Текст книги "Двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна. Пособие для специалистов"

Е. В. Поле, П. Л. Жиянова, Т. Н. Нечаева
Двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна. Пособие для специалистов

© НО «Благотворительный фонд «Даунсайд Ап», 2008

Введение

Физическая терапия и кинезиотерапия

Всем нам знакомо слово физиотерапия. В привычном российском понимании оно связано с электро-, свето-, гидро– или теплолечением. Часто наши медики, кроме физиотерапевта, рекомендуют обратиться к врачу ЛФК (специалисту по лечебной физкультуре), который, в свою очередь, назначает пациентам лечение, основанное на использовании физических упражнений.

В настоящее время более чем в 70 странах мира существует специальность «физическая терапия», и это понятие объединяет и физиотерапию, в привычном для нас понимании, и лечебную физкультуру. Физическая терапия занимается лечением функциональных, прежде всего, двигательных нарушений. Физический терапевт – это специалист, который применяет для работы с пациентом не медикаментозное лечение, а физические (естественные или природные) методы, основанные на движении, мануальной терапии, массаже, рефлексотерапии и использовании воздействия тепла, света, ультразвука, воды и т. д.

Когда дело касается использования физических упражнений, речь идет о разделе физической терапии, который называется кинезиотерапия, то есть лечение движением, а специалист в этой области – кинезиотерапевтом.

Поскольку двигательные ограничения могут возникнуть по разным причинам: вследствие травмы, заболевания, врожденных особенностей и т. д., – кинезиотерапия использует довольно широкий спектр методов и подходов, оказывая специализированную помощь спортсменам, людям после инсультов, различных травм или операций на головном мозге, ампутации конечностей и т. д. Кинезиотерапевты, естественно, работают не только со взрослыми, но и с детьми. Детская кинезиотерапия – это отдельное направление, в котором выделяется работа с детьми раннего возраста, поскольку в целом ряде случаев младенцам нужно не восстанавливать, а формировать двигательные навыки, развивать и совершенствовать их. Детский кинезиотерапевт помогает родителям маленького ребенка заниматься с малышом по программе развития, которая решает следующие задачи:

• сенсорное развитие и формирование представления малыша о его теле;

• нормализация мышечного тонуса;

• тренировка реакций равновесия;

• освоение и совершенствование отдельных движений и двигательных последовательностей;

• увеличение объема двигательной активности;

• формирование навыков внимания и коммуникативных навыков.

Программа кинезиотерапии для маленького ребенка с особенностями двигательного развития нацелена не только на обучение двигательным навыкам, она обязательно держит в поле зрения тот факт, что уровень двигательного развития напрямую связан с первичной исследовательской деятельностью ребенка, а также учитывает его потребности в коммуникации и включение малыша в обычную жизнь. Помогая ребенку освоить двигательные навыки, кинезиотерапевт вместе с родителями фактически работает над тем, чтобы обеспечить малышу определенный уровень независимого существования, который позволит последовательно научиться всему, что делают обычные дети: сидеть, ползать, ходить, бегать и прыгать, есть, играть, ходить в детский сад и школу, общаться с близкими и друзьями и т. д.

Задача кинезиотерапевта при работе с маленькими детьми заключается в том, чтобы в процессе общения и совместной игры, привлекая внимание ребенка интересными игрушками, помещать его в определенные положения тела и оказывать ему необходимую физическую поддержку, создавая таким образом условия для совершения того или иного движения или двигательной последовательности. По мере того, как малыш осваивает каждый двигательный навык, можно приступать к следующему шагу, не забывая закреплять и совершенствовать то, что уже достигнуто. При этом постепенно меняется и стратегия взаимодействия: сначала взрослый оказывает малышу максимальную физическую помощь, затем эта помощь постепенно снижается до тех пор, пока ребенок самостоятельно не научится совершать необходимое движение.

В этой книге речь пойдет о двигательном развитии детей с синдромом Дауна и о той специальной кинезиотерапевтической помощи, которую можно и нужно оказывать им в период развития основных двигательных навыков.

Содействием двигательному развитию детей с синдромом Дауна много лет занимается Петер Лаутеслагер – детский физический терапевт, возглавляющий подразделение голландского института 's Heeren Loo Midden – Nederland. С 1990 года он занимается проблемой двигательного развития и специализированной помощи детям с синдромом Дауна.

В результате многолетней научно-исследовательской деятельности П. Лаутеслагер разработал метод оценки и развития двигательных навыков у детей раннего возраста с синдромом Дауна. В 2000 году он защитил диссертацию на эту тему и получил ученую степень в Утрехтском университете. В настоящее время его метод стандартизирован и рекомендован к практическому использованию. За эти годы была написана книга «Двигательное развитие детей раннего возраста с синдромом Дауна. Проблемы и решения», которая переведена на русский язык и издана в России.

В рамках совместного проекта Благотворительного фонда «Даунсайд Ап» и голландского института 's Heeren Loo Midden – Nederland с ноября 2002 года Петер Лаутеслагер вместе со своим коллегой Бертом Баккером провел специальный курс обучения трех специалистов Центра ранней помощи Даунсайд Ап и в 2007 году выдал им лицензию на право преподавания его метода на территории России и стран ближнего зарубежья.

Данная брошюра, составленная специалистами Даунсайд Ап, в конспективной форме излагает основные положения метода доктора Лаутеслагера. При составлении брошюры использовались авторские материалы нашего голландского коллеги, а также отдельные выдержки из его книги.

Мы надеемся, что кинезиотерапевты и специальные педагоги, а также и родители наших малышей найдут информацию, представленную в этом издании, интересной и полезной как для двигательного развития детей с синдромом Дауна, так и для выполнения той роли, которую они – специалисты и родители – играют в жизни наших детей.

Специфичность моторного профиля детей с синдромом Дауна

Основная задача, которая стоит перед специалистами, изучающими двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна, – наблюдение за двигательным поведением малышей, оценка их возможностей и выбор методов помощи для наиболее эффективного развития. Даже в самом раннем возрасте ребенок с синдромом Дауна демонстрирует двигательное поведение, свойственное только детям данной нозологической группы. Как любой ребенок, малыш с синдромом Дауна хочет двигаться и старается это делать, используя свои возможности. Однако большинство детишек испытывают трудности с поддержанием позы и сохранением равновесия. Они компенсируют свои проблемы, используя руки и ноги для дополнительной опоры, всегда стремятся использовать максимально большую площадь опоры и образцы движений, почти не включающих реакций равновесия. Такая компенсация приводит к возникновению специфичного моторного профиля и развитию характерных для синдрома Дауна образцов движения.

Для примера приведем несколько рисунков характерного моторного поведения младенцев с синдромом Дауна, на которых видно, что в первые месяцы жизни они очень пассивны. Очевидно, что им сложно преодолевать силу тяжести и поддерживать свое положение в пространстве.

Младенцы с синдромом Дауна

Левый рисунок изображает младенца с синдромом Дауна в положении лежа на животе. Мы видим «плоскую позу»: грудная клетка, ручки, животик и ножки полностью лежат на опорной поверхности. Ребенку трудно распрямить и вытянуть спинку, он пока не может поднять голову, опираться локтями и удерживать такую позу.

На среднем рисунке показана реакция Ландау у малыша с синдромом Дауна. Обычно развивающийся ребенок в таком положении поднимает голову, выпрямляет туловище и ножки. Младенец с синдромом Дауна «складывается пополам», его голова, ручки и ножки висят.

На правом рисунке видно, как во время теста на тракцию голова младенца с синдромом Дауна остается запрокинутой назад, поскольку он не может приподнять голову и удержать ее хотя бы на одной линии с туловищем. Малыш не может подтянуться ручками, согнуть туловище и «присесть». Этого никогда не наблюдается у обычно развивающихся детей такого же возраста.

Тоддлеры с синдромом Дауна

В тоддлеровском возрасте специфические особенности двигательного развития тоже заметны. На левом верхнем рисунке видно, что ребенку с синдромом Дауна трудно стоять на четвереньках. Во время ползания его ноги «разъезжаются», они скользят по поверхности, он не может удержать их в нужном положении и правильно распределить вес тела.

Когда ребенок с синдромом Дауна начинает ходить (правый верхний рисунок), он передвигается с «широкой базой» – его ножки широко расставлены, колени выпрямлены. Корпус малыша при ходьбе неподвижен, отсутствует ротация, ему сложно удерживать равновесие, и, балансируя, он высоко поднимает ручки.

Левый нижний рисунок изображает ребенка с синдромом Дауна во время вставания. Он испытывает трудности с удержанием равновесия при переходе из одного положения тела в другое и компенсирует это тем, что во время вставания опирается на руки, причем ставит ладони близко к стопам, тем самым смещая вес тела на ноги.

В процессе перехода из положения лежа на животе в положение сидя (правый нижний рисунок) ребенок широко и симметрично разводит выпрямленные ножки в стороны (садится через шпагат), дополнительно «выталкивая» туловище руками. И в этом случае не наблюдается использования реакций равновесия, а также отсутствует ротация и латерофлексия.

Часть 1
Развитие ребенка с синдромом Дауна

Синдром Дауна – это сочетание ряда характерных признаков и особенностей развития, обусловленных врожденными нарушениями в хромосомном наборе. В 93 % случаев причиной такого нарушения является дополнительная хромосома в 21-й паре хромосом. К ведущим симптомам принято относить отставание в умственном развитии различной степени. При этом долгое время считалось, что люди с синдромом Дауна хотя и отстают и в двигательном развитии, но со временем осваивают все необходимые навыки в обычной последовательности, а отставание развития движений по срокам неразрывно связывалось с задержкой умственного развития. Именно поэтому изучение проблем в области двигательного развития в основном ограничивалось описанием того, когда люди с синдромом Дауна осваивают те или иные навыки и достигают определенных этапов двигательного развития.

Тот факт, что дети с синдромом Дауна наряду с отставанием в интеллектуальном развитии имеют не менее серьезные проблемы с развитием движений – недостаточное равновесие, недостаточно развитую способность ротировать (поворачивать) туловище и неправильные образцы движений – оставался без внимания.

По сравнению с обычно развивающимися детьми, дети с синдромом Дауна не только заметно позже достигают основных этапов двигательного развития, но и возрастной диапазон возникновения каждого навыка у них шире (больше), чем у детей без нарушений. Приведенная на стр. 12 таблица иллюстрирует сравнительные сроки и возрастные диапазоны появления двигательных навыков.

У детей со снижением интеллекта обычно присутствует отставание и в моторном развитии, снижение силы и выносливости, они демонстрируют затруднения в развитии мелкой моторики, нуждаются в большем времени для реакции, налицо нарушение зрительно-моторной координации (глаз – рука). Возникает важный вопрос: являются ли снижение двигательных возможностей детей с синдромом Дауна свойством их интеллектуальной недостаточности? В литературе (Connoli and Michael, 1986) указано, что дети с синдромом Дауна, по сравнению с другими умственно отсталыми детьми такого же уровня интеллектуального развития, существенно дольше развивают скорость ходьбы, чувство равновесия, силу мышц, координацию глаз – рука, а также общие возможности крупной и мелкой моторики. Исследования (Carr, 1970) отмечают, что развитие детей с синдромом Дауна неравномерно (несбалансированно), и задержка их двигательного развития значительнее, чем задержка интеллектуального развития (в ходе исследования использовались шкалы Бэйли).

Возраст развития основных движений у детей раннего возраста с синдромом Дауна и у детей без нарушений развития

Специальная литература описывает все виды специфических моторных нарушений у детей с синдромом Дауна. Например, практически у каждого из них снижен мышечный тонус. Степень гипотонии по мере взросления постепенно уменьшается, но мышечный тонус никогда не достигает нормы.

Выпрямительные реакции и реакции равновесия называют основой, на которой развивается целенаправленная, специализированная и высокоорганизованная двигательная активность. Ранние постуральные реакции важны для развития устойчивости тела и своевременного прохождения определенных этапов двигательного развития. Результаты миографии позволили установить, что у людей с синдромом Дауна при практическом соответствии норме рефлексов положения, время ответной реакции (промежуток между началом раздражения до начала реакции) значительно превышает норму. Рефлексы положения (выпрямительные реакции, реакции равновесия и опоры) автоматически обеспечивают стабильное положение головы, туловища и конечностей, в результате чего становятся возможными нормальные движения и перенос веса тела при движениях.

У детей с синдромом Дауна развитие рефлексов положения начинается позже, чем в норме. Возникновение постуральных реакций тесно связано с достижением определенных вех двигательного развития и происходит без «привязки» к возрасту. Также установлено, что если эти реакции не развиваются в ожидаемые сроки (4–6 месяцев), то задержка двигательного развития становится существенной. У детей с синдромом Дауна на различных стадиях двигательного развития отмечается однообразие постуральных реакций, в отличие от разнообразия реакций, характерных для детей без особенностей развития. Например, малыш с синдромом Дауна избегает такого перехода из положения сидя в положение лежа на животе, когда нужно использовать поворот, боковые движения туловища и реакции равновесия. Вместо этого он часто задействует свою способность чрезмерно разводить бедра и реакции отталкивания, компенсируя таким образом слабые реакции равновесия.

Следующее затруднение, влияющее на двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна – недостаточная способность стабилизировать положения суставов. Устойчивость и подвижность тела должны обеспечиваться мышечной коконтракцией, которая необходима для стабилизации не только суставов конечностей, но и позвоночника. Дети с синдромом Дауна имеют существенно меньше возможностей стабилизировать суставы в нужных положениях. Исследования показали, что у людей с синдромом Дауна снижена способность управлять напряжением или расслаблением мышц вокруг суставов, и, кроме того, они зачастую не могут полностью активизировать эти мышцы.

По результатам многосторонних наблюдений было выявлено, что при синдроме Дауна мышечная гипотония практически разрушает афферентную импульсацию от проприорецепторов, расположенных в мышцах и суставах (проприорецептивную обратную связь). Проприорецепция, как известно, предоставляет информацию о положении тела в пространстве в каждый отдельно взятый момент времени в состоянии покоя или движения и, таким образом, обеспечивает возможность им управлять, но мышечная гипотония, присутствующая при синдроме Дауна, искажает эту информацию, что негативно влияет на степень необходимой коконтракции и постуральные рефлексы.

Исследования показывают, что для большинства детей с синдромом Дауна характерна избыточная подвижность (гипермобильность) суставов. Отмечают существенные различия в изменении мобильности суставов с возрастом: если у обычных детей по мере взросления наблюдается постепенное уменьшение мобильности суставов, то при синдроме Дауна заметное снижение подвижности суставов происходит только между пятью и десятью годами. Подчеркивается, что для синдрома Дауна характерна частичная, а не генерализованная гипермобильность суставов (как правило, одного или нескольких суставов), что связывается с мышечной гипотонией.

Таким образом, причина сложностей двигательного развития кроется не только в сниженном мышечном тонусе, но и в плохом управлении положением различных частей тела и в недостаточной координации движений. Ребенок с синдромом Дауна обычно максимально реализует свои двигательные возможности, и для преодоления проблем со стабильностью тела использует в качестве дополнительной опоры руки и ноги. Таким образом, формируются фиксированные (статичные) и симметричные образцы движений. Задержка развития качественных движений туловища, требующих ротации и достаточно развитого равновесия, отрицательно сказывается на развитии хватательных функций. Можно предположить, что включение компенсаторных двигательных механизмов напрямую зависит от степени мышечной гипотонии, а дальнейшее развитие рефлексов положения и нормальных образцов движения тормозится присутствием у ребенка патологических двигательных образцов. При развитии компенсаторных движений нарушается обратная сенсорная связь, в результате чего другие образцы движений развиваются на «патологическом» фундаменте компенсаторных движений.

В процессе исследования моторных возможностей детей с синдромом Дауна возникла необходимость сформулировать гипотезу, которая объясняла бы характерные для них нарушения в ходе двигательного развития. Предыдущие исследователи использовали семнадцать методов оценки различных аспектов двигательного развития, причем следует отдельно отметить, что все эти тесты были стандартизированы и рассчитаны на обычных детей.

Было выяснено, что порядок формирования двигательных навыков у детей с синдромом Дауна отличен от обычно развивающихся малышей. Это обозначило необходимость разработки специального теста – инструмента измерения, учитывающего особенности их двигательного развития и функциональность развития позы и движений.

Кроме того, своеобразие двигательного развития детей с синдромом Дауна делает практически невозможным «чистое» экспериментальное исследование. Различия в степени гипотонии, уровне умственного развития, социальные условия и дополнительные медицинские проблемы не позволяют сформировать сравнимые друг с другом экспериментальные и контрольную группы. Важно, чтобы контекстом исследования стало изучение качества произошедших изменений, которые оцениваются отдельно для каждого ребенка путем сравнения последующих результатов с предыдущими, то есть динамика этих изменений. Таким образом, для каждого ребенка создается своя собственная база данных, внутри которой и происходит сравнение результатов.

Любое исследование базируется на четко сформулированных теоретических основах, и данный случай не стал исключением. Его основу составило знание особенностей двигательного развития детей с синдромом Дауна, что позволило выработать специфические цели терапии для каждой фазы двигательного развития и определить, какие методы вмешательства необходимы в этом случае. На основе теоретических представлений об особенностях двигательного развития был разработан специальный тест для оценки уровня развития движений, позволяющий также оценивать эффективность специальной помощи.

Исследователи выделили две основные проблемы в развитии двигательных функций детей с синдромом Дауна.

• Сложности с адаптацией и поддержанием положения тела, то есть использование мышечной силы против силы тяжести. По отношению к контролю за положением туловища – это равновесие, ротация и активное разгибание.

• Недостаточность качественных составляющих движения, которая снижает функциональность приобретаемых двигательных навыков.

Все двигательные нарушения по сути дела являются нарушениями в системе постурального контроля[1]1
  Постуральный контроль – это координация различных систем организма, включенных в процесс принятия и сохранения положения тела в пространстве в покое или в движении.


[Закрыть].

Нарушения в системе постурального контроля становятся очевидными, когда ребенок пытается поддерживать позу или выполнить движение, что всегда требует напряжения мышечной системы и преодоления силы тяжести. Поскольку разные фазы двигательного развития связаны между собой, нарушения на начальной стадии неизбежно влияют на развитие двигательных возможностей ребенка на последующих стадиях.

В норме двигательное развитие детей можно разделить на четыре фазы:

1) период рефлекторных (врожденных) движений – внутриутробный период и первый год жизни;

2) период рудиментарных движений, или период развития базовых двигательных навыков – первые два года жизни;

3) период развития основных (сложных) движений – со второго года жизни до семи лет;

4) период развития специализированных (сложно координированных) движений – после десяти лет.

По сравнению со сверстниками, дети с синдромом Дауна развиваются медленнее, и формирование базовых двигательных навыков продолжается у них до трех-четырех лет, при этом не следует забывать о негативном влиянии нарушений в системе постурального контроля. Именно поэтому двигательное развитие таких детей имеет ряд характерных особенностей. Постуральный мышечный тонус у ребенка с синдромом Дауна со временем повышается, из-за этого с возрастом способность контролировать положение тела улучшается. Поскольку малыш с синдромом Дауна, как и любой другой ребенок, всегда стремится к освоению нового, с течением времени для развития тех или иных двигательных навыков он включает адекватные компенсаторные механизмы. Для детей данной нозологической группы характерно использование дополнительных средств стабилизации положения тела. Например, они часто поддерживают туловище, опираясь на руки в положении сидя, а в положении на четвереньках не переставляют ноги вслед за движениями рук, а подтаскивают их.

Ассиметричные образцы движений, требующие более совершенного постурального контроля и, соответственно, ассиметричных положений тела, использования ротаций, боковых сгибаний тела, даются детям с синдромом Дауна труднее чем симметричные, поэтому они предпочитают симметрию, стараясь при этом максимально увеличить площадь опоры и двигаться так, чтобы проекция центра тяжести тела не выходила за площадь опоры. Например, малыши с синдромом Дауна часто сидят, широко разведя ноги, и не могут выполнить движения туловища, требующие наклонов и поворотов. Таким образом, можно сказать, что двигательное поведение детей с синдромом Дауна отличается статичностью, симметричностью и заметным недостатком вариативности движений.