Текст книги "Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей."

При НД возможны такие состояния/заболевания и осложнения.

• Центральный НД.

• Патология задней доли гипофиза.

• Дегидратация.

• Артериальная гипотензия.

• Гиповолемия.

• Синдром ортостатической артериальной гипотензии.

• Снижение внутрисосудистого объёма.

• Гипернатриемия.

• Гиперхлоремия.

• Гиперкальциемия.

• Гиперурикемия.

• Гипоурикемия.

• Эффект гемоконцентрации.

• Гиперосмолярное состояние.

• Гипокалиемия.

• Пренатальная азотемия.

• Энурез функциональный.

• Синдром изостенурии.

• Запор.

• Токсическое действие декломицина✗ (Declomycin).

• Ксеростомия (недостаточное слюноотделение).

Гиперсекреция АДГ – ведущее проявление патологического состояния, которое называют синдромом неадекватной секреции АДГ (СНАДГ, или в английской транскрипции – SIADH, от англ. Syndrome of Inappropriate secretion of AntiDiuretic Hormone).

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) вызван избыточной или неадекватной секрецией или действием АДГ, что сопровождается:

• гипонатриемией разведения с клиническими проявлениями гиперволемии (также называемой эуволемической);

• сниженной осмолярностью плазмы;

• нарушением экскреции воды с понижением объёма выделяемой мочи, что приводит к повышению объёма циркулирующей жидкости и к нарушению осмолярности плазмы.

Поскольку не у всех больных происходит повышение содержания АДГ, то в названии синдрома используют термин «неадекватная», а не «повышенная» секреция АДГ. Некоторые авторы также отличают истинный СНАДГ от «нефрогенного неадекватного антидиуреза» (вызванного почечными механизмами, отличными от действия АДГ).

Выделяют четыре типа СНАДГ.

• Тип 1 – непредсказуемая гиперсекреция АДГ, не связанная с осмолярностью плазмы, встречается чаще всего (40 %) и обычно обусловлена опухолью, секретирующей АДГ.

• Тип 2 – «нарушенная установка осмостата», когда осморегуляция осуществляется вокруг нижней границы нормы осмолярности.

• Тип 3 – «дефект осмостата», когда осморегуляция происходит нормально до тех пор, пока в крови не развивается гипотония плазмы и, несмотря на это, секреция АДГ продолжается.

• Тип 4 – секреция вазопрессина регулируется нормально, но при этом возможно нарушение со стороны рецепторов к АДГ или секретируется альтернативный АДГ.7.3.2.1. Причины

В табл. 7.13 представлены причины СНАДГ.

Таблица 7.13.

Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Симтомы и признаки, сгруппированные по системам, представлены в табл. 7.14.

Таблица 7.14.

Симптомы и признаки при повышенной секреции антидиуретического гормона

Несмотря на то обстоятельство, что гипо– и гиперсекреция АДГ – противоположные (симметричные) состояния, не весь набор симптомов этих состояний симметричен, а лишь некоторые (табл. 7.15). Клиницисту такой анализ полезно проводить для облегчения запоминания «симметричных» (противоположных) симптомов эндокринных болезней, отражающих симметричность патогенеза болезней: гипо– или гиперсекрецию гормона. Тем более что симметричные симптомы, как правило, специфичны – встречаются при ограниченном круге эндокринных болезней, поэтому служат базисными для организации дифференциальнодиагностического поиска.

Таблица 7.15.

Симметричные симптомы при нарушении секреции антидиуретического гормона

Остальные симптомы при нарушении секреции АДГ, если не совпадают, то не являются симметричными.

В табл. 7.16 представлены изменения биохимических показателей при СНАДГ, из которых диагностически значимы в клинике гипоосмолярная гипонатриемия в сочетании с максимально концентрированной мочой (осмолярность более 300 мОсм/л). Уровень АДГ непропорционально высокий по отношению к осмолярности, но при этом может быть и в нормальных пределах.

Таблица 7.16.

Изменения биохимических показателей при гиперсекреции антидиуретического гормона

Если больной с СНАДГ потребляет нормальный объём жидкости, то она в организме задерживается вследствие повышенной секреции АДГ. В результате повышается объём циркулирующей крови и, соответственно, АД, что, в свою очередь, повышает почечную фильтрацию, поэтому увеличивается потеря натрия с мочой. Гиперволемия стимулирует секрецию предсердного натрийуретического пептида, который усиливает потерю натрия с мочой. В результате разведения крови и повышения экскреции натрия содержание натрия в крови падает (гипонатриемия), и осмолярность крови снижается. В случае выраженной гипонатриемии может выделяться максимально разведённая моча. Если больной ограничивает приём жидкости, то содержание натрия сыворотки крови и осмолярность нормализуются.

Источником повышенной секреции АДГ может быть гипофиз (90 % случаев) или эктопическая секреция. При СНАДГ выделяют несколько вариантов нарушения секреции АДГ:

• нерегулярные пики секреции АДГ, чаще всего из эктопических опухолей;

• неадекватно повышенный и неподавляемый базальный уровень АДГ;

• нарушение порогового значения для триггерной стимуляции секреции АДГ: более низкий, чем в норме, уровень осмолярности плазмы, стимулирует секрецию АДГ.

Часто обнаруживаемая при СНАДГ гипоурикемия вызвана повышенным клиренсом мочевой кислоты за счёт стимуляции рецептора вазопрессина V1.

Интерлейкин-6 вызывает СНАДГ при недомогании, воспалении и стрессе, так как стимулирует секрецию АДГ.

Многие болезни лёгких сочетаются с СНАДГ, хотя механизм развития при них СНАДГ в большинстве случаев неясен. Наиболее вероятный фактор – интерлейкин-6, так как он стимулирует секрецию АДГ как in vitro, так и in vivo.

Очевиден механизм развития СНАДГ при мелкоклеточном раке лёгкого, когда раковые клетки синтезируют и секретируют АДГ или АДГ-подобные вещества, которые иммунологически и биологически неотличимы от АДГ, синтезируемого в гипоталамусе.

Значительное снижение концентрации натрия в плазме крови (до 125 ммоль/л и ниже) приводит к развитию симптомов водной интоксикации: появляются вялость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, депрессивное состояние, нарушение сна, сонливость, мышечная слабость, спазмы мышц, судороги. Дальнейшее снижение концентрации натрия (ниже 120 ммоль/л) и осмолярности плазмы менее 250 мОсм/л ведёт к спутанности сознания, дезориентации, психозам, сомноленции, судорогам, снижению температуры тела, потере сознания, коме и становится результатом отёка мозга. Степень гипонатриемии не всегда коррелирует с клинической симптоматикой – тяжесть состояния в большой степени зависит от скорости и интенсивности нарастания гипоосмолярности в спинномозговой жидкости.

В табл. 7.17 представлены отклонения биохимических параметров при СНАДГ.

Таблица 7.17.

Изменения биохимических параметров при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона

*Фракционную экскрецию мочевой кислоты (ФЭМК) рассчитывают по формуле: ФЭМК (%) = [(мочевая кислота мочи) х (креатинин сыворотки крови)] / [(мочевая кислота сыворотки крови) х (креатинин мочи)] х 100.

Диагностическими для СНАДГ служат следующие ниже критерии (при отсутствии нарушения функции почек).

• Снижена эффективная осмолярность (ЭО), которую рассчитывают по формуле:

ЭО = 2 (Na+ + K+) + гликемия,

(размерности концентрации натрия и калия – в мЭкв/л, а глюкозы в крови – в ммоль/л).

• Неадекватно повышена осмолярность (концентрация) мочи на фоне гипоосмолярности в сыворотке крови.

• Клинические признаки эуволемии, несмотря на гипоосмолярность сыворотки крови, т. е. отсутствуют симптомы гиповолемии (тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия) или гиперволемии (периферические отёки, асцит).

• Повышена экскреция натрия с мочой (<20 ммоль/л), несмотря на нормальное потребление натрия и воды.

• Отсутствуют другие причины эуволемической гипоосмолярности сыворотки крови (гипокортицизм или гипотиреоз).

Для окончательного установления диагноза СНАДГ достаточно выявления указанных выше признаков. Однако иногда для верификации диагноза проводят тест с водной нагрузкой.

Проба с водной нагрузкой

Противопоказания. Этот тест не назначают больным с уровнем Na <125 ммоль/л или осмолярностью плазмы <275 мОсм/кг из-за риска резкого ухудшения гипонатриемии/гипоосмолярности.

Подготовка

• Пробу проводят натощак.

• В ночное время накануне ограничений в приёме жидкости нет.

• Следует избегать приёма кофеина и курения.

• Перед началом пробы больного взвешивают, затем ставятся внутривенный катетер (допустим, в 08:30).

• Перед пробой больной находится в спокойном состоянии 30 мин.

Водная нагрузка

• До приёма жидкости в тесте исследуют осмолярность мочи и крови, а также уровень АДГ (необязательно).

• Больной выпивает в течение 15 мин воду в объёме 20 мл на 1 кг массы тела.

• Измеряют диурез каждый час в течение 4 ч.

• Определяют осмолярность плазмы и мочи, а также содержание АДГ каждый час в течение 4 ч.

Фаза восстановления

• Исследование натрия сыворотки крови через 2 ч после завершения теста.

• Исследование натрия и осмолярности натощак на следующий день.

Интерпретация

У здорового человека за 4 ч выводится 78–82 % принятой жидкости. В случае СНАДГ может выводиться 30–40 %. Тест редко применяют для диагностики СНАДГ, но он может быть полезным при непостоянном и рецидивирующем течении болезни.

Составляет некоторую проблему дифференцирование эуволемического состояния от гиповолемического с сопутствующей потерей натрия с мочой (почечный солевой диабет), так как концентрация натрия в моче и фракционная экскреция натрия идентичны в обоих случаях (табл. 7.18). Один из способов дифференцировать эти состояния – вводить 2 сут (48 ч) 0,9 % раствор натрия хлорида со скоростью 1 л/24 ч. Это улучшает показатели гипонатриемии >5 мЭкв/л преимущественно при гиповолемии. У больных с СНАДГ не наблюдают изменения концентрации натрия или, по крайней мере, его содержания <5 мЭкв/л. С другой стороны, ограничение жидкости до 600–800 мл/сут в течение 2–3 дней улучшает содержание натрия в крови (компенсирует гипонатриемию) при СНАДГ, но не при почечном солевом диабете.

Таблица 7.18.

Сравнение различных гипонатриемических состояний

При НАДГ возможны такие сопутствующие состояния/заболевания и осложнения.

• Идиопатический СНАДГ.

• Задержка воды.

• Гипонатриемия.

• Гипокалиемия.

• Гипомагниемия.

• Гипокальциемия.

• Гипоальбуминемия/гипопротеинемия.

• Гипоосмолярное состояние.

• Галлюцинации.

• Судороги/малые эпилептические припадки.

• Кома/нарушение сознания.

Лечение заключается в устранении первопричины. Также проводят следующие мероприятия.

• Ограничение жидкости до 500–750 мл/сут.

• Если синдром не является быстро проходящим эпизодом, а состояние хроническое и больной не может резко ограничивать потребление жидкости, может быть назначена лекарственная терапия. Может оказаться эффективным демеклоциклин✗, вызывающий неполный НД. В настоящее время проходят клинические испытания антагониста вазопрессина толваптан✗.

• В случае острого состояния может потребоваться введение изотонического раствора натрия хлорида. Однако при этом нужно проявлять особую осторожность, так как быстрая гиперкоррекция гипонатриемии может вызвать демиелинизацию варолиевого моста мозга. Для предотвращения этого осложнения скорость коррекции не должна превышать 0,5 ммоль/л в час.

Глава 8
Щитовидная железа

Сывороточный Т₄ [среднее референсное значение 65–155 нмоль/л (5–12 мкг%)]. Общий уровень сывороточного Т₄ определяют иммунохемилюминесцентным методом или радиоиммунологически, и на него влияют два основных фактора – интенсивность секреции Т₄ щитовидной железой и связывающая способность сыворотки для Т₄ (до 99,9 % циркулирующего Т₄ связано с белками сыворотки крови). Нарушение связывания Т₄ с белками не влияет на биологическое действие гормона, поэтому ни гипотиреоз, ни гипертиреоз при этом не возникают. Нетиреоидные тяжёлые системные болезни сопровождаются изменением уровня Т₄ (в ~25 % случаев умеренно снижается и в ~2 % умеренно повышается) без признаков нарушения тиреоидного статуса. В связи с этим для уточнения диагноза в таких ситуациях необходимо исследование концентрации СТ₄.

Свободный Т₄ [СТ₄, среднее референсное значение 10,325,8 пмоль/л (0,8–2,0 нг%)]. СТ₄ наиболее точно отражает тиреоидный обмен, и на его показатели не влияют белки крови или нетиреоидные заболевания. Существуют различные методы определения содержания СТ₄, как прямые, так и косвенные.

Сывороточный Т₃ [среднее референсное значение 1,22,8 нмоль/л (80–180 нг%)]. На его уровень влияет как функция щитовидной железы, так и связывающая способность белков для Т₃ сыворотки. Так как источником Т₃ в организме служит Т₄, то все состояния, которые влияют на уровень Т₄, отражаются и на уровне Т₃. При нетиреоидных болезнях его содержание если и меняется, то обычно в сторону понижения и без нарушения тиреоидного статуса (эутиреоз). Для уточнения диагноза в таких случаях точно так же, как и при исследовании Т₄, необходимо определение свободного Т₃, для чего существуют различные методы.

Сывороточный ТТГ (среднее референсное значение 0,3–4,0 мЕД/л) определяют иммунохемилюминесцентным методом, причём измерение уровня ТТГ служит одним из наиболее надёжных методов скринингового амбулаторного исследования функции щитовидной железы: повышенный его уровень свидетельствует о сниженной функции щитовидной железы. Современные методы определения ТТГ очень чувствительны – нижняя граница составляет 0,01 мЕД/л.

Вместе с тем исследование содержания ТТГ очень надёжно только у пациентов, которые, кроме заболеваний щитовидной железы, более ничем не страдают. При ряде нетиреоидных патологических состояний уровень ТТГ отличается от нормального.

• Эутиреоидный синдром тяжёлых нетиреоидных болезней. К примеру, у тяжёлых соматических больных уровень ТТГ может быть низким или даже подавленным, а во время выздоровления он оказывается повышенным, хотя и не превышает 10 мЕД/л. Несмотря на такую динамику ТТГ, содержание СТ₄ остаётся всегда нормальным, если его исследуют прямым методом. При косвенных оценках уровня СТ₄ он может отличаться от нормы у тяжёлых больных на фоне диспротеинемии.

• При меняющемся тиреоидном статусе интерпретация содержания ТТГ тоже невозможна. Так, концентрация ТТГ сохраняется подавленной у больных с компенсированным тиреотоксикозом (нормальный уровень Т₄ и Т₃) в течение нескольких месяцев после начала эффективной тиростатической терапии. Этот феномен отражает медленное восстановление секреции ТТГ подавленной гипоталамо-гипофизарной системой вследствие длительно некомпенсированного тиреотоксикоза. С другой стороны, гиперпродукция ТТГ у больных с первичным гипотиреозом на фоне эффективной заместительной терапии (нормальные Т₄ и Т₃) тоже может нормализоваться лишь через несколько месяцев. Именно с этим обстоятельством связана рекомендация не менять заместительную терапию гипотиреоза чаще чем 1 раз в 6–8 нед, если этого не требует клиническая ситуация. У больных с первичным гипотиреозом, которые нерегулярно принимают препараты Т₄, его уровень в крови может оказаться нормальным или близким к норме на фоне высокой концентрации ТТГ.

• При нелеченом центральном (вторичном) гипотиреозе часто на фоне сниженного уровня Т₄ содержание ТТГ остаётся нормальным.

Следует также заметить, что на концентрацию тиреоидных гормонов оказывают влияние и ряд лекарственных препаратов (табл. 8.1).

Таблица 8.1.

Лекарственные препараты, влияющие на функцию щитовидной железы

Примечание. Н – норма.

Исследование тиреоидных аутоантител чаще всего включает определение антител к тиреоглобулину и к пероксидазе щитовидной железы (ранее их называли микросомальными антителами). Также определяются тиреоид-блокирующие и тиреоид-стимулирующие антитела. Обнаружение тиреоидных аутоантител в высоком титре свидетельствует об аутоиммунном заболевании щитовидной железы, но не отражает тиреоидного статуса, т. е. они могут выявляться при тиреотоксикозе, гипотиреозе или эутиреоидном зобе.

Радиойод-поглотительную функцию щитовидной железы (РЙПФ) вычисляют как процент от принятой дозы радиоактивного йода-131, поглощённого щитовидной железой за 24 ч. В норме за сутки щитовидная железа поглощает до 10–30 % принятой внутрь дозы (6–8 мкКи). На йод-поглотительную функцию влияет потребление йода с пищей: в регионах с пониженным содержанием йода в почве и продуктах йод-поглотительная функция повышена, а приём лекарственных препаратов или введение рентгеноконтрастных веществ, содержащих йод, подавляет накопление йода железой.

Поскольку в синтезе тиреоидных гормонов щитовидной железы используется йод, то очевидно, что при повышенной её функции поглощение йода также усиливается, и наоборот, при гипотиреозе – снижается.

Исследования с радиоактивным йодом противопоказаны при беременности.

Это исследование целесообразно проводить для дифференцирования синдрома тиреотоксикоза тиреоидного или внетиреоидного происхождения. В табл. 8.2 представлен перечень состояний при которых меняется РЙПФ.

Таблица 8.2.

Состояния, при которых меняется радиойод-поглотительная функция (РЙПФ)

Сканирование щитовидной железы используют главным образом для оценки фукционального состояния её узлов. В этом исследовании чаще всего применяют натрия пертехнетат [99mTc] (пертехнетат технеция-99m – ^99mTcO4^-), йод-131 или йод-123. Пертехнетат технеция-99 т вводят внутривенно, и через 30 мин сканируют щитовидную железу. Йод-131 принимают в дозе 50 мкКи, и сканирование производят через 24 ч. С помощью технеция оценивают только транспорт йода, а накопление йода-131 отражает как транспорт, так и включение йода в тиреоглобулин.

Когда в узле щитовидной железы радионуклид не накапливается («холодный узел»), гормон-синтезирующая активность в нём отсутствует. Если узел захватывает радионуклид («горячий узел»), то это указывает на токсическую аденому щитовидной железы.

УЗИ щитовидной железы чрезвычайно полезно, позволяет измерить железу и отдельные узлы, а также оценить в динамике результаты лечения. С его помощью можно дифференцировать кисту от солидного узла железы. Однако при загрудинном расположении железа недоступна для УЗИ.

При МРТ щитовидная железа доступна для исследования при любом расположении, в том числе и загрудинном, причём визуализируются узлы размером до 1 см. Особенно полезно данное исследование для выявления сдавления трахеи при большом зобе, оценки распространенности злокачественного поражения щитовидной железы и метастазов в регионарные или медиастинальные лимфатические узлы.

Биопсия щитовидной железы тонкой иглой позволяет с высокой степенью надёжности (95 %) дифференцировать доброкачественное поражение от злокачественного. Причём это исследование можно выполнять в амбулаторных условиях.

Тест с ТРГ исторически был предложен для оценки резервов ТТГ гипофизом, а также степени подавления секреции ТТГ. После разработки высокочувствительного метода определения ТТГ он потерял свою актуальность. Его можно использовать для дифференциальной диагностики ТТГ-секретирующей опухоли и резистентности к тиреоидным гормонам. Подробно тест описан в Интернете по адресу http://www.pathology.leedsth.nhs.uk/dnn_bilm/Investigationprotocols/Pituitaryprotocols/TRHTest.aspx.

Диагностика заболеваний щитовидной железы значительно упростилась после внедрения чувствительных методов исследования ТТГ и Т₄. Исследование этих гормонов используют и для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы, и для оценки эффективности заместительной или антитиреоидной лекарственной терапии. Повышенный уровень ТТГ и сниженное содержание Т₄ подтверждают диагноз первичного гипотиреоза (т. е. вызванного поражением щитовидной железы), а сниженный уровень ТТГ и повышенный Т₄ указывают на тиреотоксикоз, связанный с автономной гиперсекрецией Т₄ (стимуляция антитиреоидными антителами или токсическая аденома щитовидной железы).

Остальные методы исследования используют для специфических целей. При гипотиреозе исследование антител позволяет установить этиологию болезни. При узле в щитовидной железе или ДТ₃ биопсия позволяет дифференцировать злокачественность поражения, сканирование щитовидной железы даёт возможность оценить функцию поражённых участков железы (обычно не функционируют при злокачественной опухоли), УЗИ или МРТ используют для определения размеров железы и динамики её роста/уменьшения. У больного с диагностированным раком щитовидной железы сканирование и МРТ применяют для поиска метастазов.

Топическая диагностика гипотиреоза. Низкий уровень сывороточного Т₄ и повышенная концентрация ТТГ указывают на первичный гипотиреоз; для вторичного и третичного гипотиреоза характерно снижение содержания как Т₄, так и ТТГ. Дифференцирует вторичный от третичного гипотиреоза проба с ТРГ: если в ответ на введение ТРГ секреция ТТГ не повышается, то гипотиреоз вторичный, а если повышается – то третичный.