Текст книги "Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте"

Глава 3.
Данные апробации методики нейропсихологической диагностики в дошкольном возрасте

При апробации методов Луриевского нейропсихологического обследования для дошкольников мы руководствовались следующим:

• во-первых, изложенными выше методическими критериями обследования детей этого возраста (требованиями к материалу и процедуре исследования), что заставило нас существенно изменить и упростить материал многих проб;

• во-вторых, особое внимание уделялось организации деятельности ребенка, т. е. в соответствии с Луриевским подходом выявлению условий, которые могут сделать успешным выполнение данной пробы для детей каждой возрастной группы;

• в-третьих, мы исключили из обследования те пробы, которые по данным других нейропсихологов оказываются недоступными дошкольникам, а также времяемкие тесты, что способствовало соблюдению требования компактности исследования и соответствия его психофизиологическим возрастным особенностям[1]1
  Апробация методики нейропсихологической диагностики дошкольников проводилась в трех группах детского сада № 1569 Северного округа г. Москвы, а также на детях 3-6 лет, родители которых обратились в наш Научно-исследовательский Центр психологической защиты семьи и детства с жалобами на трудности контакта с ребенком, и при этом нейропсихологическое обследование в центре не выявило признаков когнитивной слабости или отчетливых проблем регуляции поведения. Всего в апробации приняли участие 147 детей без отклонений в психическом развитии и явных признаков левшества (84 мальчика и 63 девочки): 40 детей младшей группы в возрасте от 3 до 4 лет, 45 детей 4-5 лет (средняя группа) и 62 ребенка 5-6 лет, посещающих старшую группу детского сада.


[Закрыть].

Обследование начиналось с предварительной беседы для определения общей характеристики обследуемого ребенка, его ориентировки и адекватности в ситуации обследования.

Исследование детей из младшей возрастной группы показало, что им недоступно выполнение большинства нейропсихологических тестов из-за трудностей понимания инструкции (даже в упрощенном виде) и недостаточной сформированности произвольной регуляции собственной деятельности, несмотря на то, что дети охотно контактировали с психологом, могли концентрировать внимание на задании в течение 10 минут, после чего было необходимо сменить вид деятельности или дать короткую паузу с активными двигательными действиями (попрыгай, побегай), чтобы вновь привлечь внимание ребенка.

В беседе с ребенком выясняется, что все дети знают свое имя и возраст, который, как правило, показывают на пальчиках («вот столько»), знают, что они ходят в детский сад, но большинство не могут назвать числа «три», т. е. еще не сформирована связь между понятием и наименованием числа.

Ответы на все другие вопросы (где ты живешь? сейчас зима или лето? когда твой день рождения? в какую группу детского сада ты ходишь? и т. п.) вызывали затруднения у большинства здоровых детей этого возраста.

Назвать имя мамы многие 3-летние дети могли только тогда, когда они ее видели. Следует отметить, что некоторые дети этого возраста не могут сразу четко понять и принять ситуацию обследования и лишь по прошествии времени, побегав по залу, способны подойти к экспериментатору и дать правильный ответ без необходимости повторения вопроса.

Анализ латерализации функций и межполушарного взаимодействия показывает их неполную сформированность в этом возрасте. Даже в тех случаях, когда все бытовые операции (еда, чистка зубов, причесывание) выполняются только правой рукой, ребенок, рисуя, берет карандаш то в левую, то в правую руку, по-разному перекрещивает пальцы и руки, по-разному манифестирует ведущее ухо и глаз, с трудом закрывает один глаз или прыгает на одной ноге.

Наряду с этим оказалось, что 3-летним детям доступно выполнение простой пробы на динамический праксис («кулак—ребро», «ладонь—кулак») при условии сопряженного предварительного выполнения каждой серии. 70% детей после показа каждой программы и трех сопряженных выполнений (совместно с психологом) были способны продолжить без ошибок серийные движения самостоятельно и перенести усвоенную программу на другую руку. Запоминание двух серий движений подряд и перенос их на другую руку в этом возрасте недоступны. 30% детей могли выполнять этот тест только сопряженно и прекращали движения, как только останавливался психолог. Речевое проговаривание программы в этом возрасте не оказывает эффекта. Следует отметить, что у детей 3 лет не встречались ошибки по типу стереотипии (вертикальный кулак), характерные для более старшего возраста, т. е. этот стереотип к 3 годам еще не сформирован.

В отличие от пробы на динамический праксис, в реакции выбора («палец—кулак», «кулак—палец») ребенок мог усвоить инструкцию, повторить ее и даже применить для коррекции собственного импульсивного эхопраксического выполнения («кулак-кулак», «палец—палец»), если психолог спрашивал: «Что нужно показать?». Некоторым детям приходилось при этом повторять инструкцию. Однако даже после множественных исправлений ребенок продолжал давать эхопраксические реакции, т. е. эта проба недоступна 3-летним детям так же, как и проба на реципрокную координацию, на пространственный праксис (проба Хэда), на оральный праксис, на оценку и воспроизведение ритмов, на составление рассказа по сюжетной картинке или раскладывание в правильной последовательности простой серии сюжетных картинок.

Праксис позы пальцев в значительной степени формируется уже к 3 годам, но единичные (1-2) ошибки с самокоррекцией возникали только в левой руке.

Рисунок 3-летних детей имеет ряд специфических особенностей: практически все дети этого возраста могут скопировать круг и квадрат, но при копировании треугольника и ромба большинство детей либо отказываются от выполнения задания, либо воспроизводят эти фигуры с большими пространственными искажениями. Рисование по слову-наименованию в этом возрасте невозможно, так как эти понятия еще не сформированы.

В зрительном гнозисе к 3 годам сформировано только узнавание реальных предметов. При усложнении задания (узнавание перечеркнутых или наложенных предметов) дети не могли организовать активную целенаправленную деятельность по вычленению фигуры из дистракторов и, как правило, отказывались от выполнения задания.

У всех обследованных детей была сформирована фразовая речь (на уровне простой трехсложной конструкции: «субъект—предикат—объект»). Однако в их фразах очень редко встречались прилагательные и местоимения (нередко ребенок говорил о себе в третьем лице: «Коля хочет играть»).

Называние и понимание наименований 12 реальных предметов из альбома для дошкольников (см. часть II) было доступно практически всем детям (в группе не более одной ошибки типа: скамейка/стул или компьютер/ телевизор), но один из предметов – гвоздь – могли назвать все мальчики и только половина девочек.

При исследовании памяти все 3-летние дети могли запомнить 3 картинки и правильно найти их среди дистракторов без удержания последовательности предъявленных стимулов. При предъявлении новой серии из 3 картинок дети не могли оттормозить предъявленные ранее стимулы или показывали стимулы-дистракторы. Речевое подкрепление (называние стимульных изображений) не компенсировало трудности. Объем слухоречевой памяти в 3 года составил также 3 элемента из 5 предъявленных слов, но ни один ребенок не смог вернуться к ним после гетерогенной интерференции («посчитай свои пальчики»). Нередко наблюдались симптомы флуктуаций и истощаемости – снижение объема запоминания к третьему предъявлению или отказ от заучивания («устал»).

Порядковый счет до пяти был доступен только с опорой на реальные предметы (палочки, пальчики и т. п.). Без этой опоры только 3 из 10 детей справились с заданием. Обратный счет и простейшие счетные операции (1 + 1) недоступны в этом возрасте.

Детям доступна операция исключения понятия (четвертый лишний) только при внешнем оречевлении картинок одинаковым наименованием (цветок—цветок—цветок—гриб; рыба—рыба—рыба—утка), но недоступно формирование и исключение понятия, составленного из разных наименований (яблоко—груша—апельсин—лук).

Что касается рассказа по картинкам или пересказа и анализа смысла рассказа, то в 3 года у детей еще недостаточно вербальных средств для успешного осуществления этой деятельности.

Таким образом, нейропсихологическое обследование 3-летних детей может включать следующее (приложение 1).

1. Беседу с целью определения сформированности фразовой речи.

2. Пробу на праксис позы пальцев и простой вариант пробы на динамический праксис.

3. Рисунок простых фигур: круг и квадрат (копирование).

4. Называние реальных изображений (листы 2-3 Альбома).

5. Показ реальных изображений по слову-наименованию (листы 2-3 Альбома).

6. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выбор их среди дистракторов.

7. Запоминание серии из 5 слов.

8. Счет до пяти с внешней опорой.

9. Исключение понятий (2 первые картинки пробы «четвертый лишний» при внешнем речевом подкреплении – листы 5-6 Альбома).

* * *

Исследование детей средней возрастной группы (4 года) показало, что к этому периоду наблюдается существенный скачок в психологическом развитии детей.

В беседе практически все дети правильно называют свой возраст без опоры на пальчики, знают свой адрес, в какую группу детского сада они ходят. На вопрос о времени года все детишки отвечали «зима», видя за окном снег (обследование проводилось в марте). В корректурной пробе (специальный вариант для дошкольников – лист 1 Альбома) большинство 4-летних детей могут найти за минуту от 6 до 10 фигур, соответствующих данному образцу, допуская при этом 1-4 ошибки (зачеркивание похожей фигуры).

Анализ латерализации функций показывает ее практическую сформированность и соответствие общепризнанному распределению «правшества– левшества» в детском возрасте. Наряду с этим межполушарное взаимодействие, как показывает проба на реципрокную координацию, только начинает формироваться, и выполнение двуручных движений вызывает большие затруднения. Дети могут их выполнять только сопряженно с психологом, помогая себе разведением рук в пространстве.

В двигательной сфере выявляется, что произвольная регуляция собственной деятельности (реакция выбора) еще не сформирована. Безошибочно эту пробу выполнил только один ребенок из выборки. В простом варианте пробы на динамический праксис («кулак—ребро», «ладонь-кулак») большинство детей выполняют обе программы серийных движений самостоятельно и без ошибок могут выполнить усвоенные программы другой рукой. В единичных случаях доступно выполнение и варианта из трех движений. Графическая проба на динамический праксис выполняется большинством детей с персеверациями, пространственными инверсиями и дизметриями. Праксис позы практически сформирован с единичными пространственными ошибками, поддающимися самостоятельной коррекции. В 4 года дети относительно правильно копируют 3 фигуры: круг, квадрат и треугольник. Ромб копируется со значительными искажениями формы. Доступны детям также простые пробы на оральный праксис (имитация): надуть щеки, надуть одну щеку, поцокать, упереть язык в щеку.

В гнозисе большинство детей способны узнать реальные предметы даже в сенсибилизированных условиях (3 перечеркнутые и 3 наложенные цветные фигуры). Доступно также узнавание простых пространственно ориентированных фигур из модифицированного теста Бентона (приложение 2). При исследовании акустического гнозиса дети правильно оценивают простые ритмические структуры, предъявляемые в медленном темпе, но не могут их воспроизвести по образцу или инструкции из-за несформированности произвольной регуляции собственной деятельности.

Называние и понимание наименований 14 реальных предметов из Альбома для дошкольников (листы 2, 3) не вызывают затруднений даже при предъявлении пар наименований.

Спонтанная речь в этом возрасте стала развернута, детям становятся доступными составление рассказа по картинке и пересказ текста по вопросам, т. е. понимание отношений между предметами, действиями и явлениями. В то же время при составлении рассказа по серии сюжетных картинок дети, вплоть до 5 лет, не могут разложить их по порядку, поэтому материал предлагается уже в разложенном виде. Дети 4 лет могут понять и выбрать картинку, соответствующую предъявленной простой (прямой) обратимой конструкции: «мальчик спасает девочку», «дядя обрызгал тетю», «мама везет дочку/дочка везет маму». Дети этого возраста могут воспроизводить упроченные речевые ряды: счет от 1 до 10 в прямом порядке.

Объем вербальной памяти увеличился до 5-6 элементов, а объем зрительной памяти остается на прежнем уровне. Симптомы флуктуаций и истощаемости при заучивании нормативны для этого возраста.

Выполнение двух простых проб на исключение понятий (цветы и рыбы – листы 5 и 6) уже доступно без помощи психолога, две другие (птицы и обувь – листы 7-8) выполняются при вербализации понятия психологом.

Таким образом, нейропсихологическое обследование детей 4 лет может включать в себя следующее (приложение 2).

1. Беседа с ответами на простые вопросы: сколько тебе лет? где ты живешь? какое сейчас время года? в какую группу детского сада ты ходишь?

2. Установление латерализации функций.

3. Исследование умственной работоспособности и внимания (корректурная проба – лист 1 Альбома).

4. Проба на реципрокную координацию при сопряженном ее выполнении.

5. Простой вариант пробы на динамический праксис (2 серии по 2 движения).

6. Проба на праксис позы пальцев.

7. Простые пробы на оральный праксис.

8. Рисунок 3 простых фигур: круг, квадрат, треугольник (копирование).

9. Узнавание реальных, перечеркнутых и наложенных изображений (листы 2-4 Альбома).

10. Узнавание (соединение линиями) пространственно ориентированных простых фигур (модифицированный тест Бентона).

11. Понимание простых логико-грамматических конструкций (лист 15 Альбома).

12. Воспроизведение упроченных речевых рядов (счет до десяти в прямом порядке).

13. Оценка простых ритмических структур, предъявляемых в медленном темпе.

14. Называние реальных изображений (листы 2-3 Альбома).

15. Показ реальных изображений по слову-наименованию (листы 2-3 Альбома).

16. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выбор их из дистракторов (листы 18 и 20 Альбома).

17. Запоминание серии из 7 слов.

18. Запоминание серии из 2 движений и перенос программы на другую

руку.

19. Составление рассказа по картинке и серии предварительно разложенных картинок (листы 21-23 Альбома).

20. Пересказ текста по вопросам (лист 25 Альбома).

21. Простые пробы на исключение понятий (четвертый лишний) (листы 5-8 Альбома).

22. Понимание простых логико-грамматических отношений (лист 15 Альбома).

* * *

Исследование детей из старшей возрастной группы (5-6 лет) показывает, что к 5 годам в беседе все дети не только правильно называют свой возраст, свой адрес (улицу или название ближайшей станции метро), в какую группу детского сада они ходят, но и почти все (а к 6 годам – все) знают время года, но не месяц.

В корректурной пробе (специальный вариант для дошкольников – см. лист 1 Альбома) большинство 5-летних детей могут найти за минуту от 9 до 12 фигур, соответствующих данному образцу, допустив при этом 1-2 ошибки (зачеркивание похожей фигуры). К 6 годам избирательность и активация деятельности возрастают: ошибки практически исчезают, а объем деятельности увеличивается до 11-12 правильно опознанных фигур за 1 минуту.

Межполушарное взаимодействие, как показывает проба на реципрокную координацию, улучшается к 5 годам, но еще не полностью сформировано, пробы выполняются с единичными сбоями. Дети уже могут выполнять задания самостоятельно, а не только сопряженно с психологом, как в 4 года, но все еще помогая себе разведением рук в пространстве и синкинетичными движениями других частей тела. Дети 6 лет незначительно отличаются в этой пробе от своих 5-летних сверстников.

Произвольная регуляция собственной деятельности ( реакция выбора) доступна в 5 лет при организации внимания психологом («что надо сделать?») и практически сформирована к 6 годам.

В 5-6 лет дети уже способны выполнить более сложный вариант пробы на динамический праксис («ладонь—кулак—ребро», «кулак—ладонь—ребро»), однако усвоение последовательности движений замедлено и требует дополнительного предъявления и организации внимания ребенка. Заметна также отчетливая тенденция к стереотипии. Большинство детей переносят усвоенную программу на другую руку после нескольких ошибок с самокоррекцией при привлечении внимания к ним.

Графическая проба на динамический праксис выполняется большинством детей 5 лет с единичными персеверациями и дизметриями, которые практически исчезают к 6 годам. Праксис позы практически сформирован уже к 5 годам, хотя в левой руке еще возникают единичные ошибки с самокоррекцией, которые мы уже не наблюдаем у детей 6 лет. В 5 лет дети относительно правильно копируют все 4 фигуры: круг, квадрат ромб и треугольник, а также некоторые простые фигуры из теста Денманна (по А. В. Семенович, 2002). Пробы на пространственный праксис (проба Хэда) дошкольникам недоступны.

При исследовании акустического гнозиса дети правильно оценивают простые ритмические структуры, предъявляемые даже в быстром темпе, могут их воспроизвести по инструкции с единичными ошибками и самостоятельной коррекцией. Пробы на зрительный и пространственный гнозис выполняются безошибочно. Детям также доступна проба на идентификацию эмоций (лист 26 Альбома).

Расширился объем понимания логико-грамматических отношений.

Дети 5-6 лет понимают уже не только активные, но и прямые пассивные конструкции (книга прикрыта газетой), а также прямые обратимые конструкции (мама везет дочку/дочка везет маму). Воспроизведение речевых рядов (порядковый счет до десяти) возможно и в прямом, и в обратном порядке.

Объем запоминания увеличивается до 6-7 вербальных и зрительных элементов, но воспроизведение усвоенных следов после интерференции и удержание последовательности зрительных стимулов пока недоступны. Сохраняются также симптомы флуктуаций и истощаемости при заучивании.

Дети могут пересказывать по вопросам короткий текст, правильно формулируя его смысл, составлять короткие рассказы по сюжетной картинке и серии картинок, правильно их раскладывая и адекватно понимая содержание, а также выполнять пробы на обобщение и исключение понятий (четвертый лишний) и выведение аналогий, т. е. к 5 годам формируются многие базовые категории мышления: причинность, предмет – система предметов и др.

Таким образом, к 5 годам становится возможным полное нейропсихологическое обследование, включающее следующее (приложение 3).

1. Беседа с ответами на вопросы: фамилия, имя, имена родителей? сколько тебе лет? где ты живешь? какое сейчас время года? в какую группу детского сада ты ходишь?

2. Пробы на латерализацию функций.

3. Исследование умственной работоспособности и внимания (корректурная проба – лист 1 Альбома).

4. Проба на реципрокную координацию.

5. Пробы на динамический праксис (2 серии по 3 движения и графическая проба).

6. Пробы на праксис позы пальцев.

7. Простые пробы на оральный праксис.

8. Копирование 4 простых фигур: круг, квадрат, ромб и треугольник и 3 фигур из теста Денманна (приложение 3).

9. Узнавание перечеркнутых и наложенных реальных изображений (лист 4 Альбома).

10. Узнавание (соединение линиями) пространственно ориентированных простых фигур (модифицированный тест Бентона) (приложение 3).

11. Оценка и воспроизведение по инструкции простых ритмических структур.

12. Идентификация эмоционального состояния (выбор картинки с аналогичной эмоцией) (лист 26 Альбома).

13. Воспроизведение речевых рядов (порядковый счет до десяти) в прямом и в обратном порядке.

14. Называние реальных изображений, в том числе низкочастотных слов (листы 2-3 Альбома).

15. Показ пар реальных изображений по слову-наименованию (листы 23 Альбома).

16. Понимание логико-грамматических отношений (листы 15-17 Альбома).

17. Запоминание 2 серий из 3 реальных изображений и выбор их из дистракторов (листы 18-20 Альбома).

18. Запоминание серии из 7 слов.

19. Составление рассказа по картинке и серии сюжетных картинок (листы 21-23 Альбома).

20. Пересказ текста с опорой на вопросы (лист 25 Альбома).

21. Проба на исключение понятий (четвертый лишний) (листы 8-13 Альбома).

22. Проба на понимание аналогий (листы 27-28 Альбома).

Между 3-4– и 5-6-летними детьми обнаруживается, кроме того, огромная разница в точности движений, многообразии жестов, активном словарном запасе и активности взаимодействия друг с другом.

Дополнительные сведения о ребенке, необходимые для выработки стратегии и отбора методов коррекционной работы, дает опросник для родителей, обращающихся к психологу (приложение 4). Его задача – дать информацию об особенностях пери– и постнатального развития ребенка, его проблемах в семье и детском коллективе.

Глава 4.
Схема нейропсихологического обследования дошкольников и процедура анализа результатов

Авторы нейропсихологических исследований дошкольников неоднозначно относятся к возможности количественной оценки результатов проб: от полного ее отрицания, считая, что Луриевский подход предполагает только качественную оценку (О. А. Гончаров, 1998), до строгой стандартизации методов за счет существенного сокращения арсенала применяемых тестов (Э. Г. Симерницкая, 1991; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994). Большинство нейропсихологов, занимающихся коррекционной работой с детьми, понимают необходимость количественной оценки выявляемых симптомов недоразвития (дефицитарности) психических функций с целью объективизации степени выраженности дефектов и динамики их обратного развития. В работе А. В. Семенович (2002) предложена (но не конкретизирована) 4-балльная шкала оценки дефектов с учетом возможности их коррекции (зоны ближайшего развития ребенка).

Специфика разработанной системы оценок (Ж. М. Глозман, 1999) заключается в двух взаимосвязанных, но имеющих самостоятельное значение и возможность применения процедурах.

1. Составление по каждой пробе списка возможных трудностей ее выполнения и квалификация деятельности обследуемого в анализируемой психической сфере в соответствии с этим списком. В результате мы получаем следующее:

• во-первых, состояние ВПФ каждого конкретного ребенка может быть объективировано как констелляция +/– симптомов (с возможностью их количественного подсчета);

• во-вторых, можно выявить типичный нейропсихологический паттерн для исследуемой группы детей;

• в-третьих, возможно провести группировку качественных параметров (симптомов) на основе их общей отнесенности к работе той или иной структуры или блока головного мозга с тем, чтобы сравнить степень недоразвития разных отделов мозга у данного ребенка или возрастной группы детей и определить устойчивость симптоматики в ходе динамического наблюдения; • в-четвертых, позитивная или негативная динамика состояния при повторном обследовании может быть оценена на основании исчезновения/появления отдельных симптомов, т. е. изменения нейропсихологического паттерна.

2. Балловая оценка выполнения каждой пробы по 6-балльной шкале на основании выявленных трудностей (ошибок), их первичного или вторичного характера, степени их выраженности по сравнению с нормативными данными соответствующей возрастной группы, а также возможности и условий коррекции ошибок (потребовавшийся способ предъявления или организации материала, степень стимуляции ребенка и помощи со стороны обследователя) при диалоговом режиме проведения нейропсихологического обследования. Балловая оценка позволяет также определить суммарный балл дефицитарности по каждой психической сфере и в целом для ребенка с тем, чтобы объективно оценить степень недоразвития (атипии развития, дефицитарности психического функционирования), объективировать динамику состояния ребенка при лонгитюдном прослеживании в ходе коррекционного воздействия.

Так как число тестов в Луриевской батарее по каждой сфере разное, и основу Луриевского подхода составляет гибкое тестирование, т. е. возможность сокращения или расширения обследования в каждом индивидуальном случае и для каждой возрастной группы, адекватность сравнительного анализа обеспечивается тем, что суммарный балл по каждой психической сфере делится на число проведенных проб. Балловая оценка организована как система штрафов, т. е. балл тем выше, чем хуже выполняется проба.

Опишем далее методику обследования и оценки его результатов на примере основных Луриевских тестов, которые мы применяем при стандартном нейропсихологическом обследовании дошкольников. Учитывая то, что, во-первых, в основу балловой оценки в каждом тесте положены нормативные данные дифференцированного обследования дошкольников и, во-вторых, однократное обследование должно быть компактным в силу нейродинамических особенностей психического функционирования малышей, мы приводим ниже критерии количественной оценки только для тех тестов, для которых нами получены нормативные данные. Наряду с этим полный синдромный анализ состояния психических функций у каждого ребенка, особенно в случаях недоразвития (дефицитарного или атипичного развития), направленный на создание коррекционно-развивающей нейропсихологической программы, требует многократного обследования и добавления ряда нейропсихологических тестов. Так, мы считаем полезным в таких случаях исследование фонематического слуха (повторение звуков и слов и соотнесение с картинками слов с оппозиционными фонемами), соматогностических функций (локализация одного или двух прикосновений на кистях ребенка, сидящего с закрытыми глазами); копирование фигур Тэйлора и Рея-Остеррица (листы 31-32 Альбома), домика (лист 30 Альбома), расширение тестов Бентона (в том числе и более сложный вариант вычленения элемента геометрической фигуры, например острого или тупого угла, из целой фигуры) и Денманна (листы 14 и 29 Альбома), большее количество тестов на понимание смысла рассказов и сюжетных картинок (листы 22-24 Альбома) и другие дополнительные пробы по усмотрению специалистов из имеющихся методик для обследования детей (А. Р. Лурия, 1969, 1973б; D. Wechsler, 1974; Э. Г. Симерницкая, 1991; А. В. Семенович, 2002; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003).