Текст книги "Хрупкий мозг. Инсульту не быть?"

Как распознать инсульт?

Теперь, когда мы знаем, какие неврологические симптомы могут возникать у пациента с инсультом, сконцентрируем внимание на способах выявить и оценить эти симптомы, не будучи специалистом-медиком.

Как уже было сказано, до 70–80 % инсультов укладываются в клинику поражения средней мозговой артерии с развитием слабости в конечностях, асимметрией лица и нарушением речи. В этой связи каждый должен знать очень простой тест (FAST-тест), который нужно применить к любому человеку, у кого подозревается инсульт. В названии данного теста очень удачно обыгрывается два компонента: FAST – в переводе с английского «быстрый», то есть быстрый тест (каким он и является). С другой стороны, это аббревиатура, которая расшифровывается Face – Arm – Speech – Test, то есть «Лицо – Рука – Речь – Тест». В некоторых случаях расшифровывают как Face – Arm – Speech – Time, то есть заменяют слово «тест» на слово «время», указывая на то, что для выполнения высокоэффективных методов лечения у человека ограничено время поступления в клинику.

Как видно из рисунка, в ходе теста проверяют три симптома:

Не может улыбнуться. Уголок рта опущен

Одна рука ослаблена. Не может поднять обе руки одновременно

Не может разборчиво произнести своё имя

1. Человека просят улыбнуться. При инсульте один угол рта опускается, и при попытке улыбнуться лицо становится асимметричным.

2. Просят поднять обе руки. При инсульте одна рука не поднимается либо поднимается медленнее.

3. Просят произнести своё имя. Человек либо совсем не говорит, либо говорит неразборчиво.

Этот тест должны знать не только взрослые люди, но даже дети (школьники)! Это связано с тем, что нередко детей оставляют с бабушками и дедушками дома, и, естественно, у пожилого человека может случиться инсульт в это время. Ребёнка можно очень легко научить этому тесту, и если он заметит, что с бабушкой или дедушкой «что-то не то», сможет распознать инсульт и своевременно вызвать скорую помощь. В клинической практике известны такие случаи. В этой связи уже в школе, например, на уроках ОБЖ, важно учить не только быстро надевать противогаз, но и быстро распознавать инсульт и выполнять правильные действия (вызвать скорую помощь).

Важно заметить, что не стоит дожидаться, когда у человека окажутся положительными все три симптома. Наличие даже одного из них – грозный признак инсульта, и не нужно медлить, необходимо сразу же вызывать скорую помощь.

Как вызвать скорую помощь?

В данной книге мы уже неоднократно говорили о необходимости вызова скорой помощи при симптомах инсульта, при этом как бы само собой подразумевая, что всем известно, как это делается. Однако это далеко не так. Все знают, что со стационарного (домашнего) телефона скорая помощь вызывается через номер 03. А как быть с сотовыми телефонами, которые сейчас есть и у детей, и у очень пожилых людей? В ходе уже упомянутого социологического опроса мы спросили 250 жителей города Красноярска, как вызвать скорую помощь с мобильного телефона. 67 % опрошенных ответили неверно: набрав 03 (правда, варианты были разные: просто 03, 03*, 03# и пр.). В этой связи крайне необходимо донести до населения, что, позвонив на 03 с мобильного телефона, скорую помощь не вызвать, а наиболее просто набрать номер единой службы спасения.

У каждого сотового оператора есть и другие способы прямого звонка в скорую помощь (для МТС, например, 103 или 030), но чтобы не вносить сильной путаницы (учитывая большое количество разных операторов связи, и то, что не всегда люди, особенно пожилые, знают своего), в широких масштабах лучше рекомендовать 112.

После этих строк можно отложить на время книгу и позвонить своим близким пожилым людям, которым вы заботливо купили сотовые телефоны, и спросить, знают ли они, как вызвать скорую помощь, а если не знают – рассказать!

Отчего случается инсульт

Инсульт – это конечная точка, результат повреждения определённых структур мозга. А вот причины этого повреждения бывают очень разные. Пациенты с одинаковыми жалобами и неврологическими симптомами могут иметь совершенно разные виды инсульта с разными причинами его возникновения.

Начнём с того, что есть две большие подгруппы инсульта:

• ишемический инсульт (инфаркт мозга);

• геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг).

Ишемический инсульт

Причина ишемического инсульта: кровоток блокирован атеросклеротической бляшкой, тромбом или по иной причине

При ишемическом инсульте мозговой сосуд закрывается тромбом, тем самым нарушается кровоток в определённом участке мозга, и он гибнет. При геморрагическом инсульте разрывается мозговой сосуд, и кровь под большим давлением попадает в вещество мозга, образуя внутримозговое кровоизлияние (внутримозговую гематому). На 4 ишемических инсульта приходится 1 геморрагический (80 % пациентов ставят диагноз «ишемический инсульт» и только 20 % – «геморрагический»), и хорошо, что пропорция не обратная, так как кровоизлияние в мозг – более тяжёлое состояние (в большинстве случаев), чем ишемический инсульт, и сопровождается более высокой смертностью (в течение месяца умирает до половины больных).

Геморрагический инсульт

Причина геморрагического инсульта: кровь попадает в ткани мозга из-за разрыва сосуда либо просачивается сквозь его стенки

Про кровоизлияния в мозг мы подробно поговорим в двух отдельных главах («Кровоизлияние в мозг» и «Аневризма – бомба замедленного действия»). В этой же главе мы постараемся объяснить, почему у людей случается ишемический инсульт.

Только на основании жалоб и симптомов невозможно точно определить, что случилось у пациента: кровоизлияние в мозг или ишемический инсульт. А это важно, так как лечение разное, и ни в коем случае нельзя пациенту с кровоизлиянием в мозг назначать препараты, которыми лечат ишемический инсульт (это может только ухудшить состояние больного). Поэтому с современных позиций диагноз ставят лишь после проведения компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Кроме того, что есть два разных вида инсульта – ишемический и геморрагический, внутри этих видов выделяют подтипы (каждый из них – это другая причина возникновения болезни). Остановимся на некоторых подтипах ишемического инсульта и объясним, почему важно об этом знать.

1. Атеротромботический подтип ишемического инсульта

Связан с формированием атеросклеротических бляшек в сосудах шеи (чаще) и головного мозга (реже). Примерно у 30 % пациентов ишемический инсульт вызван именно атеросклерозом.

При поражении сосуда с формированием бляшек, суживающих его просвет (как показано на рисунке), инсульт происходит по двум механизмам:

Атеросклеротическая бляшка в сосуде

А) От бляшки отрываются небольшие кусочки и током крови заносятся в мозговые сосуды, перекрывают их просвет и нарушают течение крови (приводя к гибели вещества мозга).

Б) На бляшке образуется тромб, и перекрывается просвет сосуда. Если это происходит в сосудах шеи, нарушается ток крови ко всему полушарию мозга, что может привести к его гибели.

2. Кардиоэмболический подтип ишемического инсульта

Связан с тем, что при определённых болезнях тромбы образуются в сердце и током крови заносятся в сосуды мозга, перекрывая их и нарушая нормальный кровоток. Такой механизм ответственен за 25–35 % ишемических инсультов. Как правило, заболевание этого подтипа протекает наиболее тяжело. Тромбы в сердце образуются в силу разных причин, но наиболее часто – при нарушениях ритма, особенно при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). На фоне этой патологии стенка предсердия полноценно не сокращается, а как будто трепещет, «мерцает», в результате чего образуются тромбы, которые током крови могут разноситься по всему организму, вызывая различные осложнения. Если тромб заносится в головной мозг, случается тяжёлый ишемический инсульт.

Механизм попадания тромбов из сердца в сосуды головного мозга

3. Инсульт, связанный с закупоркой небольших артерий (лакунарный инсульт)

Встречается у 20–25 % пациентов с ишемическим инсультом и протекает легче (как правило), чем два предыдущих варианта. Само слово «лакунарный» означает, что очаг поражения в головном мозге будет размером не более 1 см. Этот подтип инсульта связан с тем, что на фоне длительного течения гипертонической болезни мелкие сосуды (доставляющие кровь в глубинные структуры мозга) утолщаются, просвет их уменьшается и в какой-то момент может вообще закрыться, вызвав нарушение кровоснабжения участка мозга.

На рисунке видно, что при лакунарном инсульте поражаются мелкие сосуды, кровоснабжающие глубинные структуры мозга, при этом зона инсульта (серые пятна на рисунке) не превышает 1 см.

Остальные подтипы ишемического инсульта встречаются реже (о некоторых будет сказано в следующих главах книги), и даже врачи не всегда могут выявить причину инсульта (так и пишут в истории болезни: «Неуточнённый подтип ишемического инсульта»).

Поражение мелких сосудов, участвующих в кровоснабжении подкорковых структур

Зачем же знать все эти подтипы ишемического инсульта? Мы думаем, что читатель уже и сам догадался, что если не устранить причину инсульта (атеросклеротическую бляшку, заброс тромбов в сосуды мозга из полостей сердца и пр.), то случится следующий инсульт, а потом следующий, вплоть до самого неблагоприятного исхода. Поэтому очень важно, во-первых, найти причину инсульта, а во-вторых, следовать рекомендациям врача по профилактике повторного инсульта, изменяя образ жизни, принимая лекарственные препараты, а иногда и с помощью хирургических технологий, о чём речь пойдёт далее. Но перед этим ответим на два часто встречаемых нами в повседневной практике вопроса: «Есть ли наследственная предрасположенность к инсульту?» и «Может ли инсульт случиться из-за стресса?».

Передаётся ли инсульт по наследству?

О генетике инсульта

Как было уже сказано ранее, инсульт – заболевание очень распространённое, поэтому у многих есть близкие люди, перенёсшие его. А когда чем-то страдает кровный родственник, нередко человек задумывается: а не передаётся ли это заболевание по наследству? И мы слышим от ухаживающих за пациентами родных, которые воочию видят страшные последствия инсульта, тревожный вопрос: а передаётся ли болезнь по наследству? Если говорить упрощённо и категорично, то НЕТ! Однако если разбираться, то не всё так просто.

В последние десятилетия было проведено значительное количество исследований, показавших, что в большинстве случаев инсульт – это заболевание, обусловленное сочетанием многих причин. Возможность индивидуальных генетических особенностей человека приводить к инсульту обсуждается постоянно. При этом чаще речь идёт о множестве самых разных генов, чьё совокупное действие участвует в формировании предрасположенности к инсульту, который у таких людей может случиться с большим риском и в более раннем возрасте, особенно при сочетании подобных неблагоприятных факторов и наличии сопутствующих заболеваний.

Какие гены чаще всего предрасполагают к ишемическому инсульту?

С помощью молекулярно-генетических исследований выявлены гены, способствующие развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инсульта. Наиболее изучены среди них следующие группы:

Читателю может показаться, что мы погрузились слишком глубоко в вопросы, мало касающиеся повседневной практики и имеющие лишь научный интерес. Но это не так! Мы всерьёз вспоминаем о возможной генетической предрасположенности или генетическом заболевании, когда инсульт случается у молодых людей, у которых при обследовании не обнаружены значимые факторы риска, и причина болезни остаётся неизвестной! Помните правило: невыявленная причина инсульта = высокий риск повторного инсульта!

Задумайтесь о настораживающей статистике: у молодых людей в возрасте до 45 лет причина инсульта остаётся невыявленной почти у половины пациентов! Это не значит, что у них у всех есть генетические «поломки», но помнить о такой возможности нужно всегда.

Случай из практики

Диана экстренно доставлена скорой медицинской помощью в один из инсультных центров города. Ей 24 года, ранее наблюдалась у неврологов по поводу приступов головной боли (мигрень), также отмечала плохую переносимость тяжёлых физических нагрузок (появлялась общая слабость, кружилась голова), но симптомы самостоятельно проходили после отдыха. О наличии наследственных заболеваний в семье сведений не имела. Заболела остро после сильной стрессовой ситуации (умер отец, а вскоре трагически погиб родной брат), на фоне которой плохо питалась, отсутствовал аппетит. Появилось выраженное головокружение, шаткость с невозможностью самостоятельного стояния и ходьбы, повторная рвота, двоение и нечёткость зрения, в дальнейшем отмечался эпизод затруднения глотания. Сосудистых факторов риска, нарушений в свёртывающей системе крови, патологии сосудов головного мозга не установлено. По компьютерной томографии при поступлении изменений, характерных для инсульта, не выявлено.

Пациентка госпитализирована, экстренно проведены необходимые дообследования, исключено инфекционное поражение нервной системы, рассеянный склероз и ряд других заболеваний. На МРТ в области ствола головного мозга обнаружен свежий ишемический очаг размером до 0,7 см, следовательно, у молодой девушки развился настоящий ишемический инсульт. Но почему он возник без очевидных на то причин? В таких ситуациях врачи внимательно анализируют все возможные параметры пациента, ведь они могут стать ключом к разгадке. В данном случае обратили внимание на повышенный более чем в 3,5 раза уровень молочной кислоты (лактата) в крови, что позволило заподозрить наследственный характер заболевания. При проведении генетического анализа крови диагностировано наследственное заболевание – MELAS-синдром, которое и стало причиной развития инсульта в молодом возрасте.

MELAS-синдром

Генетическое заболевание, передающееся по материнской линии. В основе его лежит поражение важных структур клетки – митохондрий, ответственных за выработку энергии, что приводит к снижению энергетического обмена и накоплению токсичных продуктов.

Стоит отметить ещё одну группу редких генетических проблем, которые могут привести к инсульту. Это заболевания, связанные с поражением другой структуры клетки – лизосомы, принимающей участие в переваривании питательных веществ. Например, болезнь Фабри, когда клетки организма «засоряются» непереработанными веществами (в данном случае глобоцере-брозидом). Болезнь Фабри первично проявляется не инсультом, а чаще тяжёлым болевым синдромом в конечностях, не поддающимся лечению обычными средствами, развитием почечной недостаточности, ишемической болезни сердца с инфарктами миокарда в молодом возрасте, нарушением ритма сердца, дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Кожа у таких пациентов сухая, практически без пота. Ишемические инсульты при болезни Фабри развиваются в 6 % случаев, чаще – в молодом возрасте (от 20 до 50 лет), у каждого пятого пациента – в возрасте до 30 лет. Поэтому молодые пациенты с инсультом, у которых не выявлены факторы риска и причина заболевания остаётся непонятной, должны проходить обследование на болезнь Фабри.

Опять же, читатель может задаться вопросом: а что нам даст знание того, что причина инсульта – генетическая поломка, ведь мы не способны её исправить во всех клетках организма? Исправить – нет, зато, понимая нарушение, возможное при данном генетическом дефекте, можем назначить лекарства, замещающие функцию «нарушенного гена», что позволит существенно улучшить качество жизни больных.

В заключение подытожим:

1. Генетические заболевания, непосредственно приводящие к инсульту, встречаются достаточно редко.

2. Индивидуальное сочетание определённых генов может предрасполагать к инсульту.

3. О генетике мы чаще вспоминаем, когда не можем выявить причину инсульта у молодых пациентов.

4. Факторы риска инсульта для любого человека (повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет и пр.) могут тяжелее и в более раннем возрасте проявиться у лиц, имеющих к нему генетическую предрасположенность.

Кто из нас знает, есть у него генетическая предрасположенность к инсульту или нет? Главное – контроль над факторами риска, что реально способно снизить вероятность развития мозговой катастрофы!

Стресс и инсульт. Есть ли связь?

Стресс стал серьёзной проблемой мирового социального пространства. Около 80 % всех заболеваний, с которыми сталкивается современный человек, так или иначе связаны со стрессом. Известная поговорка «все болезни от нервов» имеет научное подтверждение. Учёные доказали, что хронический стресс отрицательно воздействует на организм, вызывая изменения в нервной, иммунной, эндокринной и прочих системах, приводя к развитию патологии. Инсульт и другие сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди так называемых стресс-зависимых болезней.

Что же такое стресс?

Хорошо известно, что стресс служит универсальным механизмом, позволяющим защитить организм от неблагоприятных воздействий и адаптироваться к изменяющимся факторам среды. Это положительное свойство неоспоримо, но проявляется только при кратковременном воздействии. Небольшой уровень стресса необходим в повседневной жизни: он повышает возможность эффективно справляться с различными проблемами. Г. Селье писал: «Стресс – острая приправа к повседневной пище жизни… Ничто не изнуряет так, как бездеятельность, отсутствие раздражителей и препятствий, которые предстоит преодолеть» (Цит. по: Селье Г. Стресс без дистресса. – Рига: Виеда, 1992. C. 91). Умение управлять своим состоянием позволяет направить энергию стресса в нужное русло и достигнуть новых высот, сделать важное открытие, развить творческие и интеллектуальные способности, исполнить свои желания и получить удовольствие от жизни! Однако при длительном или чрезмерном воздействии стрессовых факторов происходит снижение адаптации организма и формирование различных заболеваний.

Основные стресс-зависимые заболевания и состояния

Японские исследователи показали, что у мужчин моложе 65 лет, которые испытывали хронический профессиональный стресс и психоэмоциональное переутомление, риск возникновения инсульта был выше в 2 раза. По данным других источников, хронический стресс повышает риск инсульта более чем в 3,5 раза. Кроме того, существуют доказательства влияния стресса на поломку генетического аппарата человека и повышение риска онкологических заболеваний.

Что происходит с организмом при стрессе?

Различные стрессовые ситуации, с которыми человек сталкивается на своём жизненном пути, вызывают активацию следующих систем:

• симпато-адреналовой, которая состоит из симпатической нервной системы и мозгового вещества надпочечников. Активация данной системы начинается сразу после начала действия стрессора: происходит выброс в кровь гормонов-катехоламинов – дофамина, норадреналина и адреналина. Эти гормоны стимулируют психические и двигательные процессы, увеличивают частоту и силу сердечных сокращений, дыхания, вызывают спазм мелких сосудов, активируют распад жира в организме, формируют эмоциональное напряжение. Обеспечив экстренную мобилизацию различных систем организма, симпато-адреналовая вскоре прекращает свою деятельность. Чтобы метаболизм вернулся в нормальное состояние, потребуется около 90 минут.

• гипоталамо-гипофизарной, в которую входит гипоталамус, передняя доля гипофиза (аденогипофиз) и корковый слой надпочечников. Эта система включается несколько позже и может действовать на протяжении многих часов и даже суток. Гормонами её являются минералокортикоиды и глюкокортикоиды, в первую очередь кортизол – один из главных гормонов стрессового ответа. Происходит повышение артериального давления, задержка жидкости в организме, усиливается образование в крови глюкозы и жирных кислот, необходимых для энергетического обеспечения работающих мышц, увеличивается распад белка, изменяется работа многих отделов нервной и иммунной систем. Хронический стресс с высоким уровнем кортизола обусловливает развитие иммунодефицита. Кстати, в периферической жировой ткани запускается распад жира, а на лице и в висцеральной жировой ткани, расположенной внутри брюшной полости, напротив, стимулируется его образование.

Стресс в своём развитии проходит несколько стадий. Начальная (тревога) связана с активной мобилизацией адаптационных ресурсов организма, переходит в стадию напряжения, течение которой зависит от силы стрессового фактора, адаптивных возможностей организма и эмоциональной стабильности личности. При воздействии слабых или умеренных стрессовых ситуаций развивается эустресс, который сопровождается положительными эмоциональными реакциями, приводит к продуктивной мобилизации, позволяющей справиться со стрессом без особых затрат. Если интенсивность и длительность стресса велики, развивается дистресс, сопровождающийся разрушительным действием на организм, подавлением антистрессорной защиты, появлением астенизации и психоэмоциональных нарушений. Дальнейшая стадия (истощение) ведёт к серьёзным нарушениям в эмоциональной и психической сферах, появлению широкого круга заболеваний. Стрессу нередко сопутствуют нарушения сна, что, в свою очередь, усугубляет реакцию на стресс и способствует появлению боли.

Гипоталамо-гипофизарная система

Инсульт может возникнуть на любой стадии развития стресса. Очевидно, что продолжительность и интенсивность стрессового фактора повышают вероятность сосудистой катастрофы в мозге. Риск развития инсульта ассоциирован, прежде всего, с такими стресс– зависимыми заболеваниями, как артериальная гипертония, метаболический синдром, ожирение, инфаркт, нарушение ритма сердца, депрессия. Кроме того, стресс негативно влияет на течение инсульта и повышает неблагоприятный исход заболевания.

Защититься от инсульта и многих других заболеваний, повысить качество жизни помогает стресс-менеджмент – современное научно обоснованное направление в виде комплекса различных техник, помогающих преодолеть стресс и его негативные воздействия. Такие мероприятия включают модификацию образа жизни и мышления, методики психологической самопомощи, психотерапию, методы на основе биологической обратной связи, все виды терапии искусством, а также фармакотерапию.

Несомненно, каждый человек должен овладеть подходящими для него методами самоконтроля стресса. Однако если стресс вызвал развитие стойких психологических или соматических нарушений, максимально эффективно помочь смогут квалифицированные специалисты: психотерапевт, невролог и др.

Эмоции под контролем – мозг и сердце в порядке!