Текст книги "Секционная техника лор-органов"

Секционная техника лор-органов
Тамаз Мчедлидзе

Путь в хирургическую клинику должен быть через анатомический театр, и хирург-клиницист, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания.

А. А. Бобров

© Тамаз Мчедлидзе, 2017

ISBN 978-5-4485-9984-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Предисловие

Секционный курс представляет собой метод изучения анатомии ЛОР органов путем препарирования на трупе. Очень важно, чтобы обучающийся смог увидеть тот или иной орган с разных сторон. Например: носоглотку – спереди, сверху; взглянуть на хоаны сзади; осмотреть полость носа сверху, спереди, сзади, снизу (соответственно, все, мешающее этому, удаляется) и т. д. В свою очередь, освоенную методику обучающийся может применить для изучения нормальной, топографической, хирургической, клинической и любой другой анатомии или для освоения техники хирургических вмешательств. Подробное описание анатомических образований можно почерпнуть из соответсвующих учебников по топографической анатомии и оперативной хирургии.

Введение

Препарирование на трупе, как метод изучения анатомии имеет многовековую историю.

Первые в истории анатомические учебные вскрытия трупов казненных преступников были произведены в III веке до н. э. в Александрии. В эпоху раннего средневековья вскрытия трупов церковью строго запрещались, но со временем эти запреты постепенно стали сниматься.

Например, на медицинском факультете университета в Салерно в 1238 г. было дано разрешение производить вскрытие трупа один раз в пять лет. Знаменитым анатомом Мондино де Люцци в 1315 г. произведено публичное вскрытие двух женских трупов.

С 1341 г. в университетах Падуи и Болоньи разрешалось вскрывать трупы два раза в год. С 1366 г. в Венеции специальный декрет разрешал вскрывать один раз в год один труп казненного преступника. С 1400 г. вскрытия трупов начались в Пражском, с 1478 г. в Парижском университетах, а с середины XVI в. – в Испании. Частым явлением этого времени является похищение трупов из могил с цeлью их вскрытия и препаровки.

Первым, кто начал систематическое вскрытие и препаровку трупов с целью изучения строения организма, был великий ученый эпохи Возрождения Леонардо да Винчи. Многочисленные вскрытия трупов производились основателем научной анатомии Андреем Везалием. Под влиянием его блестящих работ европейские профессора анатомии стали лично производить вскрытия и препарирования трупов перед студентами.

XVI век ознаменовался великими анатомическими открытиями, в том числе и ЛОР органов. В 1536 г. Андреем Везалием описана секционная техника изучения уха. Им же в 1543 г. описаны молоточек и наковальня, а в 1546 г. – стремя, овальное и круглое окна. Габриель Фаллопий в 1561 г. дает описание улитки, полукружных каналов и канала лицевого нерва, а в 1563 г. слуховую трубу описывает Бартоломео Евстахий. Именно в этот период для демонстрации вскрытий трупов начинают строить специальные помещения по типу амфитеатров.

Первый анатомический театр в России построен в Москве в основанной Петром I лекарской школе при генеральном госпитале.

Древнейшее из всех известных изображений вскрытия – врач и монах наблюдают за вскрытием: в правой руке вскрывающего печень (хранящаяся в Оксфорде миниатюра из рукописи XVI века)

XVII—XIX вв. характеризуется бурным развитием анатомии. Не останавливаясь на описании этого периода, все же отметим, что работа на трупах в этот период заняла прочное место в научном и учебном процессах.

Мондино де Люцци (1270—1325) руководит вскрытием, которое производит его помощница Алессандра Джильяни (титульный лист Лейпцигского издания анатомического учебника Мондино де Люцци, 1493 г.)

Если принять за истину утверждение о том, что препарирование на трупах – главный метод изучения анатомии, то по отношению к анатомии ЛОР органов это положение верно вдвойне.

К сожалению, практика работы хирургов-оториноларингологов в прозекторской с целью изучения топографической анатомии и освоения техники операций на ЛОР органах в последние десятилетия редка. В нашей же литературе отсутствуют пособия с описанием подобного курса. Известно, что профессор М. Я. Харшак в 1922 г. в Киевском институте усовершенствования врачей читал курс лекций по операциям на трупах, но изданных литературных источников нам обнаружить не удалось.

Секционный набор Андрея Везалия (из трактата «О строении человеческого тела, в семи книгах», 1543 г.)

Предлагаемый вашему вниманию «Секционный курс» предназначен для врачей, которые самостоятельно, без учителей и помощников, пытаются разобраться в анатомических тонкостях. Рассматривать ее следует как важное дополнение к учебникам по топографической анатомии ЛОР органов и оперативной оториноларингологии.

Организация занятий в прозекторской

Только при условии достаточного опыта и знаний можно оперировать быстро и уверенно и быть готовым к любым непредвиденным обстоятельствам. А опыт и знания приобретаются только упорным трудом, целеустремлённостью, систематической работой над собой, продолжительными упражнениями в прозекторской. Без занятий на трупах освоение ЛОР хирургии в полном объёме невозможно.

Для занятий в прозекторской необходимо иметь специальный набор инструментов, которыми следует пользоваться только в секционной. Любые инструменты, отслужившие свой срок службы в операционной, могут быть использованы для секционного набора. Необходимы также бронхоэзофагоскоп Брюнингса и Мезрина с трубками различного диаметра и с портативным преобразователем электрического тока, ларингоскоп с различными клинками, хирургические иглы, шёлковые нитки, точильный брусок. По мере надобности режущие инструменты (скальпели, долота) точат на смазанном маслом точильном бруске. Ножницы точат в специальных мастерских.

Инструменты удобно хранить в специальном инструментальнике, имеющем карманчики различной ширины.

В прозекторской занимаются в специальном халате с надетым поверх него клеёнчатым фартуком и в резиновых перчатках. На голову рекомендуется надевать шапочку, так как без неё в волосах долго будет держаться трупный запах.

Николай Бидлоо. Титульный лист его книги (издано в Москве по обнаруженной в библиотеке Военно-медицинской Академии рукописи)

При работе следует беречь свои руки от заражения. Перед занятиями их осматривают и убеждаются, что на коже рук нет повреждений. Если есть царапины, трещины или заусенцы, их надо продезинфицировать. Что касается трупов, то обучающийся может работать на них как в морге при больнице, так и на кафедре нормальной и топографической анатомии. При препаровке, наряду с подходом к полости носа через полость черепа, в ряде случаев имеется возможность производить и наружные разрезы на лице.

Изучение клинической и топографической анатомии носа, околоносовых пазух и носоглотки

Границы области носа проходят: сверху – по линии, соединяющей медиальные концы бровей; с боков – по носощечным и носогубным складкам; снизу – по горизонтальной линии, идущей через основание кожной перегородки носа.

Наружный нос

Перед препарированием наружного носа пальпируют носовые кости, лобные отростки верхней челюсти и хрящи носа, после чего производят разрез кожи по середине спинки носа до верхушки. Далее по краю ноздри разрез доводят до носогубной складки. Отсепаровывают кожу от боковой стенки носа. Обнажают латеральный хрящ носа, который имеет треугольную форму. Спереди он соединен с хрящом перегородки носа, сверху – с лобным отростком верхней челюсти и носовой костью. Нижний край бокового хряща носа подходит непосредственно к латеральной ножке большого хряща крыла.

У новорожденных наружный нос относительно короткий и широкий, крылья маленькие, ноздри овальной формы, расположены в косом краниальном направлении, хрящевая часть развита слабо. Кости носа уже сформированы, корень узкий, спинка и верхушка отсутствуют.

Возрастная анатомия: в детском возрасте образуется верхушка носа, развивается и удлиняется ее спинка, ноздри опускаются и занимают горизонтальное положение. В период юношества формируется постоянная форма носа.

Полость носа

Доступ к переднему отделу полости носа открывается после удаления боковой стенки носа; при этом кожный лоскут вместе с хрящами наружного носа и слизистой оболочкой отворачивают в сторону, удаляют слизистую оболочку с перегородки носа. Хрящ носовой перегородки имеет четырехугольную форму; задненижний край его соединен с сошником, а задневерхний – с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. После удаления перегородки носа осматривают верхнюю стенку полости носа, которая состоит из носовых костей, продырявленной пластинки решетчатой и тела клиновидной кости.

На боковой стенке полости носа в нижнем носовом ходе отыскивают отверстие носослезного канала. В. среднем носовом ходе находят полулунный ход, ведущий в лобную и решетчатую пазухи. Далее осматривают верхнюю носовую раковину, имеющую вид небольшого выступа, и отверстие клиновидной пазухи.

Осмотр скелета полости носа становится возможным после осторожного удаления всей слизистой оболочки.

У новорожденных носовые раковины относительно толстые, в связи с чем носовые ходы узкие. Высота полости носа относительно мала. Часто бывает дополнительная верхняя раковина, которая в дальнейшем подвергается обратному развитию, и недоразвитый дополнительный носовой ход. Свободный конец нижней носовой раковины касается дна полости носа. Носовая перегородка, как правило, искривлена.

Возрастная анатомия: просвет нижнего носового хода появляется с 6 месяцев жизни, затем медленно увеличивается и к периоду полового созревания достигает окончательных размеров, равных 4—6 мм. Средний носовой ход в 3-летнем возрасте достигает величины 3 мм, а затем увеличивается до 9 мм. Над отверстием носонебного канала на медиальной стенке полости носа расположено точечное отверстие якобсонова органа величиной 0,6—2,6 мм.

Околоносовые пазухи

Верхнечелюстная пазуха

Верхнюю губу подтягивают вверх, рассекают слизистую оболочку по переходной складке, распатором отсепаровывают вверх мягкие ткани с надкостницей. Долотом удаляют переднюю стенку пазухи, находят отверстие, соединяющее пазуху с полостью носа. Осматривают верхнюю тонкую стенку пазухи, которая в передних отделах имеет нижнеглазничный канал, содержащий сосуды и нерв. Обращают внимание также на форму пазухи.

У новорожденных нижняя стенка пазухи располагается выше дна полости носа. Впереди пазуха отделена от слезноносового канала соединительнотканной прослойкой. Размеры пазухи: вертикальный – 5 мм, продольный – 8 мм, поперечный – 3,5 мм.

Возрастная анатомия: к 7-летнему возрасту верхнечелюстная пазуха становится четырехугольной, постоянную форму она приобретает к 12—14 годам. В 9 лет заканчивается процесс пневматизации пазухи и нижняя стенка ее уже находится на одном уровне с нижней стенкой полости носа.

Лобная пазуха

Производят разрез кожи по надглазничному краю. Мягкие ткани отсепаровывают вверх. Долотом удаляют переднюю стенку пазухи. Обращают внимание на форму пазухи, отверстие, соединяющее пазуху со средним носовым ходом, наличие перегородки.

У новорожденных лобная пазуха практически отсутствует. Она представлена в виде вдавления слизистой оболочки в губчатый слой лобной кости.

Возрастная анатомия: к 4 годам вдавление слизистой оболочки становится величиной с горошину. К 7—8 годам оно достигает величины лесного ореха, а в 9—11 лет достигает половины окончательной величины. В 12—14 лет пазуха приобретает окончательную форму четырехугольника.

Решетчатая пазуха

Ее можно вскрывать со стороны верхнечелюстной или лобной пазух. Переднюю и среднюю группу клеток вскрывают подходом через задневерхнюю часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Путем снесения нижней стенки лобной пазухи, лобного отростка верхней челюсти и части слезной кости вскрывают передние решетчатые клетки.

У новорожденных пазуха представлена в виде отростков слизистой оболочки полости носа. Имеются 3—4 передние ячейки.

Возрастная анатомия: к 3 годам формируется средняя и задняя группа клеток. В 7 лет клетки высокие и сплющенные, в 12—14 лет приобретают окончательную форму.

Доступ к околоносовым пазухам со стороны полости черепа

Предварительный распил черепа и извлечение головного мозга производят следующим образом.

Проводят разрез кожи волосистой части головы от левого сосцевидного отростка к правому. Передний кожный лоскут отсепаровывают до надбровных дуг, задний – до затылочного бугра. Перерезают височные мышцы и отодвигают книзу. Производят круговой распил черепа, который спереди должен проходить на расстоянии 1—1,6 см от надбровных дуг, по бокам – через чешую височных костей и сзади – через затылочный бугор. Отделяют черепную крышку. Разрезав полуциркулярно твердую мозговую оболочку, откидывают ее кверху. Ладонь с расставленными пальцами вводят между лобной костью и мозговой тканью, которую отдавливают кзади. Перерезают обонятельный нерв, зрительный перекрест, глазодвигательные нервы, сонные артерии, мозжечковый намет по краям пирамид височных костей, лицевой, слуховой и подъязычный нервы, продолговатый мозг, после чего головной мозг свободно извлекают. От основания черепа отделяют твердую мозговую оболочку.

Основная пазуха. Для ее вскрытия сносят верхнюю поверхность тела основной кости. Первый удар долотом производят во фронтальной плоскости кпереди от зрительных отверстий, второй – в сагиттальной плоскости справа от турецкого седла.

Адриан Баккер. «Урок анатомии Фредерика Рюйша». 1670 г.

У новорожденных пазуха представляют собой вдавление слизистой оболочки полости носа, не связанное с клиновидной костью. Отверстие основной пазухи имеет овальную форму. Расстояние от пазухи до передней носовой кости составляет 22 мм.

Возрастная анатомия: в 8—10 лет пазуха достигает тела основной кости, в 12—15 лет уже находится в теле основной кости. С возрастом отмечается значительное увеличение переднезаднего размера пазухи. Расстояние от пазухи до передней носовой кости в 3-летнем возрасте составляет 45 мм и в 12-летнем – 50 мм.

Решетчатая пазуха. Вскрывают ее путем снесения долотом кости между решетчатой пластинкой и внутренними стенками глазниц. Если же удалить решетчатую пластину, петушиный гребень и переднюю часть тела клиновидной кости, то открывается широкий доступ к верхнему отделу полости носа.

Лобная пазуха. Чаще всего уже при распиле черепа лобная пазуха бывает вскрыта. В противном случае ее вскрывают долотом со стороны передней черепной ямки.

Верхнечелюстная пазуха. Предварительно вскрывают полость глазницы, для чего верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи сносят долотом, одновременно открывая зрительное отверстие и верхнеглазничную щель. Удаляют жировую клетчатку глазницы и глазного яблока, которые в свою очередь извлекают вместе со зрительным нервом. Предварительно удалив часть крыла клиновидной кости и отдалив мягкие ткани от нижней стенки глазницы, в последней делают отверстие и тем самым получают доступ в верхнечелюстную пазуху.

Можно пользоваться методом, предложенным Натанзоном, при котором верхнечелюстную пазуху вскрывают также из глазницы, но со стороны лица. Образовавшийся при вскрытии черепа передний лоскут кожи отделяют до верхних краев глазниц, выделяют их содержимое и вместе с лоскутом кожи оттягивают кпереди. Получают доступ к нижней стенке глазницы, откуда и проникают в верхнечелюстную пазуху.

Методы вскрытия лица

Методы вскрытия лица предоставляют возможность исследовать верхнечелюстные пазухи и полость носа.

По методу Медведева вскрытие лица производится следующим образом. Концы разрезов для вскрытия черепа продолжают вниз по боковым поверхностям шеи. Оба эти разреза соединяют одним поперечным разрезом через грудную клетку. Образовавшийся трапециевидный лоскут отсепаровывают до нижней челюсти. Кожу вместе с ушными раковинами оттягивают кпереди, предварительно перерезав наружные слуховые проходы. Обнажают околоушные железы, верхнюю и нижнюю челюсти, скуловые дуги, отделяют слизистую оболочку губ от челюстей, перерезают хрящевую часть перегородки носа. Отделяют передний лоскут головы и выделяют глазные яблоки, сохраняя их связь с веками. Кожный лоскут сохраняет связь с трупом только в области корня носа. Для исследования становятся доступными верхнечелюстные пазухи, глазницы, передние отделы полости носа, слезно-носовые каналы.

Питер ван Миревельт. «Урок анатомии доктора Виллема ван дер Меера». 1617 г.

По окончании занятия кожный лоскут вместе с глазными яблоками укладывают на место.

Метод вскрытия лица по Витушинскому отличается от описанного выше только тем, что концы разреза для вскрытия черепа продолжают на шею и далее к средней линии тела и соединяют его с обычным секционным разрезом. Глазные яблоки не извлекают.

Доступ к полости носа, околоносовым пазухам и носоглотке методом распилов основания черепа

Анатомию носовой полости и носоглотки удобнее изучать при помощи распилов основания черепа.

Сагиттальный распил по методу Харке (Harke) производят следующим образом. Предварительно удлинив разрезы кожи для вскрытия черепа, передний и задний лоскуты оттягивают как можно ниже. Пилой производят распил основания черепа по средней линии. Образовавшиеся две половины основания черепа отводят друг от друга. Получают доступ к полости носа, околоносовым пазухам и носоглотке. Границами последней являются: сверху – свод глотки, снизу – мягкое небо. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб. Передняя стенка представлена в виде хоан, соединяющих носоглотку с полостью носа.

У новорожденных носоглотка короткая. Поперечник ее образует с твердым небом угол 26—30°. Верхняя стенка носоглотки незаметно переходит в заднюю. Хоаны развиты слабо. Глоточные отверстия слуховых труб зияют и расположены в плоскости твердого неба. Рядом с отверстиями слуховых труб расположены парные трубные миндалины. На задней стенке находится глоточная сумка с глоточной миндалиной, имеющей различную форму: воронкообразную, с извилинами, с криптами и складками.

Возрастная анатомия: к 6—летнему возрасту носоглотка приобретает длинную форму. Образуемый с твердым небом угол составляет 40—45°. Верхняя и задняя стенки образуют тупой угол, который к периоду полового созревания становится прямым. На 1 году жизни глоточная миндалина увеличивается, приближаясь к хоанам. Растет она до 12—14 лет, после чего начинается процесс обратного развития, который заканчивается к периоду полового созревания. Глоточные отверстия слуховых труб расположены:

– в 2-месячном возрасте – на уровне нижней стенки полости носа,

– в 4-летнем возрасте – сзади от нижней носовой раковины.

Кроме сагиттального, можно воспользоваться рядом фронтальных распилов основания черепа.

Распил по методу Хаузера (Hauzer) проходит на уровне турецкого седла и по суставным отросткам нижней челюсти.

Распил по методу Лешке (Leschke) проходит на уровне дна передней черепной ямки.

Распил по методу Гона (Ghon) проходит между распилами Хаузера и Лешке.

Осмотр носо– и ротоглотки по методике Грефа (Gräff).Предварительно производят отсепаровку кожи от органов шеи. У грудины перерезают ткани до позвоночника, отделяют их от нее и поднимают вверх. Производят фронтальный распил основания черепа по переднему краю большого затылочного отверстия и наружным слуховым проходам. Через этот распил отслоенные органы перекидывают в полость черепа. Разрезав крыловидные мышцы, вытягивают язык в щель распила. Тем самым обнажается твердое небо. Далее производят два боковых распила в сагиттальной плоскости через переднюю часть основания черепа и твердое небо. У петушиного гребня решетчатой кости эти распилы соединяют еще одним распилом во фронтальной плоскости. Образующийся при этом комплекс органов извлекают, разрезав язык, надгортанник, переднюю стенку гортани и трахеи, затем заднюю стенду трахеи вместе с пищеводом. Рассекают твердое и мягкое небо. Рассеченные части разворачивают и осматривают глотку и носоглотку.

Вывихивание черепа по методике Ханземанна (Hanzemann). От затылочной кости и шейных позвонков отделяют кожу и мышцы, разъединяют затылочную кость от первого шейного позвонка, перерезают спинной мозг и вывихивают череп кпереди. Заднюю стенку глотки рассекают. Через этот разрез видны хоаны, носовые ходы, мягкое небо, корень языка, вход в гортань.

Извлечение основания черепа по методике Оберндорфера (Oberndorfer). Вывихивают череп по методике Ханземанна. Отсекают от основания черепа мягкие ткани и расчленяют суставы челюсти. Производят распил лобной кости, верхней стенки глазницы, решетчатой кости, тела основной кости, крыловидного отростка основной кости, скуловых отростков височных костей. Извлекают основание черепа. На препарате можно осмотреть верхнечелюстные, лобные, решетчатые пазухи, носовые ходы.

Методы осмотра полости носа и носоглотки без вскрытия черепа

Метод Бенеке (Beneke). Производят срединный разрез по передней поверхности шеи от подбородка до рукоятки грудины. Отсепаровывают кожу с обеих сторон до обнажения горизонтальной ветви нижней челюсти и сосцевидного отростка височной кости. Секционный нож вкалывают в область подбородка по направлению к дну полости носа. Пилящими движениями отсекают мышцы от нижней челюсти. Через разрез вводят указательный палец левой руки внутрь полости рта, охватывают верхнюю поверхность языка и оттягивают его вниз по направлению к шее. Ножом отсекают мягкое небо от твердого, разрезают заднюю стенку глотки и отделяют ее от тел шейных позвонков. Пересекают внутренние и наружные сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы. Оттягивая за язык органы шеи кпереди и вниз, отсепаровывают мягкие ткани шеи от позвоночника, после чего удаляют органы шеи. Затем расчленяют суставы нижней челюсти, а саму челюсть отводят на лицо. Долотом сносят твердое небо, получая доступ к полости носа и носоглотке.

Метод Вестенхеффера (Westenhöffer). В отличие от метода Бенеке предварительно удаляют нижнюю челюсть. Для этого после удаления органов шеи отсепаровывают кожу от тела и ветвей нижней челюсти. Затем расчленяют суставы нижней челюсти, пересекают жевательную, височную и крыловидные мышцы.

Метод Леве (Löve). Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней губы. Мягкие ткани отсепаровывают вверх, от верхней челюсти долотом отсекают альвеолярный отросток и твердое небо. Тем самым получают доступ к полости носа.

Метод Шминке (Schminke). Производят поперечный разрез на передней поверхности грудной клетки, начиная его на правом плече чуть ниже акромиона лопатки и заканчивая симметрично на левом плече. По средней линии разрез проходит на уровне второго межреберья. Разрез по обоим концам продолжают на спину к средней линии. На спине проводят перпендикулярный разрез по средней линии кверху. Кожу отсепаровывают сзади, с боков и спереди шеи и головы до нижней челюсти. Кожный лоскут откидывают на лицо трупа. Расчленяют сустав нижней челюсти с одной стороны. Нижнюю челюсть откидывают в сторону. Долотом отсекают альвеолярный отросток верхней челюсти. Удаляют твердое небо и тем самым получают доступ к носоглотке и основанию черепа.