестали слышать голоса, а также прекращали демонстрировать любые симптомы ненормальности[83]83
  Согласно их отчетам, этот момент заставлял их серьезно нервничать, поскольку они боялись, что их «раскроют»; интересно, что некоторые из пациентов – в отличие от персонала – действительно подозревали в псевдопациентах журналистов или исследователей.


[Закрыть]. Тем не менее каждый из обратившихся в клинику получил тот или иной диагноз; в большинстве случаев это была «шизофрения в стадии ремиссии». При этом все псевдопациенты прошли серьезное обследование, и в большинстве случаев госпитализация заняла достаточно длительный промежуток времени.

В ходе последующих экспериментов персонал клиник получал предупреждение, что в ближайшие месяцы к ним могут обратиться псевдопациенты; зная об этом, врачи и персонал оценивали вероятность того, что пациент притворяется. В действительности в этот период Розенхан и его коллеги не направляли исследователей в клинику. Тем не менее за эти месяцы десятки пациентов попадали под подозрение как симулянты.

Первый вывод, к которому приходит Розенхан на основании проведенных экспериментов, заключается в том, что существующие методы диагностики несовершенны. «Любой процесс диагностики, который легко приводит к крупным ошибкам подобного рода, не может считаться очень надежным»[84]84
  Rosenhan D.L. On Being Sane in Insane Places. P. 252.


[Закрыть]. Но значение этих экспериментов состояло не в том, чтобы просто показать, что отдельные методы психиатрической диагностики не обладают высокой степенью надежности. Это исследование позволяло сделать более сильный вывод: в психиатрии в принципе нет собственных работающих методов различения психически больных и психически здоровых людей. Наглядность эксперимента и широкая реакция, которую он вызвал, демонстрировала, что эта проблема очевидна даже людям, которые не имеют прямого отношения к психиатрической практике.

Но если психиатрия не обладает методом различения больных и здоровых, то за счет чего тот или иной человек может быть назван психически больным? Объяснение, выдвигаемое Розенханом, таково: как только человек по тем или иным причинам «назначается» психически больным, все его поведение с этого момента начинает рассматриваться через призму ненормальности. Ярлык «ненормальности» автоматически навешивается на любого, кто пребывает в госпитале: «сама больница навязывает среду, в которой значение поведения легко может быть интерпретировано неверно»[85]85
  Ibid. P. 257


[Закрыть]; поэтому не существует адекватных средств, чтобы отличить психически здорового человека от психически больного, если оба находятся в клинике.

Даже если человек в клинике на самом деле здоров, все его действия воспринимаются через призму его «расстройства». Например, псевдопациенты в эксперименте Розенхана вели дневники, где описывали происходящее с ними. Персонал больницы считал ведение записей проявлением «ненормальности». А когда один из псевдопациентов просто прогуливался по больничному коридору, медсестра предположила, что он прохаживается по коридору из-за того, что сильно нервничает. Те же самые действия здоровых людей были бы истолкованы совершенно иначе. Точно так же самая обычная биография человека, который находится в клинике, всегда рассматривается врачами из перспективы его расстройства – и в ней находятся «патологические» эпизоды.

Итак, в результате исследований клиник был выдвинут сильный тезис об отсутствии действительных различий между психическим здоровьем и психической болезнью, которые могут быть выявлены средствами психиатрической науки. Видимая «ненормальность» поведения психически больного часто объясняется тем, что он приобретает «девиантный ярлык»[86]86
  Scheff T.Z. Being Mentally Ill: A Sociological Theory. N.Y.: Aldine De Gruyter, 1999. P. 73.


[Закрыть] и действует в соответствии с этой ролью. То, что человек получает такую роль, связано с попаданием в психиатрическую ситуацию.

Но если пациенты не отличаются от психически здоровых людей (или, по крайней мере, нет четких методов, позволяющих проводить это различие), то почему некоторые люди попадают в клинику, а некоторые – нет? Ирвинг Гофман, исследуя причины госпитализации, демонстрирует, что у «карьеры» человека в качестве пациента всегда есть социальное начало, связанное с нарушением порядка. «„Личные истории“ большинства пациентов психиатрической больницы документируют отклонения, направленные против тех или иных механизмов, обеспечивающих упорядоченное проживание лицом к лицу: против дома и семьи, рабочего места, какой-то полупубличной организации, например церкви или магазина, какого-то публичного региона, например улицы или парка»[87]87
  Гоффман Э. Моральная карьера душевнобольного пациента // Социальные и гуманитарные науки. 2001. № 1. С. 100–141. С. 106.


[Закрыть]. Разумеется, не любое нарушение порядка необходимо приводит к госпитализации и признанию человека психически больным. Однако в случае заинтересованности других агентов и при наличии соответствующих обстоятельств (например, «алкоголика отправляют в психиатрическую больницу, потому что в тюрьме нет свободных мест»[88]88
  Там же. С. 108.


[Закрыть]) человек становится пациентом психиатрической клиники.

Исследования клиники показывали, как «создается» психиатрический диагноз и человек приобретает маркер душевнобольного, из-за чего другие впоследствии «видят» все его поведение через призму его «расстройства».