Текст книги "Справочник по реабилитации после заболеваний"

В реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, первостепенная роль отводится лечебной гимнастике. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в трех залах и в четырех тренажерных залах с богатым набором тренажеров. Классификация степени тяжести больных, перенесших инфаркт миокарда, по четырем функциональным классам тяжести, разработанная академиком Д. М. Ароновым, используется врачами-реабилитологами в повседневной практике и при разработке индивидуальных программ.

Кроме функционального класса тяжести, учитывается реабилитационный потенциал (РП). Величина реабилитационного потенциала определяется комплексом медико-социальных, клинико-физиологических компонентов, одними из важнейших компонентов которого являются достаточный уровень физической активности, которая должна сформироваться к санаторной реабилитации, а также уровень копенсации имеющейся патологии. При I функциональном классе рекомендуются лечебная гимнастика в тренирующем режиме продолжительностью 30–40 мин с ЧСС до 140 мин, занятия в группах здоровья, кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, настольный теннис, бадминтон), плавание, ходьба на лыжах, работа по дому (уборка квартиры, небольшой ремонт мебели, квартиры, подъем тяжести до 12–15 кг), работа на садовом участке не более 1–1,5 ч в день, исключая подъем тяжести свыше 12–15 кг, быстрая ходьба (до 110–130 шагов в минуту), кратковременные пробежки (до 1–2 мин) в среднем темпе. Половая активность не ограничивается. При II функциональном классе рекомендуются лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту, занятия в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы с ЛФК, элементами спортивных игр, тренировками на ВЭМ, кратковременные (до 10 мин) несостязательные спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон), плавание в бассейне, дозированная ходьба на лыжах, разрешается работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, поднятие тяжести до 6–8 кг), работа на садовом участке, за исключением обработки почвы лопатой, подъема и переноски тяжестей более 8 кг, умеренная ускоренная ходьба (до 110 шагов в минуту) и кратковременная (по 2–3 мин) быстрая ходьба в темпе 120–130 шагов в минуту, кратковременные пробежки в умеренном темпе (до 1–2 мин). Половая активность не ограничивается. При III функциональном классе рекомендуются ЛФК в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 в минуту, занятия в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы. Спортивные игры, плавание, ходьба на лыжах противопоказаны. Разрешаются ходьба в среднем темпе (до 80–90 шагов в минуту), легкие виды домашних работ. Половая активность ограничивается. При IV функциональном классе активная физическая реабилитация противопоказана. Больным рекомендуется ЛФК в щадящем режиме, разрешается частичное самообслуживание. Для ускорения процесса выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда необходимо проводить аэробные физические нагрузки, которые способствуют насыщению крови кислородом, их длительность составляет 20 мин. Аэробные нагрузки способствуют работе разнообразных групп мышц с заданной силой. В таком упражнении участвуют несколько крупных групп мышц, для них сердце и легкие осуществляют подачу кислорода. Это упражнение увеличивает сердечную и физическую выдержку, оно включает: спортивную ходьбу на тренажере «бегущая дорожка», где используется различная степень сложности, велотренажер, а также ходьба вокруг спортзала и плавание. Известно, что регулярные физические нагрузки динамического типа снижают риск возникновения различной сердечно-сосудистой патологии. Риск развития смертельного исхода от ишемической болезни сердца у людей, которые каждый день в течение 20 мин занимаются физическими упражнениями небольшой степени интенсивности, на 30 % ниже такого же показателя у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Этот положительный эффект имеет связь с возможностью физической нагрузки влиять на артериальное давление, так как вызывает его снижение. Также физические нагрузки способствуют активации ряда метаболических процессов, в том числе они способствуют увеличению содержания «полезного» холестерина (холестерина липопротеидов высокой плотности), а также снижают уровень сахара в крови больных сахарным диабетом.

Значение и возможности снижения избыточной массы тела. При значительном увеличении массы тела на сердце накладывается повышенная нагрузка, также повышается артериальное давление. Поэтому уменьшение массы тела становится необходимой мерой немедикаментозного лечения. Лечащий врач может рекомендовать пациенту программу, которая поможет осуществить снижение избыточной массы тела. Современным показателем, указывающим на успешное осуществление мер по борьбе с избыточным весом, является такой показатель, как индекс массы тела (ИМТ). Он рассчитывается как отношение веса (в килограммах) на рост (в метрах) в квадрате (кг/м²). У лиц с избыточным весом ИМТ соответствует 25–29,9 кг/м², при выраженном ожирении ИМТ имеет значение свыше 30 кг/м². Лицам с избыточным весом даются рекомендации, где указываются физические тренировки и назначение низкокалорийной диеты. При ожирении назначаются средства, снижающие аппетит или замедляющие всасывание жиров в кишечнике (по назначению врача).

Краткие примечания к применению физических нагрузок, которые имеют связь с садовым участком. Шесть соток для наших соотечественников имеют огромное значение. Садовые или дачные участки – место краткосрочного отвлечения человека от реальной жизни, которая связана с тревогами, проблемами и различными неприятностями городской суеты. С этой точки зрения, имеющиеся у нас загородные участки – это благодать. С другой стороны, эти же участки для многих россиян являются средством к существованию, точнее – пропитанию. А хлеб наш насущный (овощи, фрукты, ягоды, получаемые с наших участков) будет получен только тогда, когда вкладываешь в свою землю много труда, а вернее – здоровья. Необходимо реально оценивать свои возможности, не выходить за рамки того, что рекомендует врач-кардиолог. Необходимо выполнять работу не спеша, с перерывами каждые 20–30 мин. Делать во время работы на садовом участке столько, сколько получается, а не сколько хочется. Необходимо довольствоваться малым, чтобы не допустить потери большего, а это и жизнь, и здоровье. После перенесенного инфаркта миокарда сроки временной нетрудоспособности (ориентировочные) составляют: при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений – приблизительно 2 месяца; при крупноочаговом (в том числе транс-муральном инфаркте миокарда) – 2–3 месяца; при мелкоочаговом или крупноочаговом осложненном инфаркте миокарда – 3–4 месяца. При рецидивирующем инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях ритма и проводимости, выраженной хронической коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения ПБ стадии больных направляют на медико-реабилитационную экспертную комиссию, которая или продлевает больничный лист свыше 4 месяцев (если реальна перспектива восстановления трудоспособности), или признает больного нетрудоспособным. При первом функциональном классе больные полностью трудоспособны, но освобождаются от ночных смен, дополнительных работ, командировок. Лица, профессия которых неразрывно связана с тяжелым физическим трудом, переводятся на другую работу. При втором функциональном классе больные трудоспособны, но только в случае, если их работа связана с легким физическим трудом, неинтенсивным физическим напряжением. При третьем функциональном классе больные признаются нетрудоспособными, если их профессия связана с физической нагрузкой и интенсивным психоэмоциональным напряжением. При четвертом функциональном классе больные нетрудоспособны.

После прохождения больным стационарного лечения после перенесенного инфаркта миокарда вместе с физическим компонентом имеет большое значение психологический компонент. Существуют разнообразные типы реакции человека на заболевание: от адекватной до ипохондрической. Также велико значение семьи и хороших семейных отношений в периоде адаптации пациента к осуществлению жизнедеятельности вне стационара. Актуальность психологического компонента увеличивается в процессе завершения этапа реабилитации, когда пациент возвращается на рабочее место и происходит восстановление его социального статуса после перенесенного инфаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной психической адаптации больные адекватно оценивают свое состояние, следуют рекомендациям врача и стараются вести активный образ жизни. Целью использования психотерапии при лечении инфаркта миокарда становится психологическая адаптация пациентов и ориентация на активный образ жизни. Большое внимание необходимо уделять ликвидации стрессовых, психоэмоциональных причин, которые повлекли развитие инфаркта. В реабилитационную программу входят такие компоненты, как психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, используется также обучение аутотренингу и технике саморегуляции. Со стороны ближайших родственников по отношению к пациенту, который перенес инфаркт миокарда, выявлено три основных типа реакций. В большинстве случаев поведение ближайших родственников основано на чувстве страха за состояние больного, что способствует его чрезмерной опеке, особенно актуально это в вопросах, которые касаются его физической активности. В основном такие родственники находятся около больного при посещении им поликлиники, на прогулках и ограничивают его минимальную физическую активность. Иногда у членов семьи пациента наблюдается тот тип реакции на болезнь родного человека, когда поведение родственников выражается полным отрицанием заболевания у пациента или снижена оценка тяжести перенесенного заболевания. «Золотая середина», которая образуется между двумя типами реакции ближайшего окружения пациента на его заболевание, и есть верная и адекватная реакция семьи на перенесенное заболевание. Также и взаимоотношения между мужем и женой после того, как один из них перенес острый инфаркт миокарда, становятся одним из наиболее значимых психотерапевтических, а иногда психотравматизирующих факторов, поэтому немаловажным условием будет семейная психотерапия. Значимый аспект – социальная реабилитация. Больной после перенесенного инфаркта миокарда является нетрудоспособным 4 месяца, потом пациента направляют на ВТЭК. К этому времени 50 % больных возвращается к своей трудовой деятельности, т. е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно присваивается группа инвалидности, чаще всего II, на 6-12 месяцев. Реабилитация в социальном плане – это восстановление социальной деятельности человека как субъекта общественной жизни; в медицинском плане – это ликвидация нарушений здоровья как причины нарушений дееспособности. После перенесенного инфаркта миокарда сроки временной нетрудоспособности (ориентировочные) составляют: при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений, – приблизительно 2 месяца; при крупноочаговом (в том числе трансму-ральном инфаркте миокарда) – 2–3 месяца; при мелкоочаговом или крупноочаговом осложненном инфаркте миокарда – 3–4 месяца. При рецидивирующем инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях ритма и проводимости, выраженной хронической коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения ПБ стадии больных направляют на медико-реабилитационную экспертную комиссию, которая или продлевает больничный лист свыше 4 месяцев (если реальна перспектива восстановления трудоспособности), или признает больного нетрудоспособным. При первом функциональном классе больные полностью трудоспособны, но освобождаются от ночных смен, дополнительных работ, командировок. Лица, профессия которых неразрывно связана с тяжелым физическим трудом, переводятся на другую работу. При втором функциональном классе больные трудоспособны, но только в случае, если их работа связана с легким физическим трудом, неинтенсивным физическим напряжением. При третьем функциональном классе больные признаются нетрудоспособными, если их профессия связана с физической нагрузкой и интенсивным психоэмоциональным напряжением. При четвертом функциональном классе больные нетрудоспособны.

Лечение психических нарушений у больных инфарктом миокарда. На первой неделе заболевания возможно развитие острого психоза, что обусловлено интоксикацией продуктами распада некротического очага, гипоксемией и нарушениями мозгового кровообращения. Обычно психозы возникают в вечернее время, протекают с резким двигательным возбуждением, нарушениями сна, у больных развивается тревога, страх, нередко при таких состояниях выявляются зрительные галлюцинации. Для купирования острых психозов рекомендуется внутривенное введение 1–2 мл седуксена (реланиума), 1–2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола (под контролем АД). Можно воспользоваться внутримышечным введением 1–2 мл галоперидола, 1 мл аминазина.

Глава 5
ПРОФИЛАКТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Под профилактикой инфаркта миокарда подразумевают систему мероприятий, основным направлением которых является предупреждение атеросклероза и исключение, по возможности, факторов риска инфаркта миокарда. Целью профилактики после перенесенного инфаркта миокарда является предотвращение летального исхода, развития повторного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Профилактика инфаркта миокарда, как и любого другого заболевания, может быть первичной и вторичной.

Первичная профилактика. Первичная профилактика основывается на соблюдении принципов «здорового образа жизни», следовании медицинским рекомендациям, чтобы предотвратить развитие ишемической болезни сердца, нормализовать уровень артериального давления, устранении гиперлипидемии, ожирения и предупреждении развития сахарного диабета. «Три кита», на которых стоит понятие «здоровый образ жизни»:

1) правильное питание;

2) физическая активность;

3) отсутствие вредных привычек, т. е. исключение курения и умеренное употребление алкоголя.

В рационе оказывается большое количество насыщенных жиров, соли, сахара, а также маленькая доля грубой клетчатки, которая содержится в овощах и фруктах. Таким образом, объясняются неутешительные данные о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо соблюдать диетические рекомендации, приведенные в разделе «Лечение инфаркта миокарда», всю жизнь. Диета является дешевым методом снижения холестерина в крови. Имеются данные, что при правильной организации питания можно уменьшить уровень холестерина в крови на 10–20 %. Правильно питаться дешевле, чем лечиться.

Физическая активность. Значение регулярных физических тренировок трудно переоценить. Регулярные физические нагрузки всегда рекомендуются в качестве составной части реабилитационной программы пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Существуют способы, укрепляющие сердечную мышцу, такие рекомендации дает только врач-кардиолог. В основном рекомендуется тренировка сердца, которую осуществляют с помощью физических упражнений, таких, как ходьба, бег, плавание, катание на лыжах. Лучшая профилактика – здоровый образ жизни. Необходимо систематически выполнять тренирующие нагрузки умеренной и средней степени тяжести по 30–40 мин в день, или минимум три раза в неделю, обязательно после консультации врача-кардиолога.

Отказ от вредных привычек. Если пациент перенес инфаркт миокарда, продолжение курения, чрезмерное употребление алкоголя удваивает шансы повторного развития данного заболевания. Доказано, что курение повышает риск развития основных клинических проявлений ишемической болезни сердца, куда включается инфаркт миокарда, в любых возрастных группах. Кроме неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему, курение способствует увеличению риска развития различных патологических процессов в органах дыхания и влияет на возникновение злокачественных новообразований. Вместе с методами психологической реабилитации широко применяются и фармакологические методы, такие, как заменители никотина («Никорет») и препараты, уменьшающие абстинентный синдром («Цибан» – буроприон).

Чрезмерное потребление алкоголя также может стать фактором возникновения заболеваний сердца и других органов. Очень часто злоупотребление алкоголем резко увеличивает угрозу развития инфаркта миокарда (особенно после алкогольного эксцесса), а также повышения уровня артериального давления, влияет на возникновение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (цирроза печени) и травм. Очень важно убедить больного, что чрезмерное употребление алкоголя оказывает отрицательное влияение на работу сердца. Чрезвычайно важно контролировать состояние липид-ного спектра крови. При выявлении первых признаков дислипиде-мий принимать все меры для их коррекции. Повышение артериального давления характеризуется риском возникновения осложнений ишемической болезни сердца, в основном инфаркта миокарда, а регуляция стабильного артериального давления на уровне нормальных значений, напротив, снижает риск развития данного и целого ряда других заболеваний. Следует тщательно контролировать уровень артериального давления. За повышение уровня значения артериального давления принимаются значения 140 мм рт. ст. и выше – для систолического и 90 мм рт. ст. и выше – для диастолическо-го. Повышение артериального давления во многих случаях может не чувствоваться в течение длительного времени и не оказывать какого-либо влияния на самочувствие. При этом угроза развития сердечно-сосудистых осложнений не снижается, а наоборот, значительно возрастает! Современные препараты, которые назначаются при длительном лечении группам лиц с артериальной гипертонией, довольно редко оказывают побочное действие. Характер нежелательного эффекта основывается на фармакологических особенностях каждого лекарственного средства. Этот факт учитывается при назначении препарата. Следует брать во внимание не только особенности течения имеющегося заболевания, но и различные клинические данные, что предоставляет возможность назначить оптимальный препарат в оптимальной дозировке. Однако при возникновении побочных эффектов на фоне терапии назначенным препаратом следует незамедлительно обратиться к врачу. Не рекомендуется прекращать принимать назначенные лекарственные препараты или начинать прием других лекарственных средств самостоятельно, без рекомендации врача. Кроме средств для лечения артериальной гипертонии, в целях профилактики инфаркта миокарда могут быть назначены препараты, уменьшающие уровень сахара и липидов в крови, а также лекарства, снижающие свертывание крови и улучшающие мозговой кровоток, нормализующие обменные процессы в тканях головного мозга и т. п. Развитие сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе влияет на увеличение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, тщательный контроль за уровнем сахара крови сопровождается значительным снижением риска заболеваний сердца, предотвращая также риск повторного инфаркта миокарда. Этого можно достигнуть с помощью разнообразных диет, которые предусматривают ограниченное потребление легкоусвояемых углеводов. Возможно и при повышении физической активности, а в необходимых случаях – назначении сахароснижающего медикаментозного лечения. Для многих пациентов нормальным является уровень сахара натощак менее 6,1 ммоль/л, содержание гликированного гемоглобина – менее 7 %.

Только точное выполнение всех рекомендаций, касающихся мер, которые направлены на поддержание стабильного уровня сахара крови на целевом уровне, способствует обеспечению полноценной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе.

Вторичная профилактика после инфаркта миокарда. Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда имеет своей целью предотвращение летального исхода, развития повторного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Отдаленный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда определяется следующими факторами:

1) возрастом больного;

2) тяжестью и распространенностью стенозирующего атеросклероза коронарных артерий;

3) наличием потенциально опасных для жизни аритмий;

4) наличием и степенью выраженности ишемии миокарда;

5) наличием гиперхолестеринемии;

6) проходимостью инфаркт-связанной коронарной артерии;

7) степенью дисфункции левого желудочка.

Исходя из вышеизложенного, для вторичной профилактики после ИМ рекомендуются следующие лекарственные препараты: непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар и др.); аспирин; β-адреноблокаторы; антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (у больных с явлениями сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда); амиодарон (кордарон) (у больных с опасными желудочковыми аритмиями) и гипохолестеринемические препараты из группы вастатинов.

В качестве препаратов, эффективных для вторичной профилактики инфаркта миокарда, достаточно изучена ацетилсалициловая кислота (в случае ее непереносимости клопидогрель или тикло-пидин). Результаты исследований позволили предположить целесообразность применения ацетилсалициловой кислоты и с целью первичной профилактики инфаркта миокарда. Аспирин при проведении вторичной профилактики после инфаркта миокарда менее эффективен, чем непрямые антикоагулянты (снижает смертность на 15 %, частоту повторного инфаркта миокарда – на 31 %), зато значительно реже вызывает побочные эффекты. Аспирин назначается в дозе 160–325 мг/сут, однако профилактический эффект достигается и при использовании дозы 75-150 мг/сут. Аспирин – лекарственный препарат, снижающий агрегацию (склеивание) тромбоцитов, предотвращая тем самым образование кровяного тромба в просвете коронарной артерии. Обычно назначают всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, исключение составляет категория больных, имеющих ранее желудочно-кишечное кровотечение, имеет значение язвенная болезнь или аллергическая реакция на аспирин. Аспирин можно принимать длительно, на протяжении всей последующей жизни.

При возникновении гастроэнтерологических жалоб, таких, как голодная боль в эпигастральной области, чувства тяжести, распира-ния и быстрого наполнения после еды, после обязательной консультации гастроэнтеролога с целью профилактики используют омепразол 20 мг утром за 30–40 мин до завтрака (можно принимать другой блокатор протонового насоса: ланзопразол, пантопра-зол, рабепразол, эзомепразол в адекватной дозировке). В последнее время с антиагрегантной целью, если имеется непереносимость аспирина, рекомендуется принимать клопидогрель или тиклопи-дин. Тиклид (тиклопидин) считается более безопасным препаратом. Применение тиклида помогает более чем в два раза уменьшить риск возникновения инфаркта миокарда как у пациентов с нестабильной стенокардией, так и у других больных с сосудистой патологией (тяжелый церебральный атеросклероз, облитери-рующий атеросклероз нижних конечностей). Успешно применяется еще более эффективный новый антитромботический препарат плавикс. Эффективность этих препаратов в профилактике повторных инфарктов продолжает изучаться.

Установлено, что очень эффективными для проведения профилактики после инфаркта миокарда являются препараты из группы непрямых антикоагулянтов. Эти лекарственные средства снижают смертность на 32 %, частоту повторного инфаркта миокарда – на 44 %. Однако в связи с большой опасностью геморрагий эти препараты больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначаются только при высоком риске развития системных тромбоэмболий (мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность, пристеночный тромбоз левого желудочка). При снижении риска развития системных тромбоэмболий непрямые антикоагулянты отменяют и назначают аспирин. Ученые предлагают использовать для вторичной профилактики после инфаркта миокарда, а также при нестабильной стенокардии препарат низкомолекулярного гепарина сулодексид (вессел). Препарат имеет следующие механизмы действия:

1) ингибирует активную форму фактора Х и в меньшей степени тромбин путем соединения с антитромбином III и кофактором гепарина II;

2) препарат активирует фибринолиз за счет высвобождения активатора фибринолиза из сосудистой стенки;

3) сулодексид нормализует уровень холестерина и триглицеридов крови.

Сулодексид по силе антитромботического действия не уступает гепарину, но по сравнению с ним очень редко вызывает геморрагические осложнения и тромбоцитопению. Препарат назначается вначале по 600 ЕД внутримышечно два раза в сутки в течение 15 дней; далее по 500 ЕД внутрь (в капсулах) 2 раза в сутки принимается в течение трех месяцев и более. Сулодек-сид снижает смертность и частоту повторных инфарктов миокарда у больных.

Достаточно много в современной литературе уделено внимания вопросу об использовании в постгоспитальной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, основных антиангиналь-ных средств – нитроглицерина и пероральных нитратов пролонгированного действия, особенно при имеющейся постинфарктной стенокардии III и IV функционального классов, что является одним из оснований для назначения нитратов в постгоспитальном периоде.

В рассматриваемом случае следует сказать о симптоматическом использовании перечисленных препаратов. Большинство авторов считают, что пациентам, которые перенесли инфаркт миокарда, не следует применять нитраты в виде монотерапии, хотя бы в начальном постгоспитальном этапе, т. е. в период 4–6 месяцев. Уменьшение суточного применения нитратов расценивается ими как определенный успех реабилитационных мероприятий. Длительный прием антиангинальных препаратов значительно улучшает качество жизни пациентов, но при этом не оказывает значительного влияния на продолжительность жизни. Установлено, эти препараты не влияют на основные механизмы атерогенза, не оказывают влияния на размер бляшки, не увеличивают просвет сосудов.

Применение β-адреноблокаторов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда. Бета-блокаторы – препараты этой группы уменьшают частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Специалисты доказали, что некоторые препараты этой группы снижают риск развития сердечных приступов и внезапной сердечной смерти. Для этих препаратов возможно длительное применение.

Научными исследованиями подтверждено, что β-адреноблокаторы целесообразно назначать всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, при отсутствии противопоказаний. Следует сочетать их с гипохолестеринемическими препаратами из группы вастатинов (симвастатин, правастатин, ловастатин, флювастатин и др.). Эти препараты нивелируют отрицательное влияние β-адреноблокато-ров на липидный обмен и, кроме того, значительно уменьшают смертность и частоту повторного инфаркта миокарда.

При наличии у больного хронического обструктивного заболевания легких вместо β-адреноблокаторов применяют антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, но не нифедипин или другие производные дигидропиридина). При наличии опасных для жизни желудочковых аритмий, рефракторных к лечению β-адрено-блокаторами, применяется амиодарон (кордарон).

Из других антиангинальных средств раньше особенно широко в постгоспитальном периоде инфаркта миокарда практиковалось длительное (до 24 месяцев и более) использование как селективных, так и неселективных адреноблокаторов. Клиническими основаниями для применения этой группы препаратов в постгоспитальной реабилитации инфаркта миокарда являются: снижение использования кислорода в миокарде на единицу механической работы (симпатолитический эффект β-блокаторов); снижение пред-нагрузки на сердце за счет уменьшения общего периферического сопротивления (вазодилятационный эффект β-блокаторов); уменьшение сердечного выброса у пациентов со значительным гиперкинетическим типом гемодинамики. Имеющиеся у пациентов упорная синусовая тахикардия и артериальная гипертония становятся дополнительными основаниями для использования β-адреноблока-торов.

Однако выявленное в последнее время проатерогенное действие в-блокаторов, результатом которого является вызываемый ими сдвиг в липопротеиновом обмене, привело к необходимости значительно снизить применение β-блокаторов при проведении постстационарной реабилитации пациентов данного направления и заменить их блокаторами медленных кальциевых каналов и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, которые не имеют подобных недостатков.

Однако важно отметить, что проатерогенное действие β-блокаторов – это дозазависимое действие, т. е. их назначают в малых, индивидуально подобранных дозах, при этом контролируя липидный спектр, также осуществляют контроль над применением активных антисклеротических средств, которые используются в комплексе, не лишено оснований.

Вместе с тем, в доступной литературе имеются единичные данные об использовании в системе постстационарной реабилитации антисклеротических препаратов из группы статинов – ме-вакор, зокор, ловастатин, провастатин, флувастатин, лескол и др. Данные препараты особенно показаны больным с повторным инфарктом миокарда, с доказанными коронарографическими стенозами коронарной системы, перенесшим аортокоронарное шунтирование, а также для профилактики коронарного рестеноза.

Статины понижают уровень общего холестерина и наиболее атерогенных его фракций, а также триглицеридов и увеличивают уровень антиатерогенных фракций. Фибраты последних поколений, такие, как липанор (ципрофибрат) и липантил (фенофибрат), обладают выраженным гиполипедемическим эффектом.

В основе эффекта препаратов-ингибиторов ангиотензин-пре-вращающего фермента лежит воздействие на ренин-ангиотензин-аль-достероновую систему, являющуюся одной из основных регуляторов сосудистого тонуса. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – лекарственные средства этой группы уменьшают сопротивление току крови в артериальных сосудах, при этом уменьшается нагрузка (постнагрузка) на сердце, что ведет к повышению эффективности его насосной функции. Лекарственные средства этой группы весьма полезны на начальном этапе реабилитации инфаркта миокарда, при этом могут приниматься длительно.

Препараты ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) обеспечивают эффективный суточный контроль артериального давления, сохраняют его циркадный ритм, они не оказывают отрицательного воздействия на обменные процессы, не имеют серьезных противопоказаний, пациенты, как правило, хорошо их переносят, снижают массу миокарда и гипертрофию левого желудочка. Еще значительнее это действие выражено у блокаторов рецепторов ангиотензина II (апровель).