Текст книги "Права граждан при оказании психиатрической помощи"

Каков порядок свидетельствования верности копии медицинского документа?

Верность копии амбулаторной карты, иного медицинского документа свидетельствуется подписью руководителя или уполномоченного на то должностного лица медицинской организации и печатью. На копии указывается дата её выдачи и делается отметка о том, что подлинный документ находится в данной организации.[52]52
  Указ Президиума Верховного Совета СССР от 4 августа 1983 г. № 9779-Х «О порядке выдачи и свидетельствования предприятиями, учреждениями и организациями копий документов, касающихся прав граждан» (в ред. Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 169-ФЗ).


[Закрыть]

Не подлежат свидетельствованию копии с документов, имеющих неясный текст, подчистки, приписки и иные неоговоренные исправления.

Согласно установленным стандартам[53]53
  См.: ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов».


[Закрыть] при заверении соответствия копии документа подлиннику проставляют заверительную надпись: «Верно»; должность лица, заверившего копию; личную подпись; расшифровку подписи (инициалы, фамилию); дату заверения.

Допускается заверять копию документа печатью, определяемой по усмотрению организации.

В каком виде пациент вправе получить копии электронных медицинских записей?

Электронные персональные медицинской записи пациентов могут быть переданы им в виде бумажных копий или в виде копий на электронных носителях (дискетах, CD и DVD дисках, флеш-картах и т. д.).[54]54
  См. разделы 9, 13 и 14 Национального стандарта Российской Федерации «Электронная история болезни. Общие положения» ГОСТ Р 52636-2006. Утвержден приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 декабря 2006 г. № 407-ст.


[Закрыть]

При создании электронной копии должны быть обеспечены неизменность и достоверность медицинских записей, защита её от подделок; идентифицируемость копии, возможность определить происхождение записи и место её постоянного хранения.

В «Политике безопасности» медицинской организации должны быть установлены: порядок выполнения электронных копий и список лиц, имеющих право на выполнение копий; порядок передачи электронных копий пациентам, способ регистрации передачи копий и уведомления пациентов о правилах по соблюдению конфиденциальности персональных медицинских данных. Рекомендуется разработать памятку для пациентов, содержащую рекомендации по пользованию электронными копиями медицинских записей.

Как регламентирована выдача медицинских документов при получении платных услуг по оказанию психиатрической помощи?

В соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006, исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:

– о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

– об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в т. ч. о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению (п. 29).

После исполнения договора исполнитель выдаёт потребителю (его законному представителю) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг (п. 25).

Вправе ли гражданин требовать справку о том, состоит он или нет под диспансерным наблюдением? Обязан ли диспансер выдать гражданину такую справку?

В законодательстве этот вопрос не регламентирован.

Статья 9 Закона о психиатрической помощи предусматривает предоставление гражданину сведений о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи. Поскольку диспансерное наблюдение является видом психиатрической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, информация о нахождении или ненахождении гражданина под диспансерным наблюдением должна включаться в объём сведений, предоставляемых в соответствии со ст. 9 Закона. Эта норма, однако, распространяется только на лиц, у которых выявлено психическое расстройство.

Статья 22 Закона об охране здоровья, касающаяся всех без исключения граждан, устанавливает право гражданина получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, результатах обследования, наличии заболевания, а также требовать для ознакомления свою меддокументацию, отражающую состояние здоровья. Справка ПНД о нахождении под диспансерным наблюдением, хотя по-существу и свидетельствует о расстройстве психического здоровья, однако не отражает его, так же как не отражает состояния психического здоровья и справка о ненахождении под диспансерным наблюдением.

Гражданин может обратиться в ПНД с просьбой ознакомить его с меддокументацией, если таковая имеется, а если она отсутствует, то выдать об этом справку или указать, что он за психиатрической помощью в ПНД не обращался.

Гражданин вправе прийти на приём к врачу-психиатру, чтобы «проверить» состояние своего психического здоровья и по окончании освидетельствования просить врача выдать ему справку (медицинское заключение) о результатах освидетельствования, об отсутствии у него заболевания, а также сделать копию амбулаторной карты с записями врача, в частности о том, что психическое расстройство у него не выявлено.

Закон не обязывает ПНД выдавать справки, состоит ли гражданин под диспансерным наблюдением. Однако то обстоятельство, что решение об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения может быть обжаловано и на это Законом отводится месячный срок со дня, когда лицу стало известно о принятом комиссией решении, даёт основание сделать вывод, что ПНД обязан выдать гражданину по его просьбе мотивированное решение комиссии. При этом не ясно, в какой форме должно выдаваться такое решение с учётом того, что согласно ч. 3 ст. 27 Закона о психиатрической помощи оно оформляется записью в меддокументации и, следовательно, отдельно не составляется.

Отказ ПНД выдать лицу сведения о том, что он находится под диспансерным наблюдением, может быть обжалован в соответствии со ст. 47 Закона о психиатрической помощи.

Так, как следует из материалов дела № 33-12523/2011, рассмотренного Судебной коллегией по гражданским делам Самарского областного суда (кассационное определение от 1 декабря 2011 г.), на протяжении 10 лет Б. обращалась с заявлениями в ГБУЗ «Самарский психоневрологический диспансер» с просьбой дать ответ, установлено ли за ней диспансерное наблюдение. Первое заявление было подано в 2001 г.

В 2011 г. Б. на личном приёме прокурора г. Самары подала жалобу на бездействие ПНД, нарушающее Закон о психиатрической помощи. Она просила прокурора предоставить информацию о том, существует ли решение комиссии врачей-психиатров ПНД об установлении за ней диспансерного наблюдения.

По результатам рассмотрения обращения Б. и.о. прокурора города дал письменный ответ о законности постановки и нахождения Б. на диспансерном психиатрическом учёте[55]55
  Сохранена лексика кассационного определения.


[Закрыть] со ссылкой на судебные постановления.

Правомерен ли вопрос о том, состоит ли гражданин на учёте у психиатра? Можно ли запросить такую информацию?

Психиатрический учёт был введён в нашей стране приказом Минздрава СССР от 11 февраля 1964 г. № 60 «Об обязательном учёте больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания». С этого момента всякое обращение к психиатру, сопряжённое с установлением гражданину любого психиатрического диагноза, автоматически влекло постановку его на психиатрический учёт со всеми вытекающими отсюда ограничениями.

Введённый в действие с 1 января 1993 г. Закон о психиатрической помощи такого учёта не предусмотрел, что потребовало приведения в соответствие с Законом всей нормативно-правовой базы.

Во исполнение п. 3 распоряжения Правительства РФ от 21 октября 1992 г. № 922-р в части пересмотра и отмены актов, противоречащих Закону о психиатрической помощи, Минздрав России приказом от 11 января 1993 г. № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы» признал не подлежащим применению на территории Российской Федерации указанный выше приказ Минздрава СССР от 11 февраля 1964 г. № 60. Задачами внебольничных психиатрических и психоневрологических учреждений определены: амбулаторная консультативно-лечебная психиатрическая помощь населению и диспансерное наблюдение больных.

Таким образом, с 1 января 1993 г. психиатрический учёт в ПНД, диспансерных отделениях и психиатрических кабинетах на территории России не ведётся. Запросы на получение справок о том, состоит или нет гражданин на учёте в психиатрическом учреждении, лишены смысла и являются незаконными, равно как и выдача справок с использованием штампа с указанием: «на учёте не состоит».

Несмотря на указанные нормативные преобразования, законодатель продолжает использовать устаревшую лексику во вновь принимаемых законодательных актах. Так, в соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 3 Федерального закона от 20 августа 2004 г. № 113-ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» присяжными заседателями не могут быть лица, состоящие на учёте в ПНД.

Упоминания об «учёте» встречаются в различного рода актах. Например, в ст. 3 Регламента Российского футбольного союза по агентской деятельности, утверждённого постановлением исполкома РФС от 16 декабря 2008 г. № 131, говорится, что кандидат на получение лицензии агента футболиста должен иметь «безупречную репутацию», а именно, среди прочего не состоять «на учёте» в ПНД.

Граждане также в большей мере склонны доверять расхожим формулировкам и продолжают требовать в диспансерах справки о том, что они не состоят на учёте. В ряде случаев это связано с нежеланием оплачивать медосмотр, намерением совершить сделку с не состоящим под диспансерным наблюдением, но де-факто страдающим слабоумием родственником (например, оформить на него объект недвижимости). Выдача таких справок по-прежнему предусмотрена локальными нормативными актами некоторых лечебных учреждений.

Так, инструкция МБУЗ «Суворовская центральная районная больница», утверждённая 12 января 2012 г., содержит обязанность «выдавать справки о лицах, состоящих или не состоящих на «Д» – учёте, по месту требования». Приговором Суворовского районного суда Тульской области от 27 июля 2012 г. был осуждён врач указанной больницы Минкин О.М. за получение взятки за выдачу справки о том, что лицо «на диспансерном учёте у учреждения не состоит». Врачу было назначено наказание в виде штрафа в размере тридцатикратной суммы взятки с лишением права в муниципальных и государственных учреждениях заниматься деятельностью по осуществлению организационно-распорядительных функций, связанных с правом выдачи медицинских справок на срок два года.

В последнее время в ответ на требование граждан выдать справку о ненахождении «на учёте» психиатрические учреждения стали выдать справки произвольного содержания. В одних ПНД, например, пишут: «за психиатрической помощью не обращался. Сведениями о состоянии психического здоровья данного гражданина ПНД не располагает». В других указывают: «Медицинской документации в отношении (ФИО) психдиспансер не имеет. Справка выдана без осмотра врачом-психиатром». Такую справку подписывает медрегистратор. Третьи, в частности ПНД г. Рязани, выдают листок бумаги со штампом 5х10 см. с наименованием учреждения, графами, куда и кому выданы сведения с формулировкой: «Информации о наличии психического расстройства не имеется». Подпись ставит медрегистратор. Такой штамп ставится также на разных запросах.[56]56
  Электронный ресурс: http://www.npar.ru/forum/mdex.php?id=16595.


[Закрыть]

Психиатрические учреждения в ответ на заявление (запрос) с просьбой о предоставлении сведений о том, состоит ли лицо на учёте в диспансере, вправе:

1) дать ответ о невозможности предоставления таких сведений со ссылкой на законодательство, не предусматривающее психиатрический учёт;

2) выдать справку о том, что лицо состоит (не состоит) под диспансерным наблюдением;

3) дать ответ о том, что согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи ПНД обязан предоставить гражданину сведения лишь о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи.

При формулировании справок психиатрическим учреждениям следует руководствоваться п. 9 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 2 мая 2012 г. № 441н. Исключения составляют случаев, когда законодательством установлен иной порядок выдачи справки или медзаключения либо иная форма справки (медзаключения), например, по вопросу о профпригодности лица.

Может ли быть выдана справка о нахождении лица на консультативном учёте?

Медицинским организациям, оказывающим психиатрическую помощь, следует предупреждать случаи выдачи справок нелегитимного содержания, вводящих в заблуждение органы, организации и граждан (например, о том, что лицо «состоит на консультативном учёте»), избегать выдачи невнятных и двусмысленных справок.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Хакасия (апелляционное определение от 18 июня 2012 г. по делу № 33-1182012) оставила без удовлетворения жалобу Л. на решение Черногорского городского суда от 30 марта 2012 г., которым отказано в удовлетворении иска Л. к МБУЗ «Городская больница № 1» о защите чести и достоинства.

Л. просил суд признать не соответствующим действительности ответ за подписью главного врача больницы на запрос мирового судьи. В ответе говорилось, что Л. «состоит в психиатрическом кабинете» городской больницы. Л. просил также признать незаконным журнал консультативного учёта, поскольку Закон о психиатрической помощи понятие «консультативный учёт» не содержит.

Представитель больницы в своё оправдание указал, что из слов «состоит в психиатрическом кабинете» не следует, что Л. состоит на учёте в психиатрическом кабинете.

В этом несколько комичном случае обращает на себя внимание вполне здравая по сути позиция пациента, с одной стороны, и нелепое умозаключение главного врача больницы, а также несостоятельность суда, с другой стороны. Из безграмотного ответа о том, что пациент «состоит в психиатрическом кабинете» действительно может следовать один единственный вывод, что лицо там состоит на учёте или под наблюдением. Что же касается словосочетания «консультативный учёт», то оно лишено правового смысла, а выдача справки подобного содержания противоречит положениям Закона о психиатрической помощи. Однако дело даже не в этом. Официальные лица, получающие ответ о нахождении лица на консультативном учёте, обычно делают вывод, что лицо состоит под диспансерным наблюдением, иными словами, лицо состоит на учёте (под наблюдением) у психиатра со всеми вытекающими из этого негативными для лица последствиями.

Вполне соответствующую закону позицию отстаивают в суде и другие пациенты, имеющие психические расстройства. Можно выразить сожаление, что суды, как это часто бывает, не желают вникать в нюансы законодательства, указывающие на резонность требований таких граждан.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Калужского областного суда (апелляционное определение от 11 октября 2012 г. по делу 33-2572/2012) приняла решение исправить описку в резолютивной части решения Боровского районного суда Калужской области от 2 августа 2012 г., изложив её в следующей редакции: «В. в удовлетворении исковых требований о понуждении выдать справку о том, что он не состоит на учёте у врача-психиатра, отказать».

В. подал иск к ГБУЗ Калужской области «Ц» о понуждении выдать справку о том, что он не состоит на учёте у врача-психиатра. В обоснование требования указал, что определением Судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. установленное в отношении него диспансерное наблюдение было признано незаконным и прекращено. Однако при обращении к ответчику с просьбой выдать ему справку о состоянии здоровья оказалось, что он состоит на консультативном учёте, что является нарушением его прав.

Из материалов дела следовало, что в соответствии с эпикризом ГУЗ «… психиатрическая больница» от 15 мая 2009 г. В. установлен диагноз «…»; рекомендовано активное диспансерное наблюдение.

Определением Судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. отменено решение Калужского районного суда от 10 сентября 2010 г. по иску В. к Калужской областной психиатрической больнице о признании незаконным установленного диспансерного наблюдения и снятии с диспансерного учёта. Диспансерное наблюдение в отношении В., установленное в соответствии с эпикризом, признано незаконным и прекращено.

Согласно справке врача-психиатра ГБУЗ Калужской области «Ц» от 2 августа 2012 г., В. на «Д» наблюдении не состоит, но состоит на консультативном учёте.

Как указала Судебная коллегия, согласно ч. 2 ст. 26 Закона о психиатрической помощи консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия. Факт наличия у истца заболевания и оказания в связи с этим консультативно-лечебной помощи врачом-психиатром доказан и не оспаривался истцом. Истцу с учётом требований ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи была выдана соответствующая медицинская справка.

Доводы истца о том, что определением Судебной коллегии Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. он был снят с учёта у врача-психиатра ГБУЗ Калужской области «Ц», несостоятельны. Как следует из материалов дела, и подтверждено, в том числе указанным определением Судебной коллегии, в отношении истца, имеющего хроническое психическое заболевание, прекращено диспансерное наблюдение. С 2009 г. истец наблюдается у врача-психиатра, что подтверждается копией медкарты на его имя и после прекращения диспансерного наблюдения ввиду наличия заболевания истец переведён[57]57
  Вопрос о законности перевода пациента с диспансерного наблюдения на консультативно-лечебную форму оказания психиатрической помощи без согласия пациента рассмотрен в разделе 5 настоящего пособия.


[Закрыть] на консультативный учёт. Доказательств, оспаривающих указанный диагноз, истцом суду не представлено.

Судебная коллегия нашла только описку в решении суда первой инстанции. Нарушенийже норм материального праванеобнаружила. Теперь в связи с изменением редакции ст. 26 Закона о психиатрической помощи и упразднением понятия «консультативно-лечебная помощь»[58]58
  В 2011 г. в целом по России консультативно-лечебную помощь получали более 2, 1 млн. граждан.


[Закрыть] выдача справок о нахождении лица «на консультативном учёте» незаконна вдвойне.

Ведение консультативного «учета»[59]59
  Более корректной в правовом отношении представляется формулировка, используемая в решении Советского районного суда г. Улан-Удэ от 6 октября 2010 г. В нём указано: «на данный момент заявитель состоит в консультативной группе наблюдения».


[Закрыть] пациентов без их ведома и согласия при отсутствии предусмотренного законом, иным нормативным правовым актом порядка постановки на такой «учёт» способно привести к серьёзным нарушениям прав граждан.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда (кассационное определение от 5 апреля 2012 г. № 33-3152/2012) отменила решение Ленинского районного суда г. Самары от 8 февраля 2012 г. и постановила по делу новое решение, которым частично удовлетворила исковые требования Д. к ГБУЗ «Самарский психоневрологический диспансер». Судебная коллегия признала несоответствующими закону действия ПНД по постановке Д. на консультативный учёт (наблюдение) и обязала исключить из соответствующей электронной программы учёта все сведения о Д.

Д. пояснила, что обратилась в ПНД за получением типовой справки о прохождении обязательной медкомиссии для трудоустройства в сфере железнодорожного транспорта. В регистратуре ей сообщили о наличии сведений о постановке истицы в 1997 г. в 6-летнем возрасте на консультативный учёт и о наличии заведённой на неё индивидуальной карты амбулаторного больного. Однако, ни Д., ни её родители никогда в ПНД с жалобами или за помощью не обращались. Данные о месте жительства, месте работы её родителей, номере её страхового медицинского полиса, указанные в карте, не соответствуют действительности. Ранее, при прохождении истицей медкомиссии для поступления в учебное заведение, сведений о том, что она состоит на учёте, не было. С содержанием карты она смогла ознакомиться только после неоднократных требований на приёме у зав. отделением.

Д. просила признать незаконными: оформление карты без фактической проверки документов представителя ребёнка и получения письменного согласия законных представителей; записи о приёме врачом-психиатром и установление в отношении Д. диагноза: неврозоподобные расстройства с дальнейшим изменением шифра заболевания на лицевой стороне карты; постановку на консультационный учёт (наблюдение) и отражение этих сведений в медицинских учётных формах ПНД. Д. также просила на основании ст. 21 Закона о персональных данных для восстановления положения, существовавшего до нарушения права, уничтожить карту и уведомить об этом истца в письменном виде, а также уничтожить в компьютерной программе учёта ПНД данные в отношении Д. о наличии консультационного учёта (наблюдения), сведений о наличии карты в архиве диспансера.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции сослался на пропуск Д. месячного срока на обращение в суд, предусмотренного ч. 2 ст. 47 Закона о психиатрической помощи, согласно которой в указанные сроки обжалуются действия медработников, иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи.

Как указала Судебная коллегия, Д. оспариваются действия должностных лиц учреждения здравоохранения, связанные с оформлением на её имя карты амбулаторного больного при отсутствии для этого фактических оснований в виде обращения гражданина или его законного представителя за психиатрической помощью. Порядок рассмотрения требований Д. должен регулироваться Законом РФ от 27 апреля 1993 г. № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан», устанавливающим (абз.2 ст. 5) для обжалования действий (решений) учреждений трехмесячный срок со дня, когда гражданину стало известно о нарушении его права. Этот срок Д. не пропущен.

В истребованном судом кассационной инстанции подлиннике карты Д. сделана отметка о снятии Д с наблюдения и передаче карты в архив ввиду отсутствия фактов повторного обращения Д. в ПНД. В карту внесена запись о приёме у врача и заключении врачебной комиссии о том, что противопоказаний для работы на железной дороге не выявлено. Сделана отметка – «перешифровать карту» F 93.0. Запись о консультационном обращении в отношении Д. внесена также в электронную программу учёта – «1С: Предприятие3: Городской психоневрологический диспансер г. Самары, 3-е отделение.», заверенные распечатки страниц которой представлены ПНД в суд. В карте Д. имеется запись о просьбе одного из родителей Д. осмотреть дочь детским психиатром, однако подпись родителя отсутствует, как и подпись второго родителя или решение органа опеки и попечительства.

Судебная коллегия признала недоказанным наличие правовых и фактических оснований для оформления на имя Д. карты амбулаторного больного, а также для постановки Д. на консультативный учёт и внесения соответствующих сведений в программу учёта. Требования о понуждении должностных лиц ПНД совершить иные действия, в т. ч. по уничтожению карты, приобщённой в качестве доказательства заявленного иска к материалам дела, не основаны на законе.