Текст книги "Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности"

Глава 2. Юридический режим правового регулирования медицинской деятельности

2.1. Медицинская деятельность как объект правового регулирования

Существенное значение для понимания сущности правового регулирования тех или иных общественных отношений имеет его предмет или сфера правового регулирования.

Определение предмета правового регулирования любой из отраслей права вызывает известные трудности и, как правило, является дискуссионным. Необходимость исследования этого вопроса обусловлена тем, что предмет правового регулирования является наиболее надежным и «единственным материальным внеправовым основанием дифференциации советского права по отраслям»[89]89
  Алексеев С. С. Общие теоретические проблемы системы советского права. М., 1961. С. 10.


[Закрыть]. Для зарождающейся науки медицинского права одной из важнейших является проблема определения ее «границ». Следует также заметить, что в юридической литературе нет крупных исследований, посвященных предмету правового регулирования медицинского права. Этот вопрос рассматривается главным образом в отдельных публикациях и статьях, где он, естественно, не может быть исследован всесторонне и с достаточной глубиной[90]90
  Первый Всероссийский Конгресс (съезд) по медицинскому праву состоялся 25–27 июня 2003 г. в Москве.


[Закрыть].

Сфера правового регулирования постоянно изменяется, причем с различной скоростью. Зависит этот процесс от стабильности общества и его институтов.

Эффективность правового регулирования общественных отношений оценивают по результатам воздействия норм на складывающиеся общественные отношения (результаты практического воплощения норм в жизнь).

Цели и задачи общества и государства для их успешной реализации с помощью правового регулирования получают, по общему правилу, конкретизацию и детализацию в отраслях национального права. Так, восстановление законности, наказание виновного за совершение общественно опасного деяния, предупреждение совершения преступлений, решается в рамках уголовного права; создание и поддержание благоприятной среды обитания в экологическом праве; сохранение, поддержание и укрепление здоровья граждан и общества в целом в медицинском праве.

Здравоохранительными отношениями или отношениями по поводу сохранения и охраны здоровья являются общественные отношения, основным объектом которых является жизнь и здоровье человека. Специфический характер и содержание этих отношений, а также их роль и значение в строящемся правовом государстве предопределяют объективную заинтересованность в их самостоятельном правовом регулировании. Однако, несмотря на то что отношения в сфере охраны здоровья граждан имеют ярко выраженные специфические черты, которые определяются, в первую очередь, особенностью объекта этих отношений, выделить их из всего многообразия общественных отношений – непростая задача, решение которой возможно в результате анализа всех особенностей и свойств данного вида отношений.

Вопрос о предмете правового регулирования рассматриваемых правоотношений тесно связан с выяснением того, что собой представляют эти общественные отношения, каково их содержание, каков их круг.

Здравоохранение – это система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом[91]91
  Краткая медицинская энциклопедия: В 3 т. М., 1989. Т. 1. С. 480.


[Закрыть].

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа – сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.

В настоящее время здоровье рассматривается как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Здоровье следует понимать как один из важнейших ресурсов для ведения благополучной жизни, для удовлетворения физических, психических, социальных, культурных и духовных потребностей. Здоровье стало социально значимым феноменом, по уровню и состоянию которого принято судить о степени развития и благополучия общества. Негативные тенденции и показатели общественного здоровья – это серьезная социально-политическая проблема, требующая для своего решения усилий всего общества.

Здоровье населения (общественное здоровье) складывается из здоровья каждого индивида. Состояние же здоровья отдельного человека определяет его способность обеспечивать собственное благополучие и реализацию потребностей низшего и высшего порядка и таким образом благосостояния общества в целом.

Состояние здоровья человека определяется системой факторов, включающей факторы, которые зависят от системы здравоохранения (на которые здравоохранение может воздействовать), и факторы, на которые здравоохранение не может оказывать изменяющего воздействия.

Здоровье достигается путем постоянных усилий всех государственных и общественных структур, граждан, участвующих в общественном процессе. Фактически речь идет о взаимоотношениях между государственной (муниципальной) властью, здравоохранением (как частью публичной власти), общественным и индивидуальным здоровьем. Характер этих взаимоотношений определяет или детерминирует определенный уровень здоровья отдельного индивида и общества.

Система здравоохранения относится к области оказания социальной помощи. В связи с этим при социальной направленности деятельности государства здравоохранение занимает одно из центральных мест в обществе, так как обеспечивает поддержание определенного уровня здоровья граждан и «опосредованно определяет экономическое и социальное благополучие общества»[92]92
  Щепин О. П., Нечаев В. С. Здравоохранение и общество // Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 1994. № 2. С. 3.


[Закрыть].

Известно, что на здоровье населения оказывают влияние социально-экономическое состояние общества, условия труда и быта, включая антропогенное воздействие (40–50 %), геофизические особенности места проживания (20 %), генетические и конституциональные особенности (20 %), собственно медицинская деятельность (7 – 15 %)[93]93
  Калашников И. А, Казарин Б. В. Некоторые особенности охраны здоровья в условиях медицинского страхования населения // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. № 1 С. 7.


[Закрыть].Таким образом, система, имеющая «скромные» возможности влиять на здоровье людей, часто оказывается единственно ответственной за укрепление и качество здоровья населения.

Многие государственные и общественные структуры могут и призваны влиять на социально-экономические факторы, экологическую ситуацию, образ жизни, однако нередко оказываются в стороне от решения различных аспектов общественного здоровья. Каковы же эти структуры? В первую очередь, политическая элита общества, органы государственного и муниципального управления, хозяйствующие субъекты, общественные организации. Они должны активнее вовлекаться в этот ответственный процесс.

Здравоохранение включает в себя медицинские и оздоровительно-реабилитационные организации различных типов и профилей (стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, специализированные санатории и профилактории, реабилитационные центры и др.), различные формы медицинской помощи (экстренную, лечебно-диагностическую, помощь на дому и др.) и различные уровни ее организации (низший, средний, высший)[94]94
  Кузьменко Μ. Μ. и др. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э. А. Нечаева, Е. Н. Жильцова. М., 1994. С. 24.


[Закрыть].

Что же собой представляет собственно медицина и медицинская деятельность?

Медицина – это система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека[95]95
  Краткая медицинская энциклопедия: В 3 т. М., 1989. Т. 2. С. 114.


[Закрыть].

Медицина неоднородна как по составу, так и по содержанию. Нередко в специальной литературе и средствах массовой информации встречаются термины «нетрадиционная медицина», «альтернативная медицина», «народная» медицина и др. В связи с тем, что возможные неточности влияют на оценку фактов окружающей действительности и могут приводить к ошибкам, необходимо пояснить наиболее часто используемые понятия.

Народная медицина – это совокупность средств и приемов народного врачевания, выработанных в результате эмпирического опыта на протяжении всей истории человечества[96]96
  Сорокина Т. С. Народное врачевание и традиционная медицина. Терминология / Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. № 3. С. 54.


[Закрыть]. Народная медицина – ровесница человека на Земле. Об этом писали Л. Морган[97]97
  См.: Морган Л. Г. Древнее общество / Под ред. М. О. Косвена. М., 1935. С. 350.


[Закрыть], Э. Тейлор[98]98
  См.: Тейлор Э. Б. Первобытная культура. М., 1939.


[Закрыть] и др. Проверенные временем приемы, основанные на богатом опыте поколений, стали впоследствии одним из источников традиционной и современной (научной) медицины.

Традиционная медицина – совокупность приемов и методов воздействия на человека, в основе которых лежит ряд философско-религиозных учений, теорий. Без философской концепции, определяющей место человека (микрокосмоса) в окружающей его среде (макрокосмосе), которая может быть благоприятной или агрессивной, не может быть традиционной медицины. Как справедливо заметил философ прошлого Ф. Бэкон, самое лучшее из всех доказательств – опыт. Поэтому традиционная медицина стабильна, мало меняется в течение веков и даже тысячелетий (например, традиционная китайская медицина).

Использование традиционных подходов в последние десятилетия привлекло внимание представителей фундаментальных наук – биологов, физиков, химиков и др., работы которых посвящены поиску современного обоснования механизма воздействия отдельных приемов традиционной медицины (акупунктуры, прижигания и др.).

Научная медицина и ее методы не являются традиционными, т. е. связанными с какой-либо культурой и ее традицией. Она интернациональна по своей сути и основана на четких принципах научного познания.

Итак, научная (обыденная в нашем понимании) медицина – нетрадиционна в своем историческом контексте. Поэтому бытующее в ряде источников название «нетрадиционная» медицина (противоположная привычной для нас) неверно, так как под ним чаще всего подразумевают именно методы и приемы традиционной медицины (акупунктура, массаж, бальнеотерапия и многие другие).

Что же тогда имеет право называться нетрадиционной медициной? Это научная (современная, так называемая западная) медицина.

Медицина и здоровье – это два взаимосвязанных понятия, лежащих в основе понимания ценности жизни каждого человека. Еще С. П. Боткин отмечал, что изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии для предупреждения болезни, лечения или облегчения состояния – составляет ту отрасль человеческого знания, которая известна под общим названием медицина.

Что касается профилактической направленности здравоохранения, то ее можно определить как комплекс социально-экономических и медицинских мероприятий, которые осуществляются государством, органами и учреждениями здравоохранения с целью устранения причин и условий, порождающих заболевания.

Следует отметить, что профилактическая деятельность имеет свою специфику. Ведь врачу приходится иметь дело с практически здоровым человеком. И здесь может встретиться ряд трудностей, прежде всего связанных с нежеланием здорового человека тратить свое время на посещение врача, а в ряде случаев – и на обследование.

Для решения стоящих перед ней задач медицина изучает: строение и процессы жизнедеятельности организма в норме и патологии; факторы природной и социальной среды, влияющие на состояние здоровья; собственно болезни человека (причины, признаки, механизм возникновения и развития); возможности использования различных физических, химических, технических, биологических и иных факторов и устройств для предупреждения, обнаружения и лечения заболеваний.

В. Я. Скворцов пишет: «Медицина – наука своеобычная. Прежде всего потому, что она представляет собой конгломерат самых разных естественных, общественных и технических дисциплин… Поэтому медицину нередко называют “биосоциальной” наукой»[99]99
  Скворцов В. Я. Искусство, эстетика, медицина. Волгоград, 1993. С. 32.


[Закрыть].

Таким образом, медицина охватывает практически все стороны жизни человека, что превращает современную медицину в систему знаний об индивидуальной жизнедеятельности индивида, его здоровье и болезнях. Следовательно, основным объектом является жизнь и здоровье человека, а также общественное здоровье. С основным объектом тесным образом связаны органы и ткани человека, причем как во время жизни индивида, так и после его смерти; информация о здоровье человека, которая сообщается ему и/или сторонним пользователям.

Можно сделать вывод, что медицинская деятельность – это деятельность, направленная на предупреждение болезней, спасение жизни человека, избавление его от страданий или их облегчение.

С учетом изложенного возможно сформулировать понятие «медицинская помощь».

Медицинская помощь – это комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику, лечение заболеваний человека, а также предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленным для этих целей лицом (врачом, фельдшером, медицинской сестрой и т. д.).

Законодатель определяет основные направления медико-социальной помощи, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности (ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

С учетом изменений, происходящих в социуме, а также изменений действующего законодательства необходимо определить понятие медицинская услуга, которое появилось в законодательстве недавно. Многие авторы понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» отождествляют. Тем не менее это различные категории.

В соответствии со ст. 2 Проекта федерального закона «О частном здравоохранении», «медицинская услуга – это медицинская помощь определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору».

Согласно приказу Минздрава РФ от 22 декабря 1998 г. «О введении классификатора „Простые медицинские услуги“», под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемиологические мероприятия, лекарственное обеспечение и т. д.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Основные положения стандартизации здравоохранения, утвержденные приказом Минздрава РФ от 12 декабря 1997 г., определяют медицинскую услугу как мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинская услуга, с точки зрения А. В. Тихомирова, представляет собой «совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг)»[100]100
  Тихомиров А. В. Медицинское право: Практическое пособие. М., 1998. С. 112.


[Закрыть].

В соответствии со ст. 2 проекта Федерального закона «О здравоохранении в РФ», медицинская услуга – это совокупность действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи пациенту как единый технологический процесс в соответствии со стандартами качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

По мнению Ю. В. Данилочкиной, медицинская услуга – «это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях – встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья»[101]101
  Данилочкина Ю. В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис… канд. юрид. наук. Самара, 2003. С. 69.


[Закрыть].

Как мы можем убедиться, понятие «медицинская услуга» не однозначно. На наш взгляд, медицинская услуга – понятие более узкое, в сравнении с понятием «медицинская помощь». При оказании медицинской помощи осуществляются и иные виды деятельности, не имеющие прямого отношения к конкретной услуге (например, сбор информации для статистических и иных целей), а также оказываются иные виды услуг, наряду с медицинской услугой в организациях здравоохранения. Так, согласно ст. 2 проекта Закона «О здравоохранении в РФ», сервисные услуги в области здравоохранения – это виды услуг и действий немедицинского характера, оказываемые организациями здравоохранения пациентам.

Правовое определение услуги дано Н. А. Бариновым на основе анализа различных точек зрения по этому вопросу. По его мнению, услуга – это «экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека»[102]102
  Баринов Н. А. Услуги (социально-правовой аспект). Саратов, 2001. С. 17.


[Закрыть].

В этом определении акцент сделан на результат труда, результат услуги. Гражданин в процессе потребления медицинской услуги рассчитывает на получение определенного результата – излечение, компенсацию обострившегося хронического процесса, перевода его из стадии обострения в стадию ремиссии, облегчение болезненных и иных неприятных субъективных ощущений и переживаний и т. п. Данный подход детализирует положения общего характера, закрепленные в ст. 779 ГК РФ.

Актуальность проблем охраны здоровья граждан и их многогранность приводят к необходимости интеграции результатов, полученных в других отраслях знания. Так, результаты комплексного исследования, проведенного по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показали, что в области изучения здоровья «стыкуются» более ста различных научных дисциплин. В данном исследовании проанализированы только отдельные, наиболее значимые для последующих разработок аспекты рассматриваемого явления. Связано это с целесообразностью создания четкого механизма охраны здоровья людей, защиты их прав и законных интересов в современных условиях посредством комплексного правового регулирования данных отношений.

Законодательство может оказаться эффективным регулятором правоотношений, складывающихся в здравоохранении. Так, по мнению экспертов ВОЗ, законодательство способно: устанавливать официальную политику государства; определять функции здравоохранения; регулировать географическое распределение ресурсов здравоохранения; управлять условиями работы и обеспечивать необходимую структуру; предъявлять определенные требования; ассигновать средства на подготовку и развитие персонала[103]103
  Управление людскими ресурсами: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева, 1991. С. 34.


[Закрыть].

Организаторы здравоохранения, политики и иные заинтересованные лица могут обращаться к тем или иным положениям законодательства для улучшения результативности деятельности по охране здоровья граждан.

Деформации социально-экономического развития нашего общества негативно отразились на санитарно-демографических процессах, состоянии здоровья населения. Об этом наглядно свидетельствуют такие показатели, как рождаемость, смертность, продолжительность жизни и др.

Существующая в настоящее время сеть объектов здравоохранения, особенно на периферии, не в состоянии обеспечить граждан России такой помощью, уровень и качество которой соответствовали бы мировым стандартам. Связано это с различными факторами: общей экономической ситуацией в стране; недостатком ресурсов государственного и муниципального здравоохранения; низкой инвестиционной привлекательностью рассматриваемой сферы для частных инвесторов; ограниченными возможностями эффективной конкуренции; неопределенностью статуса ряда субъектов медицинской деятельности; наличием бюрократических барьеров. Данные факторы сдерживают развитие рыночных отношений в здравоохранении (отдельных его направлениях).

Несмотря на существующие проблемы и формальную «бесплатность» медицинской помощи[104]104
  Часть 1 ст. 41 Конституции России.


[Закрыть], рынок медицинских услуг развивается. Данная тенденция характерна в первую очередь для крупных городов с развитой сетью медицинских клиник и наличием высококвалифицированных специалистов. В связи с этим отношения «купли-продажи», медицинских услуг требуют комплексного урегулирования. Например, данные опроса, проведенного еще на «заре перестройки», свидетельствуют о том, что уже в 1987 г. 74,8 % респондентов оплачивали услуги врачей[105]105
  Данные выборочного исследования, проведенного Центром по изучению общественного мнения Института социологических исследований АН СССР // Известия. 1987. 14 января.


[Закрыть].

В условиях плановой экономики основным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. С середины 80-х гг. XX в. здравоохранение России оказалось в глубоком кризисе. Падение национального производства, низкая производительность труда в основных отраслях народного хозяйства в течение целого ряда лет не могли не отразиться на здравоохранении России и привели к необходимости выбора: либо сокращать объем оказываемой помощи, либо искать новые источники финансирования. В этих условиях была предпринята попытка решения возникших проблем путем перевода здравоохранения на путь страховой медицины. В отличие от государственного здравоохранения, построенного преимущественно на территориальном принципе организации, страховая медицина стала строиться на производственном принципе организации – отчислениях установленных законом средств на лечение и профилактику заболеваний населения.

Предполагалось внедрение следующих принципов организации и функционирования рыночной модели хозяйственного механизма здравоохранения: смешанный характер экономики здравоохранения; финансовая и хозяйственная самостоятельность медицинских организаций (включая лечебно-профилактические учреждения); «купля-продажа» услуг с получением прибыли; юридическая ответственность за охрану здоровья и причинение вреда жизни или здоровью граждан.

В этих условиях центральная власть сняла с себя значительную долю ответственности за охрану здоровья граждан. Предполагалось, что произойдет децентрализация и усиление влияния региональных и муниципальных структур здравоохранения. Это, вне всякого сомнения, положительная цель, потому что «в результате происходит усиление ответственности за здоровье местного населения и расширение самостоятельности и независимости в принятии практических решений, в том числе в такой важной области, как финансирование местного здравоохранения»[106]106
  Щепин О. П. О современных проблемах и развитии здравоохранения России // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. № 1. С. 5.


[Закрыть]. Практика показала, что не всем идеям и начинаниям было суждено сбыться.

В сложившейся ситуации немаловажную роль должна была сыграть система медицинского страхования. Однако формы и системы медицинского страхования имеют существенные отличия друг от друга.

Мировой опыт свидетельствует о различных организационных формах медицинского страхования, которые определяются степенью регулирования системы медицинского страхования, законодательством, степенью распространения коллективных форм страхования, стоимостью медицинских услуг, механизмом их оплаты и уровнем жизни людей.

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (обращение в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи) получение медицинской помощи за счет средств страховой медицинской организации.

Существующие в мире системы страхования разделяют по основным источникам их финансирования и принадлежности на следующие группы: государственные, частные, общественные, смешанные, а также субсидируемые из различных фондов. Это же касается и условий страхования, содержания оказываемых услуг и форм их предоставления.

В России система страховой медицины была введена Законом РФ от 1 января 1993 г. «О медицинском страховании граждан Российской Федерации». Данный закон определил виды медицинского страхования, субъектов отношений, их права и обязанности, источники финансирования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступили: страхователи (для неработающего населения – местная администрация; для работающего – организации всех форм собственности, индивидуальные предприниматели); страховщики – страховые организации, имеющие статус юридического лица и лицензию на избранный вид деятельности; медицинские организации, прошедшие лицензирование и аккредитацию.

Источниками финансирования здравоохранения стали: средства бюджетов всех уровней, направляемые на обязательное и добровольное страхование; средства целевых фондов, предназначенные для охраны здоровья; средства предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов; благотворительные взносы и пожертвования; иные источники, не запрещенные действующим законодательством.

Надо подчеркнуть, что и при медицинском страховании, по крайней мере при разработке данной концепции, основным гарантом предоставления медицинской помощи должно было оставаться государство, которое за счет бюджетных средств обеспечивало бы финансирование медицинской помощи большинства населения – всех неработающих граждан (обязательное медицинское страхование), создавало и финансировало государственные лечебно-профилактические учреждения, обеспечивало реализацию целевых медицинских программ.

Существуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное[107]107
  Ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».


[Закрыть].

Для получения медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования гражданин должен заключить три договора: договор обязательного медицинского страхования; договор финансирования медицинских услуг и договор на оказание медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование определено как форма социальной защиты интересов населения, обеспечивающая всем гражданам России равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования граждан в РФ.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение медицинских услуг сверх установленных базовыми программами обязательного медицинского страхования.

По договору медицинского страхования страховая медицинская организация (страховщик) обязуется заключить договор с субъектом оказания медицинской услуги (например, медицинским учреждением) по организации медицинской помощи и при наступлении страхового случая (заболевание, травма и т. п.) оплатить оказываемые страхователю (застрахованному) услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы.

Сторонами договора медицинского страхования являются страховая медицинская организация (страховщик) и страхователь.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими медицинское страхование, могут выступать юридические лица, обладающие необходимым уставным фондом и разрешением (лицензией) на ведение данного вида деятельности.

Страховые компании вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды деятельности (исключительную деятельность). Следовательно, правоспособность данных юридических лиц является специальной.

Другая сторона договора медицинского страхования – страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – соответствующие администрации; для работающего – работодатели. Отдельные категории граждан также могут выступать в качестве страхователей.

При добровольном медицинском страховании граждан страхователями выступают отдельные граждане и юридические лица, представляющие интересы работников (застрахованных).

По договору на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию услугодатель обязуется предоставить застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного договором объема и качества в рамках программ медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить ее. Страховая компания имеет право контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. Данная деятельность осуществляется посредством привлечения высококвалифицированных врачей-экспертов страховой компании.

Бесплатная для граждан медицинская помощь обеспечивается только медицинскими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Недостаточная эффективность системы медицинского страхования обусловила дискуссию о возможности и необходимости перевода медицины на «коммерческие рельсы». Появились законопроекты, направленные на урегулирование общественных отношений на рынке медицинских услуг[108]108
  См.: Постановление ГД ФС РФ от 27 января 1999 г. «О проекте ФЗ „О здравоохранении в РФ“» // СЗ РФ. 1999. № 6. С. 813; Певцов В. Эта страшная «частная медицина» // Медицинская газета. 2000. 25 октября.


[Закрыть].

В то же время следует учитывать наличие специфики медицинской деятельности, которая весьма многообразна и не может быть переведена целиком на коммерческую основу. О. Щепин пишет: «Сегодня нельзя быть ретроградом и думать, что можно вообще обойтись без этого раздела (платные услуги нужны для создания конкурентной среды). Но опыт большинства западных стран говорит о том, что основой здравоохранения является финансирование либо за счет государства, либо за счет страхования. Во всем мире давно поняли – осуществлять финансирование за счет оплаты медицинской помощи пациентом становится нереально и невозможно. Например, в Великобритании в свое время сделали достаточно иезуитскую попытку выкачивания денег из пациентов. Максимум, что они получили, – 10 % от общего бюджета здравоохранения, и это в такой богатой стране»[109]109
  Щепин О. Зачем нам плохой закон? Новый законопроект «О здравоохранении в РФ» пытается объять необъятное // Здравоохранение. 1999. № 58. С. 26.


[Закрыть].

Мировая практика свидетельствует о сосуществовании трех форм медицины: бюджетной, страховой, платной (посредством непосредственной оплаты услуги пациентом). Их пропорции осуществляет законодатель исходя из имеющихся интересов, целей и задач, стоящих перед обществом и государством.

Вопросы финансирования важны, однако они находятся в стороне от основных отношений в связи с врачеванием, хотя и являются их предпосылкой. Отношения между врачами (медицинскими организациями) и больными имеют нравственное начало. Однако нравственные начала не исключают, как уже отмечалось, регулирования посредством права.

Новая Конституция России провозгласила приоритет личности: человек, его права и свободы являются высшей ценностью; признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства[110]110
  Статья 2 Конституции России.


[Закрыть], заложив, таким образом, предпосылки довольно жесткого государственного регулирования здравоохранения как отрасли и медицинской деятельности.

Государственное регулирование здравоохранения – это одна из функций государственного управления, направленная на установление и обеспечение общих правил поведения (деятельности) субъектов рассматриваемых общественных отношений.

Выделяют следующие субъекты государственного регулирования: президент; правительство; правящая партия (парламентское большинство).

Объектами государственного регулирования в самом общем виде являются: отдельные направления, предприятия, учреждения, организации.

Инструментами государственного регулирования являются: цены; лимиты; квоты; налоги; таможенные пошлины; валютный курс; трансфертные платежи и некоторые другие.

Различают следующие методы государственного регулирования: прямые (огосударствление отдельных хозяйствующих субъектов; административное подчинение предприятий, учреждений, организаций; контроль за соблюдением действующего законодательства); косвенные (эмиссия кредитных денег; аккумулирование и хранение резервов кредитных организаций; регулирование золотовалютных резервов; осуществление денежных расчетов; денежно-кредитное регулирование).

В зависимости от конкретных целей государственное регулирование экономики в целом, а вместе с ней и социальной сферы, в самом общем виде можно классифицировать следующим образом: экономическое регулирование (антимонопольные меры, поддержание приоритетных отраслей экономики, поддержка малого бизнеса, производителей отдельных услуг и другие); социальное регулирование (страхование жизни и здоровья, защита прав потребителей, сертификация, переподготовка кадров и другие направления).