Текст книги "Особенности дифференциальной диагностики расстройств мышления на примерах клинической практики"

Дмитрий Яничев, Анастасия Черкасова
Особенности дифференциальной диагностики расстройств мышления на примерах клинической практики

© Черкасова А. В., Яничев Д. П., 2014

© Издательский дом «Неолит», 2014

Введение

К наиболее распространенным заболеваниям, встречающимся в клинической практике психолога, работающего в области большой психиатрии, относятся заболевания шизофренического круга (такие как параноидная шизофрения, шизоаффективные расстройства, шизотипические расстройства) либо психические расстройства, вызванные различными заболеваниями головного мозга (органические расстройства), – в большинстве случаев идет речь об эпилепсии, последствиях различных поражений головного мозга (травматических, токсических, вирусных), дегенеративных заболеваниях пожилого возраста либо врожденной умственной недостаточности (различного генеза). Также часто встречаются люди с выраженными расстройствами личности (психопатиями) и больные, страдающие различными видами зависимостей.

Помимо общей клинической картины заболевания важным диагностическим критерием дифференциальной диагностики является исследование нарушений мыслительной сферы больного, т. е. определение типа нарушений мышления, характерного для того или иного заболевания.

Именно особенности мыслительного процесса позволяют устанавливать логические связи между понятиями и событиями, причинами и следствиями, а именно умение устанавливать адекватные логические связи обуславливает адаптацию человека к окружающему миру, и, таким образом, особенности мыслительного процесса и являются общим признаком наличия или отсутствия психической патологии. Таким образом, диагностика мышления является одной из наиболее важных задач, стоящих перед работой клинического психолога, о чем и пойдет речь в данном пособии.

Очевидно, не имеется в виду то, что в задачу психолога входит оценить исключительно особенности мыслительного процесса, множество других сфер психической деятельности также не должны оставаться без внимания в процессе психодиагностической работы. Лишь благодаря комплексному исследованию можно осуществить процесс психодиагностики, т. е. качественно составить психологическую картину заболевания.

Условно расстройства мышления можно разделить на нарушения по шизофреническому и по органическому типу, главным критерием является частота встречаемости при тех или иных заболеваниях. Особые диагностические трудности доставляют те случаи, когда мы имеем дело с такими расстройствами, как органическое шизофреноподобное заболевание головного мозга или, например, пропфшизофрения (развитие шизофренического процесса на фоне интеллектуальной недостаточности), когда расстройства мышления могут иметь как шизофренические, так и органические нарушения, что затрудняет дифференцировку заболеваний.

Такие же диагностические трудности могут создавать больные шизофренией, страдающие своим заболеванием на протяжении длительного периода времени, когда прогрессирование заболевания достигло степени выраженного эмоционально-волевого дефекта. В таком случае за счет выраженности негативной симптоматики мышление испытуемых может производить впечатление скорее как мышление людей, страдающих органическим заболеванием головного мозга, нежели больных шизофренией. Следовательно, в этом случае целесообразным является наряду с исследованиями особенностей мышления проводить также исследование особенностей нейродинамики, чтобы исключить причину заболевания вследствие органического повреждения головного мозга. При проведении методик, направленных на изучение особенностей нейродинамики (например, теста Бентона), важно иметь в виду, что некоторые трудности при выполнении данных проб больным могут обуславливаться не столько снижением нейрокогнитивных функций, сколько являться следствием именно расстройств мышления (примеры см. в Приложении).

Также некоторые диагностические сложности при оценке особенностей мышления могут представлять больные, страдающие грубыми расстройствами личности (психопатиями). В некоторых случаях можно наблюдать нарушения мышления, внешне напоминающие шизофренические, и в данном случае важно правильно понять причину нарушений. Например, истероидные психопаты могут создавать внешнюю картину нарушений операциональной сферы мышления, сходную с шизофренической, но нарушения эти имеют под своей основой совсем другую природу. А именно: зачастую такие больные демонстрируют вычурную логику лишь по причине стремления показать свою уникальность, неповторимость, подчеркнуть своеобразие своей мыслительной деятельности с целью произведения положительного впечатления, не отдавая себе отчета в том, что подобные особенности могут создавать впечатление выраженной психопатологии. Они, как правило, способны дать отчет об эксцентричности своих ответов, но даже после этого демонстрация уникальности не прекращается, так как для истероидной личности является характерным стремление к произведению впечатления любого рода – как положительного, так и отрицательного, основным мотивом в данном случае является подчеркнуть свою неповторимость.

К другому типу личностной патологии, способной повлечь за собой нарушения операциональной сферы мышления, можно отнести тревожно-мнительный личностный радикал. При выполнении заданий с психологом подобный больной настолько не уверен в себе, боится ошибиться и настолько хочет произвести благоприятное впечатление, что зачастую совершает столь же «странные», как и у больного шизофренией, ошибки. Выраженная тревога является заметным препятствием для структурирования мыслительной деятельности.

Таким образом, учитывая влияние личностных особенностей человека на структуру его мыслительного процесса и способ его взаимодействия с окружающими, в процессе психодиагностического исследования помимо использования методик, выявляющих специфические нарушения мышления и органические патологии высшей нервной деятельности, имеет смысл не пренебрегать использованием психологических методов, исследующих особенности личности больного. Наибольшую часть методик, используемых в диагностике личности, занимают самоопросники. Тут же появляется еще одна трудность – способность человека к адекватному выполнению самоопросника. И не только по причине его личного отношения к тестированию, а по причине наличия тех же самых расстройств мышления, способных воспрепятствовать правильному пониманию вопросов. Поэтому в процессе заполнения личностного самоопросника в задачу экспериментатора входит оказывать больному некоторую помощь, а именно – приложить максимальные усилия для того, чтобы донести истинный смысл каждого вопроса до пациента, при этом не подсказывая ему, т. е. не провоцируя на ответы, которых ожидает экспериментатор.

Кроме этого, помимо использования самоопросников для исследования личностных особенностей испытуемого, возможно применение в практике проективных методик, именно таким образом понижая проблему неправильного восприятия стимульного материала. Преимуществом является также то, что испытуемые в значительно меньшей степени могут прогнозировать результаты проективных методик. Единственная сложность в данном случае возникает из-за необходимости применения экспертной оценки при трактовке результатов, что делает результаты значительно более зависимыми от позиции экспериментатора и поэтому менее достоверными. В качестве элемента комплексной диагностики проективные методики являются практически необходимой составляющей грамотного психологического заключения и дают хорошие результаты; изолированное же их применение, к сожалению, является не всегда обоснованным.

Базисным учебником по патопсихологии в настоящий момент считается учебник Б. В. Зейгарник «Патопсихология». В «Патопсихологии» Зейгарник подробно рассмотрен ряд психологических методик, три из которых («Исключение четвертого лишнего», «Пиктограммы», «Толкование пословиц») являются основными базисными методами патопсихологического исследования мыслительной сферы и дифференциальной диагностики расстройств мышления, именно практическому применению данных методик и посвящена данная книга. Варианты применения и трактовки результатов данных методик развиваются и видоизменяются по настоящий момент. Некоторые термины, предложенные Б. В. Зейгарник в ее работе, уже не являются универсальными, а некоторые из введенных позже терминов до сих пор вызывают острые споры о своей правомерности – в качестве примера можно рассмотреть такую характеристику, как «аморфность мыслительного процесса», которая до сих пор является камнем преткновения между московской и петербургской школами патопсихологии.

Но при обсуждении проблем дифференциальной диагностики расстройств мышления все же не стоит забывать, что данная проблема имеет прежде всего прикладной характер, и при ее решении клинический практический опыт превалирует над теоретическим построением. И здесь мы сталкиваемся с другой проблемой, остро встающей перед молодыми специалистами, – высокопрофессиональное применение любого из нижеописанных методов требует качественной оценки психолога как эксперта. Приводящиеся во многих учебниках и рекомендациях клинические примеры являются в большей степени иллюстрациями, подтверждающими теоретические базисы методики, чем часто встречаемыми в практике случаями, что затрудняет применение данных примеров для овладения практическими навыками проведения данных методик. Точно так же иногда встает вопрос о правильной дифференциальной диагностике расстройств мыслительной сферы при различных смешанных или коморбидных психических заболеваниях, что также достаточно трудно решается с помощью имеющихся в большинстве пособий или учебников «чистых» показательных случаев.

Таким образом, в данном пособии мы рассмотрим основные понятия, фигурирующие в области патопсихологии расстройств мышления, принципы работы основных методик и определим различия расстройств мышления по шизофреническому и по органическому типу, опираясь на случаи из клинической практики. В книге рассмотрены как яркие и показательные примеры ответов больных при выполнении «Пиктограмм», «Исключения лишнего» и «Толкования пословиц», так и распространенные ответы, являющиеся характерными для больных, страдающих описанными заболеваниями. Примеры дополнены рисунками больных, выполненными в процессе патопсихологического исследования, которые можно рассмотреть в «Приложениях».

Патопсихология и развитие современной дифференциальной диагностики расстройств мышления

Начинать разговор об особенностях развития дифференциальной диагностики расстройств мышления стоит с уточнения поля ее деятельности, т. е. поля деятельности патопсихологии как отрасли психологической науки. Наверное, наиболее верное и однозначное определение поля деятельности современной патопсихологии принадлежит французскому психологу, философу и психоаналитику Жаку Локану (1978). Ж. Локан считал, что медицинскую психологию, которая занимает смежную область между психологий и медицинской наукой, стоит разделять на две основных фундаментальных отрасли: на клиническую психологию и на патопсихологию. Целью и задачей клинической психологии являются изучение и разработка методов психологической интервенции с целью излечения от психического недуга (психотерапия) либо с целью повышения общего качества жизни, улучшения адаптивных способностей человека, независимо от наличия у него психических расстройств (психокоррекция). Основной целью патопсихологии являются описательное изучение и исследования особенностей функционирования психики человека, отягощенной психическим расстройством. И именно исходя из этого можно легко понять, почему вопросы дифференциальной диагностики являются в своей сути отраслеобразующей проблематикой пато психологии. И если задачи патопсихологической дифференциальной диагностики нарушений нейродинамики могут быть полностью заменены в скором времени методами лабораторного исследования (ЭЭГ, МРТ и т. д.), то альтернативы патопсихологическому экспериментальному исследованию мышления и личности пока не предвидится.

Начало современного этапа развития современной патопсихологии можно условно отнести ко второй четверти ХХ века, именно в это время начинается активная разработка именно экспериментально-психологических методов оценки особенностей функционирования психической сферы человека в условиях патологических изменений, вызванных психическими расстройствами, которые впоследствии оформятся в инструментарий патопсихологической науки. Классические работы психиатров и медицинских психологов конца XIX – начала ХХ века (разграничение этих двух специальностей в тот период во многих случаях возможно только на основе субъективного мнения ученого, к какой именно отрасли относятся его работы) опирались в основном только на клинический описательный анализ феноменов, а также на метод «мысленного эксперимента», или экстраполяции, т. е. следовали наставлению Т. Рибо: «Болезнь является самым тонким, хотя и самым жестоким экспериментом, поставленным самой природой» (1886). Начиная с 20-х годов ХХ века основной вектор развития психопатологии смещается в сторону разработки стандартизированных тестов, самоопросников, а также в сторону проективных методик, что являлось данью уважения набирающему тогда силу психоаналитическому течению. Также важно отметить, что именно в это время происходит окончательное разграничение понятий «патопсихология» и «психопатология» и формирование патопсихологической науки в современном смысле этого слова, данное событие можно соотнести с появлением «Медицинской психологии» Эрнста Кречмера в 1927 году.

Так, если первыми стандартизированными патопсихологическими методиками были разнообразные тесты оценки интеллекта в целом (Бине, 1905) или отдельных его составляющих («Счет по Крепелину», 1894), то в 20-х годах появляются значительно более комплексные и информативные методы исследования психической сферы в целом и отдельных ее свойств в частности (Роршарх, 1921). В свете подобного бурного развития патопсихологического инструментария активное развитие патопсихологии явилось совершенно закономерным. Несмотря на то что сама «патопсихология» как отдельная отрасль медицинской психологии претендовала на свое существование еще с конца XIX века (Штерринг, 1900), до этого времени она не могла найти собственную нишу, отличную от клинического анализа психопатологии или психотерапевтических исследований («Медицинская психология» П. Жане, 1924). Именно по мере достижения достаточно высокого уровня развития патопсихологического инструментария патопсихология стала способна решать задачи тонкой дифференциальной клинической диагностики. Именно их решение стало требовать не только общего знакомства с методиками, но и наличия специфических профессионально-психологических навыков и знаний, что и позволило патопсихологии полностью оформиться в отдельную отрасль медицинской психологии, отличную как от клинического подхода в психиатрии, так и от клинической психологии в рамках медицинской психологии в целом.

Основоположником современной отечественной патопсихологии, наверное, стоит считать Блюму Вульфовну Зейгарник с ее классическим фундаментальным учебником «Патопсихология». Несмотря на то что сама Зейгарник в своей работе дает многочисленные ссылки на работы предшественников – прежде всего своего учителя А. Р. Лурию (под руководством которого она долгие годы работала, его имя прежде всего неотрывно связано с формированием как науки несколько другой отрасли медицинской психологии, а именно нейропсихологии), теоретические базисы Л. С. Выготского, П. Я. Гальперина, Запоржца, именно ее монография «Патопсихогия» является той отправной точкой, с которой начинается современный этап развития данной науки в нашей стране и большинство положений которой являются базисными и по сей день.

История развития основных классических методик, применяемых в патопсихологическом исследовании

Метод «Опосредованного запоминания при помощи пиктограмм» имеет достаточно длинную историю в отечественной патопсихологии. Первые модификации данной методики широко применялись еще с 30-х годов в работах по психологии, но все они значительно отличались от современного варианта либо по процедуре проведения и обработки результатов, либо по цели использования данного метода (варианты А. Н. Леонтьва, Л. С. Выготского). Впервые современный дизайн патопсихологического исследования метод «Пиктограмм» получил в работах А. Л. Лурии (1963) – была сформулирована инструкция, незначительно отличающаяся от используемой и по сей день. Основная заслуга в данном случае принадлежит Б. В. Зейгарник, которая впервые предложила использовать данный «значительно упрощенный вариант» для исследования особенностей мышления людей с психическими расстройствами. Именно простота в процедуре проведения и явилась залогом популярности данной методики. На настоящий момент существует целый ряд модификаций методики «Пиктограмм» в рамках дизайна, предложенного А. Л. Лурией, – больному дается ряд слов и словосочетаний для запоминания, но его ассоциативная деятельность в изображениях ничем другим, кроме ряда запретов, не сдерживается. Основное отличие большинства модификаций заключается в различных наборах слов для запоминания, наиболее распространенными наборами на сегодня являются варианты А. Л. Лурии, Б. В. Зейгарник, В. М. Мясищева и Б. Г. Херсонского. Мы в нашей работе рассмотрим набор Б. Г. Херсонского как наиболее распространенный. Важно отметить, что субъективная сложность слов в наборах разных авторов различна и не предполагает смешивания между собой. Также важно учесть, что при анализе результатов в модификации Б. Г. Херсонского (1988) имеется полная возможность использовать предложенные им стандартизованные и валидизированные критерии оценки, что является не полностью обоснованным при использовании других наборов, что расширяет возможности как количественного, так и качественного анализа результатов.

«Исключение четвертого лишнего предмета»: данная методика была впервые предложена в 1952 году Сусанной Яковлевной Рубинштейн и описана в ее монографии «Экспериментальные методики патопсихологии». С тех пор эта методика является одной из основных патопсихологических методик исследования мышления. Хотя за время существования данная методика имела целый ряд незначительных модификаций (наборы карточек С. Л. Рубинштейн, Б. В. Зейгарник, Ф. Л. Полякова, Л. Н. Собчик и пр.), большинство изменений касалось изменения либо самого набора предметов, изображенных на карточках, либо изменения визуального изображения предметов (в некоторых вариантах делались попытки перерисовывать карточки на более современный лад, что иногда затрудняло их восприятие). В нашей книге рассматривается классический набор, предложенный Б. В. Зейгарник, так как нам кажется, что он является наиболее устоявшимся и прошедшим проверку временем. При использовании других вариантов иногда возникает необходимость внесения поправок на возможные артефакты – так, например, цветной вариант, предложенный Ф. Л. Поляковым, делает необходимым принятие поправки на феномен «цветового шока» у больных шизофренией, что, несомненно, делает результаты исследования более чувствительными к наличию нарушений, но также повышает опасность гипердиагностики. Но вместе с тем при использовании классического инструментария часто возникает проблема трактовки результатов в рамках современной терминологии, именно этой проблеме и посвящены последующие главы.

«Толкование пословиц» в практике патопсихологического исследования активно применяется еще с последней четверти XIX века. Классический вариант данной методики (когда больному предлагается несколько пословиц или идиом и предлагается объяснить переносный смысл высказывания) использовал в своих судебных экспертизах В. Х. Кандинкий (1880), а великий русский психиатр В. М. Бехтерев писал о нем в своей «Объективной психологии» (1910) как об одном из «классических психологических экспериментов». Существует большое количество модификаций данной методики, но их все можно разделить на два основных варианта: первый – это классический, а второй (как, например, предложенный Б. В. Зейгарник (1973)) предполагает задания на соотнесение предложенных пословиц или идиом с предложенным списком толкований. Мы в нашей работе остановились на рассмотрении классического варианта проведения как более распространенного из-за кажущейся простоты процедуры, но предполагающего экспертную оценку со стороны специалиста, что иногда может вызывать трудности. Список самих идиом соответствует списку, предложенному Б. В. Зейгарник в своем учебнике «Патопсихология». Впрочем, необходимо уточнить, что поскольку оценка идиом и пословиц в данном случае является экспертной, то специалист вправе незначительно варьировать данный список, добавлять или убавлять отдельные идиомы с целью оптимизации патопсихологического исследования в зависимости от конкретной задачи, но делать это он может исключительно в рамках собственной ответственности.