Текст книги "Практическое руководство по клиническому психоанализу. С теоретическими пояснениями и клиническими примерами"

2 Кто такой психоаналитик?

Знакомство с психоанализом я начал на философском факультете. Работы З. Фрейда относятся к философии жизни. Если честно, в то время у меня не было сведений о действующих психо– аналитических институтах. О Восточно-Европейском Институте психоанализа (далее – ВЕИП) я узнал несколько позже. Уже тогда я делал попытки применения психоанализа в исповедальной практике. Но поскольку представлениями о клиническом формате психоанализа я не обладал, то, глядя с высоты пройденных лет, мои потуги вызывают у меня улыбку. Позже, в поисках чего-то недостающего для полноценной практики, чего – я и сам не понимал, набрел в глобальной сети на сайт ВЕИП, где прошел два модуля из трех курса «Теория и клиника Фрейда и Лакана» (В. Мазин, А. Юран). На третий модуль не пошел. Причиной стало заявление секретаря ректора о том, что свидетельство мне не вы– дадут, так как нет профильного психологического образования. Но даже эти два раздела перевернули мой взгляд на психоанализ и позволили начать частную практику. Позже были различные обучалки от Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии (ЕКПП) и Уральского Психоаналитического Общества (УрПАО). И самым ценным в психоаналитическом образовании стало обучение у Владимира Медведева в Санкт– Петербургском психолого-аналитическом центре. По сей день считаю В. Медведева своим учителем, который открыл для меня психоанализ в новой оптике.

Два мнения о том, кто может называть себя психоаналитиком

Первое – любой человек, прочитавший фрейдовские «Введе– ние в психоанализ» и «Толкование сновидений» может прикрепить к двери своего кабинета табличку с надписью «психоаналитик». Второе – человек, получивший психоаналитическое образование и прошедший личный тренинг. На все про все по второму сцена– рию отводится не менее четырех лет.

Первый вариант очень заманчив. Меня он поначалу тоже прель– стил. Ведь особо трудиться не надо. Прочел пару книжек, арендовал кабинет, положил пациента на кушетку, сиди у изголовья, слушай и периодически угукай. Опять же, по неправильно истрактован– ному классическому сценарию психоаналитик молчит и слушает, а пациент говорит, что придет в голову и сам «дозревает». И это, на мой взгляд, есть большое заблуждение. Если мы посмотрим протоколы сессий З. Фрейда, то увидим, что сам он не молчал. К слову, из фрейдовских протоколов известны те, что опубликова– ны на русском языке под названием «Подлинные заметки о случае невроза навязчивости («Крыса»») «¹.

Сейчас, по прошествии многих лет, когда освоены труды З. Фрейда, получено дополнительное психоаналитическое образование, пройден личный тренинг, за спиной многие часы практики, профессиональная идентификация по первому варианту кажется забавной. Для того чтобы сформировать психоаналитическое мышление или, как выражается В. Медведев, персональную психоаналитичность, требуется время: где-то больше, где-то меньше. У психоаналитика должна выработаться способность аппроксимировать друг с другом теоретические знания по психоанализу, вербально-аффективный материал пациента и материал самонаблюдения. Такая способность должна стать естественным, органическим состоянием. Можно сказать, что психоаналитик должен быть профдеформирован под психоанализ. Он должен непрерывно пребывать в состоянии подключения к учению З. Фрейда. Есть религиозная шутка, как нельзя лучше отражающая психоаналитическую идентичность: «Попа и в рогоже узнаешь по роже». Психоаналитик, как и священник, должен быть пропитан духом. В нашем случае, духом психоанализа. Мне в этом плане было проще. Восемь лет служения в церкви священником – отличный опыт, для перехода в служение психоаналитиком.

Только сейчас, когда через «мои руки» прошли подготовку в Челябинском институте психоанализа и Ассоциации психоаналитиков и гипнологов (АГИП) большое число студентов, пришло осмысление некогда проговоренного В. Медведевым о трех позициях (я бы назвал это природой), занимаемых психоаналитиками¹. Эти позиции условные, не нужно давать им оценку – они просто есть.

¹ URL: https://psychd.ru/316-podlinnye-zametki

Органичный психоаналитик

Тот, кто обладает психической организацией, в той или иной мере содержащей вытесненный материал, ради компенсации ко– торого создавался психоанализ. «Образно говоря, «органический психоаналитик» – это некая «реинкарнация» Зигмунда Фрейда, психика которого, само собой, была неповторима, но может быть воспроизведена в виде набора наиболее значимых качеств, необхо– димых и достаточных для формирования органичной «психоанали– тичности» как психической предрасположенности для вхождения в пространство психоанализа как нечто родное, как знакомое «до слез, до прожилок и детских припухлых желез…««². В этом смысле есть интересный пример разговора Пауля Федерна с Зигмундом Фрейдом. П. Федерн, следуя установленной З. Фрейдом традиции проводить психоанализ начинающим коллегам, попросился к нему «на кушетку». «На что Фрейд с улыбкой ответил: «А нам это не нужно. Мы сами и есть психоанализ»«³.

Профессиональный психоаналитик

Данную позицию занимают люди, которые идут в психоанализ как в профессию. Профессиональный психоаналитик не является носителем «духа» Фрейда. Но прохождение через соответствующий тренинг уподобляет его органичным психоаналитикам. Он полу– чает теоретическую подготовку, осваивает навыки, чтобы сделать психоанализ источником доходов. Повторюсь, никакого желания лечить и причинять добро. Такие желания симптоматичны и лежат в основе компенсирующей рационализации. Психоаналитичность профессиональных психоаналитиков вытекает не из собственного инфантильного опыта, она опирается на «импланты», внедренные в процессе подготовки. В данном случае психоаналитичность – продукт тренинговой трансформации.

¹ Медведев В. Психоанализ психоанализа. [Б. м.]: Издательские решения, 2018. С. 79.

² Там же. С. 80.

³ Там же. С. 81.

Ложный психоаналитик

Данная группа специалистов «не в состоянии воспроизвести психоаналитическое «таинство»¹. Процедура психоанализа пред– полагает активное личностное подключение, как бы вхождение в состояние. Психоаналитик должен быть затоплен психоаналити– ческим контекстом. А такое состояние невозможно сымитировать. Оно либо есть, либо его нет. «Ложный психоаналитик» удержива– ется на плаву за счет регулярной супервизии.

Понимаю, что формулировка «ложный психоаналитик» может звучать обидно. Но вслед за В. Медведевым отмечу: никаких не– гативных коннотаций она не подразумевает. Думаю, что этому со– путствует организационная проблема современных психоаналити– ческих сообществ. Тренинговая подготовка повсеместно опирается на формальные показатели. Достаточно полежать на кушетке уста– новленное количество часов, получить нужный объем супервизий и «дело в шляпе» – заветный сертификат специалиста в кармане. Но дело не только в этом. Зачастую особенности мышления, психическая и интеллектуальная организация человека препятству– ют тренинговой трансформации. В моей практике регулярно встре– чаются такие случаи. Допустим, человек освоил курс психоанализа в институте и вошел со мной в личный анализ. И вот уже подходит к концу второй год, как он лежит на кушетке. Но способность аппроксимировать полученные знания с теми процессами, которые раз за разом предъявляются им в анализе не сформировалась. Бо– лее того, отсутствует самонаблюдение. Бывает, приносит анализант материал и просит проинтерпретировать. И ты понимаешь, что все это интерпретировалось, прояснялось, конфронтировалось и т. п. уже не раз, а анализант этого не видит. Не видит того, что мы называем «аналитической ситуацией». Естественно, если такого специалиста выпустить в практику, то без супервизий его работа будет пустой. Скажу более, у большинства студентов, проходя– щих свой анализ со мной, уже к концу первого года формируется

¹ Медведев В. Психоанализ психоанализа. С. 84.

психоаналитическая позиция (психоаналитическое мышление), и ты понимаешь, вот теперь, можно выпускать студента в практику.

Считаю, что подготовку психоаналитиков нужно проводить в формате закрытых мастерских (такого мнения придерживаюсь не только я), наподобие того, как это происходит в творческих учеб– ных учреждениях (театральных, музыкальных, художественных). Когда студент может «подключиться» к наставнику в камерном режиме воспроизводства персональной психоаналитичности. На такой формат мало кто из студентов соглашается. Как правило, по окончании нашего института, да и любого другого, большин– ство выпускников уходят в «свободное плавание», отказавшись от тренинга. Я же рад тем «полутора землекопам», которые вместе со мной идут в анализ и продолжают погружаться в профессию. Этот процесс похож на ритуал «рукоположение» в религии. Когда епи– скоп через обряд «возложения рук» сообщает обычному человеку благодать святого духа (ставленник как бы насыщается благодатью) и становится священником. Психоанализ – это знание, которое должно и может передаваться только от человека к человеку через такое вот символическое рукоположение.

3 Что мы лечим?

Всем без исключения известно, что З. Фрейд создавал психо– анализ в процессе поиска эффективного психотерапевтического метода, в основном для лечения истерии. Лечение – это то, чем обуславливалась профессиональная деятельность З. Фрейда не только благодаря врачебному образованию, но и в силу компенсаторной необходимости набора глубинных проблем, составляющих его собственную психическую организацию.

Данную фрейдовскую установку – лечить – российский психо– анализ до сих пор не может преодолеть и вряд ли когда преодолеет. Достаточно окинуть беглым взглядом сайты психоаналитиков, где представлен широкий спектр психических расстройств, которые подлежат лечению психоанализом.

Вслед за «поздним Фрейдом» хочу обратить внимание достопочтенных коллег, и не только, на то, что психоанализ – это процедура исследования того, как вытесненный материал повлиял на личностную организацию, психические процессы, формирование защитных образований, переживаемые аффекты, сформированные в инфантильных условиях и отыгрываемые субъектом в повседневной жизни. И более ничего, то есть никакого лечения психоанализом не подразумевается.

Многие спросят: но как же психотерапевтический эффект, достигаемый в процессе анализа? Отвечу: никак. Терапевтический эффект от психоанализа – это приятный бонус. Понимание этого должно удерживать нас от собственных желаний и обещаний ис– целения пациенту.

В качестве ремарки, в противовес маститым психоаналитикам, хочу отметить: психоанализ – это одна из областей психологии. И никакие протесты здесь не уместны. Как это регулярно делает из– вестный психоаналитик В. Мазин: являясь по существу психологом, отрекается от психологии. Психология этимологически состоит из двух древнегреческих слов: ψυχή + λόγος – учение о душе. Скажите, разве не подходит под это определение деятельность психоаналитика? Как по мне, так психоанализ только и подходит, остальные психологические направления и модальности, кроме, конечно же, религии, занимаются чем-то еще кроме души, например физиологией ЦНС и пр.

Что такое психоанализ и что мы анализируем?

Традиционно психоанализ определяется как метод, основан– ный на анализе переноса и сопротивления. Предполагается, что психоаналитик свое внимание фокусирует на аффектах и эмоциях, возникающих в переносе, и на том, в качестве каких защит обна– руживает себя сопротивление. Но было бы ошибкой остановиться только на этом. В современном психоанализе, дополненном ре– зультатами клинических данных постфрейдистов, под взгляд ана– литика попадает кое-что еще. Здесь я постараюсь наиболее полно рассказать о тех «психоаналитических мишенях», которые ис– пользуются в нашей работе. И, конечно же, по завету З. Фрейда, помним главную нашу задачу: «Мы, должно быть, приносим поль– зу тем, что заменяем бессознательное сознательным, переводим бессознательное в сознательное. Правильно, так оно и есть. Пере– водя бессознательное в сознательное, мы упраздняем вытеснения, устраняем условия симптомообразования, превращаем патоген– ный конфликт в нормальный, который каким-то образом должен прийти к разрешению»¹.

Перенос

Это эмоции в отношении психоаналитика, которые появляют– ся у пациента в процессе анализа. Запомним, что перенос – это только про отношение пациента к аналитику. Эмоции переноса – регрессивные эмоции, которые переживал пациент в отношении значимой фигуры – отца или матери – в детстве, ориентировочно в возрасте до 6,5—7 лет (окончание эдипова периода). Эмоции или аффекты переноса говорят о том, что здесь и сейчас аналитическая ситуация повторяет инфантильную ситуацию. Как будто ребенок оказался перед родителем в аффективной/депривирующей ситуа– ции. Это те эмоции, что ребенок, возможно, подавил в себе, не смог

¹ Фрейд З. Введение в психоанализ: лекции. М.: Эксмо, 2018. С. 439.

контейнировать или продемонстрировать в силу доминирующей позиции родителя. Появление эмоции или аффекта, направленных на аналитика, говорит о том, что аналитик бессознательно воспринимается пациентом тем самым родителем, в той самой аффективной/депривирующей ситуации.

Здесь уместно будет объяснить различия между переносом и проекцией. Это необходимо сделать для того, чтобы устранить путаницу, которая часто встречается, несмотря на простоту во– проса. Итак, перенос – это эмоции, которые возникают в ана– литическом пространстве у пациента, аналогичные тем, что возникали у него в отношении родителя. Проекция – это эмоции пациента, возникающие, когда он узнает в другом качества, либо присущие ему, либо недостающие. Если он видит положительные качества, которых ему не хватает, то он идентифицируется с другим и присваивает их себе. Если в другом он узнает собственные негативные качества личности, то он их отрицает в себе, переносит на другого и усиливает. Наглядным примером может послужить «испанский стыд». Когда за поведение другого стыдно вам. Или, допустим, другой человек непунктуален. И пациент начинает на него раздражаться. Это значит, что непунктуальность присуща ему с той разницей, что в себе он ее подавляет и не позволяет проявиться.

Отсюда вывод, если в другом вас что-то раздражает, вызывает гнев или другие негативные эмоции, значит этот материал ваш. Вы узнаете его в другом, как собственное отражение в зеркале, но не хотите этого видеть как свой недостаток. Этот материал вы проецируете на другого (присваиваете другому). Стоит обратить на него внимание.

Еще одна ремарка. Долгосрочные отношения с другим могут формировать перенос, при котором отыгрываются переносные эмоции. Но в этом случае Другой должен быть с большой буквы «Д». То есть, он должен иметь символический статус выше ваше– го. Чаще всего такое случается, когда другой – начальник или преподаватель.

Подробнее о переносе будет изложено в отдельном параграфе.

Контрперенос

Это эмоции аналитика в отношении пациента в аналитической ситуации. Контрперенос возникает как бессознательный ответ аналитика пациенту на тот материал, который он предъявляет во время сессии. Анализ контрпереноса дает понимание того, ка– кие эмоции переживал значимый Другой в отношении пациента в инфантильной ситуации. Эмоции контрпереноса, как и эмоции переноса, мы относим к регрессивным по той причине, что па– циент вовлекает аналитика в аналитическую ситуацию для того, чтобы воспроизвести инфантильное аффективное событие и еще раз пережить эмоциональный опыт.

Сопротивление

Под сопротивлением понимают психический механизм, пре– пятствующий возвращению вытесненного в сознание. З. Фрейд выделял защиты, относящиеся к трем инстанциям: S-ego, Ego, Id. Защита имеет бессознательную природу и определяется на поверх– ности речи пациента по индикаторам, которыми, в свою очередь, являются психические защиты – обесценивание, отрицание, ра– ционализация и другие. Подробнее о психическом сопротивлении и защитах мы поговорим в отдельном параграфе. Зная, какая за– щита проявляется в аналитической ситуации, аналитик использует интервенции для помощи пациенту в ее преодолении.

Анализ в логике экономии либидо

«Теория либидо» – ключевая теория З. Фрейда, о которой мы получаем представление из его работ, в частности из лек– ции №26 «Введение в психоанализ»¹ и «Три очерка по теории сексуальности»². Теория либидо раскрывает то, как у субъекта формируются влечения. Общеизвестно, что влечение может быть проявлено как сексуальное и как сублимированное.

Поскольку психоанализ задумывался как психоанализ невроти– ков, то любая аналитическая ситуация может быть «расшифрована» как эдипальная. В первую очередь это относится к невротическим

¹ Фрейд З. Введение в психоанализ. С. 416.

² Фрейд З. Три очерка по теории сексуальности. 2-е изд. СПб.: Питер, 2005. С. 113.

пациентам. «Расшифровка» аналитической ситуации в данном случае сводится к тому, чтобы определить, каким образом пациент переживал эдипальный конфликт: завершен ли он, как разрешился комплекс кастрации, как прошла идентификация с отцом/матерью.

Для доэдипальных пациентов, как мне кажется, эдипальная си– туация отходит на второй план, так как генитальные влечения у них регрессивно сформированы в догенитальных зонах. Однако это не умаляет необходимости рассматривать аналитическую ситуацию как ситуацию, «заряженную» либидо. Другое дело, что инвестиция либидо (влечение) у пограничных пациентов – это догенитальная инвестиция, орально или анально ориентированная, объектно не завершенная.

Таким образом, аналитик в ходе работы рассматривает вле– чение, демонстрируемое пациентом, аппроксимированно с тем, как инвестировалось либидо на каждом этапе психосексуального развития.

Логика объектных отношений

К данной логике аналитик прибегает тогда, когда имеет дело с доэдипальными пациентами, т. е. с пограничной и нарциссической организацией личности. Здесь мы исследуем процесс форми– рования объектных отношений.

Среди главных проблем следует отметить: фантазийное мышле– ние (частичное нарушение тестирования реальности) и проблемы сепарации. Я выделил здесь две «аналитические мишени» неспро– ста. Дело в том, что весь материал доэдипального пациента орга– низован вокруг этих проблем и им же подчинен.

Несомненно, что для анализа представляет ценность то, как сформирован компенсаторный материал пациента, то есть каким этапом психосексуального развития он организован – оральным или анальным. Из этого вытекает многое – психические защиты и поведенческие паттерны пациента. Но все же, проблемы, указан– ные выше, являются центральными в целях психотерапевтического воздействия.

Аналитический процесс и аналитическая ситуация

«Аналитическая ситуация» и «аналитический процесс» имеют различные смысловые границы. Ситуация характеризуется одно– актностью, то есть тем, что происходит здесь и сейчас. Процесс, в свою очередь, – это континуальность, течение.

Аналитический процесс имеет три фазы. Первая – формирование аналитической ситуации; вторая – возникновение невроза переноса и работа с ним; третья – анализ переноса и сопротивления и проработка внутриличностного конфликта.

Аналитическую ситуацию кратко можно охарактеризовать как отношения между аналитиком и пациентом, которые договорились о времени и месте прохождения анализа. «Таким образом, мы можем сказать в очень общих выражениях, что «местом», где проходит анализ (или лечение), является аналитическая ситуация»¹. В аналитическую ситуацию вмещается весь набор транзакций между аналитиком и пациентом в соответствии с принятыми ими ролями. Таким образом, аналитическая ситуация образует поле, в котором роли участников аналитического процесса распределяются в соответствии с регрессивным повторением инфантильного опыта, в результате которого сформировался ущемленный аффект.

Инсайт

Переводится с английского (insight) как понимание; если слово этимологически разложить на составные части, то in – в, sight – взгляд. Получим другой смысл – взгляд, направленный вовнутрь. Иными словами, в психоаналитическом смысле: увидеть то, что скрыто в глубине души.

В психоанализе мы придерживаемся мнения, что инсайт – это переход компонентов бессознательного (скрытого в глубине души) в сознание (в поле зрения Эго), то есть получение нового знания о душевных процессах.

Инсайт бывает двух типов. Умственный – способность па– циента оценить и понять собственную психопатологию и ее

¹ Этчегоен Р. Горацио. Основы психоаналитической техники / под ред. В. А. Агар– кова. М.: Когито-Центр, 2020. С. 587.

развитие. Эмоциональный – осознание значения бессознатель– ных мотивов и их проявлений. Сопровождается эмоциональным проявлением.

Инсайт – индикатор позитивной динамики и полностью явля– ется продуктом психики пациента. Значение инсайта можно про– иллюстрировать следующим примером.

Пациентка молодая женщина 27 лет. Второй год прохождения анализа. Периодически жалуется на инфантильное поведение матери и опекунство старшей сестры. Различные эпизоды дискомфортных кон– тактов с матерью и сестрой многократно обсуждались с применением различных интервенций и определялись как преследующие, манипуля– тивные. Однако жалобы повторялись. На очередной сессии пациентка заявила: «Меня осенило! Как я этого раньше не видела?! Они все мной манипулируют. Все нарушают мои границы, вторгаются в мою жизнь, когда их не просят, хотят изменить меня, чтобы я была удобной как раньше! Вчера я впервые смогла сказать сестре „нет“!».

В этом примере показательно то, что, несмотря на многократ– ное умственное осмысление через предложенные интерпретации аналитика, изменений не было до той поры, пока не случился ин– сайт. И случился он не на сессии, а в процессе проработки. Можно сказать, что инсайт – это результат накопительного эффекта психоаналитического процесса.

Инсайт – узловое место психоаналитического процесса, пред– ставляет его суть и основу. Инсайт краткосрочен. Инсайт – момент, в который пациент открывает о себе что-то новое, и который не– повторим.

Проработка

Концепцию проработки З. Фрейд описал в статье «Воспоминание, повторение и проработка». На последней странице он пи– шет: «Больному нужно дать время углубиться в сопротивление, о котором он теперь уже знает, его проработать, его преодолеть, продолжая наперекор ему работу в соответствии с основным ана– литическим правилом. Только на пике его в совместной работе с анализируемым обнаруживаются затем вытесненные импульсы влечения, которые питают сопротивление и в существовании и могуществе которых пациент убеждается благодаря такому переживанию. При этом врачу не остается ничего другого, как терпеливо ждать и допускать ход событий, которого нельзя избе– жать и который не всегда можно ускорить»¹. Здесь мы видим, что З. Фрейд указывает на ключевой параметр проработки – время. Необходимо предоставить пациенту время для проработки сопротивления, аналитику – набраться терпения и не пытаться ускорить этот процесс, ибо сие невозможно. От первой интерпретации до формирования у пациента психоаналитичности должно пройти столько времени, сколько нужно психике конкретного пациента. А посему, не нужно никуда спешить и уж точно не стоит сомневаться в своей компетентности, когда не получается быстро достичь изменений у пациента. Работа психоаналитика здесь заключается в том, чтобы неустанно показывать с разных сторон пациенту его внутрипсихический конфликт, который навязчиво воспроизводится пациентом в обыденной жизни в разных формах.

Теперь можно задаться логическим вопросом: с помощью чего, или как мы анализируем? Ответ очевиден, – с помощью психо– анализа. Является ли психоанализ методом, в традиционном по– нимании? Считаю, да. Психоанализ как метод имеет все необ– ходимые атрибуты – инструменты и процедуру. К процедурам можно отнести, например, анализ переноса, а к инструментам – интервенции, приме