Текст книги "Здоровье населения в России: состояние и динамика"

Анализ научной литературы показал, что здоровье следует рассматривать не в статике, а в динамике изменений внешней среды и в онтогенезе. В этом отношении заслуживает внимания высказывание, что здоровье определяет процесс адаптации [16, с. 73–78], что это не результат инстинкта, а реакция на социально созданную реальность. Она дает возможность адаптироваться к изменяющейся внешней среде, социальным условиям, к росту и старению, лечению, страданиям и мирному ожиданию смерти [367]. То есть здоровье актуально во все периоды жизни и развития человека.

Изменение качества популяционного здоровья представляет собой процесс, тесно связанный с общим поступательным развитием человечества. Улучшение условий жизни, совершенствование технологий, облегчающих труд и быт людей, развитие медицины и биологии одновременно ведут к повышению уровня здоровья населения. Ухудшение условий существования людей – войны, голод, экономические кризисы – влечет за собой снижение уровня общественного здоровья. Повышение качества здоровья происходит постепенно, а ухудшение, как правило, – очень быстро.

Подробный анализ изменения общественного здоровья и его классификация представлены в монографии Б.Б. Прохорова «Общественное здоровье и экономика» [202, с. 17], в которой показано, что состояние здоровья населения существенно варьируется во времени и пространстве. Чем ниже степень экономического развития территории, тем хуже качество здоровья населения.

В рамках данной классификации Б.Б. Прохоровым выделено пять типов популяционного здоровья. Из этого следует, что человеческие общности в процессе своей эволюции последовательно сменили четыре типа здоровья.

Первый тип здоровья – примитивный, его можно охарактеризовать как простое выживание человеческих общностей под постоянной угрозой насильственной смерти. Средняя продолжительность жизни населения находилась в пределах 20–22 лет. Младенческую смертность в этот период можно оценить величиной 50 случаев и более на 100 новорожденных.

Второй тип – постпримитивный, со сравнительно короткой продолжительностью жизни большинства населения, с высокой вероятностью преждевременной смерти от периодически возникавших эпидемий острозаразных болезней, голода. Величина средней продолжительности жизни, как правило, колебалась в пределах от 20 до 30 лет. Младенческая смертность достигала 200 случаев и более на 1000 новорожденных.

Третий, квазимодерный тип общественного здоровья характеризуется недостаточно продолжительной жизнью большинства населения при преждевременной повышенной смертности части людей в молодых и допенсионных возрастах. Средняя продолжительность жизни находится в диапазоне 60–65 лет. Младенческая смертность составляет 10–15 случаев на 1000 новорожденных.

Четвертый тип – модерный. Для него характерна продолжительная жизнь большинства населения с надежной и эффективной работоспособностью и здоровой старостью. Продолжительность жизни обычно в пределах 75–80 лет, а младенческая смертность не превышает 6–8 случаев на 1000 новорожденных.

Наиболее экономически развитые страны стремятся сформировать пятый, постмодерный, наиболее прогрессивный тип здоровья. На начальном этапе существования этого типа здоровья продолжительность жизни населения будет не ниже 82–85 лет, а младенческая смертность не превысит 5 случаев на 1000 новорожденных. Для этого этапа характерны резкое снижение числа больных всеми видами заболеваний, успешное лечение ныне неизлечимых недугов, полноценная радостная жизнь подавляющего большинства населения. При постмодерном типе здоровья усилия медицины направлены на повышение уровня здоровья практически здоровых людей. В России в настоящее время преобладает квазимодерный тип, в отличие от развитых государств, где господствует модерный тип здоровья.

Ожидаемая продолжительность жизни населения в России на протяжении долгого исторического промежутка была ниже, чем в развитых странах. Но если в 1970-х годах отставание было не очень велико, то постепенно различия нарастали и в настоящее время составляют для мужчин 15–19 лет, а для женщин 7 – 11 лет.

С учетом условного разделения государств по уровню доходов, принятого в международной статистике, выделяются четыре группы стран (с высоким, высшим средним, нижним средним и низким уровнем доходов) [397]. Россия находится в группе с доходами ниже среднего, и показатели здоровья наших соотечественников на современном этапе исторического развития сопоставимы с аналогичными показателями развивающихся стран, таких как Марокко и Нигерия (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Младенческая смертность, средняя продолжительность жизни и валовой национальный продукт в России, в мире и в некоторых странах (2007 г.)

Период с 2000 по 2008 г. характеризуется стабилизацией политических и социально-экономических процессов в Российской Федерации, оживлением экономики и повышением уровня жизни населения. Это, несомненно, отразилось и на состоянии общественного здоровья населения. За указанный период ожидаемая продолжительность жизни населения выросла почти на 3 года – с 65 лет в 2000 г. до 67,9 в 2008 г. На 40 % снизился уровень младенческой смертности.

Однако столь небольшие положительные подвижки нельзя расценивать как начало устойчивого изменения общественного здоровья российского населения в лучшую сторону. С большой долей осторожности можно лишь предположить, что часть населения начала адаптироваться к сложившейся общественно-политической и социально-экономической ситуации. При этом необходимо иметь в виду, что ситуация может сдвинуться в любую сторону. Особую настороженность вызывает ухудшение здоровья детей и подростков [229, с. 41–55].

При определении основной причины сложившейся ситуации мы согласимся с Б.Б. Прохоровым, что это низкая величина валового национального продукта на душу населения. В России данный показатель в 16 раз ниже, чем в США, в 12 раз ниже, чем в Японии и Канаде. Величина ВНП – показатель интегральный, низкий ВНП – это и плохое качество продуктов питания, плохая вода в водопроводе, фальсифицированные спиртные напитки, низкие оклады медиков и соответствующий уровень медицинского обслуживания, невозможность приобретения медицинского оборудования, необходимых (дорогих) лекарств, плохое качество или полное отсутствие очистных сооружений на предприятиях, протекающая канализация, приводящая к росту инфекционных заболеваний, а также проституция, в том числе детская, преступность, коррупция, усугубляющая негативную ситуацию, растущая социальная и материальная дифференциация и поляризация населения и т. д. [229, с. 41–55].

Наряду с ВНП (или ВВП), не меньшее и даже большее влияние на популяционное здоровье, а далее и на индивидуальное оказывают глубина и масштабы социального неравенства, формирующегося в результате реализации системы перераспределительных отношений [44, с. 9–10].

Одним из наиболее значимых теоретических подходов, показывающих этапы и причины изменения общественного здоровья, является теория эпидемиологического перехода, разработанная американским демографом А.Р. Омраном в 1971 г. [376, с. 509–538]. Концепция основана на радикальном изменении структуры причин смертности, при котором причины экзогенного характера меняются на эндогенные.

Сама классификация причин смертности на экзогенные и эндогенные принадлежит французскому демографу Ж. Буржуа-Пиша [301]. К первым относятся причины, внешние по отношению к естественным процессам, происходящим в организме: насильственная смерть, туберкулез, эпидемии, инфекционные и паразитарные заболевания и т. д. Такие причины сравнительно легко поддаются воздействию (санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия, массовые вакцинации).

Эндогенные причины смертности связаны с естественной старостью организма (например, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания).

По мере развития медицины, увеличения возможностей влияния на причины экзогенного характера и по мере осознания человеком ответственности за состояние собственного здоровья возрастает роль эндогенных факторов смертности, что и составляет суть концепции эпидемиологического перехода. Данный процесс проходит за четыре этапа:

1. Период эпидемий и голода. Высокий уровень и колебания смертности.

2. Снижение пандемии экзогенных заболеваний. Снижение темпов смертности от инфекционных заболеваний, туберкулеза. Из-за стремительного процесса индустриализации, загрязнения окружающей среды и ускорения темпов жизни увеличивается смертность от квазиэндогенных причин (заболевания системы кровообращения, новообразования, несчастные случаи).

3. Дегенеративные и профессиональные заболевания. Идет борьба с отрицательными последствиями прогресса. Ведущую роль играет фактор развития медицины. Возрастает роль профилактики, борьбы за здоровый образ жизни. Смертность снижается и стабилизируется на низком уровне. Увеличивается продолжительность жизни и показатель среднего возраста смерти.

4. Период отложенных дегенеративных заболеваний (данная стадия предложена в 1986 г. S.J. Olshansky и A.B. Ault [377, с. 355–391]). Идет прогресс медицины и профилактики заболеваний. Смертность снижается, и ее средний возраст переходит на самые старшие возрастные группы. Появляется зависимость здоровья от профилактики [263].

Существуют две модели эпидемиологического перехода:

1) классическая модель (ускоренная), характерная для западных стран;

2) современная модель (замедленная), характерная для развивающихся стран и сопровождающаяся сохранением высокого уровня детской и младенческой смертности.

По поводу того, на какой стадии эпидемиологического перехода находится Россия в настоящее время, среди ученых нет единой точки зрения. Одни приводят данные о чрезмерно высоком уровне смертности от туберкулеза и внешних причин как доказательство того, что Россия стоит на первой стадии эпидемиологического перехода (О.Е. Баксанский, И.К. Лисеев). Другие полагают, что, «дойдя до четвертой стадии, в России начался процесс обратного эпидемиологического перехода» (В.Г. Семенова).

Среди ученых также нет единой точки зрения и на причины, повлекшие за собой широкое распространение смертности экзогенного характера, современный демографический кризис и в конечном итоге незавершенность эпидемиологического перехода. Одни ученые (И.Б. Орлова, И.Н. Веселкова и др.) объясняют это распадом СССР, последовавшим за ним экономическим кризисом и, как следствие, психологической дезадаптацией широких слоев населения (в качестве доказательства они приводят данные о резком ухудшении демографической ситуации именно в кризисный период – 1990-е гг.).

Другие специалисты (Е.М. Андреев, А.Г. Вишневский и др.) полагают, что «кривая уровня смертности, тенденции которой сложились еще в середине 60-х гг., была прервана антиалкогольной кампанией 1985–1987 гг., когда смертность искусственно понизилась» [204]. По мнению этих ученых, «в период 1993–1994 гг. реализовалась какая-то часть смертей, отсроченных благодаря антиалкогольной кампании, и их число прибавилось к числу смертей, действительно возросшему вследствие кризиса независимо от последствий антиалкогольной кампании» [10, с. 75–84].

Существует и точка зрения о том, что скачок смертности в первую очередь связан с резким ростом потребления алкоголя после официальной отмены антиалкогольной кампании (А.В. Немцов, Э. Брейнерд, Д. Катлер).

Третьи ученые подчеркивают, что население социалистического лагеря в период перестройки и в последующие годы было подвергнуто действию растущего числа ситуаций, вызывавших стресс, в результате чего выработался специфический моральный настрой населения восточноевропейских стран как фактор повышения смертности взрослого населения.

Мы считаем более обоснованной и доказательной точку зрения В.Г. Семеновой, полагающей, что события последних десятилетий в России привели к обратному эпидемиологическому переходу, что не противоречит и положению страны в периодизации, предлагаемой Б.Б. Прохоровым. С точки зрения эпидемиологического перехода специфика демографических процессов в России имела следующие черты:

1. Более позднее начало и ускоренное развитие эпидемиологического перехода по сравнению с западными государствами, что существенно отразилось на уровне смертности от самоубийств.

2. Отсутствие адекватного появляющимся проблемам развития системы здравоохранения и профилактики факторов смертности от внешних причин, в том числе самоубийств.

В динамике смертности населения с середины 60-х гг. XX века до начала XXI века В.Г. Семенова выделяет три этапа: 1965–1980 гг., когда тенденции смертности были весьма неблагоприятными, 80-е годы – период позитивных тенденций, особенно ускорившихся с проведением антиалкогольных мероприятий, и 90-е годы ХХ – начало ХХI в., когда негативные тенденции возобновились невиданными темпами [270, с. 226].

Как отмечают И.Н. Веселкова и Е.В. Землянова, «снижение продолжительности жизни в России с середины 60-х годов связано с двумя основными составляющими избыточной смертности:

1. Высокой и более «молодой», чем в развитых странах, смертностью от болезней системы кровообращения, которая, в отличие от большинства стран, не снижалась на протяжении последних двух десятилетий.

2. От несчастных случаев, отравлений и травм в трудоспособном возрасте, особенно у мужчин» [49, с. 91].

Государство, культивируя новую идеологию рыночных отношений, все больше отстранялось от участия в решении социальных и экономических проблем населения. По этим причинам к началу 90-х гг. Россия находилась в критическом состоянии по трем направлениям:

1) экономическому (резкий спад производства, обнищание широких слоев населения, расслоение населения по доходам);

2) социальному (маргинализация, безработица, криминализация);

3) медицинскому (отсутствие профилактического звена в здравоохранении, постоянное увеличение количества платных услуг, а также размера их оплаты).

Анализируя структуру и причины смертности россиян в конце XX – начале XXI в., В.Г. Семенова подчеркивает, что основным источником увеличения смертности стало разрастание маргинальных слоев населения и повышение преимущественно в них рисков смертности от эндогенных и внешних причин.

Именно эти обстоятельства общественной и экономической жизни страны и послужили основной причиной обратного развития эпидемиологического перехода в России. Его специфика состоит в увеличении смертности населения в трудоспособном возрасте. Это подтверждает и основную причину произошедшего обратного перехода – социальную деградацию общества.

Итак, отметим, что здоровье, являясь определяющим компонентом человеческого потенциала, имеет большую значимость в социально-экономическом развитии страны. Это определяет оправданный интерес к его изучению со стороны многих научных дисциплин. Существует множество взглядов и подходов к определению сущности здоровья.

Современные исследователи выделяют два уровня изучения и формирования здоровья: индивидуальное здоровье – здоровье одного человека (представляющее микроуровень изучения) и общественное здоровье – здоровье популяционное, здоровье нации (представляющее макроуровень изучения закономерностей его изменения и формирования).

Наиболее распространенное и полное определение индивидуального здоровья, на наш взгляд, прописано в Уставе ВОЗ, согласно которому здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием физических дефектов и болезней.

Обобщение представлений и определений общественного здоровья позволило нам сформулировать следующее его определение.

Общественное здоровье – свойство населения определенной территории, обеспечивающее демографическое развитие, максимально возможную продолжительность жизни и трудовую активность, формирующееся при комплексном воздействии биологических, социально-экономических, социокультурных и экологических факторов.

Наиболее приемлемым методом измерения индивидуального здоровья служит балльная оценка, полученная на основе социологической информации. В сочетании со статистическими и медицинскими данными она позволяет определять интегральные индикаторы состояния человека. Главными показателями, отражающими общественное здоровье, являются ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (ППЖ), ожидаемая продолжительность здоровой жизни (ОПЗЖ) и уровень младенческой смертности.

Ожидаемая продолжительность жизни населения в России на протяжении длительного исторического промежутка была ниже, чем в развитых странах. В настоящее время различия составляют для мужчин 15–19 лет, а для женщин 7 – 11 лет. За период с 2000 по 2008 г. уровень младенческой смертности в России снизился на 40 %, ожидаемая продолжительность жизни населения выросла почти на 3 года, но достигнутый уровень сопоставим с аналогичными показателями развивающихся стран, таких как Египет, Марокко.

Среди причин сложившейся ситуации учеными выделяются низкая величина валового национального продукта на душу населения. В России этот показатель в 16 раз ниже, чем в США, и в 12 раз – чем в Японии и Канаде. Причиной является также усиление социального неравенства, рост смертности населения в трудоспособном возрасте, что обусловило обратное развитие эпидемиологического перехода в России.

1.2. Общественное здоровье и социально-экономическое развитие

Изучение общественного здоровья требует глубокого понимания его социальной и экономической значимости. Социальную природу здоровья раскрывают социальные теории, концепции, модели, например теория социального капитала. Впервые категория «социальный капитал» появилась в работах Лиды Д. Хэнифэн. Для раскрытия ее сущности автор использовала такие понятия, как «товарищество», «симпатия», а также провела исследование социального взаимодействия людей в рамках общины и семьи [395, с. 225–251], продолженное в работах Дж. Р. Сила, Элизабет В. Лузли, Дж. С. Хомансона, Галена Лоури [371, с. 153–186].

П. Бурдье определял социальный капитал как «ресурсы, основанные на родственных отношениях и отношениях в группе членства» [349, с. 56–58]. Но наибольшую известность понятие «социальный капитал» получило в расширительной трактовке Джеймса Коулмена. Он определяет социальный капитал как отношения особого рода, которые возникают при повторяющемся персонифицированном взаимодействии между экономическими субъектами и сопровождаются накоплением двухсторонних ожиданий и обязательств [150, с. 121–139]. При этом «социальный капитал» представляет собой ценность аспектов социальной структуры для акторов как ресурсы, которые они могут использовать для достижения своих целей» [352, с. 95–120].

Социальный капитал в поддержке физического ресурса – здоровья – может быть рассмотрен как система взаимосвязей: родственных, дружеских, административных и т. д., а также как доступ к необходимым ресурсам в сохранении жизни и здоровья индивида и как доверие и взаимность во взаимодействиях с медицинским работником при получении услуг [380, с. 27–40; 282, с. 41–51] либо во взаимодействиях с работодателем при осуществлении им социальных гарантий.

Исследования в ряде стран показали, что с учетом изначального состояния здоровья широта социальных связей, то есть наличие тесных контактов с родственниками, друзьями и знакомыми, коррелирует с большей ожидаемой продолжительностью жизни. В то же время отметим, что не все дружеские и родственные связи способствуют укреплению здоровья, а некоторые просто держатся на вредных привычках. Выявлена положительная связь [281] между социальным капиталом, измеряемым социальными связями, и образованием, благополучием детей, физическим и психологическим здоровьем, счастьем и демократическим управлением.

Наиболее убедительное свидетельство положительного воздействия социального капитала обнаруживается в сфере личного здоровья. Еще в XIX веке социолог Эмиль Дюркгейм выявил тесную связь между склонностью к суициду и степенью интегрированности индивидов в общество. Было замечено, что количество самоубийств резко возрастало в периоды социальных изменений. Эффект был отнесен на счет разрушения структуры общества и ослабления социальных связей. Многочисленные исследования [281] подтверждают наличие зависимости между социальными связями и здоровьем и личным благополучием (при неизменных прочих – социальных, демографических, расовых – индивидуальных характеристиках). Доказывается, что разветвленность социальных связей положительно влияет и на продолжительность жизни.

Выделяют две основные причины указанных зависимостей: 1) социальные связи дают поддержку и внимание, которые ослабляют психический и физический стресс, и 2) социальный капитал приводит в действие психологический механизм, стимулирующий иммунную систему организма на противостояние болезням и стрессам.

Исследования влияния социального капитала на здоровье показывают, что социальная изоляция обычно предшествует заболеваниям, то есть является причиной, а не следствием болезни. Специалисты-психологи [350] в результате более тридцати лет наблюдений подтверждают связь между отношениями поддержки и взаимопонимания и психическим здоровьем. Например, одиноко проживающие пожилые люди, не имеющие друзей или родственников, подвержены большему риску заболевания слабоумием или болезнью Альцгеймера при прочих равных условиях. Наличие положительных контактов с окружающими, особенно с членами семьи и детьми, сказывается на снижении вероятности заболевания слабоумием, даже если подобные контакты относительно нерегулярны.

Значимость социального капитала в жизни детей уступает лишь значимости бедности. Но если бедность связана с высоким уровнем подростковой рождаемости и незанятостью учебой или работой, то вовлеченность в жизнь сообщества обладает прямо противоположным эффектом. Подобные результаты были получены и на российских материалах [246, с. 22–31; 250].

Изменения в социальном капитале могут отражать изменения в моделях экономического неравенства внутри стран и между странами. Так, например, данные обследования, проведенного в США, показали, что неравенство по доходам уменьшает социальный капитал и таким образом ведет к повышению уровня смертности (а также к повышению уровня преступности) [369, с. 292–314]. Следует, безусловно, иметь в виду, что социальный капитал в данном контексте играет смягчающую роль, а между бедностью и плохим состоянием здоровья существует непосредственная связь. Данное исследование показало, что на здоровье в большей степени влияет распределение доходов в обществе, а не их средний уровень.

Наличие такого рода зависимостей выявлено и российскими учеными. Исследования, проведенные в Институте социально-экономических проблем народонаселения РАН, вскрыли закономерности влияния социально-экономического неравенства на экономический рост, демографическую динамику и качество человеческого и социального капитала. Подход А.Ю. Шевякова основан на гипотезе, что различным видам экономического, социального и демографического поведения соответствуют определенные функциональные границы или пороговые уровни доходов, переход через которые необходим для того, чтобы соответствующие виды поведения были полноценно осуществимыми [318, с. 32–33]. Учеными ИСЭПН доказано, что избыточное неравенство заметно снижает потенциал здоровья населения и рождаемость. Тогда как вытеснение избыточного неравенства за счет роста нормального неравенства, напротив, ведет к росту рождаемости. Динамика коэффициента рождаемости в России в 1991–1999 гг. довольно точно следовала с лагом в один год за динамикой соотношения между нормальным и общим неравенством: локальным всплескам рождаемости в 1994 и 1998 годах предшествовали увеличения этого соотношения [317, с. 86–102].

В современных обществах здоровье из области естественного неравенства между людьми довольно быстро перетекает в область социального неравенства. «Здоровье» и «болезнь» не существуют в смысле различных заболеваний в то или иное время, в том или ином обществе, которые могут излечиваться более или менее сходными способами. Они являются особыми общественными конструктами, образуемыми социокультурными определениями, значениями и с ними связанными политическими и повседневными практиками. Общества, которые способны производить неравенство в здоровье граждан, должны реализовать социально-политическое регулирование.

Ситуация в РФ такова, что факт неравного доступа к медицинским услугам дополняется исключением некоторых групп населения из системы здравоохранения: бомжей, беспризорных детей, мигрантов, да и зачастую просто необеспеченных людей, которые лишены элементарной медицинской помощи или доступ которых к этой помощи сильно затруднен. Затем в обществе неравно разделены риски болезней или преждевременных смертей. Основной причиной заболеваний и преждевременных смертей в благополучных странах является неравенство в условиях жизни и труда в соединении со специфическими для различных социальных слоев стилями поведения по поддержанию здоровья [360, с. 137–143]. В России же в первую очередь необходимо принимать во внимание экзогенные факторы – преступность, ДТП, проблемы с окружающей средой, высокую стоимость лекарств, несвоевременно оказанную медицинскую помощь. Впрочем, эндогенные факторы, конечно, тоже влияют на продолжительность жизни населения и возникновение хронических заболеваний или инвалидности, повышенную младенческую смертность.

В.В. Радаев [236, с. 20–32] отмечает, что в отличие от культурного и человеческого капитала социальный капитал не является атрибутом отдельного человека. Его объективированную структурную основу формируют сети социальных связей, которые используются для транслирования информации, экономии ресурсов, взаимного обучения правилам поведения, формирования репутаций. На основе социальных сетей, которые часто имеют тенденцию к относительной замкнутости, складывается институциональная основа социального капитала – принадлежность к определенному социальному кругу, или членство в группе. При этом последнее может подкрепляться и формальными статусами [349, с. 102–103].

Социальный статус индивида или социальной группы, к которой он принадлежит, ранг или престиж этой позиции во многом определяет уровень здоровья.

Социальная структура, обусловливая социальные позиции (включая стат ус занятости, социальный класс, образование), в значительной степени связана со здоровьем и благополучием. Различия в состоянии здоровья или болезни мужчины и женщины также основываются на их общей социальной позиции и социальных отношениях и ролях в структуре семьи [331, с. 425–436; 340, с. 61–76]. Иными словами, позиция в социальной структуре может являться причиной стрессовой ситуации и вызывать патологию [365, с. 300–405].

В своей концепции П. Бурдье указывает на связь между классовой принадлежностью индивида, уровнем его здоровья и образом жизни: знание о рациональном поведении влияет на отношение к здоровью. П. Бурдье анализирует логику практики во времени и пространстве, концептуализирует приобретенное положение (habits), поиск социальных различий в конструировании стиля жизни в отношении к здоровью. На основе социального капитала формируются культура и вкусы, которые распространяются на весь класс [385, с. 577–604]; преимущества, передаваемые элитами своим детям (навыки устной и письменной речи, эстетические ценности, умение взаимодействовать с людьми, ориентация на достижения в учебе), расширяют возможности их социальной мобильности. Высокие требования школы, которым необходимо соответствовать, чтобы оставаться успешным, способствуют воспроизводству классового неравенства [348, с. 2].

Основными показателями принадлежности индивида к определенному социальному классу являются профессионально-статусная позиция, образование и доход. Зависимость здоровья от принадлежности к социальному классу выступает одной из фундаментальных закономерностей социальной психологии здоровья. Эта закономерность, получившая название классового градиента [171], заключается в том, что чем выше социальный класс, тем лучше здоровье его представителей. Классовый градиент устанавливается по большинству нервно-психических и соматических расстройств и, по-видимому, присущ всем обществам.

В теории социальной причинности [101, с. 100–103] акцентируется значение объективно худших условий жизни представителей низших классов. Низкий профессиональный статус связан с работой во вредных условиях, монотонной или физически тяжелой. Низкий доход влечет за собой стесненные жилищные условия, проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, более низкое качество питания и т. п. Представителям низшего класса менее доступны оздоровительные ресурсы и возможности системы здравоохранения. Низкий социально-экономический статус вообще сопряжен с более глубоким уровнем переживания жизненных трудностей и психотравм. Напротив, принадлежность к высшим социальным классам создает благоприятные условия жизни и доступ к материальным ресурсам сохранения и укрепления здоровья. Высокий образовательный уровень способствует адекватной социальной ориентации, усвоению гигиенических знаний и навыков. Сам по себе процесс обучения в высшей школе развивает навыки преодоления жизненных трудностей.

Люди, обладающие более низким социальным статусом, часто исходят из того, что они в меньшей степени контролируют многие из аспектов своей обыденной жизни, а следовательно, и не несут за них ответственности. Более того, многие из этих людей считают также, что их здоровье уже подверглось негативному влиянию этих сторон жизни. Примерно двое из каждых пяти петербуржцев (41,8 %) отмечают, что их здоровье пострадало в результате низких заработков, а один из трех – считает в этом повинными недостаточно качественное и разнообразное питание (31,8 %) и/или неудовлетворительные жилищные условия (34,0 %) [29, с. 103–106].

Именно люди, находящиеся на низших ступенях социальной иерархии, наиболее часто говорят о том, что их здоровье испытало на себе негативное влияние одного или более негативных факторов. К низкому доходу, некачественному питанию и плохим жилищным условиям они добавляют также неблагоприятные условия жизни в детстве, тяжелую работу и вредные условия труда [29, с. 110–114].

Исследования, проведенные в целом ряде стран, показывают: представители групп, характеризующихся более низким социально-экономическим статусом, полагают, что их жизнь подвергается меньшему контролю с их стороны, нежели тех, кто находится в привилегированном социальном положении [351]. Существуют и многочисленные подтверждения того, что особенности восприятия людьми этой проблемы могут иметь серьезные последствия для их здоровья [362].