Текст книги "Ребенок с ограниченными возможностями здоровья в семье"

5.3. Психотерапевтическая работа с семьей

Семейная, индивидуальная и групповая психокоррекционная работа представляет собой стадии единого психотерапевтического процесса, направленного на восстановление и укрепление психического здоровья личности посредством нормализации отношений в семье.

К сожалению, в некоторых случаях сама семья может являться источником психической травмы.

Психическая травма – это, прежде всего, психическое переживание, в центре которого находится определенное эмоциональное состояние. Психотравмирующее переживание – это состояние, сильно воздействующее на личность. Важнейшей чертой психотравмирующих переживаний являются их центральное место в структуре личности и особая значимость для индивида.

Хроническая психическая травматизация у ребенка может быть обусловлена воспитанием его родителями с психическими расстройствами, хроническим семейным алкоголизмом, неврозами, эпилепсией и др. заболеваниями.

Так, известно, что дети родителей, страдающих алкоголизмом, относятся к группе риска по множественной нервно-психической патологии.

Неблагоприятное влияние на развитие ребенка может оказывать так называемая «семейная тревога» у обоих или одного из членов семьи. Характерным признаком этого типа тревоги является то, что она проявляется в виде постоянных сомнений, страхов, опасений, касающихся, прежде всего, семьи. Это страх в отношении здоровья членов семьи, беспокойство при их отлучках, поздних возвращениях.

В основе «семейной тревоги», как правило, лежат неуверенность, чувство беспомощности.

В настоящее время предлагается много различных психотерапевтических программ по работе с родителями, в которых большое место уделяется групповой психотерапии. Ее целью является создание благоприятного психоэмоционального климата в семьях детей с проблемами в развитии, вооружение родителей знаниями по возрастной и специальной психологии. При этом выделяются следующие задачи:

• формирование позитивной самооценки родителей, снятие тревожности;

• развитие умений самоанализа и преодоления психологических барьеров, мешающих полному самовыражению; формирование позитивных установок в сознании родителей; оптимизация родительско-детских отношений; гармонизация супружеских отношений; совершенствование коммуникативных форм поведения; формирование навыков адекватного общения с окружающим миром.

Оптимальный размер психокоррекционной группы – четыре человека. Занятия проходят один раз в неделю продолжительностью четыре академических часа.

В программе используются методы гештальттерапии, арттерапии, танцтерапии, трансактный анализ.

Каждое групповое психокоррекционное занятие имеет несколько этапов работы.

Разминка. На этом этапе идет подготовка к психологической работе. Для этой цели используются специальные психогимнастические упражнения, направленные на создание позитивного настроения, помогающие участникам настроиться на доброжелательное отношение к себе и друг к другу, на доверительный стиль общения. На этом этапе применяются упражнения на внимание, на снятие напряжения и раскрепощение, на сокращение эмоциональной дистанции, на тренировку способностей выражения своих чувств с помощью мимики и жестов.

Основная часть. На этом этапе идет основная психо коррекционная работа по переоценке и переосмыслению жизненных позиций и установок родителей. Этому помогают следующие формы.

Разыгрывание ролевых ситуаций. Участникам предлагается проигрывать различные ситуации, причем роли подбираются соответственно личностным особенностям и установкам участников. Разыгранные ролевые ситуации затем также подвергаются обсуждению и анализу участниками группы.

Аутотренинг. Применяется техника релаксации по Э. Джейкобсону и И. Шульцу, направленная на выработку способности к расслаблению мышц в состоянии покоя, снятию в них локального напряжения. В целом занятия аутотренингом формируют у членов группы способность к переключаемости с травмирующих переживаний к гармоничным состояниям.

Упражнения арттерапии. Применяется индивидуальное, групповое рисование, рисование в парах, на заданную тренером тему или тема не оговаривается, и в этом случае создаются «групповые фрески», когда участники рисуют все, что хотят, на общем рисунке. Упражнения направлены на работу с эмоциями, на создание образов, ассоциаций к понятиям (наша группа, надежда). Рисунки обсуждаются участниками в процессе рисования и повторно после окончания работы.

Танцтерапия. Танец является средством выражения мыслей и чувств, которые нелегко перевести в слова, вербализовать, помогает снять эмоциональное напряжение и увеличить подвижность участников группы.

Музыкальные релаксации. Преследуемые цели могут быть различны: снижение тревожности, укрепление веры в себя, переоценки прошлого опыта. Во время релаксации участники сидят или лежат в расслабленной позе с закрытыми глазами. После окончания упражнения осуществляется опрос членов группы для выяснения тех образов, которые возникли в их сознании при проведении этого этапа работы.

Подведение итогов занятия. Используется упражнение-анкета «Мнение», предложенная А. С. Прутченковым; участники получают домашнее задание (аутотренинг, зарядка позитивного мышления, предложенные В. В. Ткачевой).

Опыт проведения подобных тренингов показывает, что систематическая работа с родителями, имеющими детей с ограниченными возможностями, помогает решить задачи по повышению социального и психологического статуса матерей, оптимизации отношений в диаде мать – ребенок и гармонизации семейного климата.

Рождение ребенка – главное событие в семейной жизни. В детях родители видят продолжение себя, связывают с ними свои надежды и чаяния, свои тайные желания и несбывшиеся мечты. Трудности психологического и материального порядка, неизбежно появляющиеся с рождением малыша, обычно с лихвой окупаются теми счастливыми эмоциональными переживаниями, которые он доставляет.

Совсем по-другому обстоит дело, когда в семье рождается ребенок с нарушениями в развитии. В большинстве случаев это приводит к шоковой реакции родителей. Они чувствуют себя оглушенными, ошеломленными, обескураженными. Если нарушения в развитии не столь тяжелы и не столь очевидны при рождении, удар переносится менее болезненно, так как родители сами начинают замечать, что с ребенком что-то неладно. Когда установление диагноза затягивается из-за длительных консультаций и обследований, родители успевают свыкнуться с мыслью, что у ребенка могут быть какие-то нарушения в развитии и он нуждается в специализированной помощи. В таких случаях установление диагноза воспринимается спокойнее, а в некоторых случаях с облегчением, так как позволяет приступить к конкретным коррекционным мероприятиям. Возможность активной помощи ребенку со стороны родителей улучшает их моральное состояние. Однако иногда реакцию родителей можно сравнить с реакцией незаслуженно обиженного человека: «В чем я провинился, почему это должно было случиться именно со мной?». Рождение «нестандартного» ребенка прерывает нормальный цикл семейной жизни, возникает кризисная семейная ситуация. Способность семьи справиться с этой ситуацией зависит от многих факторов, в том числе от тяжести нарушения и социальной дезадаптации ребенка. В тех семьях, которым удается преодолеть возникшие трудности, основной опорой матери является ее муж.

Эмоциональный стресс матери может нарастать по мере роста и развития ребенка, если он не оправдывает ее надежды на полное выздоровление и по-прежнему отстает от сверстников.

Следует отметить, что и в нераспавшихся семьях болезнь ребенка зачастую отвлекает мать от общественно полезного труда, активной общественной жизни, приводит к сужению круга знакомых. Изоляция от общества еще более усугубляет тяжелое психическое состояние родителей, ухудшает взаимоотношения матери и ребенка, нанося вред его воспитанию и способствуя его дезадаптации.

К сожалению, уровень осознания проблем таких семей в обществе недостаточно высок, и люди могут неправильно себя вести по отношению к ним, что еще больше усугубляет их изоляцию. Как показывает практика, не всегда на высоте оказываются и специалисты.

Уже с рождения ребенка с нарушениями в развитии у родителей почти всегда возникает вопрос, где он должен воспитываться. При первом же осмотре ребенка и сообщения матери об отклонениях в развитии возникает больной для родителей вопрос: «А сможет ли мой ребенок обучаться в общеобразовательной школе?». Отвечая на подобные вопросы, специалисты, работающие с детьми с ограниченными возможностями здоровья, должны помнить об этике общения специалиста с семьей и родственниками больного ребенка. При этом важно учитывать каждую мелочь: характер беседы, интонацию голоса, взгляд, мимику, а главное, оценивать и контролировать каждое сказанное близким слово.

Во всех случаях, даже в случае тяжелого поражения головного мозга, сообщенный диагноз и предполагаемые перспективы развития не должны вызвать у родителей состояние, близкое к панике, страх и полный пессимизм. Родителей следует очень бережно подвести к осознанию истинного состояния их ребенка и перспектив его развития. Не скрывая правды от родителей, во всех случаях необходимо подчеркивать их природные защитные психологические механизмы, предупреждая развитие стрессовых реакций, ибо в последнем случае родители не смогут стать активными помощниками специалистов-реабилитаторов.

Вся реабилитационная работа специалистов с детьми с нарушениями в развитии должна основываться на строгом соблюдении принципов деонтологии. Термин «деонтология» происходит от греческого слова «деон» – должник. Этим термином обозначают правила профессионального поведения человека. Исключительно бережного отношения требует к себе семья ребенка с нарушениями в развитии. Во всех случаях специалистам следует избегать преждевременных пессимистических выводов относительно прогноза развития ребенка.

Родители не всегда могут правильно оценить возможности ребенка и его успехи. Родители могут занижать или завышать способности своего ребенка. В подобных случаях необходима помощь специалиста, который показывает, какие трудности возникают у ребенка при выполнении того или иного задания, и обучает приемам, позволяющим добиться успеха. При этом специалистам, работающим с семьями «нестандартных» детей, необходимо учитывать постоянные стрессовые ситуации, которые испытывают такие семьи, и оказывать им психотерапевтическую помощь, а не наоборот, еще больше травмировать родителей своими нетактичными высказываниями в их адрес и адрес ребенка. Это недопустимо со стороны тех лиц, которые в силу профессиональных обязанностей так или иначе влияют на судьбу таких семей. Это вопросы профессиональной этики, важность которых нередко недооценивается.

Если мать после беседы со специалистом уходит подавленная, разуверившаяся в каких-либо возможностях продвижения в развитии своего ребенка, это можно считать антипсихотерапией (А. Р. Маллер).

Прежде всего, необходимо показать матери пусть даже самые незначительные успехи ее ребенка в развитии как результат совместной деятельности специалистов и родителей, в которой они являются партнерами. Специалисты должны относиться к семьям, в которых есть дети с ограниченными возможностями, внимательно, стараясь не навредить неосторожным замечанием, не нарушить согласие в семье своими рекомендациями. Не следует акцентировать внимание на неудачах и неадекватных поступках ребенка. Это обижает родителей, подрывает их веру в себя и ребенка, лишает доверительности отношений специалиста и родителей. Разговор с родителями всегда следует начинать с того, каких успехов добился ребенок и какие задачи предстоит решить в дальнейшем. Объективные трудности ребенка можно обсудить, предложив конкретные пути их преодоления. Давая те или иные рекомендации, специалист учитывает их выполнимость и возможный ущерб для других членов семьи. Специалист должен соблюдать определенные этические нормы при использовании конфиденциальной информации о больном ребенке и его семье, которую он получил от родителей. Недопустимыми являются менторский тон, нравоучения при взаимодействии с родителями. Родители – взрослые люди и ни в чем перед специалистами не провинились. Специалист должен исходить из того, что больной ребенок может родиться в любой семье. Особенно важными являются взаимоотношения родителей и специалистов на ПМПК. Посещение комиссии не должно стать для родителей очередной унизительной процедурой навешивания ярлыков.

Для установления уважительных, доброжелательных взаимоотношений с семьей специалисту требуются тактичное, доброжелательное, корректное поведение, умение поставить себя на место консультируемого и сообщить ему любую информацию в щадящей, не травмирующей его чувства форме. В таком случае эти взаимоотношения будут носить психотерапевтический характер.

Длительный эмоциональный стресс, который испытывают родители больного ребенка, формирует определенные особенности их личности, такие, как повышенная чувствительность и тревожность, неуверенность в себе, внутренняя противоречивость. Такое эмоциональное состояние в сочетании с беспокойством, неуверенность в себе неблагоприятно отражается на эмоционально-личностном развитии ребенка. Поэтому врачу, психологу и педагогу-дефектологу надо лечить и учить не только ребенка, но и всех членов семьи, особенно у матери необходимо создать положительное отношение к семейной психотерапии. Основную психотерапевтическую работу проводит психотерапевт, однако не во всех случаях семья больного ребенка готова к этим психотерапевтическим занятиям, поэтому на начальных этапах, которые часто являются наиболее трудными для семьи, психотерапевтом становится лечащий врач, логопед, педагог-дефектолог, то есть специалисты, реально помогающие больному ребенку. Их конкретная помощь ребенку вызывает у родителей наибольшее доверие и желание следовать их советам. Поэтому эти специалисты должны быть обязательно ориентированы на проведение психотерапевтической работы.

При проведении этой работы специалисты обязательно учитывают характерологические особенности членов семьи, выраженность и особенности стрессового состояния у каждого из них. Задачами психотерапевтической работы являются, прежде всего, нормализация взаимоотношений внутри семьи, выработка единого и адекватного понимания проблем ребенка. На начальных этапах работы следует избегать бесед, касающихся отдельного прогноза ребенка в плане обучения, социальной адаптации, особенно при тяжелых нервно-психических заболеваниях. Прежде всего, следует научить мать внимательно наблюдать за развитием своего ребенка, вести дневник наблюдений, а также овладеть некоторыми приемами по уходу, воспитанию и обучению ребенка. Всю психотерапевтическую работу с матерью необходимо проводить одновременно с обучением ее конкретным приемам коррекционной работы. На начальных этапах работы преобладает индивидуальная психотерапия членов семьи с одновременным обучением каждого из них отдельным приемам коррекционной работы, например, бабушку обучают, как правильно кормить ребенка, как учить его самостоятельному приему пищи, мать – как развивать ребенка во время прогулки, как проводить с ним те или иные коррекционные занятия, отца – как заниматься с ребенком физическим воспитанием и т. п. Каждый член семьи должен получить от специалистов определенные рекомендации по воспитанию и обучению ребенка. Если этот аспект консультирования становится ведущим и родителям предлагаются конкретные лечебно-коррекционные программы, а при констатации нарушений в развитии, даже в самых тяжелых случаях, обращается особое внимание на те или иные более сохранные функции и потенциальные возможности ребенка, то такое консультирование в целом является психотерапевтическим. Активное и грамотное привлечение родителей к работе со своим ребенком считается основным методом психотерапии семьи.

Важное значение в психотерапевтической работе с родителями имеет разработка специальных программ педагогического образования родителей. Наиболее распространенной программой педагогического образования родителей является разработанный Томом Гордоном «Тренинг эффективности родителей» (ТЭР). В основу этой программы положены теоретические положения психотерапии, разработанные Карлом Роджерсом, основанные на позитивном и безоценочном принятии своего ребенка. Этот принцип составляет основу подхода Гордона к организации процесса общения родителей со своими детьми. Предлагаются различные психотерапевтические программы по работе с родителями, в которых большое место отводится групповой психотерапии.

Нередко в семье возникают противоречивые суждения об обучении и воспитании ребенка. Специалист, выполняющий роль психотерапевта, должен уметь проводить семейные дискуссии и управлять ими. Психотерапевт должен владеть семейной ситуацией, он должен уметь слушать и вести психотерапевтическую работу с помощью вопросов, «резюмирования» и других приемов.

Каждый специалист, работающий с ребенком с отклонениями в развитии, обязательно должен проводить психотерапевтическую работу с родителями. Педагогу необходимо проанализировать особенности семейного воспитания ребенка, обратив внимание на такие параметры, как эмоциональное принятие больного ребенка родителями, заинтересованность в ребенке, забота о нем, требовательность к нему, демократизм или авторитарность в семейных отношениях. На основе этих данных и личного наблюдения определить преобладающий тип семейного воспитания по следующим параметрам: отвержение, безразличие, гиперопека, требовательность, устойчивость, любовь. Обучением родителей в рамках таких программ занимаются профессиональные педагоги, специализирующиеся на обучении родителей, социальные работники, домашние учителя, что обеспечивает в дальнейшем организацию непосредственного обучения ребенка.

Программы домашнего обучения.

Такие программы обладают рядом преимуществ:

1) Работа с программой оказывает психотерапевтический эффект на родителей.

2) Родители получают возможность непосредственно работать со своим ребенком.

3) Программы могут быть легко адаптированы к индивидуальным особенностям каждой семьи.

4) Все члены семьи выигрывают от участия в программе. Основная цель программ домашнего обучения состоит в стимуляции психомоторного развития ребенка с учетом его индивидуальных особенностей, возраста, а также структуры ведущего отклонения в развитии и сопутствующих эмоционально-поведенческих и других нарушений.

Наиболее важными принципами, на которых основываются программы с участием родителей, являются гибкость и индивидуализация.

Одной из программ домашнего обучения является так называемый «Проект Портадж». Его основная цель – научить родителей использовать различные методы модификации поведения при взаимодействии с детьми, то есть родителей обучают контролировать ситуацию в целях повышения эффективности процесса обучения, а также наблюдать за поведением детей и фиксировать его.

Эта программа предназначена для детей от 0 до 6 лет с различными отклонениями в поведении, эмоциональной неуравновешенностью, задержкой в умственном развитии, физическими недостатками. Педагог посещает семью на дому, вначале чтобы оценить уровень развития ребенка. Затем он посещает семью каждую неделю и знакомит родителей с необходимыми учебными пособиями.

Психотерапевтический эффект на родителей оказывает информация о возможных источниках помощи. Процесс становления и развития системы поддержки детей раннего возраста в мировой практике продолжается уже не одно десятилетие. Ранняя помощь детям и семьям во всем мире стала одной из приоритетных областей деятельности учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты.

В настоящее время в нашей стране сложились условия для целенаправленного решения насущных проблем, связанных с оказанием ранней психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям с особыми потребностями и их семьям. Одной из реализуемых задач в этой области является создание системы служб ранней помощи.

В Российской Федерации создание такой системы проходит на государственном уровне. Развивается инклюзивная система образования, растет количество вариативных форм педагогического сопровождения детей младенческого, раннего и дошкольного возраста с ОВЗ (службы ранней помощи, группы кратковременного пребывания, игровые центры, лекотеки и т. д.), поэтому весьма актуальной является разработка эффективных методов педагогического воздействия на базе данных образовательных учреждений, в том числе приемов и методик из арсенала социально-культурных технологий.

Во многих странах мира организуются ассоциации родителей. в которые объединяются родители детей с определенной нозологической формой нарушения развития, чтобы оказать друг другу необходимую психологическую поддержку и поделиться опытом по воспитанию «особого» ребенка в семье на специализированных сайтах. Иногда знакомства осуществляются через специальные публикации адресов и фамилий родителей, желающих познакомиться с людьми, имеющими аналогичный опыт, в Интернете через социальные сети.

Члены ассоциаций участвуют также в работе научных конференций, спрашивают, делятся своим опытом, выпускают сборники актуальных статей по интересующим участников проблемам. Более того, страницы печати этих специальных выпусков используются, чтобы глубже информировать общественность о проблемах семей, имеющих «особых» детей, а также способствовать более раннему и более полному выявлению детей с особыми образовательными проблемами и оказанию им помощи. Предполагается, что организация таких сообществ родителей содействует объединению усилий специалистов и родителей, направленных на возможно более полную реабилитацию детей с различными отклонениями в развитии.

Психотерапевтический эффект на родителей может оказать информация о доступных ребенку формах интеграции или инклюзии. Такая интеграция осуществляется в интересах ребенка с учетом уровня его психофизического и социального развития. Предложено несколько моделей, реализация которых предполагает участие в этом процессе специалиста в области специальной педагогики и специальной психологии. Последний помогает педагогам общеобразовательных учреждений организовать обучение и воспитание ребенка с ограниченными возможностями здоровья в коллективе здоровых сверстников.

Полная интеграция эффективна для детей с достаточно высоким уровнем психофизического развития, психологически подготовленных к совместному со здоровыми детьми обучению.

Для большинства детей с отклонениями в развитии доступны частичная и особенно временная формы интеграции, способствующие ранней социализации детей с отклонениями в развитии.

При частичной интеграции «особый» ребенок находится в общеобразовательной группе (1–2 чел.) лишь часть дня.

Временная интеграция предполагает объединение детей специальных и массовых групп на различных мероприятиях не реже двух раз в месяц независимо от тяжести нарушений.

Более радикальным методом является инклюзия, которая не подразумевает специальную подготовку детей с особыми образовательными потребностями для совместного обучения с нормативно развивающимися детьми. Подготавливается среда, соответствующая образовательным потребностям каждого ребенка, имеющего и не имеющего особых образовательных потребностей.

Создание гибкой системы образования детей с нарушениями в развитии позволяет расширить возможности выбора адекватных и эффективных форм педагогического воздействия и отвечает интересам как нетипичного ребенка, так и его семьи.

Семьи, воспитывающие детей раннего и дошкольного возраста с нарушениями в развитии, нередко остро нуждаются в консультативной помощи специалистов.

Создаются группы надомного обучения, а также учреждения с консультативными функциями, осуществляющие прием детей с конкретной патологией. При этом контингент детей не ограничивается только жителями определенного города или района. Консультируют всех, кто нуждается в помощи и может приехать. Семьям, не имеющим такой возможности, необходимые материалы могут быть высланы по почте.

Центры ранней помощи организованы во всех районах Москвы и в других городах.

В 1992 г. с помощью специалистов из Швеции в Санкт-Петербурге был создан Институт раннего вмешательства, который разрабатывает программы ранней стимуляции развития детей (2–3 года).

Различные реабилитационные центры ставят перед собой задачи по социализации детей, обучению родителей, гармонизации семейных отношений; обеспечивают родителей специальной литературой, аудио– и видеоматериалами.

Проблемы реализации новых подходов к содержанию, обучению и воспитанию «особых» детей решаются в НИИ коррекционной педагогики РАО, на кафедрах дефектологических факультетов и факультетов специальной педагогики и психологии педагогических университетов, Центров лечебной педагогики и др.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Какова роль психотерапии в предупреждении и коррекции вторичных эмоциональных расстройств у детей с отклонениями в развитии?

2. В чем состоит психотерапевтическая работа с семьей?

3. Как реагируют родители на медицинский диагноз о наличии отклонений в развитии у ребенка?

4. В чем заключается психогигиена семейного воспитания ребенка?

5. Какие методы групповой психотерапии являются наиболее эффективными в работе с родителями «особых» детей?

6. Какую информацию можно получить в медико-генетической консультации?

Задания для самостоятельной работы

Аудиторная форма: Викторина «Техника поведенческой групповой, семейной психотерапии»; решение кейсов.

Внеаудиторная форма: подготовка проектов и презентаций по методам психотерапии семьи ребенка с ОВЗ (синдромом Ретта или другими формами неизлечимых болезней).