Текст книги "Гликогеновая болезнь. Советы родителям"

Сурков А.Н., Свиридова Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Лазуренко С.Б
Гликогеновая болезнь: советы родителям

Рецензенты:

Коваленко Татьяна Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Вьюнова Наталья Ивановна, доктор педагогических наук, профессор кафедры педагогики и педагогической психологии Воронежского государственного университета.

Введение

Рождение в семье ребенка с тяжелым генетическим заболеванием – это всегда проверка родителей на мужество и прочность духа. Постановка диагноза становится чертой, которая делит жизнь на «до» и «после». Желание вылечить ребенка или облегчить его состояние требует от близких взрослых жизненной стойкости, согласованности и рациональности действий, умения гибко реагировать на меняющиеся обстоятельства. Однако отсутствие опыта, полезной информации и собственных эмоциональных ресурсов подчас препятствует принятию правильных решений.

Гликогеновая болезнь представляет собой наследственную патологию углеводного обмена в виде нарушения синтеза и распада гликогена в клетках различных тканей, главным образом в печени и мышцах человека. К сожалению, эта патология диагностируется достаточно поздно и не в полном объеме, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Как правило, постановка диагноза или клиническое подтверждение наличия у ребенка хронической наследственной болезни приводит родителей в состояние растерянности и глубокого стресса. Ситуация осложняется тем, что им нужно быстро и кардинально изменить привычный образ жизни, определить новые ориентиры и цели, овладеть большим количеством знаний и умений, найти ответы на сложные вопросы: как правильно организовать свою жизнь, как приучить ребенка к лечебному режиму питания, как сделать его жизнь полноценной и счастливой. В борьбе за жизнь и здоровье ребенка помощь родителям могут оказать как государственные учреждения, так и общественные организации, ну и, конечно, родные и близкие.

Забота о здоровье и социальной адаптации детей с гликогеновой болезнью является ответственностью родителей, государства и общества. Согласно Конституции РФ (ст. 41) и ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ребенок с тяжелым заболеванием имеет право на получение бесплатной медицинской помощи. В то же время создаются организации и общественные движения в поддержку семей данной категории. Так, по инициативе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (www.nczd.ru) и при активной поддержке Межрегиональной благотворительной общественной организации инвалидов «Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» (www.spiporz.ru) в 2013 г. был организован МБООИ «Союз семей пациентов с гликогеновой болезнью» (www.gsds-russia.ru). Участие в тематических форумах, группах взаимопомощи, ассоциациях позволяет родителям обмениваться опытом, оказывать взаимную эмоциональную и материальную поддержку

Наука также не стоит на месте. В последнее десятилетие гликогеновая болезнь изучается специалистами различных областей (гастроэнтерологами, генетиками, неврологами, физиотерапевтами, диетологами, психологами), активно разрабатываются стандарты диагностики и лечения.

Однако эмоциональные и психологические проблемы родителей детей с гликогеновой болезнью часто остаются без внимания. В данном пособии освещены наиболее частые вопросы, возникающие в процессе лечения и воспитания «особого» ребенка. Оно содержит рекомендации гастроэнтеролога и психолога, позволяющие сориентировать близких больного ребенка в огромном потоке информации, придать уверенность в своих силах и выбрать правильные стратегии поведения в этих непростых обстоятельствах.

Советы врача

Своевременная диагностика и адекватное лечение хронических болезней печени у детей занимает важное место в педиатрии. Это связано с тяжелым прогрессирующим течением и возможным развитием фиброза, а иногда цирроза, при котором требуется трансплантация.

Среди множества причин поражения печени (вирусы, лекарственные препараты, токсины, алкоголь, аутоиммунные реакции, патология желчевыделительной системы) особое место занимают нарушения обмена веществ, в том числе гликогеновая болезнь.

Гликогеновая болезнь (гликогенозы, болезни накопления гликогена) – это обобщающее название группы генетических заболеваний, в основе которых лежит нарушение образования или расщепления гликогена – главного источника глюкозы в организме, необходимой человеку для поддержания нормальной жизнедеятельности. Гликогеновую болезнь относят к редким заболеваниям, так как частота ее встречаемости составляет примерно 1 случай на 60 000 новорожденных. В обмене гликогена в организме участвует множество ферментов, активность которых при гликогеновой болезни в результате генетического дефекта (мутации) либо снижается, либо полностью отсутствует. В зависимости от нарушения функции того или иного фермента принято выделять различные типы заболевания. Так, в настоящее время известно до 15 типов гликогеновой болезни, которые подразделяют на печеночные, мышечные и смешанные формы. В настоящем пособии мы коснемся только тех типов гликогеновой болезни, которые протекают с преимущественным поражением печени (I, III, VI и IX типы).

В результате генетической предрасположенности у новорожденного ребенка гликоген не может быть превращен в глюкозу, поэтому он накапливается в печени в больших количествах, из-за чего орган приобретает огромные размеры, а в крови отмечается низкий уровень глюкозы. Без своевременного начала лечения состояние малыша ухудшается, непродолжительное голодание может привести к гипогликемической коме и даже летальному исходу. Поскольку глюкоза участвует во многих обменных процессах в организме, ее дефицит вызывает изменения других показателей крови. Например, увеличивается концентрация холестерина и триглицеридов, в результате чего развивается жировая инфильтрация печени, которая еще больше ухудшает ее функциональное состояние. Высокая концентрация лактата в крови приводит к так называемому метаболическому ацидозу, а увеличение содержания мочевой кислоты способствует развитию подагры. Дефицит кальция является причиной медленного роста, остеопороза и дефектов зубной эмали у детей.

Специфическое лечение гликогеновой болезни до настоящего времени не разработано. На сегодняшний день основным правилом терапии остается строгое соблюдение режима питания и специализированной диеты для предупреждения снижения уровня глюкозы ниже допустимых значений и связанных с этим других нарушений обмена веществ, а также коррекция нарушений функционального состояния печени, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Большое значение придается организации дробного питания с равномерным распределением легкорастворимых углеводов в течение суток: с этой целью количество приемов пищи увеличивается до 6–8 раз в день (включая ранний завтрак в 6.00-7.00 и поздний ужин в 22.00), что позволяет поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Неотъемлемой составляющей диеты является назначение сырого кукурузного крахмала, имеющего свойство медленно и непрерывно расщепляться под действием ферментов поджелудочной железы до глюкозы. Его необходимо употреблять каждые 4–6 часов (включая ночной прием). Из пищевого рациона исключаются сахароза (пищевой сахар), фруктоза и галактоза, так как эти сахара при гликогеновой болезни могут усиливать нарушения обмена веществ и ухудшать состояние больных. Также исключаются фрукты (свежие и сушеные), все сладкие кондитерские изделия, соки, фруктовые воды, мед, некоторые медикаменты, содержащие сахар. Разрешаются лимон, зеленые яблоки, варенье, приготовленное на глюкозе, из овощей – капуста, шпинат, лук-порей.

В комплексном лечении гликогеновой болезни предусмотрено устранение застойных явлений в желчном пузыре (применение желчегонных препаратов, повышение эвакуаторной функции желчного пузыря), назначение гепатопротекторов, липотропных веществ. Основным лечебным мероприятием при возникновении метаболического ацидоза является внутривенное введение щелочных растворов натрия гидрокарбоната.

Хроническое заболевание оказывает негативное влияние на физическое состояние больного, снижает его активность и ограничивает жизнедеятельность, приводя постепенно к инвалидизации. На современном этапе, благодаря развитию эффективных диагностических и лечебных подходов, гликогеновую болезнь можно эффективно контролировать, а с помощью систематической комплексной реабилитации предупреждать возникновение осложнений. Это позволяет снизить до минимума ограничения жизнедеятельности больного, тем самым способствуя его интеграции в общество.

Для контроля состояния здоровья ребенка родителям необходимо придерживаться разработанного алгоритма действий.

Алгоритм действий родителей по сохранению здоровья детей с гликогеновой болезнью

Шаг 1. Первый визит к врачу

Если вы отмечаете отклонения в здоровье вашего малыша, а именно увеличенный в размерах живот, бледность кожных покровов, повышенную потливость, выраженную слабость, сонливость, раздражительность, неукротимый плач, запах ацетона изо рта, особенно если ребенок долго не принимал пищу, следует немедленно обратиться к врачу, поскольку при гликогеновой болезни выраженное снижение уровня глюкозы в крови может привести к необратимым последствиям и даже летальному исходу.

Родители малыша должны научиться распознавать малейшие клинические проявления гипогликемии (в норме показатель колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л), чтобы своевременно принять меры для предотвращения еще большего снижения уровня глюкозы в крови. Среди таких признаков можно выделить следующие:

• чувство голода;

• тошнота, рвота;

• общая слабость;

• возбуждение и повышенный негативизм, беспокойство, тревога, страх;

• избыточная потливость;

• тремор (мышечная дрожь);

• бледность кожных покровов;

• гипертензия (повышение артериального давления);

• снижение способности к концентрации внимания;

• нарушение ориентации;

• головная боль, головокружение;

• нарушение чувствительности;

• нарушение координации движений;

• расстройства зрения – диплопия (двоение в глазах, расширение зрачков);

• нарушение плавности речи;

• внезапное изменение поведение;

• нарушение памяти (амнезия);

• судороги;

• сонливость, нарушение сознания, обморок, кома.

Ребенка должны осмотреть специалисты (педиатр, гастроэнтеролог, генетик), назначить необходимые анализы и исследования для постановки диагноза.

Шаг 2. Своевременная диагностика – предупреждение осложнений болезни

Если врач предполагает наличие у вашего ребенка гликогеновой болезни, будет проведено комплексное обследование, включающее в себя клинический и биохимический анализы крови с определением уровней глюкозы, лактата, холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, кальция, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. Кроме того, необходимо исследовать кровь на кислотно-щелочное равновесие, а также провести трехсуточный непрерывный мониторинг глюкозы в крови. Ребенку будут назначены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и сердца; электрокардиограмма. При необходимости проведут компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и почек. Если все результаты обследования укажут на наличие у ребенка гликогеновой болезни, то проведут дополнительный молекулярно-генетический анализ на выявление мутаций, ответственных за развитие этой патологии.

Важно помнить, что своевременная диагностика состояния здоровья ребенка, страдающего гликогеновой болезнью, позволяет вовремя обнаружить отклонения и определить индивидуальную тактику лечения каждого конкретного пациента.

Шаг 3. Специальный режим питания – залог стабильного состояния пациента

Строгое соблюдение специализированной диеты и регулярный прием сырого кукурузного крахмала позволяют обеспечить на длительное время нормальный уровень глюкозы в крови, снизить чрезмерное образование гликогена в печени и тем самым предотвратить дальнейшее увеличение органа. За счет снижения частоты возникновения гипогликемических состояний на фоне диетотерапии у ребенка повышается физическая активность, уменьшается слабость.

Шаг 4. Фармакологическая помощь ребенку – профилактика осложнений болезни

Для предупреждения развития серьезных осложнений, таких как жировой гепатоз, фиброз и цирроз печени, подагра, остеопороз, отставание в физическом развитии, ребенку необходимо принимать медикаментозные препараты по индивидуальной схеме. Это будет способствовать профилактике осложнений.

Шаг 5. Регулярный мониторинг метаболизма – контроль течения болезни

После установления диагноза и назначения специализированного лечения важно регулярно контролировать свое состояние. Повторный визит к врачу должен быть осуществлен не позднее чем через 1 месяц. Далее, если по результатам обследования состояние ребенка улучшается, следующий визит можно нанести через 3 месяца. При стабильном состоянии дальнейшие посещения врача следует проводить с частотой 1 раз в 6 месяцев, оставаясь с ним на связи (телефон, электронная почта), и в случае ухудшения самочувствия незамедлительно информировать специалиста для принятия соответствующего врачебного решения (повторный визит, срочная госпитализация и т. д.).

Алгоритм регулярного мониторинга всегда индивидуален и зависит от типа гликогеновой болезни и состояния конкретного пациента. Наибольшие опасения вызывает прогноз у пациентов с I типом заболевания, поскольку у них наиболее выражены отклонения в анализах крови, сильнее снижена функция печени и велик риск развития осложнений. При III типе прогноз неоднозначен: ввиду разных генетических мутаций может наступать как выраженное улучшение состояния, так и прогрессирование болезни с развитием цирроза печени. Наиболее благоприятен прогноз при VI, IX типах гликогеновой болезни, поскольку симптоматика с возрастом уменьшается, а иногда и исчезает совсем. Однако даже при тяжелом типе гликогеновой болезни регулярный контроль состояния ребенка позволяет достичь хороших результатов, минимизировать осложнения и повысить его функциональную активность.

Безусловно, полноценное и своевременное применение этих мер существенно продлевает жизнь больных, а также повышает ее качество. Однако успешно контролировать хроническое заболевание без активного участия близких ребенка не представляется возможным. Так, на конкретном примере сахарного диабета (во многом схожего по патогенезу, клиническим проявлениям, изменениям лабораторных показателей, режиму самоконтроля с гликогеновой болезнью) можно видеть, что результаты лечения этой патологии всегда зависят от степени участия в процессе лечения родных маленького пациента. Ведь именно они ежедневно должны реализовывать качественное выполнение назначений врача, а также постепенно включать в этот процесс ребенка, приучать его к самостоятельному соблюдению лечебных рекомендаций, контролю своего состояния. Это становится возможным только при полном доверии и постоянном взаимодействии с лечащим врачом, а также при наличии у исполнителя определенных знаний и навыков, возможностей принятия самостоятельных решений медицинского характера с учетом меняющихся обстоятельств жизни (разные условия питания, поездки, сопутствующие заболевания и т. д.). Для владения навыками лечения и контроля состояния здоровья своего ребенка требуется специальная подготовка и целенаправленное обучение родителей различными специалистами (медицинской сестрой, гастроэнтерологом, диетологом, неврологом, психологом).

Медицинский аспект комплексной медико-социальной реабилитации пациентов с гликогеновой болезнью прежде всего включает терапевтический режим, одним из основных компонентов которого является соблюдение диеты. Следование терапевтическому режиму при гликогеновой болезни – весьма трудная задача для родителей больного. Целый ряд контрольных и лечебных мероприятий, например своевременный прием крахмала, контроль уровня глюкозы в крови, очень сложен организационно. Другие затрагивают образ жизни больного (диета, физическая активность). В то же время чем более осознанно и продуктивно близкие участвуют в лечении, тем выше эффективность терапии в отношении улучшения обмена веществ, профилактики осложнений, повышения уровня качества жизни.

Семья больного в лечении хронического заболевания у ребенка не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям – она должна быть активным, ответственным участником терапевтического процесса. Чрезвычайно важно, чтобы семья пациента всецело вовлекалась в лечебный процесс, обеспечивая эмоциональную поддержку, участвуя, если необходимо, в изменении образа жизни и т. д. Правильная установка взрослых на соблюдение режима лечения позволяет со временем приучить ребенка к самоконтролю своего состояния.

Как и при сахарном диабете, при гликогеновой болезни чрезвычайно важен навык самоконтроля. Обычно под термином «самоконтроль» понимают оценку больным обмена веществ, т. е. самостоятельное определение уровня глюкозы в крови. В широком смысле слова самоконтроль – это оценка обученными пациентами своих субъективных ощущений, показателей гликемии и других важных параметров, а также режима питания и физической активности с целью самостоятельного принятия решений в различных жизненных ситуациях. Благодаря достижениям современных методов экспресс-анализа (глюкометры, тест-полоски) даже ребенок при правильном процессе обучения самостоятельно сможет оценить важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку показатели определяются в повседневных, привычных ребенку домашних условиях, они имеют гораздо большую ценность для назначения оптимального лечения по сравнению с так называемыми гликемическими профилями, полученными в стационаре или поликлинике. Целью самоконтроля являются профилактика осложнений, хорошее самочувствие, нормальное физическое развитие и рост, полноценная жизнь в обществе и высокое качество жизни. Следует помнить, что основной смысл самоконтроля – не только регулярная проверка показателей гликемии, но и адекватная оценка результатов, самостоятельная коррекция лечения и планирование определенных действий, если результаты самоконтроля неудовлетворительны.

Общепризнанным является факт, что любое хроническое заболевание снижает качество жизни ребенка, а также семьи, в которой он воспитывается. Именно поэтому понимание особенностей влияния заболевания на различные аспекты качества жизни может способствовать как оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий при гликогеновой болезни, так и разработке индивидуальной программы реабилитации для каждого больного. Нами было установлено, что гликогеновая болезнь приводит к резкому ограничению физической, психической и социальной адаптации детей. Изменяется процесс межличностного взаимодействия больного ребенка с окружающими, так как он часто не может посещать детские коллективы, полноценно общаться со сверстниками. Постоянное эмоциональное напряжение приводит к социально-психологической дезадаптации, что значительно снижает качество жизни больных с гликогеновой болезнью. Таким образом, инвалидизация детей, страдающих этим заболеванием, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида.

Традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения, но не позволяют оценить психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его отношение к своему состоянию. В диабетологии существует опыт применения различных моделей обучения – групповое и индивидуальное, которые могут проводиться как амбулаторно, так и на базе стационара. Однако больные, даже пройдя обучение по структурированной программе, нуждаются в печатной продукции (памятках, брошюрах, справочниках), к которой они могли бы обращаться в случаях сомнений, при необходимости вспомнить забытую информацию, а иногда и с целью принятия решения в отношении лечения заболевания. То же касается и пациентов с гликогеновой болезнью. Однако, если для больных сахарным диабетом такая продукция в нашей стране представлена широким спектром изданий, то для людей, страдающих гликогеновой болезнью, она совершенно отсутствует, поэтому в помощь взрослым приводим рекомендации по воспитанию и обучению детей с гликогеновой болезнью.